工程科技胸部hrct基本征象

1、Basic Interpretation,胸部HRCT基本征象詮釋,丁香園 導(dǎo)航 翻譯,次級肺小葉次級肺小葉(Secondary lobule) 了解肺解剖對理解其HRCT表現(xiàn)非常關(guān)鍵. 次級肺小葉是肺結(jié)構(gòu)和功能的最基本解剖單位. 間質(zhì)性肺疾病的影像解讀就是基于次級肺小葉受累的類型. 次級肺小葉是被纖維結(jié)締組織間隔包繞的最小肺單位. 大小約1-2cm,由5-15個(gè)肺腺泡(acini)組成,肺腺泡由進(jìn)行氣體交換的肺泡

2、組成. 次級肺小葉由中央的小的細(xì)支氣管(終末細(xì)支氣管terminal bronchiole)供應(yīng)通氣,小葉中央動(dòng)脈與之伴行. 肺靜脈和淋巴管位于小葉外周的小葉間隔(interlobular septa)內(nèi). 正常情況下僅有少數(shù)菲薄的小葉間隔可見. 有兩套淋巴系統(tǒng):中央網(wǎng)沿氣管血管束(bronchovascular bundle)走行至小葉中央,位于小葉間隔內(nèi)和沿著胸膜走行.外周網(wǎng)位于小葉間隔內(nèi)或沿臟層胸膜走行.,次級肺小

3、葉.中央的終末細(xì)支氣管分支成呼吸性細(xì)支氣管(respiratory bronchioli)和由肺泡組成的腺泡. 淋巴管和靜脈走行在小葉間隔內(nèi).,小葉中央?yún)^(qū)(Centrilobular area)是次級肺小葉的中心部分.它是病變的常見部位,病變通過氣道到達(dá)肺(如過敏性肺炎hypersensitivity pneumonitis ,呼吸性細(xì)支氣管炎respiratory bronchiolitis,小葉中央型肺氣腫centrilobula

4、r emphysema ).淋巴周圍區(qū)(Perilymphatic area)是次級肺小葉的外周部分.也是病變的常見部位,病變位于小葉間隔內(nèi)的淋巴管內(nèi)(如結(jié)節(jié)病sarcoid,癌性淋巴管炎lymphangitic carcinomatosis,肺水腫pulmonary edema).這些病變也常發(fā)生于包繞氣管血管束的淋巴管的中央網(wǎng).,小葉中央?yún)^(qū)(左側(cè) 藍(lán)),小葉周圍區(qū)(右側(cè) 黃),基本解釋一個(gè)已構(gòu)建的解讀HRCT的方法涉及如下

5、幾個(gè)問題:●主要病變的高分辨類型是什么? ⊙網(wǎng)狀型 ⊙結(jié)節(jié)型 ⊙高密度型(毛玻璃密度ground-glass,實(shí)變consolidation) ⊙低密度型(肺氣腫,囊腫性)●位于次級肺小葉的什么部位?(小葉中央型,淋巴周圍型,隨機(jī)型)●病變是在下肺還是下肺,中央還是外周為著?●是否還有其它所見?(胸腔積液pleural fluid,淋巴結(jié)腫大lymphadenopathy,牽拉性支氣管擴(kuò)張traction bro

6、nchiectasis),這些形態(tài)學(xué)morphologic findings所見必須與病史和重要的臨床所見相結(jié)合.當(dāng)我們對患者進(jìn)行HRCT研究時(shí),必須意識(shí)到是對已選定的疾病組進(jìn)行觀察.一些常見疾病如各種肺炎pneumonias,肺栓塞pulmonary emboli,心源性水腫cardiogenic edema和肺癌不在此列.因此不常見疾病如結(jié)節(jié)病,過敏性肺炎,朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥Langerhans cell histioc

7、ytosis,癌性淋巴管炎,尋常型間質(zhì)性肺炎Usual Interstitial Pneumonitis (UIP)和很多其他疾病要常規(guī)行HRCT檢查診斷.,在特發(fā)性間質(zhì)性纖維化idiopathic pulmonary fibrosis (IPF)的患者典型的伴蜂窩改變honeycombing和牽拉性支氣管擴(kuò)張的尋常型間質(zhì)性肺炎.,網(wǎng)狀型在網(wǎng)狀型里有無數(shù)細(xì)線,是小葉間隔增厚thickening of the interlobular

8、septa或蜂窩狀改變纖維化的結(jié)果.,小葉間隔增厚由液體,纖維組織,細(xì)胞浸潤造成的肺間質(zhì)增厚導(dǎo)致小葉間隔增厚,表現(xiàn)為網(wǎng)狀型高密度影. 盡管小葉間隔增厚相對常見于間質(zhì)性肺病的患者,但作為主要影像所見并非常見,鑒別診斷意義有限. 平滑型小葉間隔增厚Smooth septal thickening常見于間質(zhì)性肺水腫(胸片上的Kerley B 線); 癌或淋巴瘤的淋巴道擴(kuò)散和肺泡蛋白沉著癥alveolar proteinosis.

9、結(jié)節(jié)型或不規(guī)則型小葉間隔增厚發(fā)生在癌或淋巴瘤的淋巴道擴(kuò)散;結(jié)節(jié)病和硅肺silicosis.,病例:已知有惡性病變患者,右上葉局部不規(guī)則小葉間隔增厚. 這一表現(xiàn)是癌性淋巴管炎的典型表現(xiàn). 還有其它所見支持這一診斷,如縱隔淋巴結(jié)和左肺結(jié)節(jié)病變,可能是轉(zhuǎn)移病變. 肺癌性淋巴管炎 (PLC)在50%的病例有局灶性或一側(cè)性小葉間隔增厚. 這一所見有利于將由癌性淋巴管炎造成的小葉間隔增厚和其它原因如結(jié)節(jié)病或心源性水腫造成的小葉間隔增厚區(qū)

10、別開來. 50%病例可見肺門淋巴結(jié)增大,常有腺(癌)病史. 在淋巴瘤患者和HIV感染的兒童的淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎Lymphocytic interstitial pneumonitis (LIP)的也有相同所見,淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎是一種少見的良性淋巴細(xì)胞浸潤性疾病.,癌性淋巴管炎局部小葉間隔增厚.,病例:經(jīng)CT檢查已排除肺栓塞的患者. 同時(shí)可見光滑型小葉間隔增厚和按重力分布的毛玻璃樣高密度影,CT診斷為心源性肺水腫. 心源

11、性肺水腫一般造成小葉間隔增厚和毛玻璃樣高密度影. 有流體靜力性水腫hydrostatic edema的傾向,顯示為肺門周圍和按重力分布. 氣管血管周圍間質(zhì)增厚(支氣管周圍套袖peribronchial cuffing)和葉間裂增厚也常見. 常見的其它所見包括心臟增大和胸腔積液. 這些患者一般根據(jù)臨床和X線檢查較容易診斷而不進(jìn)行HRCT檢查,但有時(shí)RCT檢查可發(fā)現(xiàn)未預(yù)見的流體靜力性肺水腫.,小葉間隔增厚及由心源性肺水腫重力分

12、布導(dǎo)致的毛玻璃樣高密度影.,病例:小葉間隔增厚和片狀分布的毛玻璃樣高密度影.有的小葉受累,而有的小葉未受累.所有這些表現(xiàn)都叫做“碎石路征” crazy paving .“碎石路征”被認(rèn)為對肺泡蛋白沉著癥是特異的,但是也見于其他很多疾病,如卡氏肺囊蟲肺炎pneumocystis carinii pneumonia,支氣管肺泡癌,結(jié)節(jié)病,非特異性間質(zhì)性肺炎,機(jī)化性肺炎o(hù)rganizing pneumonia (COP) ,成人呼吸窘迫

13、綜合征adult respiratory distress syndrome和肺出血.肺泡蛋白沉著癥是一種罕見的病因不明的彌漫性肺疾病,特點(diǎn)是肺泡內(nèi)和間質(zhì)積聚了大量的來源于表面活性物質(zhì)surfactant的(periodic acid-Schiff) PAS染色陽性的磷脂phospholipoprotein.,肺泡蛋白沉著癥,蜂窩改變是第二種可在HRCT上識(shí)別的網(wǎng)狀型改變 .由于有囊性變,也在低密度型章節(jié)里討論. 病理上,蜂窩是襯

14、以由致密纖維組織構(gòu)成的增厚的支氣管上皮的小的囊腔.蜂窩改變是尋常型間質(zhì)性肺炎的典型特點(diǎn).,尋常型間質(zhì)性肺炎的蜂窩狀改變.,結(jié)節(jié)型 在HRCT上結(jié)節(jié)的分布對于結(jié)節(jié)型病變的準(zhǔn)確診斷是最重要的因素. 多數(shù)病例小結(jié)節(jié)的分布可分成三類:淋巴周圍型,小葉中央型和隨機(jī)型.隨機(jī)型分布是指沒有傾向分布于次級肺小葉的特定部位. 淋巴周圍型分布淋巴周圍性分布的患者,結(jié)節(jié)見于與胸膜面,小葉間隔和氣管血管周圍間質(zhì)相關(guān)的部位.胸膜下幾乎總是能夠看到結(jié)

15、節(jié),尤其是葉間裂.小葉中央型分布 在某些病例,結(jié)節(jié)限于小葉中央?yún)^(qū) 不像淋巴周圍型和隨機(jī)型分布結(jié)節(jié),小葉中央型結(jié)節(jié)不出現(xiàn)在胸膜面. 最靠近周邊的結(jié)節(jié)中心距葉間裂和胸膜面5-10mm .隨機(jī)型分布 相對于肺結(jié)構(gòu)和次級肺小葉結(jié)節(jié)呈隨機(jī)分布. 結(jié)節(jié)常常累及胸膜面和葉間裂,但并不以胸膜下為著,常與淋巴周圍型分布同時(shí)存在.,結(jié)節(jié)型分布的規(guī)則區(qū)別淋巴周圍型分布,隨機(jī)型分布和小葉中央型分布的規(guī)則如下:●尋找胸膜結(jié)節(jié). 沿葉間裂最易于

16、見到.如果沒有胸膜結(jié)節(jié)或極少,那么分布可能是小葉中央型的. ●如果可見到胸膜結(jié)節(jié),那么分布類型既可能是隨機(jī)型(粟粒樣的)的也可能是淋巴周圍型的. ●如果有胸膜結(jié)節(jié)同時(shí)又沿著中央支氣管血管間質(zhì)和小葉間隔分布,那么就是淋巴周圍性分布.●如果結(jié)節(jié)彌漫均勻分布,則可能是隨機(jī)性分布.,,,淋巴周圍型分布 淋巴周圍型結(jié)節(jié)最常見于結(jié)節(jié)病.也見于硅肺,煤礦工人肺塵埃沉著病(煤工肺) 和癌的淋巴管擴(kuò)散. 注意在淋巴周圍型結(jié)節(jié)和網(wǎng)狀型里結(jié)

17、節(jié)間隔增厚鑒別診斷有重疊. 有時(shí)使用網(wǎng)狀結(jié)節(jié)型這個(gè)名稱.,病例:結(jié)節(jié)病患者,結(jié)節(jié)呈典型淋巴周圍型分布. 注意結(jié)節(jié)沿葉間裂分布提示是淋巴周圍型分布. 仔細(xì)尋找胸膜下區(qū)和葉間裂處的結(jié)節(jié),因?yàn)閷Y(jié)節(jié)病是特異性所見. 一般結(jié)節(jié)病的結(jié)節(jié)多發(fā)生于上葉并且肺門區(qū)為著,本病例大多數(shù)結(jié)節(jié)沿支氣管血管束走行分布.,結(jié)節(jié)病.,另一例結(jié)節(jié)病. 除了淋巴周圍型結(jié)節(jié),還有多個(gè)腫大淋巴結(jié),也是結(jié)節(jié)病的典型表現(xiàn). 在結(jié)節(jié)病的終末階段,可以見到纖維化,也主要

18、在肺上葉和肺門周圍.,結(jié)節(jié)病.,小葉中央型分布 小葉中央型分布見于: ☉過敏性肺炎 ☉吸煙者呼吸性細(xì)支氣管炎 ☉感染性氣道疾病(結(jié)核或非結(jié)核性分枝桿菌的支氣管內(nèi)播散,支氣管肺炎)☉少見于支氣管肺泡細(xì)胞癌,肺水腫,血管炎在很多病例小葉中央性結(jié)節(jié)呈毛玻璃樣高密度,邊緣模糊. 它們稱作腺泡結(jié)節(jié)acinair nodules.,過敏性肺炎患者邊緣模糊的毛玻璃密度的小葉中央型結(jié)節(jié).,樹芽征 Tree-in-bud在小葉中央型結(jié)節(jié)

19、認(rèn)識(shí)樹芽征對縮小鑒別診斷的范圍非常有價(jià)值. 樹芽征是描述一個(gè)不規(guī)則和結(jié)節(jié)樣分支結(jié)構(gòu),在肺外周最易發(fā)現(xiàn). 它代表擴(kuò)張和被粘液或膿液填充的小葉中央性細(xì)支氣管.,樹芽征幾乎總是提示存在如下病變: 炎癥支氣管內(nèi)播散 (結(jié)核病, MAC, 一些支氣管肺炎) 伴有炎癥的氣道疾病 (囊性纖維化, 支氣管擴(kuò)張癥) 少見于有粘液滯留的氣道疾病(過敏性支氣管肺曲菌病 , 哮喘).,病例:臨床考慮活動(dòng)肺結(jié)核支氣管內(nèi)播散,可見樹芽征.在多數(shù)活

20、動(dòng)性肺結(jié)核患者,HRCT甚至可以在細(xì)菌學(xué)結(jié)果出來之前顯示支氣管源性播散的證據(jù).,活動(dòng)性肺結(jié)核患者典型的樹芽征.,隨機(jī)型分布病例:粟粒性肺結(jié)核的隨機(jī)型分布結(jié)節(jié) .隨機(jī)型分布是炎癥血源性播散的結(jié)果. 隨機(jī)性分布的小結(jié)節(jié)見于: ☉血行性轉(zhuǎn)移☉粟粒性肺結(jié)核☉粟粒性霉菌感染 ☉結(jié)節(jié)病病變廣泛時(shí)也可類似此種類型 ☉朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥 (結(jié)節(jié)早期) 結(jié)節(jié)病常呈淋巴周圍型分布,但當(dāng)病變廣泛時(shí),沿支氣管血管束蔓延至肺外周并可到

21、達(dá)小葉中央?yún)^(qū).,粟粒性肺結(jié)核隨機(jī)型分布結(jié)節(jié).,朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥 是一種不常見病特點(diǎn)是尼古丁濫用患者的多發(fā)囊腫. 在很早期階段,患者僅表現(xiàn)結(jié)節(jié),隨后空洞化形成囊腫. 與所有吸煙相關(guān)性疾病一樣,病變以上葉為著.,朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥:出現(xiàn)典型囊腫前的結(jié)節(jié)早期.,高密度型肺野密度增加,肺野迷迷糊糊.能隱約看到其下方的血管時(shí),肺野密度增加稱毛玻璃樣高密度影 (GGO) ,否則稱為實(shí)變. 毛玻璃樣高密度和實(shí)變實(shí)質(zhì)都是肺泡內(nèi)的

22、空氣被液體,細(xì)胞或纖維化所替代.在GGO氣管內(nèi)氣體的密度較周圍肺泡低(黑). 此稱“黑氣管征” 'dark bronchus' sign.在實(shí)變時(shí)支氣管內(nèi)有未排出的空氣. 此稱為”支氣管氣相” air bronchogram.,毛玻璃密度的黑支氣管征.實(shí)變時(shí)血管完全不可見.,毛玻璃樣高密度影 毛玻璃樣高密度影表示:☉肺泡充以膿液,水腫,出血,炎癥或腫瘤細(xì)胞 .☉間質(zhì)或肺泡壁增厚在 HRCT空間分辨率之下,

23、比如見于纖維化.因此毛玻璃樣高密度既可以是肺泡疾病(肺泡填充)也可以是間質(zhì)性肺疾病(即肺纖維化)的結(jié)果. 毛玻璃樣高密度異常的定位是很有幫助的:☉肺上野為著:呼吸性細(xì)支氣管炎,卡氏肺孢子蟲肺炎PCP. ☉肺下野為著:UIP, NSIP,脫屑性間質(zhì)性肺炎DIP. ☉小葉中央型分布: 過敏性肺炎,呼吸性細(xì)支氣管炎,因此毛玻璃本身沒有特異性不用奇怪,毛玻璃樣改變與實(shí)變的病因有很大重疊,一些疾病可以同時(shí)存在毛玻璃樣改變和實(shí)變.

24、病例:一個(gè)沒有炎癥癥狀的長期肺部異常和體重減輕患者的實(shí)變和毛玻璃樣改變. 這提示是慢性疾病. 沒有蜂窩狀改變和牽拉性支氣管擴(kuò)張,因此可以排除纖維化. 體重減輕提示惡性疾病. 組織學(xué)發(fā)現(xiàn)支氣管肺泡細(xì)胞癌. 支氣管肺泡細(xì)胞癌(BAC) 可表現(xiàn)為: 孤立性結(jié)節(jié)或腫塊 (40% ) .局灶性或彌漫性實(shí)變 (30%) 如本例. 由支氣管內(nèi)播散所致彌漫性邊緣模糊的小葉中央型結(jié)節(jié) (30%) .,支氣管肺泡細(xì)胞癌伴毛玻璃高密度影

25、和實(shí)變.,可治還是不可治? 毛玻璃樣高密度影沒有特異性,但是一種非常有意義的所見,因?yàn)?60-80% 患者有活動(dòng)性和可能治療的肺疾病. 另外20-40% 病例毛玻璃樣高密度影是纖維化的結(jié)果,肺疾病不可治.在這些病例HRCT上常可見纖維化改變,如牽拉性支氣管擴(kuò)張癥和蜂窩狀改變. 病例:兩例毛玻璃樣高密度影的病例,一例沒有纖維化,可治,另一例有牽拉性支氣管擴(kuò)張?zhí)崾居欣w維化.,左圖: 無纖維化,肺病變可治. 右圖: 纖維化,肺病變

26、不可治.,病例:以毛玻璃樣改變?yōu)橹?另外可見牽拉性支氣管擴(kuò)張癥提示存在纖維化. 本例可能是某一類型的非特異性間質(zhì)性肺炎. 非特異性間質(zhì)性肺炎NSIP 組織學(xué)特點(diǎn)是細(xì)胞間質(zhì)炎癥的類型較為一致,伴有不同程度的纖維化. 在UIP 毛玻璃樣改變主要累及肺下葉下垂部,不存在伴有蜂窩狀改變的廣泛的纖維化. 可以是特發(fā)性的或與膠原血管病,藥物和化學(xué)物接觸有關(guān). 非特異性間質(zhì)性肺炎預(yù)后較好,大多數(shù)患者對皮質(zhì)激素治療有反應(yīng). 這一結(jié)果與尋

27、常型間質(zhì)性肺炎十分不同,尋常型間質(zhì)性肺炎預(yù)后差.,非特異性間質(zhì)性肺炎.注意以下葉為著.,馬賽克密度 馬賽克密度一詞用以描述受累區(qū)和非受累區(qū)的密度差別. 肺內(nèi)有黑和白的片狀區(qū)域. 放射工作人員的角色就是分清黑肺和白肺那一區(qū)域是正常的,那一區(qū)域是異常的. 當(dāng)毛玻璃樣密度影表現(xiàn)為馬賽克密度時(shí)要考慮: ☉鄰近正常肺的浸潤過程☉相鄰肺空氣潴留的正常肺相對致密☉鄰近血栓栓塞疾病低灌注區(qū)的高灌注,區(qū)別這三種表現(xiàn)是很困難的 .兩種線索幫

28、助進(jìn)一步鑒別 :☉看呼氣相掃描是否有空氣儲(chǔ)留 ☉看血管如果與白肺相比的黑肺內(nèi)看不見血管,那么黑肺可能是不正常的那么有兩種可能性:阻塞性細(xì)支氣管炎或慢性肺栓塞. 有時(shí)呼氣相掃描能夠鑒別.如果血管在黑肺和白肺上表現(xiàn)一樣,那么可能是浸潤性肺疾病,如本例是肺出血. 有空氣儲(chǔ)留的暫時(shí)性細(xì)支氣管炎見于: ☉(后) 感染☉毒素吸入☉類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,皮膚干燥綜合征 ☉移植后 ☉藥物反應(yīng) (青霉胺),馬賽克密度的三種不同原

29、因.,本例馬賽克分布中的毛玻璃樣改變 .一部分小葉受累,另一部小葉為受累. 鑒別診斷是過敏性肺炎,細(xì)支氣管炎或血栓栓塞性疾病. 病史提示是典型的過敏性肺炎. 過敏性肺炎常表現(xiàn)為毛玻璃樣改變中的小葉中央型結(jié)節(jié) (腺泡結(jié)節(jié)).當(dāng)融合時(shí)HRCT呈彌漫性毛玻璃樣改變. 過敏性肺炎是一種過敏性肺疾病,由于吸入包含在各種有機(jī)粉塵中的抗原而患病. 農(nóng)民肺就是一種熟知的過敏性肺炎綜合征,是由于吸入濕草中的霉菌或是與鳥類(寵物)接觸所致.

30、 過敏性肺炎表現(xiàn)為兩種形式,在馬賽克分布的毛玻璃樣改變,或毛玻璃樣改變中的小葉中央型結(jié)節(jié).,過敏性肺炎中的馬賽克型.,馬賽克分布的毛玻璃型。線索是毛玻璃區(qū)肺動(dòng)脈增粗。 毛玻璃改變是慢性血栓栓塞性疾病造成的血管管徑減小的血供減少區(qū)鄰近區(qū)域的高灌注的結(jié)果。,慢性血栓栓塞中的馬賽克型.,馬賽克分布的毛玻璃型。毛玻璃改變是慢性血栓栓塞性疾病造成的血管灌注減少的血供減少區(qū)（小血管）鄰近區(qū)域的高灌注區(qū)（大血管）的結(jié)果。 栓塞附于血管壁和血

31、管內(nèi)隔是慢性血栓栓塞的典型表現(xiàn)，本例可見部分再通。,碎石路征碎石路征是毛玻璃樣高密度影與重疊的間隔增厚的同時(shí)存在。 最初認(rèn)為是肺泡蛋白沉著癥的特異性表現(xiàn)，但后來認(rèn)為也見于其他疾病。 碎石路征也見于： ☉肺泡蛋白沉著癥 ☉結(jié)節(jié)病 ☉非特異性間質(zhì)性肺炎 ☉機(jī)化性肺炎 (COP/BOOP) ☉感染 (PCP, 病毒性, 支原體性, 細(xì)菌性) ☉腫瘤 (BAC) ☉肺出血 ☉水腫 (心衰, ARDS, AIP)

32、,肺泡蛋白沉著癥的碎石路征.,實(shí)變實(shí)變與 airspace disease同義.當(dāng)你考慮實(shí)變地原因時(shí)要想肺泡內(nèi)的氣體被什么取代了? 是膿液,水腫,血液還是腫瘤細(xì)胞.甚至象UIP, NSIP和長期的結(jié)節(jié)病的纖維化都能取代肺泡內(nèi)的氣體而實(shí)變.,急性實(shí)變見于: ☉肺炎 (細(xì)菌性,支原體, PCP) ☉由于心衰或急性呼吸窘迫綜合征造成的肺水腫 ☉出血 ☉急性嗜酸性肺炎,慢性實(shí)變見于: ☉機(jī)化性肺炎 ☉慢性嗜酸性肺炎

33、 ☉尋常型間質(zhì)性肺炎和非特異性間質(zhì)性肺炎的纖維化 ☉支氣管肺泡細(xì)胞癌或淋巴瘤 多數(shù)經(jīng)HRCT檢查的患者都有慢性肺實(shí)變,從而限制了鑒別診斷.,兩例慢性肺實(shí)變. 在胸膜下可見片狀非段性實(shí)變呈外周分布。 鑒別診斷與上表相同。 最終診斷是隱源性機(jī)化性肺炎(COP).慢性嗜酸性肺炎的HRCT表現(xiàn)相同，但有嗜酸性變。 在纖維化有其他征象如蜂窩狀改變和牽拉性支氣管擴(kuò)張癥。 支氣管肺泡細(xì)胞癌也可有相似改變。 機(jī)化性肺炎 (O

34、P)機(jī)化性肺炎是一種炎性過程，特點(diǎn)是痊愈過程不是溶解吸收而是滲出物的機(jī)化和瘢痕形成。 又稱“非溶解性肺炎”。 如無明確病因就叫隱源性機(jī)化性肺炎。 (COP).早前也叫隱性細(xì)支氣管機(jī)化性肺炎 (BOOP). 機(jī)化性肺炎患者常有數(shù)月的干咳。 許多病例是特發(fā)性的，但是機(jī)化性肺炎可見于肺感染，藥物反應(yīng)，膠原血管病， Wegener肉芽腫病和毒氣吸入。,慢性嗜酸性肺炎.患者低熱，進(jìn)行性氣短和胸片異常。 外周血嗜酸性細(xì)胞明顯

35、增多。 像隱源性機(jī)化性肺炎，可見胸膜下分布的片狀非段性實(shí)變。 慢性嗜酸性肺炎是一種特發(fā)性狀況，特點(diǎn)是肺泡被浸潤的嗜酸性細(xì)胞廣泛填充。 慢性嗜酸性肺炎常伴有外周血嗜酸性細(xì)胞計(jì)數(shù)增加，患者對激素治療反應(yīng)迅速。,慢性嗜酸性肉芽腫.,低密度型 第四型異常包括肺密度減低或空氣填充性病變.☉ 肺氣腫☉肺囊腫 (LAM, LIP,朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥 ) ☉支氣管擴(kuò)張癥☉蜂窩狀改變多數(shù)有低密度型病變的肺疾病在HRC

36、T上容易區(qū)分.,,,,,,,肺氣腫肺氣腫是由于實(shí)質(zhì)破壞造成的無壁低密度區(qū). 小葉中央型肺氣腫最常見類型 在小葉的中央部分不可逆的肺泡壁破壞 上葉為著，分布不均與吸煙密切相關(guān)全小葉型肺氣腫 累及整個(gè)次級肺小葉 下葉為著。 見于α1抗胰蛋白酶缺乏癥 , 也見于吸煙者進(jìn)展期肺氣腫間隔旁型肺氣腫 靠近胸膜和葉間裂 在年輕患者可獨(dú)立存在，在老年患者伴有小葉中央性肺氣腫 年輕患者常伴有自發(fā)性氣胸,由吸煙造成的小葉中央型

37、肺氣腫. 肺外周干凈. 小葉中央動(dòng)脈位于低密度區(qū)中心.,間隔旁型肺氣腫 間隔旁肺氣腫位于近葉間裂和胸膜處，常有肺大泡 (直徑大于 1 cm 的肺氣腫區(qū)).肺尖肺大泡可導(dǎo)致自發(fā)性氣胸. 巨大肺大泡可造成臨近肺組織的嚴(yán)重受壓.,間隔旁型肺氣腫伴小的肺大泡.,全小葉型肺氣腫 次級肺小葉基礎(chǔ)構(gòu)架的一致性破壞,導(dǎo)致廣泛的異常低密度區(qū). 受累肺血管較正常稀疏纖細(xì). 全小葉型肺氣腫是彌漫性的,在下肺葉最嚴(yán)重. 在嚴(yán)重的全小葉型肺氣腫

38、,廣泛的肺破壞的特征性表現(xiàn)和缺乏肺血管紋理容易與正常非實(shí)質(zhì)區(qū)別. 另一方面,輕度甚至是中度全小葉型肺氣腫病變可以很細(xì)微,HRCT上難于發(fā)現(xiàn).,全小葉型肺氣腫.,囊性肺疾病肺囊腫的定義是肺內(nèi)透光區(qū),壁厚小于4mm.囊腫性疾病列在下表中.空洞的定義是肺內(nèi)透亮區(qū),壁厚大于4mm ,見于炎癥 (結(jié)核, 金黃色葡萄球菌,霉菌, 包蟲), 敗血性栓塞, 鱗狀細(xì)胞癌和Wegener氏肉芽腫.,多發(fā)圓形和怪異形囊腫.肺上葉為著.患者有長期吸

39、煙史.這些是朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥的典型表現(xiàn). 朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥 特點(diǎn)是其早期有肉芽腫性結(jié)節(jié),其內(nèi)有朗格漢斯細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞. 在晚期階段, 肉芽腫代之以纖維化和囊腫形成. 是一種不常見疾病. 多數(shù)患者是年輕人或中年人,有咳嗽和呼吸困難等非特異性癥狀. 達(dá)20%的患者有氣胸,90%的患者是吸煙者. 多數(shù)囊腫呈圓形,但也有囊腫形態(tài)怪異(二葉形或三葉形) .囊腫在大小和數(shù)量上都以上葉為著.,朗格漢斯細(xì)胞組

40、織細(xì)胞增生癥.,多發(fā)囊腫均勻分布于整個(gè)全肺。注意氣胸。40歲女性，無吸煙史。 這些表現(xiàn)是淋巴管平滑肌瘤病的典型表現(xiàn)。 淋巴管平滑肌瘤病是一種少見疾病，特點(diǎn)是鐮狀細(xì)胞增生，類似于平滑肌。 這些細(xì)胞的增生沿著細(xì)支氣管走行造成空氣潴留和薄壁囊腫形成。 囊腫撕裂可造成氣胸。淋巴管平滑肌瘤病的其他特點(diǎn)包括淋巴結(jié)腫大和胸腔積液。 淋巴管平滑肌瘤病僅見于婦女，往往是生育期婦女，在17-50歲。 1%的結(jié)節(jié)病患者可以見到相同的臨床，

41、放射學(xué)和肺的病理改變. 多數(shù)患者在出現(xiàn)癥狀10年內(nèi)死亡。,,淋巴管平滑肌瘤病并氣胸.,支氣管擴(kuò)張癥 支氣管擴(kuò)張癥就是局部的支氣管擴(kuò)張. 支氣管擴(kuò)張癥的診斷包括如下所見: 支氣管擴(kuò)張 (印戒征) 支氣管壁增厚 在外周缺乏氣道的正常錐形所見 支氣管腔內(nèi)粘液潴留 伴非膨脹不全和有時(shí)伴有空氣潴留 印戒征是擴(kuò)張的支氣管和伴隨的小動(dòng)脈的橫斷面.支氣管擴(kuò)張癥最常見原因首先是肺感染,常是病毒性的,在年紀(jì)較小時(shí). 也發(fā)生于

42、慢性細(xì)支氣管炎, COPD 和囊性纖維化的患者.,支氣管擴(kuò)張可類似囊腫性肺疾病和大皰性肺氣腫.由原發(fā)性氣道疾病造成的支氣管擴(kuò)張癥應(yīng)與由纖維化造成的牽拉性支氣管擴(kuò)張癥相鑒別.,胸片示典型的手指套狀陰影.在HRDT上示局部支氣管擴(kuò)張伴廣泛的粘液嵌塞與臨床信息相符 (哮喘和血清嗜酸性粒細(xì)胞增多) ,是典型的過敏性支氣管肺曲菌病 (ABPA).過敏性支氣管肺曲菌病是一種發(fā)生在哮喘和囊性纖維化患者的疾病。由氣道對曲霉菌產(chǎn)生過敏反應(yīng)引起。

43、特征表現(xiàn)是中央性肺不張,粘液嵌塞和肺膨脹不全.,ABPA: 患者,哮喘,中心性支氣管擴(kuò)張內(nèi)粘液嵌塞表現(xiàn)為手指套狀陰影.,蜂窩蜂窩是指肺內(nèi)出現(xiàn)有纖維組織形成的不規(guī)則厚壁囊腔 無論病因如何,蜂窩狀囊腫均以外周和胸膜下區(qū)為著. 胸膜下蜂窩囊腫典型出現(xiàn)在數(shù)個(gè)連續(xù)的側(cè)面. 這一所見可見與間隔旁型肺氣腫相鑒別.在間隔旁型肺氣腫胸膜下囊腫常單層出現(xiàn).,連續(xù)層面蜂窩狀囊腫。下肺為著和廣泛的牽拉性支氣管擴(kuò)張。 典型見于尋常型間質(zhì)性肺炎 (UIP

44、)。尋常型間質(zhì)性肺炎 或終末期肺是一種病理診斷，常見于蜂窩改變的肺活檢。 特發(fā)性肺纖維化 (IPF), 占尋常型間質(zhì)性肺炎的60%。 尋常型間質(zhì)性肺炎伴肺纖維化也是自身免疫性疾病和藥物性肺損傷的常見類型。有很多藥物列入其中，但最常見的還是細(xì)胞毒性化療藥如博來霉素，二甲磺胺丁酯，長春新堿，甲氨蝶呤，鹽酸阿霉素和卡莫司汀。,尋常型間質(zhì)性肺炎的蜂窩和牽拉性支氣管擴(kuò)張.,尋常型間質(zhì)性肺炎下肺分布為著。由于纖維組織代替了肺泡內(nèi)的氣體

45、左下葉可見毛玻璃樣高密度影。,尋常型間質(zhì)性肺炎患者進(jìn)行性氣短.,肺內(nèi)分布 上肺為著見于: ☉吸入顆粒: 肺塵埃沉著病(硅 或煤) ☉與吸煙相關(guān)的疾病 (小葉中央性肺氣腫） ☉呼吸性細(xì)支氣管炎(RB-ILD) ☉朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥☉過敏性肺炎☉結(jié)節(jié)病下肺為著見于: ☉尋常型間質(zhì)性肺炎☉吸入☉肺水腫,中央型分布見于結(jié)節(jié)病和心源性肺水腫。 外周型分布見于隱源性機(jī)化性肺炎(COP) ，慢性嗜酸性肺炎和尋

46、常型間質(zhì)性肺炎UIP.,其他所見 1.胸腔積液見于: 2.肺水腫 3.癌的淋巴道擴(kuò)散-常是一側(cè)性4.淋巴管肌瘤病(LAM) 5.石棉肺,肺門和縱膈淋巴結(jié)腫大 在結(jié)節(jié)病典型的是右側(cè)氣管旁和雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大 (‘1-2-3-征’ Garland triad).。 在肺癌和癌性淋巴管炎淋巴結(jié)增大往往是一側(cè)性的。 淋巴結(jié)的蛋殼樣鈣化常見于矽肺和煤礦工人肺塵埃沉著病，有時(shí)見于結(jié)節(jié)病，Hodgkin 病放療后, 芽生菌病 和硬皮

47、病。,間質(zhì)性肺病的鑒別診斷 網(wǎng)狀型 1.癌性淋巴管炎:不規(guī)則間隔增厚 , 局部或一側(cè) 50% 淋巴結(jié)增大, 已知癌. 2.心源性肺水腫: 在HRCT上偶發(fā), 光滑間隔增厚肺底為著 (Kerley B 線), 毛玻璃樣高密度影隨重力和外周分布, 氣管血管周圍間質(zhì)增厚 (支氣管袖)。3.癌性淋巴管炎。4.癌性淋巴管炎伴肺門淋巴結(jié)增大。 5.肺泡蛋白沉著癥: 毛玻璃樣密度板間隔增厚 (碎石路征). 6.心源性肺水腫

48、。,結(jié)節(jié)型1.過敏性肺炎:邊緣模糊的小葉中央性結(jié)節(jié)。 2.粟粒性肺結(jié)核: 隨機(jī)性結(jié)節(jié) 。3.結(jié)節(jié)病: 結(jié)節(jié)伴淋巴周圍分布,沿葉間裂,淋巴結(jié)腫大。 4.過敏性肺炎: 小葉中央性結(jié)節(jié), 注意近胸膜和葉間裂處余留區(qū)。,結(jié)節(jié)型(2) 1.結(jié)節(jié)病: 結(jié)節(jié)淋巴周圍分布，沿葉間裂，淋巴結(jié)增大。 2.結(jié)核病: 活動(dòng)性結(jié)核患者樹丫征。 3.朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥 :結(jié)節(jié)早期典型囊腫出現(xiàn)之前。 4.炎癥時(shí)呼吸性細(xì)支氣管炎。,

49、,高密度型 1.慢性嗜酸性肺炎外周毛玻璃樣高密度區(qū)。2.結(jié)節(jié)病終末期上葉大量纖維化表現(xiàn)為實(shí)變。注意淋巴結(jié)增大。 3.慢性嗜酸性肺炎周圍實(shí)變區(qū)。 4.支氣管肺泡細(xì)胞癌雙側(cè)毛玻璃樣高密度影和實(shí)變。,高密度型 (2)1.非特異性間質(zhì)性肺炎 (NSIP): 毛玻璃樣改變伴牽拉性支氣管擴(kuò)張癥，無蜂窩改變。 2.隱源性支氣管肺炎 (COP)。3.結(jié)節(jié)病終末期: 肺門周圍和肺上葉大量纖維化所致實(shí)變。4.隱源性支氣管肺炎

50、 。,,低密度型1.淋巴管肌瘤病(LAM): 育齡婦女均勻一致的囊腫;無吸煙史;淋巴結(jié)腫大和胸腔積液;有時(shí)氣胸. 2.朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥: 多發(fā)圓形或怪異形囊腫;吸煙史 3.蜂窩狀改變4.小葉中央性肺氣腫:無壁低密度區(qū),低密度型 (2)1.小葉中央性肺氣腫:無壁低密度區(qū).注意中心的小葉中央動(dòng)脈 2.朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥(LCH): 多發(fā)厚壁囊腫;吸煙史 3.蜂窩狀改變4.淋巴管肌瘤病(LAM