對比劑腎病劉志琴

1、2024/3/6,Title or job number,1,PCI手術(shù)第三大難題-----對比劑腎?。–IN）,PCI手術(shù)越來越復雜，造影劑（對比劑 ———contrast medium）用量越來越多，對比劑腎病（contrast induced nephropathy，CIN ）的發(fā)生率隨之增高，且CA病變越復雜，腎動脈硬化常越重，更越易并發(fā)CIN ?！皩Ρ葎┠I病” 已經(jīng)成為心臟介入領域繼支架術(shù)后“血栓形成”及支架術(shù)后“再狹

2、窄”之后的第三大難題因此合理應用對比劑，預防對比劑腎病已經(jīng)成為我們面臨的重大問題！,2024/3/6,Title or job number,2,對比劑腎病是目前醫(yī)源性急性腎功能衰竭 的第三位常見原因 ，其發(fā)生率在進一步增高(Hou et al. Am J Med 1983. Nash et al. Am J Kidney Dis 2002 ),25％的患者遺留腎功能不全延長住院時間增加醫(yī)療費用增加呼衰、敗血癥等并發(fā)癥

3、的危險發(fā)生對比劑腎病的病死率比未發(fā)生對比劑腎病患者的病死率高出4倍 ( Levy EM, Viscoli CM, Horwitz RI. JAMA, 1996, 275:1489~1494),2024/3/6,Title or job number,3,CIN –住院期死亡率升高,P<0.0000001,出現(xiàn)急性腎衰(ARF)的患者中，特別是有糖尿病(DM)的患者，住院期死亡率大大升高,2024/3/6,Title

4、 or job number,4,對比劑腎病的定義,用對比劑后腎功能受損: 2天內(nèi)SCr升高≥25% 和/或絕對值升高 ≥44.2µmol/L ( ≥ 0.5 mg/dL ）（歐洲泌尿生殖放射協(xié)會（ESUR）對比劑指南，2006）SCr值基本變化過程:24 – 48h上升， 2 - 3天達到高峰， 7 -10天內(nèi)恢復正常

5、 (Morcos SK. Clin Radiol. 2004;59:381-389),2024/3/6,Title or job number,5,對比劑腎病的流行病學,30ml即可有腎毒性，>100ml就可能造成CIN。幾乎所有造影后患者都可能出現(xiàn)輕微、短暫的腎功能受損Mccullough 研究1826例心血管造影的患者，發(fā)現(xiàn)：對比劑腎病的發(fā)生率為14.5％冠心病危險因素越多、

6、冠脈病變越復雜，腎功能受損越重，CIN的發(fā)生率越高 對比劑用量越大越易發(fā)生CIN等滲對比劑CIN的發(fā)生率低于高滲、低滲對比劑 對比劑腎病的發(fā)生率與腎功能損害的程度密切相關(guān),1.（Katholi RE, Taylor GJ, Mccamm WP, et al. Radiology 1995, 195: 17-22 )2. ( Rudnick MR, Bems JS, Cohen RM, et al.

7、 Semin Nephrol, 1997, 17:15~26 ) 3.（ Mccullough, PA, Wolyn R, Rocher LL. et al. Am J Med 1997, 103:368-375 ) 4. ( Marenzi G, Marana I, Lauri G, et al. N Engl J Med, 2003, 349: 1333-1340 ),2024/3/6,Title

8、or job number,6,對比劑腎病的流行病學,對比劑腎病的發(fā)生率與腎功能損害的程度密切相關(guān) 血清肌酐（Scr） 腎功能損害發(fā)生率 132.6 ~169.1µmol/L 4.7% 176.8~212.2µmol/L 14.3% 221.0 ~256.4

9、µmol/L 20.0%,2024/3/6,Title or job number,7,對比劑進入腎臟,腎小球濾過，對腎小管上皮的直接毒性作用,對比劑分子在尿中濃縮，用藥后4小時達到200-500mg/ml,對比劑不經(jīng)腎小管吸收和分泌,尿的高滲狀態(tài)增加腎小管內(nèi)的靜水壓,腎小球濾過率降低,刺激腎小球/腎小管反饋機制,腎臟小動脈收縮,腎臟總血流量減少,滲透壓效應,血流動力學效應,殘留的血流

10、從髓質(zhì)部分流到皮質(zhì)部,腎小管上皮的代謝需求增加,腎小管的缺血損傷,腎小管功能損害腎臟工作效率降低,對比劑誘發(fā)的腎病 酶從尿中排泄 血清肌酐清除率降低,化學毒性,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,對比劑腎病的發(fā)生機制,2024/3/6,Title or job number,8,,,1、高滲對比劑: 7倍人體滲透壓（ 290mOsm/kg H2O ）超高滲

11、 (2000mOsm/kg H2O) 泛影葡胺 2、低滲對比劑：2-3倍人體滲透壓（高滲） (844mOsm/kg H2O，實際對人體高滲），包括：

12、 碘海醇(歐乃派克)、 碘帕醇(碘比樂)、 碘普胺(優(yōu)維顯)、 碘克酸3、等滲對比劑：接近人體滲透壓(約為300mOsm/L) （290mOsm/kg H2O ）： 碘克沙醇（威視派克）,Mc Cullogh et al. JACC 2006,,2024/3/6,Title or job number,9,對比劑的滲透壓,,,,,,

13、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,500,1000,1500,2000,2500,血液,碘克沙醇,碘克酸,碘美普爾,碘佛醇,碘普胺,碘帕醇,碘噴托,碘海醇,碘比醇,泛影葡胺,滲透壓 (mOsm/kg水),+,*,威視派克（碘克沙醇）* 320 mg I/mL? 350 mg I/mL? 370 mg I/mL,*,*,?,?,?,?,?,?,?,HOCM（高滲對比劑）,LOCM（低滲對比劑，其實是高滲）

14、,血漿滲透壓300mOsm/kg H2O,2024/3/6,Title or job number,10,血細胞和內(nèi)皮細胞在不同滲透壓對比劑中的表現(xiàn),,2024/3/6,Title or job number,11,碘克沙醇(威視派克),非離子，降低過敏反應發(fā)生與人體等滲，避免高滲透壓對腎小管上皮細胞損害九羥基親水性高，與細胞膜蛋白結(jié)合少，降低對細胞的化學毒性,2024/3/6,Title or job number,12,冠脈介

15、入診斷治療技術(shù)廣泛應用，臨床醫(yī)生應該重視對比劑腎病（CIN）因?qū)Ρ葎┻M入體內(nèi)即進入腎臟，所以血液透析不能減輕對比劑對腎臟的損害。每一個病人都應該進行CIN風險的評估采取有效的預防、治療措施，盡可能減少CIN的發(fā)生。,2024/3/6,Title or job number,13,2007年8月14日 ACC/AHA 聯(lián)合修訂 UA-NSTEMI 指南,6.5 慢性腎病患者所有患者測肌酐清除率; 停用腎毒性藥物 (Ib類證據(jù))

16、造影時首選等滲對比劑 (威視派克) (Ia類證據(jù)),2024/3/6,Title or job number,14,2007年12月13日ACC/AHA/SCAI 聯(lián)合更新2005版PCI指南,新版PCI指南更新了10項重要內(nèi)容，其中：對于UA及NSTEMI患者，應評價肌酐清除率，判斷腎功能情況，據(jù)此來調(diào)整藥物用量。 （ STEMI患者）慢性腎病患者接受冠脈造影或介入治療，優(yōu)先選用等滲造影劑,2024/3/6,Tit

17、le or job number,15,RECOVER研究Renal Toxicity Evaluation and Comparison Between Visipaque and HExabrix in Renal Insufficiency,韓國政府官方研究前瞻、隨機、雙盲、兩中心（包括國立大學醫(yī)學院）試驗評價和比較腎功能不全患者中等滲對比劑（威視派克）和低滲對比劑（碘克酸）的腎毒性。,結(jié) 論：滲透壓是CIN最重要的致

18、病因素。腎損害、糖尿病和使用>140mL大劑量對比劑患者，應該使用等滲對比劑,2024/3/6,Title or job number,16,薈萃分析：等滲對比劑碘克沙醇（威視派克） 與低滲對比劑腎臟安全性比較,Mc Cullogh et al. JACC 2006,結(jié) 論：使用等滲對比劑（碘克沙醇）時Cr升幅及CIN發(fā)生率低于使用高滲及低滲對比劑時，特別是在慢性腎?。–KD）或慢性腎病合并DM的患者中。,2024

19、/3/6,Title or job number,17,2007年12月27日由中國醫(yī)師協(xié)會首次組織臨床多學科專家（心內(nèi)，放射，腎科）共同組成對比劑腎病專家共識工作小組,2024/3/6,Title or job number,18,,對比劑腎?。–IN）是使用碘對比劑的一個嚴重的并發(fā)癥，導致患者發(fā)生醫(yī)院獲得性腎衰竭。CIN使患者死亡率增高，住院時間延長。3.應用對比劑前，建議評價患者基礎腎功能，建議選用MDRD公式。4. 大量的

20、臨床試驗證據(jù)表明，與靜脈內(nèi)應用對比劑相比較，動脈內(nèi)應用對比劑發(fā)生CIN的風險更高。5、發(fā)生CIN的高危因素有：eGFR<60mL/min/1.73 m2，糖尿病腎病；脫水；充血性心力衰竭；年齡大于70歲；6、具有CIN高危風險的患者，建議選擇應用等滲對比劑。6.具有CIN高危風險的患者，建議選擇應用等滲對比劑。,合并使用腎毒性藥物， 如：氨基甙類抗生素、非甾體類抗 炎藥物；7

21、2小時內(nèi)重復使用對比劑；大劑量（＞100ml）應用對比劑。,對比劑腎病中國專家共識 六大要點：,2024/3/6,Title or job number,19,腎小球濾過率是評價腎功能的最好指標,估計肌酐清除率的公式 (mL/min),MDRD估計 GFR (mL/min/1.73 m2)186 x SCr -1.154 x 年齡-0.203 x (0.742, 如果是女性),（140-年齡) x 體重 (kg) 72 x SC

22、r (mg/dL),x 0.85 (如果是女性),,,2024/3/6,Title or job number,20,腎小球濾過率是評價腎功能的最好指標,估計肌酐清除率的公式 (mL/min),正常 代償期 氮質(zhì)血癥期 腎衰期 尿毒癥期 >80ml/min------------50ml---------------30ml-------------15ml <15ml/m

23、in,（140—年齡) x 體重 (kg) 72 x SCr (µmol/L ),X 88.4 ×0.85 (如果是女性),,,2024/3/6,Title or job number,21,預防CIN的8字方針,分層：術(shù)前進行危險分層，檢測SCr，因SCr不能反 映早期腎功能損害，應計算GFR。水化：術(shù)前術(shù)后補液限量：100ml以內(nèi)等滲：威視派克 尤其是CIN高?；颊呒?/p>

24、腎功能異?；颊?，應堅持以上8字方針,2024/3/6,Title or job number,22,分層,低?；颊邿o腎功能損害病史、 Scr 120 µmol/L、eGFR 70歲糖尿病充血性心衰預計造影劑用量超過150ML 前72小時中用過對比劑肝硬化腎病綜合癥,Gleeson TG, Bulugahapitiya S. AJR Am J Roentgenol 2004;183:1673-1689.,外周血管疾

25、病用利尿劑，特別是呋塞米腎毒性藥物高血壓高尿酸血癥或高膽固醇血癥多發(fā)性骨髓瘤,2024/3/6,Title or job number,23,計算肌酐清除率,至少SCr異常及其他CIN高危患者應計算肌酐清除率急診先做PCI，后算肌酐清除率，評價腎功能,2024/3/6,Title or job number,24,各種造影檢查前，需識別“有腎功能異?？赡苄缘幕颊摺?詢問以下病史：腎臟疾病腎臟手術(shù)蛋白尿糖尿病(術(shù)前4

26、8小時停用二甲雙胍，與對比劑聯(lián)用CIN發(fā)生率增加)高血壓痛風近期應用腎毒性藥物 ESUR對比劑指南,2006,2024/3/6,Title or job number,25,水化,術(shù)前3-12h（1.0-1.5mL/公斤/小時）維持到術(shù)后6-12h可靜滴，也可分次口服，尤其心衰患者增加口服心功能受損病人用量可視病情而定,2024/3/6,Title or job number,26,限量,研究顯示:

27、重復注射（100-140ml)CIN發(fā)生率高，用量越小越好，用量大時應分次手術(shù)。eGFR很低 (<30 mL/min)的患者中，30 mL對比劑可以導致嚴重腎衰和透析,最大推薦對比劑用量 (MRCD)MRCD = 患者體重 (kg) X 5 ml 血清肌酐 (mg/dL),2024/3/6,Title or job number,27,等 滲,碘克沙醇（威視派克），是目前唯一的等滲對比劑，

28、價貴，近1000元錢一瓶，但與一旦發(fā)生腎衰透析比還是值得的。 CIN高危人群，尤其腎功能已經(jīng)異常、且對比劑 用量超過140ml的病人患者應使用等滲對比劑估計用量超過140ml的病人，推薦使用等滲對比劑（威視派克）,2024/3/6,Title or job number,28,總結(jié),分層: 檢測血清肌酐，高危人群應算肌酐清出率水化: 術(shù)前一瓶（500ml）,術(shù)后兩瓶（1000ml）限量:

29、 MRCD = 患者體重 (kg)X 5ml血清肌酐 (mg/dL) 等滲: 高危患者應使用等滲對比劑(威視派克),2024/3/6,Title or job number,29,Am J Cardiol. 2002; 90:1068-1073,特別提醒！,避免使用高滲、高濃度、大劑量對比劑避免短時間內(nèi)多次使用對比劑避免使用甘露醇和利尿劑，特別是泮利尿劑 (速尿)術(shù)前48小時內(nèi)避免使用二甲雙胍,被忽視的問題,1、ACS

30、患者腎功能情況的調(diào)查：在ACS病人中，63.6%的病人存在不同程度的腎功能不全，但臨床中自我報告率只有2.51%。 2、高齡、糖尿病、高血壓病、既往腦卒中及心肌梗死病史與病人的腎功能狀態(tài)密切相關(guān)。 3、冠脈病變越復雜腎功能受損越重。,2024/3/6,Title or job number,31,被忽視的問題----血清肌酐不能反映早期腎功能損害,eGFR, estimated glomerular filtration