對比劑腎病研究進(jìn)展

1、對比劑腎病研究進(jìn)展,張斌廣東省人民醫(yī)院廣東省心血管病研究所,對比劑（CM）的發(fā)展,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,R,R,R,R,R,R,CH3CONH,R,R,R,I,I,I,I,I,I,I,I,I,I,I,I,I,I,R,R,I,I,R,COO–Na+/Meg+,I,R,COO–Na+/Meg+,I,離子型單體泛影葡胺碘酞酸鹽,非離子型單體碘帕醇 (碘比樂）碘普羅胺(優(yōu)維顯

2、）碘海醇（歐乃派克）碘佛醇（安射力）,離子型二聚體碘克酸（海賽顯）,非離子型二聚體碘克沙醇（威視派克）,代表藥物,分子結(jié)構(gòu),,,,,年代,1950s,1980s,1980s,1990s–,備注,高滲 血液滲透壓的 5 ~ 8倍,低滲血液滲透壓的~2倍親水性改善,滲透壓為血液的~2倍 (300 mg I/ml),滲透壓 = 血液粘度增加平衡的Na+/Ca2+,第一代高滲,第二代低滲,第三代等滲,Adapted fr

3、om Swanson DP et al. In: Pharmaceuticals in Medical Imaging: Radiopaque Contrast Media, Radiopharmaceuticals, Enhancement Agents for Magnetic Resonance Imaging and Ultrasound. Macmillan; 1990.,CM引起的滲透梯度的生理學(xué)結(jié)果,對人類血液細(xì)胞的滲透效

4、應(yīng),鹽 290 mOsm/kg H2O,泛影酸 370 1940 mOsm/kg H2O離子型單體,Losco P et al. Am J Hematol. 2001;68:149-158.,碘海醇 350844 mOsm/kg H2O非離子型單體,碘克沙醇 320 290 mOsm/kg H2O非離子型雙體,造影劑對心血管系統(tǒng)的影響,心功能降低血栓事件率增高心律失常,Michelet , Acta Radiol

5、 1987; 28: 329-333,不利影響:,（病理生理反應(yīng)）,化學(xué)毒性,電解質(zhì)失衡,滲透壓改變,心肌收縮力下降,心律失常,血管阻力增高,循環(huán)血量變化,內(nèi)皮損害,局部缺血,注入劑量多,,,,,,,,,,,造影劑性能,,,,,,,,對比劑腎?。–IN）發(fā)病機制,尚未完全闡明，多因素引起其核心機制為對比劑引起的腎髓質(zhì)損傷與腎血流下降、滲透效應(yīng)及對腎小管直接毒性共同作用有關(guān)與對比劑的滲透壓和化學(xué)毒性有密切關(guān)系,CIN的發(fā)生率在不同

6、的危險人群中有很大的差別，普通人群低于1%，但腎功能受損的人群約為7-8%，腎功能受損合并糖尿病的人群高達(dá)50%CIN是僅次于腎灌注不足和腎毒性藥物引起腎衰竭的第三大常見原因，占全部病例的11％，CIN死亡率的14％,CIN的發(fā)生與危害,2009 ACC/AHA慢性腎功能不全患者PCI對比劑的推薦,,,,建議對于未接受透析治療的慢性腎臟疾?。–KD）患者，在血管造影時推薦等滲對比劑（碘克沙醇）或除碘沙葡胺（ioxaglat

7、e）和碘海醇（iohexol）之外的低滲對比劑,J. Am. Coll. Cardiol. 2009;54;2205-2241.,2007年8月發(fā)表的CARE研究的結(jié)果顯示：在腎功能受損的患者，等滲對比劑碘克沙醇與低滲對比劑碘帕醇相比CIN的發(fā)生率沒有統(tǒng)計學(xué)差異以后發(fā)表了幾個RCT研究（PREDICT、VALOR、ACTIVE）都顯示等滲和低滲對比劑在CIN的發(fā)生率上沒有統(tǒng)計學(xué)差異在2009年發(fā)表的兩個新的薈萃分析（Reed

8、et al 2009和Heinrich et al 2009）也得出了類似的結(jié)論,Reed M, et al. J Am Coll Cardiol Intv. 2009;2:645-54,CM對腎功能的影響：碘克沙醇vs.低滲對比劑Meta analysis, Reed et al,Variations in relative renal safety by specific LOCM,,,,,,,結(jié)果： 碘克沙醇并不明顯優(yōu)于低滲對比

9、劑,*American College of Radiology. Manual on Contrast Media, version 5.0; 2004, SCr=serum creatinine,,,,NEPHRIC: 初級終點肌酐平均升高高峰– 第三天,Iodixanol,Iohexol,Increase in SCr, mg/dL,P=0.001,0.13,0.55,n=64,n=65,Aspelin P et al. N E

10、ngl J Med. 2003;348:491-499.,Randomized, double-blind, prospective trial 17 centres, 5 countries in EuropeJan 1999 – Sept 2001Coronary or aortofemoral angiography Inclusion: DM + RI (CrCl ≤60 mL/min or SCr 1.5-3.5 mg

11、/dL [♂] or 1.3-3.5 [♀],Aspelin P et al. N Engl J Med. 2003;348:491-499.,NEPHRIC: 次級終點 肌酐升高峰值,,,,,,,,,,,,,,,RECOVER: CIN發(fā)生率,Iodixanoln=151,Ioxaglaten=149,? SCr of ≥25% or ≥0.5 mg/dL from baseline,Jo S-H et al. J Am Col

12、l Cardiol. 2006;48:924-930.,P=0.021,Patients with CIN, %,Randomized, double-blind, prospective, controlled trial Single-center in KoreaJan 2004 – Dec 2004Coronary angiography w/ or w/o PCI Inclusion: CrCl ≤60 mL/min,

13、RECOVER: 亞組分析,P=0.023,CrCl <30 mL/min,Diabetes,CM ≥140 mL,LVEF ≥40%,P=0.041,P=0.038,P=0.014,高?；颊叩腃IN發(fā)生率,Jo S-H et al. J Am Coll Cardiol. 2006;48:924-930.,Patients with CIN, %,CARE: CIN發(fā)生率,Solomon RJ et al. Circulation

14、. 2007;115:3189-3196.,Baseline increase in SCr,≥25%,≥0.5 mg/dL,NS,NS,Patients with CIN, %,Randomized, double-blind, prospective, parallel-group trial 25 centres in North AmericaJuly 2005 – June 2006Coronary angiograph

15、y or PCIInclusion: eGFR 20–59 mL/min,Solomon RJ et al. Circulation. 2007;115:3189-3196.,CARE: 使用對比劑后采標(biāo)本時間點上的CIN發(fā)生率,,使用對比劑后測量SCr的時間,≥0.5 mg/dL,,≥25%,Patients with CIN, %,Patients with CIN, %,CIN definition: Baseline Incr

16、ease in SCr,“長間隔單次采樣”能否公正地和精確地評估2個不同對比劑的CIN發(fā)病率和腎臟安全性？,,該研究是根據(jù)注射對比劑后經(jīng)過2－5天（45－120小時）的長間隔后采集的單份血清肌酐標(biāo)本進(jìn)行的，盡管作者報道這一時間在2個研究組中相似。在45－71小時的時間段內(nèi)碘帕醇組CIN的發(fā)生率2.9%低于碘克沙醇組7.4%；然而，在＞71小時的時間碘克沙醇組的CIN發(fā)生率3.4%低于碘帕醇組14.8%。對于這些矛盾沒有給出解釋，可能是由

17、于該方案的給藥后取樣技術(shù)的問題，給藥后取樣是隨機測定的。,GFR, 腎小球濾過率Morcos SK. In: Textbook of Contrast Media. 1999:135-148.,,CIN的時相,在1－2天內(nèi)SCr因GFR下降而升高CM給藥后3－4天達(dá)峰值非少尿性：通常7－10天完全恢復(fù)少尿性：達(dá)峰值和恢復(fù)時間較長,,,,,,,,,,,,,-1,0,1,2,3,4,5,6,7,8,0,200,400,600,800

18、,1000,天,SCr (?mol/L),,,CM給藥,,,,,,,,,,,,,,,20,每個患者從基線到7天的血清肌酐值時相,,Iodixanol,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

19、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,100,200,300,400,500,600,700,800,0,1,2,3,4,5,6,7,應(yīng)用造影劑后天數(shù),SCr (?mol/l),Iohexol,應(yīng)用造影劑后天數(shù),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,100

20、,200,300,400,500,600,700,800,0,1,2,3,4,5,6,7,SCr (?mol/l),Aspelin et al. (2003),NEPHRIC,每個患者從基線到2天的血清肌酐值時相,RECOVER,Jo, S.-H. et al. J Am Coll Cardiol 2006;48:924-930,等滲對比劑碘克沙醇與低滲對比劑腎臟安全性比較的薈萃分析McCullogh, Bertrand, Brin

21、ker and Stacul,Mc Cullogh et al. JACC 2006,,,Mc Cullough et al.,研究了各個病例匯總的數(shù)據(jù)，共2727例患者，來自16項雙盲隨機對照試驗，這些試驗都是碘克沙醇(n=1382)與LOCM(n=1345)的比較LOCM包括碘海醇n=381,碘帕醇n=69,碘普胺n=106和碘克酸n=789,Mc Cullogh et al. JACC 2006,McCullough PA e

22、t al. J Am Coll Cardiol. 2006;48:692-699.,All,+CKD,Meta-analysis: Results – LOCM,–CKD,+CKD+DM,+CKD–DM,–CKD+DM,–CKD–DM,Patients with CIN, %,McCullough PA et al. J Am Coll Cardiol. 2006;48:692-699.,Meta-analysis: Resul

23、ts – Iodixanol,All,+CKD,–CKD,+CKD+DM,+CKD–DM,–CKD+DM,–CKD–DM,Patients with CIN, %,,,Mc Cullough et al.,結(jié)果碘克沙醇的 Scr升高幅度比 LOCM小 (p<.000.1)碘克沙醇的CIN發(fā)生率比LOCM低 (p<0.001)特別是對于：有慢性腎病的患者 (p=0.001)， 以及慢

24、性腎病合并糖尿病的的患者 （p=0.003）,Mc Cullogh et al. JACC 2006,以下組織發(fā)布的指南也推薦CKD患者使用等滲對比劑：,28,Safety and Diagnostic Efficacy of Iodixanol vs. Iopromide in Patients With Renal Insufficiency Undergoing Coronary Angiography: A Randomiz

25、ed, Controlled Trial,SERAC study,P=0.011,Incidence of CIN,Cardiovascular Advese events,SERAC study- Conclusion,研究的結(jié)論顯示，在同時接受PCI或不接受PCI的情況下，接受冠脈造影的CKD患者中，與低滲對比劑碘普羅胺相比，等滲CM碘克沙醇引起的對比劑腎?。–IN）和復(fù)合心血管事件的發(fā)生率似乎顯著較低。其它發(fā)現(xiàn)還包括，兩種制

26、劑的成像質(zhì)量無差異這些發(fā)現(xiàn)支持2007年AHA/ACC關(guān)于不穩(wěn)定型心絞痛／非ST段抬高型心肌梗死（UA/NSTEMI）的處理指南中的1A類推薦，以及AHA/ACC/SCAI的PCI指南2007年更新，推薦接受冠狀動脈造影的CKD患者使用等滲對比劑,單中心、前瞻性、隨機、對照、開放式研究主要終點：第3天SCr的平均升高結(jié)論: 本研究中包含有原有腎功能損害和懷疑有冠狀動脈疾病的老年患者, 等滲威視派克的腎毒性顯著低于LOCM碘普羅

27、胺 在這些患者中, 發(fā)現(xiàn)使用碘普羅胺都是發(fā)生CIN的一個獨立危險因素, 與基線SCr、年齡、是否患糖尿病或?qū)Ρ葎┯昧繜o關(guān),Wang S《在對比劑腎病高?；颊咧杏玫饪松炒己偷馄樟_胺(優(yōu)維顯)行冠脈介入術(shù)后的腎臟安全性》,來自2010歐洲心臟介入學(xué)大會的最新結(jié)果,試驗結(jié)果,CM 的粘滯度依賴于碘濃度和溫度,American College of Radiology. Manual on Contrast Media, version 5.

28、0; 2004. 碘克酸包裝說明書。,臨床證據(jù)：摩爾滲透壓濃度對CIN的作用看來比粘度更重要,*美國放射學(xué)會. Manual on Contrast Media, version 5.0; 2004.,,CIN的防治,,CIN危險分層,低危患者無腎功能損害病史 Scr 120 µmol/L或eGFR 70歲糖尿病術(shù)前72h內(nèi)用過對比劑充血性心衰肝硬化腎病綜合癥,Gleeson TG, Bulugahapitiy

29、a S. AJR Am J Roentgenol 2004;183:1673-1689.,外周血管疾病用利尿劑，特別是呋塞米腎毒性藥物高血壓高尿酸血癥或高膽固醇血癥多發(fā)性骨髓瘤,Mehran R et al. J Am Coll Cardiol. 2004;44:1393-1399.,風(fēng)險評分：多重危險因素的影響,,,CIN的手術(shù)相關(guān)危險因素,CM的量動脈給藥CM的類型,PCI治療中對比劑注意事項,病人方面：術(shù)前進(jìn)行危