對比劑腎病河南省人民醫(yī)院高傳玉

1、對比劑腎病,河南省人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科高傳玉（10.29）,,CIN 病例（ 2010年病例 ）,男，62歲，DM 10年，ACS 1年，加重1周住院胰島素 30R 早22 晚12U停用二甲雙胍 72小時，肌酐 104Umol/L 造影前6小時 鹽水 1ml/分鐘，冠狀動脈造影 優(yōu)維顯 370 70ML4小時尿量 0ML， 速尿 40Mg 無尿24小時 0ML 嚴重浮腫， 肌酐 216Umol/LCRT 24小時

2、 好轉(zhuǎn)， 肌酐 116Umol/L2016年 肌酐 96Umol/L,對比劑腎?。–IN）,診斷標準（ESUR） 對比劑誘導的急性腎損傷（CI-AKI）診斷標準為48小時內(nèi)血清肌酐水平升高>0.3 mg/dl或7天內(nèi)升高>50％,Scr,3天內(nèi)肌酐升高程度：,≥44.2μmol/L,0.6%-2.4%,3%-10%,11%-37%,4

3、0%-50%,CIN的流行病學特征,Barrett BJ. et al，.N Engl J Med，2006，354(4),不同人群的CIN發(fā)生率,Wysowski DK, Nourjah P. AJR. 2006; 186(3): 613 - 615.,,對比劑腎病的危害,腎衰或腎病是對比劑導致死亡的主要原因,CIN 患者 PCI 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更高,Rihal CS et al. Circulation 2002; 105:

4、2259 - 2264.,,卒中,急性呼吸窘迫癥,肺栓塞,消化道出血,P=0.05,P< 0.001,P< 0.001,P< 0.001,,n=7586,術(shù)后并發(fā)癥 發(fā)生率（%）,Mayo醫(yī)療中心注冊研究,CIN 診斷標準 SCr >0.5 mg/dL,PCI 術(shù)后CIN 患者心肌梗死發(fā)生率更高,P< 0.001,Lindasy J et al. Cardiovasc Interv. 2003; 59:

5、 338 - 343.,心梗發(fā)生率（%）,24%,11.6%,n=7586,Mayo醫(yī)療中心注冊研究,CIN 診斷標準 SCr >0.5 mg/dL,CIN對近期/遠期死亡率的影響,對比劑腎病的危害,CIN是醫(yī)院獲得性腎衰竭的第三大常見原因，占全部醫(yī)院獲得性腎衰竭的11％對比劑腎病“三高一低”: 高發(fā)病率、高消費、高死亡率，低認知。,CIN發(fā)病機制,,,腎血管收縮,,腎小管細胞損害,Rudnick MR. Rev Ca

6、rdiovasc Med. 2003;4 Suppl 5,,發(fā)病機制,1、腎臟血流動力學改變2、滲透效應(yīng) 3、粘滯度的影響4、對腎小管上皮的直接細胞毒性作用,發(fā)病機制,腎臟血流動力學改變 對比劑進入體內(nèi)后初期誘發(fā)腎血管一過性舒張，而后很快進入強烈持續(xù)收縮，導致腎臟缺血、缺氧。 對比劑所致的滲透性利尿作用使血容量減少，還可引起血管收縮因子(包括腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、內(nèi)皮素、鈣離子等)和舒張因子(一氧化氮和前列腺素等

7、)的比例失調(diào)，進一步加重腎血管收縮,發(fā)病機制,滲透效應(yīng) 在注射對比劑的第一小時，對比劑對腎小管所造成的滲透負荷非常高，其中以高滲對比劑為最嚴重。高滲尿使腎小管內(nèi)靜水壓升高，從而降低腎小球濾過壓及腎小球濾過率。,發(fā)病機制,粘滯度的影響 當對比劑被腎小球濾過進入腎小管時，即能增加腎小管腔中液體黏度，導致腎小管梗阻，從而使腎小囊壓增高、腎小球濾過率下降，腎小管損傷加重，以及腎間質(zhì)壓增加。 血液黏度增加后導致腎臟的直小動脈阻力增加

8、，以至于導致直小動脈灌注降低而引起腎髓質(zhì)缺氧，從而也導致腎小管的損傷。 動物試驗結(jié)果顯示碘克沙醇可增加大鼠尿液粘度高達50倍,發(fā)病機制,對腎小管上皮的直接作用 化學毒性可造成對腎小管上皮的直接細胞毒性作用 可引起尿酸鹽沉積、Tamm-Horsfall 蛋白分泌和沉淀，從而導致腎小管阻塞，尤其在血容量不足的情況下更易發(fā)生 細胞外高滲環(huán)境還可通過氧自由基引起的氧化應(yīng)激誘導腎小管上皮細胞凋亡,CIN風險因素,基礎(chǔ)腎

9、功能損害是 CIN 的獨立預(yù)測因子,2009年對比劑腎病中國專家共識,,估計的腎小球濾過率eGFR< 60 ml/min，發(fā)生CIN風險顯著升高。 在腎功能損害的基礎(chǔ)上糖尿病可導致CIN危險倍增。,腎小球濾過率 eGFR < 60 ml/min 相當于——男性血清肌酐≧1.3 mg/dL (115 umol/L)女性血清肌酐≧1.0 mg/dL (88.4 umol/L),2009 CIN中國專家共識,CIN的危險隨e

10、GFR的下降而增加,McCullough P, et al. Am J Cardiol. 2006; 98(Suppl S1):27-36.,糖尿病患者一過性 CIN 及透析發(fā)生率均高于非糖尿病患者,McCullough PA et al. Am J Med. 1997; 103: 368 - 375.,CIN 發(fā)生率（%）,0.4%,2.0%,12.8%,19.5%,慢性腎功能不全與糖尿病對CIN的影響,McCullough PA,

11、Sandberg KR. Rev Cardiovasc Med. 2003;4 Suppl 5:S3-9,不同CrCl的基線CRI患者及合并/不合并糖尿病對 CAG/PCI術(shù)后CIN和透析的影響,CIN預(yù)防措施,已證明有益風險因素評分充分水化限制對比劑用量,無益或引起損害多巴胺甘露醇速尿心房利尿鈉肽混合內(nèi)皮素拮抗劑鈣通道阻滯劑N-乙酰半胱氨酸,存在爭議碳酸氫鈉對比劑種類 (低滲or等滲)ACEI/ARB

12、他汀,,瑞舒伐他汀可以預(yù)防CI-AKI: JACC 2014,Yan Yaling et al .Short Term RosuvastatinTherapy for Prevention of Contrast Induced Acute Kidney Injury in Patients With Diabetes and Chronic Kidney Disease hisstudysoughttoevalua

13、tethesafetyandef?cacyofrosuvastatininpreventingcontrast-inducedacutekidneyinjury(CI-AKI)inpatientswithdiabetesmellitus(DM)andchronickidneydisease(CKD). (J Am Coll Cardiol 2014;63:62–70)BackgroundCI-AKIisanimpor

14、tantcomplicationaftercontrastmediuminjection.Whilesmallstudieshaveshownpositiveresultswithstatintherapy,theroleofstatintherapyinpreventionofCI-AKIremainsunknown.MethodsWerandomized2,998patientswithtype2DMandconcomitantCK

15、Dwhowereundergoingcoronary/peripheralarterialangiographywithorwithoutpercutaneousinterventiontoreceiverosuvastatin,10mg/day(n¼1,498),for5days(2daysbefore,and3daysafterprocedure)orstandard-of-care(n¼1,500).Patie

16、nts’renalfunctionwasassessedatbaseline,48h,and72hafterexposuretocontrastmedium.TheprimaryendpointofthestudywasthedevelopmentofCI-AKI,whichwasde?nedasanincreaseinserumcreatinineconcentration!0.5mg/dl(44.2mmol/l)or0.25%abo

17、vebaselineat72hafterexposuretocontrastmedium.ResultsPatientsrandomizedtotherosuvastatingrouphadasigni?cantlylowerincidenceofCI-AKIthancontrols(2.3%vs.3.9%,respectively;p¼0.01).During30days’follow-up,therateofworseni

18、ngheartfailurewassigni?cantlylowerinthepatientstreatedwithrosuvastatinthanthatinthecontrolgroup(2.6%vs.4.3%,respectively;p¼0.02). Conclusions Rosuvastatinsigni?cantlyreducedtheriskof CI AKI in patients with DM and

19、CKD undergoing arterial contrast medium injection. (RosuvastatinPreventContrastInducedAcuteKidneyInjuryinPatientsWithDiabetes[TRACK-D];NCT00786136)(JAmCollCardiol2014;63:62–70),美國 CIN 危險因子積分預(yù)測表,危險因素,低血壓,主動脈內(nèi)球囊泵,充血性心力衰竭,年

20、齡>75歲,貧血,糖尿病,分數(shù),5,5,5,4,3,3,對比劑用量,每100ml 1,血肌酐濃度> 1.5mg/dl或或估算腎小球濾過率eGFR≤60ml/min/1.73cm2,4,40—60, 220—40, 4 <20,6,J Am Coll Cardiol 2004;44(7):1393-9,,,,,,,,,,術(shù)前CIN風險因素評分,術(shù)前CIN風險因素評分,術(shù)前CIN風險因素評分,術(shù)前CIN

21、風險因素評分,結(jié)論：通過術(shù)前風險因素評分可以有效預(yù)測CIN發(fā)生率，院內(nèi)血液透析率及1年內(nèi)死亡率等預(yù)后情況。術(shù)前充分了解病史及風險因素評分有助于指導進行有效預(yù)防及干預(yù)措施。,水化,水化是目前被廣泛應(yīng)用的預(yù)防CIN的有效方法。水化治療能夠明顯降低CIN的發(fā)生風險。大量試驗表明，靜脈輸液比口服補液的效果好。,水化治療,最優(yōu)水化方案 0.9% NS vs 0.45% NS,Mueller et al Arch Intern Med

22、 2002,等滲液體水化更能降低 CIN 發(fā)生風險,CIN發(fā)生率（%）,前瞻性，隨機，對照，開放臨床研究,P = 0.04,n = 1620,CIN 診斷標準：血清肌酐48h 內(nèi)至少增加 0.5 mg/dl（44 µmol/l ）,C. Müller C. et al. Arch Intern Med 2002； 162(3): 329-336,Brar et al. cJASN 2009,水化方案研究-薈萃分析,注

23、：權(quán)重來自隨機效應(yīng)分析,傾向碳酸氫鈉,傾向生理鹽水,總結(jié): 兩種水化方案無整體優(yōu)勢差異,日期: 1996 - 2008隨機設(shè)計試驗病例數(shù): 2,290,水化治療方案,目前建議造影前6～12小時至造影后12小時，1.0-1.5ml/kg.h滴速持續(xù)靜滴生理鹽水，保持尿量75-125ml/h。4小時=500ml 尿量。應(yīng)個體化調(diào)整，尤其對于心腎功能不全的患者更需注意補液量和尿量，以免加重心腎功能惡化。,對比劑用量與 CIN 密切

24、相關(guān),2009年對比劑腎病中國專家共識,,推薦最大對比劑用量= 5ml × 體重（kg）/ 基礎(chǔ)血清肌酐 （mg/dL）對于 GFR < 60 ml/min/1.73㎡ 的人對比劑的用量應(yīng)盡可能小于100ml即使很少的對比劑用量，也有腎功能損害風險,2009 CIN中國專家共識,72小時內(nèi)重復應(yīng)用對比劑是 CIN 風險的獨立預(yù)測因子,如果條件允許，兩次造影間隔時間最好為 2周，因為這個時間可以使腎功能得以恢

25、復。 還建議在再次造影前檢測腎功能。,2009 CIN中國專家共識,碘對比劑的發(fā)展歷史及分類,碘對比劑的分類：（1）按照在溶液中是否電離出離子分為：離子型和非離子 型對比劑；（2）按照滲透壓分為：高滲、低滲和等滲對比劑；（3）按照化學結(jié)構(gòu)分為：單體和二聚體型對比劑。,中國介入心臟病學雜志.2014; 22:5-12,離子型單體滲透壓高達血漿的5 ～ 7 倍,非離子型單體或離子型二聚體滲透壓約為血漿滲透

26、壓的2 倍,離子型二聚體滲透壓與血漿滲透壓相等,碘對比劑的發(fā)展史：,,對比劑的選擇,對比劑的選擇,對比劑腎病——等滲優(yōu)于低滲？,2003年NEPHRIC 研究表明，在CKD合并糖尿病患者中，等滲對比劑威視派克相對低滲對比劑歐乃派克可以減少CIN的發(fā)生——引發(fā)PCI對比劑腎臟安全性的關(guān)注,NEPHRIC 研究結(jié)果,,碘克沙醇,碘海醇,威視派克（碘克沙醇）組的CIN發(fā)生率明顯低于歐乃派克組。,RECOVER研究,碘克沙醇,碘克酸,20

27、07 年 UA/NSTEMI 指南推薦：合并腎功能不全的病人進行血管造影使用等滲對比劑,CARE研究,CARE研究是目前最大規(guī)模的一項比較兩種非離子對比劑在CIN高?；颊咧械腃IN發(fā)生率的多中心、隨機、雙盲的對比研究（北美25個中心，414個病例）,Circulation 2007,Volume 115,3189-3196,CARE研究結(jié)果,* Fisher’s 精確檢驗,總研究人群 (N=414),合并糖尿病亞組 (N=170),*

28、Fisher’s 精確檢驗,CARE研究結(jié)果,2009 薈萃分析：比較等滲與低滲對比劑的腎臟安全性,Gurm HS et al. JACC. Cardiovascular Interventions 2009; 2 (7): 645 - 654.,低滲與等滲對比劑 CIN 發(fā)生風險無顯著性差異,Gurm HS et al. JACC. Cardiovascular Interventions 2009; 2 (7): 645 -

29、645,薈萃分析 16 項隨機、對照臨床研究，n = 2,763,* CIN 診斷標準：使用對比劑后血肌酐值比術(shù)前增加 44 μmol / L 或增加 25% 以上,,,碘克酸,碘海醇,2011我國DIRECT 研究結(jié)果,我國DIRECT 研究結(jié)果,,預(yù) 防,避免腎毒性藥物氨基糖苷類兩性霉素B免疫抑制劑雙胍類降糖藥,二甲雙胍,二甲雙胍 在體內(nèi)主要以原形由腎臟排泄，當發(fā)生CIN時二甲雙胍可在體內(nèi)大量蓄積，有引起高乳酸血癥或乳

30、酸酸中毒的可能。反過來乳酸酸中毒又可以影響腎功能，造成惡性循環(huán)—致死率極高 為此國際上CIN防治指南強調(diào)造影前后48 h停用二甲雙胍。,,血液凈化,預(yù)防性透析： 透析可有效清除造影劑，但研究顯示透析并未減少造影劑腎病的發(fā)生。因此除非存在容量負荷過重，并不推薦透析治療。,避免短時間內(nèi)重復使用診斷劑量碘對比劑。如果確有必要重復使用，建議 2次使用碘對比劑間隔時間≥14天 （第一版為7天）,Contrast induced

31、nephropathy:updated ESUR Contrast Media Safety Committee guidelines. Eur Radiol,2011,21(12):2527-2541.,最大對比劑用量公式推薦最大對比劑用量＝5ml×體重(kg)/基礎(chǔ)血(mg/dl),60,第一個非離子型碘對比劑-Amipaque 1973年Iohexol(三碘三酰苯)Omnipaque 1982年Bracco Io

32、pamidol (碘異肽醇)碘必樂 Iopromide (碘普羅胺)優(yōu)維顯 Optiray (碘佛醇）Iohexol (碘海醇) 歐乃派克雙聚體非離子型Vaspaque/Iotrolan (碘克沙醇）

33、 威視派克 江蘇恒瑞,61,碘過敏試驗現(xiàn)狀,不進行/進行碘過敏試驗單位50%：50%進行碘過敏試驗方法存在問題試驗用離子型，增強使用非離子型試驗用A公司產(chǎn)品，增強使用B公司產(chǎn)品試驗用A批次產(chǎn)品，增強使用B批次產(chǎn)品皮試？粘膜試？靜脈試？,小結(jié),預(yù)防造影劑腎病的 “八字方針” 1.分層:發(fā)現(xiàn)高危患者并采取積極預(yù)防措施的前提。2.水化:最有效的措施，也是唯一被證實有效的藥物。3.限選:限制造影劑用量以及造影劑的選