國(guó)際指南中國(guó)實(shí)踐

1、國(guó)際指南 中國(guó)實(shí)踐,2013新版歐洲高血壓指南的啟迪,** 醫(yī)院** 教授,L.CN.GM.07.2013.1028,高血壓是全球矚目的公共健康問(wèn)題,2009WHO報(bào)告指出，全球約有13%的死亡可直接歸因于高血壓2013世界衛(wèi)生日主題：控制你的血壓，減少心臟病突發(fā)和卒中風(fēng)險(xiǎn),Global Health Risks. Mortality and burden of disease attributable to selecte

2、d major risks. World Health Organization, 2009,2011英國(guó)NICE指南,ESH/ESC歐洲高血壓管理指南,2009ESC指南再評(píng)價(jià) 2009日本高血壓指南,中國(guó)高血壓防治指南2010版,近年，國(guó)內(nèi)外高血壓指南推陳出新,2012加拿大高血壓指南,2013ADA糖尿病指南,2012KDIGO：CKD血壓管理指南,2013ESH/ESC 高血壓管理指南更新要點(diǎn),各國(guó)指南更新，結(jié)合中國(guó)人群特點(diǎn)，

3、對(duì)中國(guó)高血壓防治的意義何在？,,診斷和干預(yù),,診斷和干預(yù),2012年加拿大高血壓指南中引入了動(dòng)態(tài)血壓和家庭自測(cè)血壓用于高血壓的診斷,Can J Cardiol. 2012 May;28(3):270-87,均推薦ABPM和HBPM用于高血壓的診斷,新版歐洲指南和中國(guó)指南雖然非?？隙ˋBPM和HBPM的地位，但仍推薦診室血壓是高血壓篩查、診斷和管理的“金標(biāo)準(zhǔn)”。,2013歐洲高血壓管理指南,中國(guó)

4、高血壓防治指南2010：,,2013歐洲高血壓管理指南：新增對(duì)白大衣高血壓和隱蔽性高血壓進(jìn)行干預(yù)和治療的推薦,較高CV風(fēng)險(xiǎn)：考慮增加藥物治療,隱蔽性高血壓：生活方式干預(yù)和藥物治療均要進(jìn)行，因?yàn)槠湫难茱L(fēng)險(xiǎn)與高血壓患者相當(dāng)。,推薦等級(jí)：IIa C,白大衣性高血壓：無(wú)風(fēng)險(xiǎn)因素：生活方式干預(yù),推薦等級(jí)：IIb C,推薦等級(jí)：IIa C,早達(dá)標(biāo)，減少事件,,,,,BP?,BP ?,BP ?,BP ?,代謝綜合征血脂異常高血壓,

5、LVHIMT微量蛋白尿輕度腎病近期糖尿病,MI卒中CHFESRD,心絞痛TIA跛行蛋白尿中度腎病糖尿病,,,,,亞臨床器官損害,危險(xiǎn)因素,臨床疾病,心血管事件,死亡,Zanchetti et al., J Hypertens 2005; 23: 1113,研究顯示，早期降壓治療能延緩疾病進(jìn)展，獲益更大,在高血壓進(jìn)展的越早期，降壓帶來(lái)的獲益越大,早期達(dá)標(biāo),,低中危的1級(jí)高血壓患者降壓治療取得顯著獲益,Zhang

6、et al. Eur Heart J. 2011 Jun;32(12):1500-8,卒中風(fēng)險(xiǎn) %,心血管事件風(fēng)險(xiǎn) %,P,0.002,0.01,0.03,0.01,0.01,＜0.001,10年風(fēng)險(xiǎn),13.6%,13.9%,13.8%,無(wú)糖尿病或冠心病,n=4850,女性,n=3791,SBP＜153mmHg,n=4855,無(wú)糖尿病或冠心病,n=4850,女性,n=3791,SBP＜153mmHg,n=4855,,

7、2009年日本高血壓指南,高血壓患者在幾個(gè)月內(nèi)血壓達(dá)標(biāo)是理想的……..不過(guò)對(duì)于腦血管和心血管疾病高危的患者，有研究顯示降壓治療最初的1-3個(gè)月內(nèi)的降壓速度會(huì)影響到隨后疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，因此，在這些患者當(dāng)中，推薦在數(shù)周內(nèi)達(dá)標(biāo)。,中國(guó)和日本指南均推薦血壓應(yīng)在數(shù)周內(nèi)達(dá)標(biāo),一般情況下,1～2 級(jí)高血壓爭(zhēng)取在4～12周內(nèi)血壓逐漸達(dá)標(biāo),并堅(jiān)持長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)。,2009中國(guó)高血壓防治指南基層版,早期達(dá)標(biāo),ACTION研究回顧性分析：硝苯地平控釋片治療6周

8、時(shí)SBP控制越好，終點(diǎn)事件越少,一級(jí)有效性終點(diǎn),任何心血管事件,心肌梗死,致殘性卒中,European Meeting on Hypertension.June 17-20,2011,早期達(dá)標(biāo),全因死亡，心梗，心衰，致殘性卒中。頑固性心絞痛，外周血管重建術(shù),因 CV事件死亡，心梗，頑固性心絞痛，外周血管重建術(shù)，PTCA，CABG，致殘性卒中,J Hum Hypertens. 2002 Mar;16 Suppl 1:S156-60,硝苯地

9、平控釋片治療1、2級(jí)高血壓患者，4周達(dá)標(biāo),1、2級(jí)高血壓患者（N=46），硝苯地平控釋片30mg 起始，4周未控制者加量至60mg,,早期達(dá)標(biāo),血壓值（mmHg）,早期達(dá)標(biāo),一項(xiàng)硝苯地平控釋片®治療1、2級(jí)高血壓患者的研究證實(shí)，硝苯地平控釋片®治療4周即可達(dá)標(biāo)：平均收縮壓從150mmHg降至135mmHg；平均舒張壓從99mmHg降至88mmHg。,135,88,99,150,多種方式，盡早診斷，準(zhǔn)確診斷明確診斷后

10、，早干預(yù)，早達(dá)標(biāo)，延緩疾病進(jìn)展，獲益更大,啟示一：診斷和干預(yù),,診斷和干預(yù),,基于循證證據(jù)，2013歐洲指南更新了血壓目標(biāo)值,幾乎所有患者建議SBP＜140mmHg，包括中低危患者，糖尿病，非糖尿病CKD，CHD，既往卒中/TIA80歲以上：140-150mmHg；80歲以下體健老人， 可＜140mmHg，體弱者根據(jù)耐受性調(diào)整DBP：糖尿病患者＜85mmHg；其他患者：＜90mmHg；,,一般患者：140/90

11、mmHg高?；颊撸?30/80mmHg,2007版,2013版,,2013ADA糖尿病診療指南：SBP＜140mmHg,DBP＜80mmHg,2013ACC會(huì)議，ACCOMPLISH研究結(jié)果分析：高危患者最佳收縮壓為130-139 mmHg,研究者發(fā)現(xiàn)：將收縮壓控制在130-139 mmHg范圍內(nèi)的患者，與收縮壓更高者相比，每項(xiàng)終點(diǎn)指標(biāo)都得到了顯著改善。而將收縮壓進(jìn)一步降至120-129 mmHg卻并不能給患者帶來(lái)明顯更多的益處。

12、若進(jìn)一步降至110-119 mmHg反而會(huì)使部分患者受到傷害。,報(bào)告人：Michael A. Weber博士,adapt from http://www.cmt.com.cn/detail/167173.html,中國(guó)現(xiàn)狀：三甲醫(yī)院約55%的接受治療的高血壓病人血壓值高于140/90mmHg,胡大一等. 中華心血管病雜志. 2010年3月,患者比例%,達(dá)標(biāo)*,<140/90mmHg,* 達(dá)標(biāo)的血壓目標(biāo)值：糖尿病和腎病患者130/

13、80mmHg，其他患者140/90mmHg,2010年發(fā)表的China Status數(shù)據(jù)，22城市92家三甲醫(yī)院5086例高血壓達(dá)標(biāo)率30.6% *54.1%的患者聯(lián)合應(yīng)用2種或兩種以上降壓藥物,降壓治療后，血壓仍在140/90以上的病人，心血管風(fēng)險(xiǎn)很高,CHEFS（中國(guó)高血壓流行病學(xué)隨訪(fǎng)研究），N=169,871，平均隨訪(fǎng)8.3年,心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)比,血壓正常者,接受降壓治療,,,,,,,,NT,<140/90,,,1.67

14、,4.40,4,3,2,1,0,5,,1.00,circulation 2008,118;1558-1566.,風(fēng)險(xiǎn)比（RR）,≥140/90,,“降壓達(dá)標(biāo)，挽救生命”仍然是中國(guó)高血壓治療的主題！,為了獲得最佳預(yù)后，除了目標(biāo)值以外，還有什么值得我們特別關(guān)注？,ONTARGET：隨診時(shí)血壓達(dá)標(biāo)次數(shù)的比例越高，終點(diǎn)事件越少,入組12554例動(dòng)脈粥樣硬化疾病，以及伴有末端器官受損的糖尿病高血壓患者主要復(fù)合終點(diǎn)*：CV死亡，非致死性心梗，

15、非致死性卒中，心衰導(dǎo)致的入院；三主要終點(diǎn)#：主要復(fù)合終點(diǎn)的前三個(gè)，排除了心衰導(dǎo)致的入院,事件發(fā)生率,長(zhǎng)期達(dá)標(biāo),BP <140/90mmHg的隨訪(fǎng)結(jié)果,Mancia G Circulation 2011;124:1727-36,ONTARGET：終點(diǎn)事件與長(zhǎng)期穩(wěn)定的血壓控制強(qiáng)相關(guān)，無(wú)論血壓目標(biāo)值是140/90還是130/80，結(jié)論都一致,事件發(fā)生率,長(zhǎng)期達(dá)標(biāo),BP< 130/80mmHg的隨訪(fǎng)結(jié)果,Mancia G Circ

16、ulation 2011;124:1727-36,入組12554例動(dòng)脈粥樣硬化疾病，以及伴有末端器官受損的糖尿病高血壓患者主要復(fù)合終點(diǎn)*：CV死亡，非致死性心梗，非致死性卒中，心衰導(dǎo)致的入院；三主要終點(diǎn)#：主要復(fù)合終點(diǎn)的前三個(gè)，排除了心衰導(dǎo)致的入院,ACTION: 長(zhǎng)期血壓達(dá)標(biāo)比例越高，心腦血管事件發(fā)生率越低,主要療效終點(diǎn)*,任何心血管事件**,心肌梗死,致殘性卒中,European Meeting on Hypertension.J

17、une 17-20,2011,,,,,,,,,,,事件發(fā)生率,事件發(fā)生率,長(zhǎng)期達(dá)標(biāo),全因死亡，心梗，心衰，致殘性卒中。頑固性心絞痛，外周血管重建術(shù) ** 因 CV事件死亡，心梗，頑固性心絞痛，外周血管重建術(shù)，PTCA，CABG，致殘性卒中,安慰劑硝苯地平控釋片,硝苯地平控釋片組長(zhǎng)期血壓達(dá)標(biāo)比例>75%的患者比例高達(dá)40%以上,European Meeting on Hypertension.June 17-20,2011

18、,患者比例,長(zhǎng)期達(dá)標(biāo),長(zhǎng)期達(dá)標(biāo),1、目標(biāo)值雖上調(diào)，但中國(guó)大部分治療的高血壓病人血壓仍高于140/90，心血管風(fēng)險(xiǎn)很高，“降壓達(dá)標(biāo)，挽救生命”仍是中國(guó)高血壓防治的主題2、長(zhǎng)期穩(wěn)定的血壓控制（長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)）對(duì)減少事件至關(guān)重要,啟示二：目標(biāo)值和血壓控制,,診斷和干預(yù),2013歐洲指南更新風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估,2007版,2013版,再次強(qiáng)調(diào)：需要將血壓水平、心血管危險(xiǎn)因素、無(wú)癥狀性靶器官損害、以及臨床并發(fā)癥整合在一起來(lái)評(píng)估總體心血管風(fēng)險(xiǎn)；,,,刪除

19、了血壓正常患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，血壓正常患者不需要治療對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因子，靶器官損傷及合并癥情況作了更詳細(xì)的劃分,更新：,全面心血管風(fēng)險(xiǎn)管理：在降壓達(dá)標(biāo)的基礎(chǔ)上，綜合干預(yù)心血管風(fēng)險(xiǎn)因素,2007版《ESC/ESH高血壓指南》,高血壓治療的主要目的是最大程度降低遠(yuǎn)期心血管疾病總風(fēng)險(xiǎn)，這不僅需要降壓治療，也需要干預(yù)所有可逆的危險(xiǎn)因素,2010版《中國(guó)高血壓防治指南》,高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜合征”，常伴有其他危險(xiǎn)因素、靶

20、器官損害或臨床疾患，需要進(jìn)行綜合干預(yù),2013歐洲指南更新無(wú)癥狀靶器官損害的評(píng)估，著重強(qiáng)調(diào)血管損傷,無(wú)癥狀器官損害 Asymptomatic organ damage,,無(wú)癥狀靶器官損害對(duì)高血壓病人的心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估起關(guān)鍵性作用。無(wú)癥狀高血壓患者，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行早期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。（推薦等級(jí)：IB）與2007版指南相比，新指南分別詳細(xì)列出對(duì)心、腦、腎、眼底和血管損傷的推薦，尤其強(qiáng)調(diào)了血管損傷對(duì)預(yù)后影響的重要性。,增加老年人“脈壓>60mmH

21、g”P(pán)WV＞12m/s改為＞10m/sIMT，增加斑塊,風(fēng)險(xiǎn)因素納入更全面血管損傷的指標(biāo)控制更嚴(yán)格,指南更新風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中血管損傷指標(biāo),高血壓早期，血管已經(jīng)開(kāi)始病變,Journal of Hypertension 2001, 19:921-930,入選的38名1級(jí)高血壓患者中97%發(fā)生了以腔壁比率增加為特征的血管重塑，58%發(fā)生了以最大乙酰膽堿化反應(yīng)*降低為特征的內(nèi)皮功能障礙,結(jié)構(gòu)異常：腔壁比率高于正常血壓組的平均值＋1SD；內(nèi)皮

22、功能異常：最大乙酰膽堿化反應(yīng)小于正常血壓組平均值2SD,發(fā)生率（%）,腔壁比率(結(jié)構(gòu)異常),最大乙酰膽堿化反應(yīng)(功能改變),絕大多數(shù)1級(jí)高血壓患者已發(fā)生動(dòng)脈結(jié)構(gòu)和功能改變,*最大乙酰膽堿反應(yīng)：Ach誘發(fā)的內(nèi)皮依賴(lài)性血管舒張反應(yīng)，是檢測(cè)血管內(nèi)皮功能的經(jīng)典指標(biāo)。,指南：早期干預(yù)血管病變可減少心血管事件的發(fā)生,心血管病學(xué)進(jìn)展. 2011;32(3):318-323.,,動(dòng)脈功能和結(jié)構(gòu)損害是包括高血壓、血脂異常和糖尿病在內(nèi)的許多心血管危險(xiǎn)因

23、素導(dǎo)致的早期血管改變，其與預(yù)后的確切關(guān)系已引起學(xué)術(shù)界的高度重視血管病變的臨床前期發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行強(qiáng)化干預(yù)是 最終降低臨床心血管事件發(fā)生率的唯一出路,中國(guó)血管病變?cè)缙跈z測(cè)技術(shù)應(yīng)用指南(2011第二次報(bào)告),New England Journal of Medicine, 1999;340:14-22,內(nèi)中膜厚度的五分位數(shù),,頸動(dòng)脈IMT是心腦血管事件的重要指標(biāo),卒中或心梗的發(fā)生與頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度(CIMT)密切相關(guān),IMT,每千人年心?；蜃?/p>

24、中比率（%）,該研究納入5858例患者，年齡?65歲，采用高頻超聲檢測(cè)頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈IMT，其中4478例在基線(xiàn)時(shí)無(wú)臨床心血管病，人群中位隨訪(fǎng)期為6.2年。,IMT和斑塊是獨(dú)立于血壓的心血管事件預(yù)測(cè)因素,2013歐洲高血壓管理指南,中國(guó)高血壓防治指南2010 均強(qiáng)調(diào)：,,頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度（IMT）和粥樣斑塊可獨(dú)立于血壓水平預(yù)測(cè)心血管事件對(duì)于頸動(dòng)脈中膜增厚，指南推薦CCB適用，ACEI和ARB可能適用；對(duì)于頸動(dòng)脈粥樣硬化，CCB和

25、ACEI均適用。,CCB和ACEI能更好延緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展。 (推薦等級(jí)：IIa B),2006薈萃分析顯示CCB改善降低IMT顯著優(yōu)于ACEI,,,CCB更優(yōu),Wang Jiguang, et al. Stroke. 2006, 37:1933-1940,,,,,,,,,KoshlyamaTopouchlanPontremollStantonELVERA所有研究,研究,n,基線(xiàn)IMT(μm),每年的變化(μm),AC

26、EIs:CCBs11:1118:2116:1534:3563:63142:145,,ACEIs:CCBs:680:720820:840792:7631075:1019,ACEIs:CCBs22:-104-80:-40-65:-110-27:-480:-17,,,,,,-100,-50,0,50,100,ACEl更優(yōu),X2 =4.5, P=0.34,,異質(zhì)性分析:,– 23 ?m (– 42 至 – 4)

27、 p=0.02,,區(qū)別(μm/y,95% Cls),,,,,,,硝苯地平控釋片對(duì)嚴(yán)重IMT增厚仍可顯著改善,p<0.001,p<0.05,p<0.05,,頸總動(dòng)脈CCA,延髓頸動(dòng)脈BUL,頸內(nèi)動(dòng)脈ICA,股總動(dòng)脈CFA,股淺動(dòng)脈SFA,Blood Pressure 2003;12(Suppl.1):22-29.,股總動(dòng)脈基線(xiàn)IMT最大，病變最嚴(yán)重，硝苯地平控釋片對(duì)其改善最多,平均最大IMT（mm）,入選

28、輕中度高血壓患者n=131例，年齡27-60歲，男性47%，給予硝苯地平控釋片 30mg/d，若血壓值不低于140/90mmHg，則加量至60mg/d，若血壓>180/105mmHg，則加用利尿劑 12.5mg/25mg。研究開(kāi)始前和結(jié)束后（26周）分別超聲測(cè)量頸/股動(dòng)脈IMT。主要終點(diǎn)：10個(gè)最大遠(yuǎn)側(cè)壁IMT的平均值。,Lüscher T, et al. ESC Congress Hotline Session 200

29、4.,,,硝苯地平控釋片,安慰劑,斑塊大小,硝苯地平控釋片有效改善斑塊容積,–5.4 %,–3.3 %,斑塊容積,斑塊體積變化百分比（%）,研究入組226名穩(wěn)定性冠心病患者，左冠狀動(dòng)脈分支狹窄<40%。18-24個(gè)月治療后，通過(guò)IVUS（血管內(nèi)超聲）分析評(píng)估冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展情況,Laura Tripkovic, Kathryn Hart. Summer Meeting 30 June–3 July 2008,PWV反映血管內(nèi)

30、皮及動(dòng)脈僵硬度的變化,測(cè)量PWV,PWV可評(píng)估大動(dòng)脈的彈性及硬度，是心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素PWV(m/s)=L/ t （兩個(gè)壓力記錄部位之間脈搏波傳導(dǎo)距離 / 傳導(dǎo)時(shí)間）PWV反映測(cè)量?jī)牲c(diǎn)間的動(dòng)脈節(jié)段彈性，動(dòng)脈彈性降低，則PWV增加,頸-股PWV,肱-踝PWV,PWV是評(píng)價(jià)動(dòng)脈僵硬度的金標(biāo)準(zhǔn),PWV,PWV是獨(dú)立于血壓的心血管事件預(yù)測(cè)因素,2013歐洲高血壓管理指南,中國(guó)高血壓防治指南2010 均強(qiáng)調(diào)：,,脈搏波傳導(dǎo)速度（PW

31、V）增快是心血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素頸-股動(dòng)脈脈搏波速度≥12 m/s是影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素之一,PWV＞10m/s 的所有高血壓患者都應(yīng)當(dāng)進(jìn)行降壓治療，目標(biāo)值是140/90mmHg。 (推薦等級(jí)：IIa B),大動(dòng)脈硬化對(duì)于高血壓患者致死性和非致死性心血管事件有獨(dú)立預(yù)測(cè)價(jià)值,PWV,硝苯地平控釋片長(zhǎng)期治療顯著改善PWV,Cardiovascular Drugs and Therapy 4：987-990,1990

32、,硝苯地平控釋片組（N＝47），未服用硝苯地平控釋片組（N＝46）,PWV的變化百分比,對(duì)照組,硝苯地平控釋片,PWV,研究納入202例因慢性腎衰需要透析治療的高血壓患者，患者平均年齡49.4±11.6歲，平均透析時(shí)間7.4±3.3年，觀察2年。,我國(guó)對(duì)IMT和PWV的評(píng)估還不夠普及,N=37571,Data resource: CHL 報(bào)告，血管風(fēng)險(xiǎn)調(diào)研結(jié)果,21%患者檢查IMT，其中2/3有IMT增厚或斑塊,8.

33、6%患者檢查PWV，其中42%PWV>12ms,脈壓反映動(dòng)脈僵硬度，與心腦腎事件發(fā)生密切相關(guān)，且簡(jiǎn)便易測(cè),血管病變?動(dòng)脈僵硬度,?收縮壓 ?脈壓,進(jìn)展性腎臟疾病,卒中,?心室后負(fù)荷,?冠脈灌注,心肌細(xì)胞增生及纖維化,收縮性心衰,舒張性心衰,Heart 2010;96:817-823,脈壓,脈壓是老年患者心血管事件的預(yù)測(cè)因素,2013歐洲高血壓管理指南,中國(guó)高血壓防治指南2010 均強(qiáng)調(diào)：,,脈壓升高成為較強(qiáng)的冠心

34、病事件預(yù)測(cè)因子。老年人脈壓與總死亡率和心血管事件呈顯著正相關(guān)。,在“綜合心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”中“無(wú)癥狀靶器官損害”項(xiàng)下，新增加老年人“脈壓>60mmHg”。即脈壓≥60是心血管事件危險(xiǎn)因素之一。,血管風(fēng)險(xiǎn)調(diào)研結(jié)果：3/4 病人脈壓高,Data resource: CHL 報(bào)告，血管風(fēng)險(xiǎn)調(diào)研結(jié)果,Lancet 2000; 356: 366–72 Lancet 2005; 366: 895–906 Lancet 2004; 363

35、: 2022–31. Lancet 2000; 356: 359–65,大型臨床研究匯總分析顯示：硝苯地平控釋片顯著改善脈壓,卒中發(fā)生率低,綜合評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)因素，全面管理心血管風(fēng)險(xiǎn)，在血壓達(dá)標(biāo)的基礎(chǔ)上，綜合干預(yù)風(fēng)險(xiǎn)因素、器官損害和臨床疾患血管損傷在高血壓早期即發(fā)生，IMT等多個(gè)血管指標(biāo)是獨(dú)立于血壓的心血管事件預(yù)后因素早期干預(yù)血管病變，IMT、斑塊、PWV、脈壓是值得推廣的重要血管指標(biāo),啟示三：評(píng)估和全面管理,,診斷和干預(yù),2013版

36、指南基本延續(xù)2007版指南對(duì)降壓藥物的推薦CCB適應(yīng)癥廣泛，其重要地位繼續(xù)得到肯定,2013歐洲高血壓指南：CCB優(yōu)先適應(yīng)癥：左室肥厚無(wú)癥狀的粥樣硬化心絞痛房顫的心室率控制（非DHB-CCB ）周?chē)芗膊SH（老年）代謝綜合癥妊娠黑人,2007歐洲高血壓指南：CCB優(yōu)先適應(yīng)癥：左室肥厚無(wú)癥狀的粥樣硬化心絞痛永久性房顫周?chē)芗膊SH（老年）代謝綜合癥妊娠黑人,,,2007歐洲高血壓指南：

37、CCB優(yōu)先適應(yīng)癥：左室肥厚無(wú)癥狀的粥樣硬化心絞痛永久性房顫周?chē)芗膊SH（老年）代謝綜合癥妊娠黑人,對(duì)比歐洲指南與中國(guó)指南對(duì)CCB的推薦,2013歐洲高血壓指南：CCB優(yōu)先適應(yīng)癥：左室肥厚無(wú)癥狀的粥樣硬化心絞痛房顫的心室率控制（非DHB-CCB ）周?chē)芗膊SH（老年）代謝綜合征妊娠黑人,中國(guó)高血壓指南2010：二氫吡啶類(lèi)CCB優(yōu)先適應(yīng)癥：老年高血壓周?chē)懿渭兏哐獕悍€(wěn)定性心絞痛

38、頸動(dòng)脈粥樣硬化冠狀動(dòng)脈粥樣硬化非二氫吡啶類(lèi)CCB優(yōu)先適應(yīng)癥:心絞痛，頸動(dòng)脈粥樣硬化，室上性快速心律失常,紅色字：《中國(guó)高血壓防治指南2010》推薦，《2013歐洲高血壓指南》未推薦的適應(yīng)癥,藍(lán)色字：《2013歐洲高血壓指南》推薦，《中國(guó)高血壓防治指南2010》未推薦的適應(yīng)癥,對(duì)比歐洲指南與中國(guó)指南對(duì)其他降壓藥的推薦,紅色字：《中國(guó)高血壓防治指南2010》推薦，《2013歐洲高血壓指南》未推薦的適應(yīng)癥,藍(lán)色字：《2013歐洲高

39、血壓指南》推薦，《中國(guó)高血壓防治指南2010》未推薦的適應(yīng)癥,,2013歐洲高血壓管理指南再次強(qiáng)調(diào)降壓的重要性,降壓藥物帶來(lái)的獲益主要是血壓降低本身，降壓外的特殊獲益只占很少的比重，5大類(lèi)藥物均可作為初始或維持治療。,證據(jù)不足,不推薦,優(yōu)先推薦,,,,更新聯(lián)合用藥推薦:CCB聯(lián)合RAAS抑制劑或利尿劑仍?xún)?yōu)先推薦,聯(lián)合治療的獲益與血壓降低程度成正比。,（推薦等級(jí)：IIb C）,（推薦等級(jí)：I A ）,中國(guó)國(guó)情特點(diǎn)：三低三高,三低：高血壓

40、知曉率、治療率、達(dá)標(biāo)率低三高：腦卒中高發(fā)(卒中：急性心梗=5:1)、社會(huì)老年化程度高、高鹽飲食CCB特點(diǎn)：降壓達(dá)標(biāo)好，有效預(yù)防卒中，無(wú)絕對(duì)禁忌癥，適合老年人，不受高鹽飲食影響。,中國(guó)高血壓防治指南2010,決定了CCB是中國(guó)高血壓治療的基石,鈣拮抗劑單藥達(dá)標(biāo)率最高,血壓達(dá)標(biāo)率%,*達(dá)標(biāo)的定義為治療一年后DBP<90mmHg,Am J Hypertens. 1993;8:189-192,50%達(dá)標(biāo)率,硝苯地平控釋片治療1、2級(jí)高

41、血壓?jiǎn)嗡庍_(dá)標(biāo)率高達(dá)63.3%,Arch Intern Med. 2001 Apr 9;161(7):965-71.,輕中度高血壓患者，觀察8周硝苯地平控釋片® 30mg或依那普利10mg 起始，4周未控制者硝苯地平控釋片®加量至60mg，依那普利加量至20mg,8周達(dá)標(biāo)率,高效達(dá)標(biāo),目標(biāo)血壓：130/80mmHg,1.Hypertension. 2003;41:431-436， 3.N Engl J Med. 20

42、01;345851-860 2.J Clin Hypertens. 2002;4393-405 4. Am J Kidney Dis 2000;36:646–61,以硝苯地平控釋片為基礎(chǔ)的治療方案聯(lián)合用藥種類(lèi)少,高效達(dá)標(biāo),卒中事件,血壓下降（mmHg）,支持特定藥物,相對(duì)危險(xiǎn)度（95%CI）,0.7 1.0 1.4,支持其他藥物,,,CCB預(yù)防卒中優(yōu)于其他降壓藥,BMJ. 2009;

43、338: b1665,力推以二氫吡啶類(lèi)CCB為基礎(chǔ)的降壓治療方案,2010版《中國(guó)高血壓防治指南》,我國(guó)以往完成的較大樣本的降壓治療臨床試驗(yàn)多以二氫吡啶類(lèi)CCB為研究用藥，并證實(shí)以二氫吡啶類(lèi)CCB為基礎(chǔ)的降壓治療方案可顯著降低高血壓患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn),注：藍(lán)色字：2013歐洲指南單獨(dú)推薦紅色字：中國(guó)高血壓指南2010單獨(dú)推薦黑色字：兩指南共同推薦,二氫吡啶類(lèi)CCB仍是唯一無(wú)絕對(duì)禁忌癥的降壓藥,,2013歐洲高血壓指南，中國(guó)高血壓防治指

44、南2010：,2011年8月24日NICE指南更新：55歲以上高血壓患者首選CCB,英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)署（National Institute for Health and Clinical Excellence ,NICE）是世界上最權(quán)威的藥物和醫(yī)療技術(shù)評(píng)估中心之一,年齡<55歲,年齡>55歲，黑人,第一階段起始治療,第二階段,第三階段,ACEI/ARB,CCB,ACEI/ARB+CCB,ACEI/ARB+CCB

45、+D,Steven,et al.AJH 2000;13:1180–1188,*血壓變化=藥物治療4周后血壓-藥物治療前血壓,＊P＜0.001 vs.低鹽飲食,＊,＊,血壓變化*(mmHg),CCB有效降低血壓降壓作用不受高鹽飲食影響,,,,,,,雙盲、多中心研究，入選1916名高血壓患者，給予CCB治療3周觀察藥物在高鈉飲食階段以及低鹽飲食階段的降壓效果,啟示四：藥物的評(píng)估與選擇,,,,,總 結(jié),準(zhǔn)確診斷，早期達(dá)標(biāo),長(zhǎng)期穩(wěn)定的血