臨床護(hù)理實(shí)踐指南

1、臨床護(hù)理實(shí)踐指南 （2011版）,,目錄,第一章清潔與舒適管理第二章?tīng)I(yíng)養(yǎng)與排泄護(hù)理第三章身體活動(dòng)管理第四章常見(jiàn)癥狀護(hù)理第五章皮膚、傷口、造口護(hù)理第六章氣道護(hù)理第七章引流護(hù)理第八章圍手術(shù)期護(hù)理第九章常用監(jiān)測(cè)技術(shù)與身體評(píng)估,目錄,第十章急救技術(shù)第十一章常用標(biāo)本采集第十二章給藥治療與護(hù)理第十三章化學(xué)治療、生物治療及放射治療的護(hù)理第十四章孕產(chǎn)期護(hù)理第十五章新生兒及嬰幼兒護(hù)理第十六

2、章血液凈化專(zhuān)科護(hù)理操作第十七章心理護(hù)理,第一章 清潔與舒適管理,一、病室環(huán)境管理二、床單位管理三、晨晚間護(hù)理四、口腔護(hù)理五、會(huì)陰護(hù)理六、協(xié)助沐浴和床上擦浴七、床上洗頭,口腔護(hù)理,1.評(píng)估和觀(guān)察要點(diǎn)1.1評(píng)估患者的病情、意識(shí)、配合程度。1.2觀(guān)察口唇、口腔黏膜、牙齦有無(wú)異常；口腔有無(wú)異味；牙齒有無(wú)松動(dòng)，有無(wú)活動(dòng)性義齒。,口腔護(hù)理,2.操作要點(diǎn)2.1核對(duì)患者，向患者解釋口腔護(hù)理的目的、配合要點(diǎn)及注意事項(xiàng)，準(zhǔn)備用物。2.

3、2選擇口腔護(hù)理液，必要時(shí)遵醫(yī)囑準(zhǔn)備藥物。2.3協(xié)助患者取舒適恰當(dāng)?shù)捏w位。2.4頜下墊治療巾，放置彎盤(pán)。2.5擦洗牙齒表面、頰部、舌面、舌下及硬腭部，遵醫(yī)囑處理口腔黏膜異常。2.6操作前后認(rèn)真清點(diǎn)棉球，溫水漱口。2.7協(xié)助患者恢復(fù)舒適體位，處理用物。,口腔護(hù)理,3指導(dǎo)要點(diǎn)3.1告知患者口腔護(hù)理的目的和配合方法。3.2指導(dǎo)患者正確的漱口方法。4注意事項(xiàng)4.1操作時(shí)避免彎鉗觸及牙齦或口腔黏膜。4.2昏迷或意識(shí)模糊的患者棉

4、球不能過(guò)濕，操作中注意夾緊棉球，放置遺留在口腔內(nèi)，禁止漱口。4.3有活動(dòng)義齒的患者應(yīng)協(xié)助清洗義齒。4.4使用開(kāi)口器時(shí)從磨牙處放入。,第二章?tīng)I(yíng)養(yǎng)與排泄護(hù)理,一、協(xié)助進(jìn)食和飲水二、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持三、腸外營(yíng)養(yǎng)支持四、排尿異常的護(hù)理五、排便異常的護(hù)理六、導(dǎo)尿七、灌腸八、持續(xù)膀胱沖洗,導(dǎo)尿,1評(píng)估和觀(guān)察要點(diǎn)1.1評(píng)估患者自理能力、合作程度及耐受力。1.2評(píng)估患者病情、意識(shí)、膀胱充盈度、會(huì)陰部皮膚黏膜狀況，了解男性患者有無(wú)前列腺

5、疾病等引起尿路梗阻的情況。,導(dǎo)尿,2操作要點(diǎn)2.1準(zhǔn)備溫度適宜、隱蔽的操作環(huán)境。2.2擺好體位，按照無(wú)菌原則清潔并消毒外陰及尿道口。2.3戴無(wú)菌手套，鋪孔巾。2.4檢查尿管氣囊有無(wú)漏氣，潤(rùn)滑尿管前端至氣囊后4~6cm（男患者至氣囊后20~22cm）。2.5再次按無(wú)菌原則消毒尿道口。,導(dǎo)尿,2.6插入尿道內(nèi)4~6cm（男性患者20~22cm），見(jiàn)尿后再插入5~7cm。2.7按照導(dǎo)尿管標(biāo)明的氣囊容積向氣囊內(nèi)緩慢注入無(wú)菌生理鹽水，

6、輕拉尿管有阻力后，連接引流袋。2.8固定引流管及尿袋，尿袋位置應(yīng)低于膀胱，尿管應(yīng)有標(biāo)識(shí)并注明置管日期。2.9安置患者，整理用物。2.10記錄置管日期，尿液的量、性質(zhì)、顏色等。,導(dǎo)尿,2.11留置導(dǎo)尿管期間，應(yīng)該做到：①保持引流通暢，避免導(dǎo)管受壓、扭曲、牽拉、堵塞等；②應(yīng)每日給予會(huì)陰擦洗；③定期更換引流裝置、更換尿管；④拔管前采用間歇式夾閉引流管；⑤拔管后注意觀(guān)察小便自解情況。,導(dǎo)尿,3指導(dǎo)要點(diǎn)3.1告知患者導(dǎo)尿的目的及

7、配合方法。3.2告知患者防止尿管受壓、脫出的注意事項(xiàng)。3.3告知患者離床活動(dòng)時(shí)的注意事項(xiàng)。,導(dǎo)尿,4注意事項(xiàng)4.1導(dǎo)尿過(guò)程中，若尿管觸及尿道口以外區(qū)域，應(yīng)重新更換尿管。4.2膀胱過(guò)度膨脹且衰弱的患者第一次放尿不宜超過(guò)1000ml。4.3男性患者包皮和冠狀溝易藏污垢，導(dǎo)尿前要徹底清潔，導(dǎo)尿管插入前建議使用潤(rùn)滑止痛膠，插管遇阻力時(shí)切忌強(qiáng)行插入，必要時(shí)請(qǐng)專(zhuān)科醫(yī)師插管。,第三章身體活動(dòng)管理,一、臥位護(hù)理二、制動(dòng)護(hù)理三、體位轉(zhuǎn)換四

8、、輪椅與平車(chē)使用,臥位護(hù)理,1評(píng)估和觀(guān)察要點(diǎn)1.1評(píng)估患者病情、意識(shí)狀態(tài)、自理能力、合作程度1.2了解診斷、治療和護(hù)理要求，選擇體位1.3評(píng)估自主活動(dòng)能力、臥位習(xí)慣,臥位護(hù)理,2操作要點(diǎn)2.1去枕平臥位2.1.1去枕、頭偏向一側(cè)2.1.2患者腰椎麻醉或脊髓腔穿刺后，取此臥位2.1.3昏迷患者注意觀(guān)察神志變化，譫妄、全麻未清醒患者，應(yīng)預(yù)防墜床，必要時(shí)使用約束帶。2.1.4做好嘔吐患者的護(hù)理，放置窒息，保持舒適。,臥位護(hù)理,

9、2.2仰臥中凹位2.2.1抬高頭胸部10°~20°，抬高下肢20°~30°2.2.2保持呼吸道暢通，按休克患者觀(guān)察要點(diǎn)護(hù)理,臥位護(hù)理,2.3頭低足高位2.4側(cè)臥位2.5俯臥位2.6半坐臥位2.7端坐臥位2.8屈膝仰臥位2.9膝胸臥位2.10截石位,臥位護(hù)理,3指導(dǎo)要點(diǎn)3.1協(xié)助并指導(dǎo)患者按要求采用不同體位，更換體位時(shí)保護(hù)各種管路的方法3.2告知患者調(diào)整體位的意義和方法，注意適

10、時(shí)調(diào)整和更換體位，如局部感覺(jué)不適，應(yīng)及時(shí)通知義務(wù)人員,臥位護(hù)理,4注意事項(xiàng)4.1注意各種體位承重處的皮膚情況，預(yù)防壓瘡4.2注意各種體位的舒適度，及時(shí)調(diào)整4.3注意各種體位的安全，必要時(shí)使用床檔或約束物,第四章常見(jiàn)癥狀護(hù)理,一、呼吸困難的護(hù)理二、咳嗽、咳痰的護(hù)理三、咯血的護(hù)理四、惡心、嘔吐的護(hù)理五、嘔血、便血的護(hù)理六、腹脹的護(hù)理,第四章常見(jiàn)癥狀護(hù)理,七、心悸的護(hù)理八、頭暈的護(hù)理九、抽搐的護(hù)理十、疼痛的護(hù)理十一、水

11、腫的護(hù)理十二、發(fā)熱的護(hù)理,發(fā)熱的護(hù)理,1評(píng)估和觀(guān)察要點(diǎn)1.1評(píng)估患者發(fā)熱的時(shí)間、程度及誘因、伴隨癥狀等。1.2評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)、生命體征的變化。1.3了解患者相關(guān)檢查結(jié)果。,發(fā)熱的護(hù)理,2操作要點(diǎn)2.1監(jiān)測(cè)體溫變化，觀(guān)察熱型。2.2臥床休息，減少機(jī)體消耗。2.3高熱患者給予物理降溫或遵醫(yī)囑藥物降溫。2.4降溫過(guò)程中出汗時(shí)及時(shí)擦干皮膚，隨時(shí)更換衣物，保持皮膚和床單清潔、干燥；注意降溫后的反映，避免虛脫。2.5降溫處理30

12、min后測(cè)量體溫。2.6補(bǔ)充水分防止脫水，鼓勵(lì)患者進(jìn)食高熱量、高維生素、營(yíng)養(yǎng)豐富的半流質(zhì)或軟食。,發(fā)熱的護(hù)理,3指導(dǎo)要點(diǎn)3.1鼓勵(lì)患者多飲水3.2告知患者穿透氣、棉質(zhì)衣服，寒戰(zhàn)時(shí)應(yīng)給予保暖3.3告知患者及家屬限制探視的重要性,發(fā)熱的護(hù)理,4注意事項(xiàng)4.1冰袋降溫時(shí)注意避免凍傷4.2發(fā)熱伴大量出汗者應(yīng)記錄24h液體出入量4.3對(duì)原因不明的發(fā)熱慎用藥物降溫，以免影響對(duì)熱型及臨床癥狀的觀(guān)察4.4有高熱驚厥史的患兒，要及早遵醫(yī)囑

13、給予藥物降溫4.5必要時(shí)留取血培養(yǎng)標(biāo)本,第五章皮膚、傷口、造口護(hù)理,一、壓瘡預(yù)防二、壓瘡護(hù)理三、傷口護(hù)理四、造口護(hù)理五、靜脈炎預(yù)防及護(hù)理六、燒傷創(chuàng)面護(hù)理七、供皮區(qū)皮膚護(hù)理八、植皮區(qū)皮膚護(hù)理九、糖尿病足的預(yù)防十、糖尿病足的護(hù)理十一、截肢護(hù)理,壓瘡預(yù)防,1評(píng)估和觀(guān)察要點(diǎn)1.1評(píng)估發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素，包括患者病情、意識(shí)狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況、肢體活動(dòng)能力、自理能力、排泄情況及合作程度等。1.2評(píng)估患者壓瘡易患部位。,壓瘡預(yù)防

14、,2操作要點(diǎn)2.1根據(jù)病情使用壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表評(píng)估患者2.2對(duì)活動(dòng)能力受限或長(zhǎng)期臥床患者，定時(shí)變換體位或使用充氣床墊或者采取局部減壓措施。2.3保持患者皮膚清潔無(wú)汗液，衣服和床單位清潔干燥、無(wú)皺褶。,壓瘡預(yù)防,2.4大小便失禁患者及時(shí)清潔局部皮膚，肛周可涂皮膚保護(hù)劑2.5高危人群的骨突處皮膚，可使用半透明敷料或者水膠體敷料保護(hù)，皮膚脆薄者慎用2.6病情需要限制體位的患者，采取可行的壓瘡預(yù)防措施2.7每班嚴(yán)密觀(guān)察并嚴(yán)格交接患

15、者皮膚狀況,壓瘡預(yù)防,3指導(dǎo)要點(diǎn)3.1告知患者及家屬發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素和預(yù)防措施3.2知道患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增加皮膚抵抗力，保持皮膚干燥清潔3.3指導(dǎo)患者功能鍛煉,壓瘡預(yù)防,4注意事項(xiàng)4.1感覺(jué)障礙的患者避免使用熱水袋或冰袋，放止?fàn)C傷或凍傷4.2受壓部位在解除壓力30min后，壓紅不消褪者，縮短變換體位時(shí)間，禁止按摩壓紅部位皮膚4.3正確使用壓瘡預(yù)防器具，不宜使用橡膠類(lèi)圈狀物,第六章 氣道護(hù)理,一、吸氧二、有效排痰三、口咽

16、通氣道（管）的放置四、氣管插管五、人工氣道固定六、氣管導(dǎo)管氣囊壓力監(jiān)測(cè)七、人工氣道濕化八、氣道內(nèi)吸引九、氣管導(dǎo)管氣囊上滯留物清除十、經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理十一、拔除氣管插管十二、氣管切開(kāi)傷口換藥十三、氣管切開(kāi)套管內(nèi)套管更換預(yù)清洗十四、無(wú)創(chuàng)正壓通氣十五、有創(chuàng)機(jī)械通氣,吸氧,1評(píng)估和觀(guān)察要點(diǎn)1.1評(píng)估患者的病情、意識(shí)、呼吸狀況、合作程度及缺氧程度1.2評(píng)估鼻腔狀況：有無(wú)鼻息肉、鼻中隔偏曲或分泌物阻塞等1.3動(dòng)

17、態(tài)評(píng)估氧療效果,吸氧,2操作要點(diǎn)2.1嚴(yán)格掌握吸氧指征，選擇適合的吸氧方式2.2正確安裝氧氣裝置，管道或面罩連接緊密2.3根據(jù)病情調(diào)節(jié)合適的氧流量2.4用氧的過(guò)程中密切觀(guān)察患者呼吸、神志、氧飽和度及缺氧程度改善情況等,吸氧,3指導(dǎo)要點(diǎn)3.1向患者解釋用氧的目的，以取得合作3.2告知患者或家屬勿擅自調(diào)節(jié)氧流量，注意用氧安全3.3根據(jù)用氧方式，指導(dǎo)有效呼吸,吸氧,4注意事項(xiàng)4.1保持呼吸道通暢，注意氣道濕化4.2保持吸氧管

18、路通暢，無(wú)打折、分泌物堵塞或扭曲4.3面罩吸氧時(shí)，檢查面部、耳廓皮膚受壓情況4.4吸氧時(shí)先調(diào)節(jié)好氧流量再與患者連接，停氧時(shí)先取下鼻導(dǎo)管或面罩，再關(guān)閉氧流量表4.5注意用氧安全，尤其是使用氧氣筒給氧時(shí)注意防火,第七章引流護(hù)理,一、胃腸減壓的護(hù)理二、腹腔引流的護(hù)理三、“Ｔ”管引流的護(hù)理四、經(jīng)皮肝穿刺置管引流術(shù)(PTCD)的護(hù)理五、傷口負(fù)壓引流的護(hù)理六、胸腔閉式引流的護(hù)理七、心包、縱隔引流的護(hù)理八、腦室、硬膜外、硬膜下引流

19、的護(hù)理,第八章圍手術(shù)期護(hù)理,一、術(shù)前護(hù)理二、術(shù)中護(hù)理三、術(shù)后護(hù)理,第九章 常用監(jiān)測(cè)技術(shù)與身體評(píng)估,一、體溫測(cè)量二、脈搏、呼吸測(cè)量三、無(wú)創(chuàng)血壓測(cè)量四、有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)五、心電監(jiān)測(cè)六、血糖監(jiān)測(cè)七、血氧飽和度（SPO）監(jiān)測(cè)八、中心靜脈壓監(jiān)測(cè),,九、Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)十、容量監(jiān)測(cè)儀十一、二氧化碳分壓監(jiān)測(cè)十二、活化部分凝血活酶時(shí)間監(jiān)測(cè)十三、一般狀態(tài)評(píng)估十四、循環(huán)系統(tǒng)評(píng)估十五、呼吸系統(tǒng)評(píng)估十六、消化系統(tǒng)評(píng)估,第十

20、章急救技術(shù),一、心肺復(fù)蘇（成人，使用簡(jiǎn)易呼吸器）二、環(huán)甲膜穿刺三、膈下腹部沖擊法（Heimlich手法）四、胸外心臟非同步直流電除顫（成年人）五、洗胃六、止血,心肺復(fù)蘇,操作要點(diǎn)1檢查脈搏時(shí)間<10s2胸骨下陷3~5cm，頻率≥100次/分3按壓通氣比30:24反復(fù)5個(gè)循環(huán)后，進(jìn)行心肺效果評(píng)估，如未成功則繼續(xù)進(jìn)行CPR，評(píng)估時(shí)間不超過(guò)10s,第十一章常用標(biāo)本采集,一、血標(biāo)本采集二、血培養(yǎng)標(biāo)本采集三、血?dú)夥治鰳?biāo)

21、本采集四、尿標(biāo)本采集五、便標(biāo)本采集六、呼吸道標(biāo)本采集七、導(dǎo)管培養(yǎng)標(biāo)本采集,第十二章 給藥治療與護(hù)理,一、護(hù)理單元藥品管理二、口服給藥三、抽吸藥液四、皮內(nèi)注射五、皮下注射六、肌內(nèi)注射七、靜脈注射八、密閉式靜脈輸液,,九、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）輸液十、中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)十一、置入式靜脈輸液港維護(hù)十二、靜脈給藥輔助裝置應(yīng)用十三、密閉式靜脈輸血十四、局部給藥,成人PICC維護(hù),1記錄導(dǎo)管刻度、貼膜

22、更換時(shí)間、置管時(shí)間，測(cè)量雙側(cè)上臂臂圍并與置管前對(duì)照2輸液接頭每周更換1次，如輸注血液或胃腸外營(yíng)養(yǎng)液，需24h更換1次3沖、封管遵循SASH原則：S-生理鹽水；A-藥物注射；H-肝素鹽水（若禁用肝素者，則實(shí)施SAS原則），根據(jù)藥液選擇適當(dāng)?shù)娜芤好}沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，每8h沖管1次；輸注脂肪乳、輸血等黏稠液體后，用生理鹽水10~20ml脈沖正壓沖管后，再輸其他液體；封管時(shí)使用10~100U/ml肝素鹽水脈沖式正壓封管，封管液量應(yīng)2倍于導(dǎo)管+附