心臟移植的現(xiàn)狀及進展

1、心臟移植的現(xiàn)狀及進展,蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院沈振亞,一、心臟移植的發(fā)展史,理想到實驗階段： 公元前5世紀(jì)，扁鵲進行了兩例成年男人換心術(shù)，開始了理想階段。20世紀(jì)初開始實驗研究階段 。Demikhov證明去神經(jīng)的心臟和肺完全能夠滿足移植后的機體的生理需要 。,臨床階段： 1964年美國Hardy黑猩猩→人原位心臟移植。1967年南非CapeTown首例同種原位心臟移植 。20世紀(jì)80年代環(huán)孢霉素A的應(yīng)用，是心臟移植的一個新開端。

2、 1984年首例嬰兒心臟移植。,世界現(xiàn)狀： 到2001年底全球心臟移植總例數(shù)已超過5萬。存活率：1年存活率79%， 3年存活率70%， 5年存活率63%， 10年存活率48% 。,中國現(xiàn)狀： 國內(nèi)首例心臟移植：1978年4月上海瑞金醫(yī)院張世澤等完成。第1例異位心臟移植：1988年臺北 “國立”臺灣大學(xué)醫(yī)院朱樹勛完成。目前我國大陸共實行心臟

3、移植100余例，存活最長已超過10年 。,表1 我國早期心臟（心肺）移植狀況,表1 我國早期心臟（心肺）移植狀況,二、受者的選擇,INDICATION：end-stage heart disease not amenable to medical or other surgical therapyNew York Heart Association Class III or IV symptoms on optimal (tailo

4、red) medical therapyPrognosis for 1-year survival without transplantation of ≤75%,ELIGIBILITY CRITERIA：Age<55-65(center-specific)Healthy apart from heart diseasecompliant with medical advicePsychosocially stable

5、, supportive family or companions,ABSOLUTE CONTRAINDICATIONS：Severe irreversible pulmonary hypertension ( >6wood units)Active systemic infectionIrreversible renal or hepatic dysfunction,原則上講，心臟移植的適應(yīng)證是終末期心臟病的患者，但不是

6、所有Ⅳ級心衰的病例都適應(yīng)心臟移植。 需：各系統(tǒng)檢查肺動脈壓力測定,,,表2 肺動脈壓力的測定和評估,施行心臟移植術(shù)的心臟病以心肌病和冠心病最為常見。年輕心肌病患者中僅有輕、中度心力衰竭，但有復(fù)雜惡性心律失常者，能否進行心臟移植尚有爭議。 性別因素在受者的選擇上有一定的作用。女性患者在移植術(shù)后排斥反應(yīng)出現(xiàn)早，且有較高的術(shù)后死亡率 。,三、供心的選擇和獲取,腦死亡供者 。缺血時間：原則上不超過4－6小時 。供心匹配和性別問題。

7、 信息網(wǎng)絡(luò)：可協(xié)調(diào)啟動整個供受體配伍的工作程序 。,四、供心保護,腦死亡期的供心保護：- 維持循環(huán)容量和保持血壓穩(wěn)定 。熱缺血期的保護 ：常溫(37℃)氧合血液停搏，在心臟完全停跳后，采用冷停搏液灌注的方法進行保護。ATP、磷酸肌酸、氨基酸等的應(yīng)用。,冷缺血期的保護 ：目前多使用4℃保存液 ，以３～４小時為安全界限 。移植手術(shù)中的保護 ：繼續(xù)局部降溫和繼續(xù)灌注停搏液 。,五、移植術(shù)式的改良,標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式雙腔靜脈吻合法 全

8、心移植法 異位心臟移植術(shù),六、移植術(shù)后的存活和生活質(zhì)量,國際上心臟移植長期存活已經(jīng)基本實現(xiàn)。 加拿大多倫多康復(fù)中心術(shù)后患者的就業(yè)情況１年、５年和１２年分別是６９％、６９％（55名患者）和５７％ 。,七、心臟移植術(shù)后主要并發(fā)癥,非特異性右心衰竭術(shù)前測量肺動脈壓力、采用改良的移植術(shù)式、 術(shù)后檢測心臟功能并結(jié)合正性肌力藥、擴血管藥物進行治療。早期吸入一氧化氮可在保持系統(tǒng)血壓不變的前提下減低肺動脈壓力，減少心臟移植術(shù)后早期右心衰竭的發(fā)

9、病率。,急性腎功能衰竭 病因主要為腎前和腎性的腎功能衰竭 。治療：維持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定 血液透析 調(diào)整免疫抑制藥物的使用,急性排斥和機會性感染 是免疫抑制劑應(yīng)用過程中一對相互聯(lián)系，又相互制約的矛盾。 目前使用的免疫抑制劑多針對細胞免疫。美國Yamani發(fā)現(xiàn)加大免疫抑制不能有效的解決排斥，同時還增加了機會性感染可能。,心臟冠狀血管病變和惡性腫瘤 其病理改變與動脈粥樣硬化的特點不同 缺乏有效的預(yù)測指標(biāo) 長期免疫抑制劑的應(yīng)

10、用是其原因之一病毒感染可能也是原因之一,八、可能替代心臟移植的發(fā)展方向,克隆人類器官 ：有包括醫(yī)學(xué)和倫理道德方面的問題。轉(zhuǎn)基因動物器官：其研究的主要目的：可使調(diào)整后動物的心臟基因表型盡可能接近人類表型，減少免疫排斥調(diào)整人的免疫耐受，使之對存在的異種蛋白的耐受性盡量的提高。,九、干細胞移植治療 終末期心臟病,自體骨髓移植的優(yōu)點：無免疫排斥反應(yīng)易于分離經(jīng)誘導(dǎo)可分化為心肌樣細胞,骨髓干細胞提高心臟功能的主要機制：骨

11、髓干細胞分化成心肌細胞，與受者的心肌細胞形成裂隙連接，并同步收縮，直接提高心肌的收縮功能。骨髓干細胞中分化出的收縮結(jié)構(gòu)，能提供更大的彈力，阻止心室肌過分拉長，使其發(fā)揮正常收縮功能。,移植的骨髓干細胞增生和肥厚，阻止了心室的擴張，降低了左室舒張末期壓，從而提高心功能 移植的骨髓干細胞可表達心肌特有的功能性受體，使植入的細胞接受相應(yīng)遞質(zhì)的調(diào)節(jié)，并在其作用下肥大增生，進一步發(fā)揮其功能,植入的骨髓干細胞 誘導(dǎo)血管形成，使缺血區(qū)的血

12、液灌注 ， 缺血區(qū)的冬眠的細胞發(fā)揮其收縮功能；進而阻止疤痕的擴大，疤痕面積 ；肥大的心肌細胞的血液灌注 ，它們的凋亡 ，使之能長期存活；從而膠原的沉積 ，阻止心室的再塑性。,,,,,,,,,干細胞移植治療終末期心衰的實驗研究動物心衰模型骨髓干細胞分離、純化和移植骨髓干細胞定向分化成心肌細胞及移植VEGF轉(zhuǎn)入定向分化成心肌細胞。,臨床應(yīng)用：自體骨髓細胞集取、及骨髓干細胞的分離、純化及冠狀動脈移植自體骨