組織器官移植的現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題

1、,組織器官移植的現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題,3,4,5,組織器官移植存在的問(wèn)題：移植后的排斥反應(yīng) 病原微生物感染 移植用器官的來(lái)源與分配,6,排斥反應(yīng),7,（一）主要組織相容性抗原（MHC抗原）（二）次要組織相容性抗原1、性別相關(guān)的mH抗原2、常染色體編碼的mH抗原（三）其他參與排斥反應(yīng)發(fā)生的抗原1、人類ABO血型抗原2、組織特異性抗原,8,排斥反應(yīng)的機(jī)制,漿細(xì)胞,IgG,IgM,與靶細(xì)胞結(jié)合，使其發(fā)生裂解,9,宿主抗移植物反應(yīng)

2、超急性排斥、急性排斥和慢性排斥反應(yīng) ①超急性排斥反應(yīng)是在移植物血液循環(huán)恢復(fù)后數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)（也可在24~48h）內(nèi)發(fā)生的排斥反應(yīng)，由體液免疫介導(dǎo)，其原因是受者體內(nèi)預(yù)先存在抗供者同種異型抗原（如HLA抗原、ABO血型抗原、血小板抗原等）的抗體。移植術(shù)后，抗體與移植物細(xì)胞表面相應(yīng)抗原結(jié)合，激活補(bǔ)體，導(dǎo)致血管通透性增強(qiáng)，中性粒細(xì)胞和血小板聚集，纖維蛋白沉積，血管內(nèi)凝血和血栓形成；組織病理學(xué)特點(diǎn)是早期引起毛細(xì)血管內(nèi)大量中性粒細(xì)胞聚集，小

3、動(dòng)脈血栓形成，繼之出現(xiàn)缺血、變性、壞死,10,②急性排斥反應(yīng)是同種移植后最常見(jiàn)的排斥反應(yīng)，多發(fā)生在移植后1周至3個(gè)月內(nèi)其發(fā)生機(jī)制是：體液免疫應(yīng)答，受者產(chǎn)生針對(duì)移植物血管內(nèi)皮細(xì)胞MHC抗原的IgG 類抗體，通過(guò)激活補(bǔ)體而導(dǎo)致細(xì)胞損傷；細(xì)胞免疫應(yīng)答，移植物內(nèi)皮細(xì)胞表面的同種抗原激活T細(xì)胞。CD4+T細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子，活化炎癥細(xì)胞；細(xì)胞毒T細(xì)胞可直接殺傷靶細(xì)胞，造成移植物血管內(nèi)皮損傷。③慢性排斥反應(yīng)多發(fā)生于移植術(shù)后數(shù)月或數(shù)年，病程緩慢,

4、11,移植物抗宿主反應(yīng)　移植物抗宿主反應(yīng)是指由移植物中的同種異型反應(yīng)性淋巴細(xì)胞識(shí)別宿主同種異型抗原而發(fā)生的一種排斥反應(yīng)。 ①宿主與移植物之間的組織相容性不合； ②移植物中必需含有足夠數(shù)量的免疫細(xì)胞； ③宿主處于免疫無(wú)能或免疫功能嚴(yán)重缺損狀態(tài)。 移植物抗宿主反應(yīng)主要見(jiàn)于骨髓移植后。此外，脾、胸腺移植時(shí)，以及免疫缺陷的新生兒接受輸血時(shí)，均可發(fā)生不同程度的移植物抗宿主反應(yīng),12,在同種異基因移植中，移植成功的

5、關(guān)鍵取決于供、受者間組織相容性抗原是否一致或相近， 除了同卵雙生的兄弟或姐妹間的移植不會(huì)發(fā)生排斥反應(yīng)外，其他器官的組織型配對(duì)異常困難器官，因而移植術(shù)后患者需終身服用免疫抑制劑，免疫抑制藥均有多種毒副作用，會(huì)造成免疫力下降、感染甚至早期死亡；長(zhǎng)期存活的受者腫瘤的發(fā)生率更是正常人的數(shù)十倍。如免疫抑制劑用量不足或停用，則發(fā)生急、慢性排斥的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)大大增加 。,13,一、移植器官一旦植入受者體內(nèi)，必須立刻接通血管，以恢復(fù)輸送養(yǎng)料的血供，使細(xì)胞賴以

6、存活，這就要求有一套不同于縫合一般組織的外科技術(shù)。 二、切取的離體缺血器官在常溫下短期內(nèi)就會(huì)死亡，不能用于移植。而要在如此短促的時(shí)間內(nèi)完成移植手術(shù)是不可能的。因此，要設(shè)法保持器官的活性。,14,三、醫(yī)療上用的器官來(lái)自另一個(gè)人。但是受者作為生物有著一種天賦的能力和機(jī)構(gòu)（免疫機(jī)構(gòu)），能對(duì)進(jìn)入其體內(nèi)的外來(lái)“非己”組織器官加以識(shí)別、控制、摧毀和消滅。這種生理免疫過(guò)程在臨床上表現(xiàn)為排斥反應(yīng)，導(dǎo)致移植器官破壞和移植失敗。,15,病原微生物的感染,

7、16,移植器官存活(植活)后感染有內(nèi)源性和外源性兩種型，內(nèi)源性感染的菌群有兩種來(lái)源：一是胃腸道包括鼻咽部、口腔黏膜的定植菌群；另一類為臨近口和肛門皮膚的病菌，可通過(guò)污染的傷口侵入血管或淋巴系統(tǒng)造成全身感染。外源性感染的病原則較為復(fù)雜。造成植活感染的病原微生物有以下5類：細(xì)菌，真菌，病毒，支原體和寄生蟲(chóng),17,組織器官移植存在的問(wèn)題之器官的來(lái)源與分配,18,當(dāng)前器官移植供體采取無(wú)償自愿捐獻(xiàn)原則,由于人們的捐獻(xiàn)意識(shí)還沒(méi)有普遍提高,再加上立

8、法對(duì)捐獻(xiàn)條件的嚴(yán)格限制,許多國(guó)家人體器官移植都面臨供體器官嚴(yán)重不足的困境。2007年英國(guó)大約有1 000人因?yàn)榈貌坏剿杵鞴俣劳?對(duì)于器官移植數(shù)量?jī)H次于美國(guó),位居世界第二位的中國(guó),器官供應(yīng)短缺問(wèn)題尤為突出。具體表現(xiàn)大致是移植手術(shù)成功率低，移植器官需求遠(yuǎn)大于供應(yīng)。在中國(guó),人們由于受傳統(tǒng)觀念與封建思想的影響,加上市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)沖擊，自愿捐獻(xiàn)的人數(shù)變得越來(lái)越少,加上,中國(guó)目前尚未確定腦死亡的標(biāo)準(zhǔn),這些在一定程度上都制約著器官移植的發(fā)展 在

9、供體器官數(shù)量與等待器官移植患者數(shù)相差極為懸殊的情況下,如何分配有限的供體器官以及如何保障器官的公平分配,成為人體器官捐獻(xiàn)移植體系建設(shè)中的首要問(wèn)題。,19,異種移植,20,它的大小與人相仿,而且來(lái)源豐富，飼養(yǎng)與繁殖方便，其心臟的主要解剖學(xué)和生理學(xué)指標(biāo)與人類接近。豬的牙齒和人非常相似；豬的動(dòng)脈循環(huán)系統(tǒng)幾乎是人的動(dòng)脈循環(huán)系統(tǒng)的復(fù)制品，動(dòng)脈硬化的發(fā)生過(guò)程也很相似；豬也會(huì)因過(guò)度緊張或興奮而發(fā)生心肌梗死，也會(huì)因暈船、暈車發(fā)生嘔吐；豬的紅血球容量、血

10、紅蛋白含量、血鈣等近30個(gè)生理生化指標(biāo)與人相似；豬是雜食性動(dòng)物，藥物代謝過(guò)程和人接近。,21,異種移植排斥對(duì)免疫抑制藥物不敏感畜類微生物感染對(duì)人類的潛在威脅異種器官與人類宿主的生理系統(tǒng)不相容性異種移植研究的動(dòng)物模型有待建立和完善,22,組織器官移植的現(xiàn)狀,23,20世紀(jì)，器官移植技術(shù)隨著外科手術(shù)、免疫抑制藥物、器官和細(xì)胞分離保存技術(shù)及移植免疫學(xué)基礎(chǔ)的迅速發(fā)展，已成為臟器功能衰竭終末期的有效、常規(guī)性治療手段。特別是發(fā)達(dá)國(guó)家現(xiàn)已成為醫(yī)

11、學(xué)領(lǐng)域的一門新興學(xué)科，取得了豐碩的成果和巨大進(jìn)展。,24,到1998年止，全世界已施行同種腎移植447182例次；215個(gè)肝移植中心開(kāi)展了62502例肝移植，在大器官移植中僅次于腎移植，且術(shù)后一年存活率達(dá)90％，五年存活率＞70％，最長(zhǎng)存活者已達(dá)28年。胰腎聯(lián)合移植已近萬(wàn)例，美國(guó)每年實(shí)施胰腎聯(lián)合移植千例以上，一年存活率＞80％。全球心臟移植已達(dá)48511例，單肺移植5347例，雙肺移植3571例，心肺移植2510例。展望21世紀(jì)，器官移

12、植將作為外科領(lǐng)域的發(fā)展重點(diǎn)，得到進(jìn)一步提高，成為獨(dú)立的學(xué)科，并將為人類的健康做出巨大的貢獻(xiàn)。,25,中國(guó)器官移植始于20 世紀(jì)60 年代，雖然起步較晚，但發(fā)展較快，早在1974 年就成功移植了第一例腎臟，1978 年就成功移植了第一例肝臟和第一例心臟。80 年代來(lái)中國(guó)相繼開(kāi)展了胰島、脾、腎上腺、骨髓、胸腺、睪丸和雙器官的聯(lián)合移植。近年來(lái)中國(guó)器官移植在各種臨床器官組織和細(xì)胞移植、同種和異種移植的實(shí)驗(yàn)研究、保存灌注液的創(chuàng)制與應(yīng)用、現(xiàn)代移植免

13、疫與檢測(cè)，以及新的免疫抑制藥物的臨床驗(yàn)證等方面又取得了許多可喜的成績(jī)。,26,目前中國(guó)器官移植存在的不足,27,一、 醫(yī)院虛榮心大，追求轟動(dòng)效應(yīng) 目前有些規(guī)模較小的市、縣級(jí)醫(yī)院為提高醫(yī)院檔次，在不完全具備技術(shù)條件的情況下大打廣告、大肆操作。由于醫(yī)院整體管理水平落后和醫(yī)生技術(shù)熟練程度低，造成移植術(shù)后高并發(fā)癥等危險(xiǎn)癥狀。這種片面追求轟動(dòng)效應(yīng)的行為，不僅給病人帶來(lái)了重大的經(jīng)濟(jì)損失，而且嚴(yán)重背離了醫(yī)生的職業(yè)倫理，引起病人產(chǎn)生極度的痛苦。,

14、28,二、經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)，治療把握失范 據(jù)初步估算，目前中國(guó)如果對(duì)全身狀況較好的普通肝病患者施行肝移植手術(shù)，從入院檢查到出院全程需治療費(fèi)20-25 萬(wàn)元，而重癥患者的治療費(fèi)用要更高，手術(shù)還有可能失敗。術(shù)后頭一年患者服用抗排斥藥物的費(fèi)用需7-8 萬(wàn)，如果還需服用抗乙肝藥物，這一年的藥費(fèi)將達(dá)到10 萬(wàn)元以上；術(shù)后第二年需5-6 萬(wàn)元藥物的維持費(fèi)用；術(shù)后第三年需1-3 萬(wàn)元的藥費(fèi)服藥維持。腎移植費(fèi)用也在6 萬(wàn)元以上，而且每年服用的抗排斥藥

15、物費(fèi)用達(dá)到上萬(wàn)元。盡管如此，這種經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動(dòng)使部分醫(yī)院既多做又濫做移植手術(shù)。事實(shí)上并非所有患者都適合做移植手術(shù)的，是否做就要視個(gè)體的情況而定。目前國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院未按照標(biāo)準(zhǔn)來(lái)施行手術(shù)，往往是患者的經(jīng)濟(jì)條件是手術(shù)施行的決定性因素。,29,三、 醫(yī)療制度缺陷，移植監(jiān)管乏力 衛(wèi)生部明文規(guī)定要通過(guò)三甲醫(yī)院考核且每年須完成器官移植5 例以上才能進(jìn)行移植手術(shù)。但是，一些醫(yī)院不僅不按照規(guī)定執(zhí)行，反而為實(shí)現(xiàn)目標(biāo)不擇手段地從知名醫(yī)院請(qǐng)來(lái)專家?guī)е∪?/p>

16、到本醫(yī)院做手術(shù)，甚至醫(yī)院為挽留病人而采取給予減免醫(yī)療費(fèi)用或免費(fèi)醫(yī)療的辦法。這種做法其實(shí)使移植手術(shù)變成了商品交易，其巨大的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)而成為醫(yī)院沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。更嚴(yán)重的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)在開(kāi)展人體器官移植時(shí)，既不遵守《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)、診療護(hù)理規(guī)范和醫(yī)學(xué)倫理原則，也不根據(jù)患者病情、可供選擇的治療方案和患者的經(jīng)濟(jì)承受能力等因素來(lái)綜合判斷治療措施，而是背離法律法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則擅自開(kāi)展人體器官移植。,30,在我看來(lái)，在器官分

17、配時(shí)要著重把握好兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，這樣醫(yī)學(xué)倫理的問(wèn)題就可迎刃而解了。一是要把握好醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)務(wù)人員要根據(jù)醫(yī)學(xué)發(fā)展水平和自身技能水平所能達(dá)到的判斷標(biāo)準(zhǔn)，主要是適應(yīng)癥和禁忌癥。同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)對(duì)醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的界定值得我們借鑒，即在生命器官功能衰竭而又無(wú)其他療法可以治愈，短期內(nèi)不進(jìn)行器官移植將告死者健康狀況相對(duì)較好，有器官移植手術(shù)適應(yīng)癥，機(jī)體心理狀態(tài)和整體功能好，對(duì)移植術(shù)耐受性強(qiáng)，且無(wú)禁忌癥；免疫相容性(ABC)血型相配，交叉配合及淋巴毒試驗(yàn)相對(duì)較好，移植手

18、術(shù)后有良好的存活前景。二是要把握好社會(huì)標(biāo)準(zhǔn)。要考慮病人過(guò)去的社會(huì)貢獻(xiàn)和未來(lái)對(duì)社會(huì)作用的社會(huì)價(jià)值問(wèn)題及在家庭中的地位和作用問(wèn)題等。目前中國(guó)器官移植在受體選擇時(shí)一般由醫(yī)院掌握，手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)是適應(yīng)癥和禁忌癥、支付醫(yī)療費(fèi)用的能力、排隊(duì)先后順序等。依我看來(lái)，在衛(wèi)生行政管理部門成立人體器官移植協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)和建立器官分配網(wǎng)絡(luò)體系，按照申請(qǐng)先后、病情輕重以及距離遠(yuǎn)近等原則，全國(guó)統(tǒng)一認(rèn)可或按一定區(qū)域劃分分配捐獻(xiàn)器官。這樣就可避免器官分配不公平、不公正和不合理以及