環(huán)狀混合痔手術(shù)治療現(xiàn)狀及進(jìn)展

1、環(huán)狀混合痔手術(shù)治療現(xiàn)狀及進(jìn)展,陳運(yùn)超普外二科,摘要：,手術(shù)治療是針對(duì)環(huán)狀混合痔有效治療方法之一。通過觀察與分析近年來文獻(xiàn)報(bào)道的針對(duì)混合痔的手術(shù)方法闡述環(huán)狀混合痔的的現(xiàn)狀及進(jìn)展，同時(shí)對(duì)其手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)式優(yōu)缺點(diǎn)和臨床應(yīng)用報(bào)道進(jìn)行分析和概述，期望對(duì)臨床治療有一定的指導(dǎo)作用。通過手術(shù)方式的變化和改良過程展望環(huán)狀混合痔手術(shù)的發(fā)展趨勢(shì)。,關(guān)鍵詞：,環(huán)狀混合痔；手術(shù)治療；進(jìn)展。,,Abstract: The surgical treatment

2、is one effective treatment for circumferential mixed methods. Status and progress in recent years, elaborate mixed hemorrhoid surgical method for ring mixed hemorrhoids reported in the literature, as well as analysis and

3、 overview of its surgical indications, advantages and disadvantages of surgical and clinical applications through observation and analysis reports, expectations for the clinical treatment there are some guidance. Looking

4、 circular mixed hemorrhoid surgery trends through the process of change and improvement of surgical approach.,,Keywords: ring mixed hemorrhoids; surgical treatment; progress.,前言,混合痔指痔位于齒狀線上下，表面同時(shí)為直腸黏膜和肛管皮膚所覆蓋。若混合痔圍繞直腸肛管一

5、周，即稱為環(huán)狀混合痔[1]。該病是肛腸科臨床常見病，占肛門直腸疾病構(gòu)成比的87.5%[2],它是肛腸科難治性疾病之一，手術(shù)是治療的重要方法，目的是一期徹底治愈痔疾，同時(shí)又能縮短治愈時(shí)間，最大限度地保護(hù)肛門功能。現(xiàn)將近年來手術(shù)治療環(huán)狀混合痔的研究進(jìn)展介紹如下。,1.外剝內(nèi)扎術(shù)：,此術(shù)式最早由Miles在1919年提出，1937年英國(guó)圣·馬克醫(yī)院的Milligan和Morgan對(duì)該手術(shù)方式進(jìn)行了改良，目前一般稱為Milligan-

6、Morgan手術(shù)，是目前臨床上最為常用的手術(shù)方式之一。,外剝內(nèi)扎術(shù),優(yōu)點(diǎn)：1.手術(shù)方法簡(jiǎn)單，容易掌握，尤其適用于單發(fā)或者相互之間獨(dú)立的混合痔； 2.治療效果好，術(shù)后復(fù)發(fā)率較低，費(fèi)用低廉。缺點(diǎn)：1.因不可避免地破壞了齒線及部分肛墊組織，術(shù)后患者的肛門排便精細(xì)功能受到損害； 2.術(shù)后疼痛時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)面水腫重，創(chuàng)面恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)；增加了住院換藥、觀察時(shí)間，浪費(fèi)了醫(yī)療資源。 3.如操作不

7、當(dāng)，切除的組織過多，術(shù)后可伴有一定程度并發(fā)癥[3]，如肛門失禁或肛管狹窄。基于上述因素，部分學(xué)者結(jié)合臨床實(shí)際對(duì)其進(jìn)行了改良。,2.外剝內(nèi)扎改良術(shù)式： 2.1分段齒形結(jié)扎術(shù),,1982年丁澤民采用分段齒形結(jié)扎術(shù)治療環(huán)狀混合痔。,2.1分段齒形結(jié)扎術(shù),優(yōu)點(diǎn)：由于保留了肛管皮橋、黏膜橋，進(jìn)行了齒形分離結(jié)扎，這對(duì)避免肛門狹窄、肛門松弛、黏膜外翻等后遺癥有重要作用。缺點(diǎn)：但對(duì)肛門襯墊和肛管上皮的破壞并無明顯減少，不能很好地解決術(shù)后疼痛、水腫

8、、出血及皮贅形成。,2.外剝內(nèi)扎改良術(shù)式： 2.2分段切除結(jié)扎術(shù),分段切除結(jié)扎術(shù)是目前治療混合痔和環(huán)狀混合痔的常用方法之一，有的術(shù)式加做內(nèi)括約肌部分切斷術(shù)，以防止肛管狹窄，有的術(shù)式做了部分縫合。 優(yōu)點(diǎn)：此方法在痔結(jié)扎切除的基礎(chǔ)上結(jié)合肛門成形術(shù)，與單純痔結(jié)扎切除術(shù)相比，進(jìn)一步切除肛緣多余的皮贅和內(nèi)痔黏膜，治療更徹底。 缺點(diǎn)：但由于對(duì)皮橋下較明顯的痔核未行皮下潛行剝離，仍有水腫出現(xiàn)，創(chuàng)口常有肉芽長(zhǎng)出，縫合處裂開，

9、出現(xiàn)多余皮贅。,2.外剝內(nèi)扎改良術(shù)式： 2.3外剝內(nèi)扎加皮橋整形縫合術(shù),手術(shù)要點(diǎn)：先行外剝內(nèi)扎術(shù)，再橫行切開皮橋，精細(xì)解剖完整剝離外痔曲張的靜脈團(tuán)，顯露內(nèi)括約肌，保留齒狀線下長(zhǎng)約1 cm一1．5 cm肛管皮橋，視皮橋松弛程度，剪除部分皮橋，使剩余部分皮橋縫合后與內(nèi)括約肌緊密貼合。 優(yōu)點(diǎn)：療效確切，愈合時(shí)間短，肛周皮緣水腫、肛周皮贅發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)。,2.外剝內(nèi)扎改良術(shù)式：2.4翼形切縫結(jié)扎內(nèi)注術(shù)：,手術(shù)要點(diǎn)：充分顯露痔核鉗夾內(nèi)痔

10、，用消痔靈在痔核內(nèi)作柱狀扇形雙層注射。然后將環(huán)狀外痔以高突部為中心分段作扁棱形即翼形切口切除外痔和剝離曲張靜脈叢，再將扁棱形切口兩側(cè)對(duì)合縫合，并用中彎于剝離外痔根部相應(yīng)內(nèi)痔下端鉗夾并縫扎。優(yōu)點(diǎn)：術(shù)后切口呈翼形，加寬了肛管通道的直徑，雖然多切口切除了肛周增生皮膚也不會(huì)造成肛門狹窄，較徹底地清除了病變組織，肛門外形規(guī)整，能良好保護(hù)了肛門的正常功能。缺點(diǎn)：但仍有肛門水腫、組織增生、傷口裂開的發(fā)生。,3.保留齒線術(shù)：,手術(shù)要點(diǎn)：保留齒線

11、術(shù)是針對(duì)內(nèi)痔采用消痔靈注射，或內(nèi)痔分段結(jié)扎，結(jié)扎下緣在齒線上0．5 cm，不損及齒線。而對(duì)外痔的處理在徹底去除的同時(shí)盡量保留肛管皮膚，外痔切除上緣在齒線下0．5 cm，采用切除縫合。優(yōu)點(diǎn)：此法縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，減少創(chuàng)面刺激。術(shù)后疼痛減輕、排尿障礙減少，保留肛墊和齒狀線區(qū)，不損傷排便反射，肛門的完整性得到保留，最大限度減少術(shù)后疼痛、尿潴留、早期排便困難等并發(fā)癥的出現(xiàn)。缺點(diǎn)：但齒線附近組織血液循環(huán)較差，易水腫形成新的皮贅。,4.保留肛墊

12、術(shù)：,小切口保留肛墊術(shù)是一種符合肛管生理解剖的治療環(huán)狀混合痔的方法。保留完整的肛墊，可保持肛門的完整形態(tài)，利用外痔的多余皮膚與直腸黏膜對(duì)等修剪成大“w”形的皮瓣移植覆蓋創(chuàng)面，從而達(dá)到一次性愈合的效果。優(yōu)點(diǎn)：縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)后出血、疼痛現(xiàn)象少，肛門狹窄等并發(fā)癥少，肛門外觀良好，患者能較快的恢復(fù)正常生活。,5.保留肛管上皮術(shù)：,該術(shù)式是日本學(xué)者高野正博在1989年根據(jù)肛墊下移學(xué)說提出的，又稱為分段高野術(shù)或高野式痔核根治術(shù)，

13、術(shù)式要點(diǎn)：外痔及內(nèi)痔部分切得稍寬，而在肛管部分切得稍窄，整個(gè)切口略呈啞鈴狀，從而在較大程度上保留較多的肛管上皮；內(nèi)痔部分切除不深，盡量保留較多的肛墊組織；切口兩側(cè)潛行分離既剝離切除副痔，又可形成黏膜皮瓣，避免切口縫合后引起肛門狹窄。優(yōu)點(diǎn)：該術(shù)式在很大程度上保留了肛管上皮和肛墊，基本維持肛門正常功能，符合人體的正常解剖和生理要求[10]。。,6.吻合器痔上粘膜環(huán)切釘合術(shù)(PPH)：,1975年Thomson提出肛墊下移學(xué)說：認(rèn)為痔是肛

14、墊病理性肥大、移位及肛周皮下血管淤滯形成的局部團(tuán)塊。1998年，意大利人Longon根據(jù)“肛墊下移學(xué)說”提出了PPH術(shù)。手術(shù)機(jī)制：是用吻合器經(jīng)肛門在脫垂的痔上緣環(huán)狀切除直腸下端黏膜及黏膜下組織，同時(shí)完成對(duì)遠(yuǎn)近端腸壁斷端的吻合，將脫垂的內(nèi)痔懸吊上拉，恢復(fù)原來肛墊的正常解剖位置。優(yōu)點(diǎn)及體會(huì)：作者認(rèn)為PPH加外痔切除是治療環(huán)狀混合痔的較好方法，具有術(shù)野較小，易于操作，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少和效果肯定等優(yōu)點(diǎn)[13]，值得進(jìn)一步在臨

15、床推廣。,PPH,,PPH,,PPH,,PPH,,PPH,,6.吻合器痔上粘膜環(huán)切釘合術(shù)(PPH)：,PPH術(shù)手術(shù)適應(yīng)癥：2005年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肛腸外科學(xué)組[14]制定的《痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)(PPH)暫行規(guī)范》修訂明確指出：環(huán)狀脫垂的Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔，反復(fù)出血的Ⅱ度內(nèi)痔以及導(dǎo)致功能性出口處梗阻型便秘的直腸前膨出、直腸內(nèi)脫垂是PPH的適應(yīng)癥。 PPH手術(shù)的主要禁忌癥：對(duì)妊娠婦女、兒童、有頑固性便秘，盆腔腫瘤、門靜脈高壓癥，布一卡

16、綜合癥或不能耐受手術(shù)者均不推薦使用。,7. 痔上粘膜套扎療法:,,7. 痔上粘膜套扎療法:,該方法幾乎不破壞肛墊組織，因而不會(huì)導(dǎo)致肛門狹窄或因肛墊缺失導(dǎo)致漏便，為后續(xù)治療保留了空間，是一簡(jiǎn)單、快速、安全、有效的治療手段，具有成本低、療程短，患者痛苦少、依從性好，治療效果滿意等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床大力推廣[15]。,小結(jié),環(huán)狀混合痔是混合痔中比較嚴(yán)重的一種類型，臨床上也比較常見，治療方法多采用外剝內(nèi)扎術(shù)及其改良術(shù)式、保留齒線術(shù)、保留肛墊術(shù)、保留

17、肛管上皮術(shù)、吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)(PPH)、痔上粘膜套扎療法，但手術(shù)時(shí)存在如何徹底去除痔核、保留肛門功能和解決臨床癥狀的矛盾。切除過多易導(dǎo)致肛管皮膚缺損、直腸黏膜外翻、肛管狹窄等后遺癥，切除過少又不能完全消除痔病癥，存在如何保留肛墊和根除癥狀的矛盾。因此探索一種既可以徹底治療痔核，又可以減輕對(duì)肛周及肛管皮膚、直腸黏膜損傷的手術(shù)方法，是目前重度環(huán)狀混合痔手術(shù)的研究方向，而術(shù)后消除外痔皮贅，肛門外觀自然、美觀亦是我們理想追求。,引文,[

18、1] 何宗琦，陳紅錦．環(huán)狀混合痔術(shù)式演變．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20(7)：905—907．[2何立輝，周敬學(xué)．重度痔的治療方法研究進(jìn)展．湖北中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2012,14（5)：67—69．[3] 孫亞峰．痔上黏膜環(huán)切吻合術(shù)結(jié)合外痔切除縫合術(shù)在治療環(huán)狀嵌頓痔中的臨床應(yīng)用【J】．中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2013，40(18)：46-48[4]李錦潤(rùn)，孫昂揚(yáng)，肖勝捷．一次性分段結(jié)扎切除治療環(huán)狀混合痔300例分析．廣州醫(yī)藥，2009，4

19、0(2)：25-27[5]秦朝陽，惠希增，劉顯賓，等．外剝內(nèi)扎術(shù)加皮橋整形術(shù)治療環(huán)狀混合痔臨床觀察[J]．河北醫(yī)學(xué)，2010，16(4)：417—419．[6]張曉華，唐平，毛紅，等．翼形切縫結(jié)扎內(nèi)注術(shù)治療環(huán)狀混合痔981例[J]．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20(31)：3939—3940。[7] 肖志祥．保留齒線術(shù)治療環(huán)狀混合痔223例臨床觀察[J]．咸寧學(xué)院學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2012，26(03)：225-226．[8]

20、唐照亮．內(nèi)注外切保留齒線術(shù)治療環(huán)狀混合痔的療效．健康必讀（下旬刊），2012，09：70-72．,引文,[9]孫業(yè)明．小切口外剝內(nèi)扎保留肛墊治療環(huán)狀混合痔的體會(huì)【J】．中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2013，8(30)：74-75 [10]王勝，譚文，何純剛．混合痔手術(shù)方式的綜述【J】．結(jié)直腸肛門外科，2013，19(4)：264-266．[11]梁待寧，呂海文．分段高野術(shù)式治療300例環(huán)狀混合痔體會(huì)[J]．結(jié)直腸肛門外科，2009，15(5)：3

21、26—327．[12] 趙景明．PPH術(shù)加外剝內(nèi)扎術(shù)治療環(huán)狀混合痔７８例[J]．中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2013，11(6)：28-29．[13]應(yīng)欣，曾莉，錢海華. 痔手術(shù)研究進(jìn)展. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，21(31)：3529—3531．[14]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)肛腸外科學(xué)組．痔上粘膜環(huán)形切除釘合術(shù)(PPH)暫行規(guī)范修訂[J]．中華胃腸外科雜志，2005，8(4)：374．[15] 李鋒，曹永清．痔的手術(shù)治療現(xiàn)狀．醫(yī)