ao髓內(nèi)釘固定技術

1、髓內(nèi)釘固定技術 －空心釘和實心釘,安智全上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院骨科,髓內(nèi)釘種類,普通髓內(nèi)釘（空心髓內(nèi)釘） 遠、近端加交鎖螺釘 骨－內(nèi)植物緊密接觸 力學穩(wěn)定性增加 使用范圍大,髓內(nèi)釘種類,不擴髓的交鎖髓內(nèi)釘（實心釘） 無凹槽 抗扭曲強度好 直徑小 對材料要求高

2、 適應骨形狀能力降低,擴髓髓內(nèi)釘?shù)牟±砩?－局部變化,損傷內(nèi)側(cè)皮質(zhì)血供（8~12W內(nèi)恢復) 增加術后感染危險性 骨誘導作用？ 擴髓后的骨屑中有活力的細胞,擴髓髓內(nèi)釘?shù)牟±砩?－全身變化,肺栓塞（易感性↑, 術中髓腔壓力↑） 凝血系統(tǒng)神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)炎癥反應,

3、非擴髓髓內(nèi)釘?shù)牟±砩?產(chǎn)熱少內(nèi)膜血供破壞少骨壞死少感染少釘直徑對血供和力學參數(shù)影響不明顯內(nèi)側(cè)皮質(zhì)血供恢復快,脛骨髓內(nèi)釘手術指征 －實心釘,Gustilo Io、IIo開放Frx高能量不穩(wěn)定閉合Frx髓腔小的粉碎Frx部分峽部遠、近端Frx,脛骨髓內(nèi)釘手術指征 －空心釘,骨干

4、的開放骨折骨干的閉合骨折部分峽部遠、近端的骨折畸形愈合不愈合,股骨髓內(nèi)釘手術指征,長或旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)的干部骨折多段骨折 粉碎骨折 骨折合并骨缺損旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)的近端或遠端骨折合并股骨頸的股骨干骨折,手術技術 －術前準備,特殊設備骨科床（牽引床）或標準透X光手術床牽開器影像增強儀,手術技術 －

5、術前準備,術前內(nèi)植物的正確選擇 髓內(nèi)釘長度 X線片 對側(cè)肢體測長 髓內(nèi)釘直徑 X線片峽部寬度,,,手術技術,術中內(nèi)植物正確的決擇髓內(nèi)釘長度測定 C-臂機下透光尺測定 骨遠近端在射線中心線上 尺與骨干平行 據(jù)體表標記測長

6、 股骨：大粗隆尖→膝外側(cè)間隙或髕骨上極 脛骨：膝內(nèi)外側(cè)間隙→足背屈踝關節(jié)前側(cè),骨骺線,脛骨平臺下,髓內(nèi)釘?shù)氖中g技術 －選擇正確的內(nèi)植物,術中髓內(nèi)釘?shù)闹睆?擴髓器頭的直徑,多發(fā)骨折固定順序,股骨脛骨骨盆或脊柱上肢,脛骨－標準手術床的體位,手術技術 －體位,脛骨－牽引床上的體位,股骨－牽引床側(cè)臥位,股骨－

7、牽引床仰臥位,股骨－標準手術床側(cè)臥位,股骨－標準床仰臥位,髓內(nèi)釘插入技術 －進針點入路,與髓腔縱軸在一直線上毋太靠近進針點長度適當 擴髓－長 不擴髓－短（進針點間接確認；不擴髓，不需要軟組織保護）,順行股骨髓內(nèi)釘進針點,部位 梨狀窩 梨狀窩后外側(cè),順行股骨髓內(nèi)釘進針點的準備,髖關節(jié)屈曲內(nèi)收大粗隆近端縱切口 不能太靠后安放導針

8、安放軟組織保護擋板,逆行股骨髓內(nèi)釘進針點,屈膝300導針長軸與股骨干遠段髓腔方向一致經(jīng)髕韌帶通過保護套筒插入克氏針到遠端股骨 正位－股骨髁間窩中間注意 側(cè)位－Blumensaat,s 線尖端毋傷PCL起點,順行脛骨髓內(nèi)釘進針點,在髓腔的中心線上脛骨平臺前緣盡可能高不損傷平臺,進針點,順行脛骨髓內(nèi)釘進針點,最大限度屈膝切口脛骨結(jié)節(jié)－髕骨下極沿髓腔方向打開髓腔：導針與脛骨干縱軸矢狀面呈1

9、50影像增強儀檢查位置,擴髓技術,電動擴髓 新鮮骨折 手動擴髓 陳舊骨折有假關節(jié)、髓腔內(nèi)有硬化 禁止血帶充氣下擴髓 血液循環(huán)是最好的冷卻劑,復位技術 －順行股骨髓內(nèi)釘,股骨骨折復位困難的原因 軟組織包裹厚不能直接到骨 進針點不能直視 髖關節(jié)內(nèi)收→髂筋束緊張→骨折短縮,復位技術 －脛骨骨折復位,手法復位

10、。絕大部分在皮下容易摸到，穩(wěn)定骨折－中段或遠段A型和B型骨折。斜形骨折－矯枉過正髓內(nèi)釘 復位工具,,,輔助復位措施,點狀復位鉗 脛骨 經(jīng)皮或傷口用大牽開器（支架） 延遲復位 肢體短縮,輔助復位措施,臨時Schanz螺釘 →股骨、脛骨 →盡可能靠近骨折線 →近端骨折單皮質(zhì)使用 →用帶T型手柄的萬用卡盤便于

11、操作,輔助復位的措施,Poller釘 →干骺端骨折 （糾正力線、穩(wěn)定復位、復位操作） → 脛骨或股骨遠端斜形骨折 （剪式應力→壓力） →位置差的髓內(nèi)釘二次手術時釘進入舊髓腔通道 →進針點不好，近端骨折位線差 （螺釘放在與內(nèi)植物可能移位的垂直方向）,輔助復位的措施,超寬止血帶 →脛骨 →輔以牽引或牽開器 →嚴重的軟組

12、織損傷時慎用 →時間要短 →禁止充氣狀態(tài)下擴髓,鎖釘順序,先遠后近優(yōu)點： →便于回敲，骨折斷端加壓 →消除分離 →復位操作,術中控制力線的技術 －長度,放射線估計 股骨 股骨頭上緣→股骨外側(cè)髁 （影像增強儀、尺）

13、 帶手柄的撞錘調(diào)整肢體長度 脛骨 手段相對較多,C型frx部分A１frx部分B１frx,,術中控制力線的技術,冠狀面 鋼纜技術（cable technique）矢狀面 側(cè)位影像增強儀,,術中估計脛骨旋轉(zhuǎn)的方法,臨床評估 術前健側(cè)髖、膝關節(jié)屈900→肢體旋轉(zhuǎn) 術中 髓內(nèi)釘植入→臨時鎖定→卸插入手柄→ 屈膝、足背屈→比雙足位置、活動范

14、圍、對稱性、旋轉(zhuǎn),不準確,股骨旋轉(zhuǎn)的X線的征象,小粗隆形狀 皮質(zhì)臺階征：通過近端和遠端主要骨塊的皮質(zhì)厚度判斷力線→橫行、短斜形骨折 直徑差異征：骨直徑是卵圓形節(jié)段，旋轉(zhuǎn)畸形，遠、近端骨折的橫徑在不同直徑部位突出,延遲＆不愈合手術的復位技術,延遲手術可能遇到的問題 軸向畸形（短縮、成角和或移位）肉芽組織長入早期骨痂骨折斷端硬化，髓腔封閉骨質(zhì)疏松,延遲＆不愈合手術的復位技術,術中可能出現(xiàn)的問題擴髓器和髓內(nèi)釘偏斜→髓內(nèi)釘穿出

15、皮質(zhì)成角畸形→牽開器斷端錯位,Poller釘鋼板固定,,防止力線異常的方法,近段－進針點正確 遠端－髓內(nèi)釘位于髓腔中心 近端或遠端干骺端骨折,鎖釘-髓內(nèi)釘接觸不緊,骨-內(nèi)植物構(gòu)件間穩(wěn)定性降低,,臨時支架Poller釘鋼板,固定技術／交鎖,交鎖釘 擴髓髓內(nèi)釘→建議鎖釘 非擴髓髓內(nèi)釘→強制鎖釘穩(wěn)定骨折 動力方式鎖定→軸向加壓；防止旋轉(zhuǎn)遠端鎖釘→徒手或瞄準器技術近端鎖釘→

16、瞄準器,固定技術／交鎖 －鎖釘數(shù)目,遠端≥ ２（股骨）或３（脛骨）枚原因： →髓內(nèi)釘和鎖定間非緊密接觸→活動→冠狀面不穩(wěn)或力線異常 →插入２或３枚螺釘，螺釘之間的不平行可減少這種活動。,固定技術／交鎖,動力化 部位：脛骨 時間：在第一次手術后2~3月 方法：近端２個鎖釘拔出,髓內(nèi)釘?shù)慕砂Y,進針部位的感染髓腔