＂漸進達標＂的治療策略

1、“漸進達標”的治療策略,衛(wèi)生部北京醫(yī)院 曾昭耆,案例1,一位82歲老先生，因鼻出血來急診，醫(yī)生查體發(fā)現(xiàn)血壓220/110毫米汞柱。經(jīng)五官科做鼻腔填塞止血后收入心內(nèi)科病房。住院期中同時使用了5-6種降壓藥，血壓降至120/80毫米汞柱，醫(yī)生感到滿意，但病人頭暈、視物模糊、腿軟，不能走路減藥，血壓回升至140/90毫米汞柱，癥狀消失出院為什么這樣？,一種疾病的發(fā)生，總是由于機體某處的結構或功能發(fā)生了異常的改變醫(yī)生的任務就是要千方百計

2、地使它盡可能恢復到正常狀態(tài),原則上,應該是：早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療對一些急重病癥特別是：猝死、心跳驟停需要爭分奪秒因為，腦血流循環(huán)停止3秒---頭暈循環(huán)停止10-20秒--- 暈厥、抽搐循環(huán)停止30-60秒--- 瞳孔散大循環(huán)停止4-6分---腦細胞死亡心臟：冠脈阻斷2分即可室速室顫,心肺復蘇，爭分奪秒！,A---保持氣道通暢B---人工呼吸，吹氣C---胸前捶擊、按壓D---電擊復律,急癥，緊急處理,急性心肌梗死

3、、顱腦創(chuàng)傷、腦血管意外、重癥心律失常、休克、大量出血、復雜骨折、急重感染……也需盡快處理,一方面是病人對疾病的態(tài)度，另一方面是病人機體內(nèi)部的實際情況其中，有些是醫(yī)生通過詢問、觀察、查體和特殊檢測手段能夠了解或判斷的,但是，了解病人的情況 是一個重要環(huán)節(jié),但還有一些情況，如病人機體對疾病狀況的自身調(diào)節(jié)能力、對某種治療方式的應答程度、對不同機體內(nèi)部有病器官和無病器官產(chǎn)生的實際后果，則事先往往難以完全掌

4、握。,——醫(yī)學的不確定性！,由于病人機體存在多方面不同的功能狀況和個體差異性，使醫(yī)生在實施治療前很難預料實際上，同一療法或藥物的同一劑量，在不同機體甚至同一機體的不同狀態(tài)下，可能產(chǎn)生不同的效應，致使臨床醫(yī)療工作總是帶著探索的色彩,為了避免由于處理失當對病人機體造成的危害，即使確認正確的處理，在施行過程中也應嚴密觀察監(jiān)測，探索前進戰(zhàn)略上：積極；戰(zhàn)術上：穩(wěn)步現(xiàn)通過以下事例，討論在治療過程中的探索性和“漸進達標”的實用意義,１，高血

5、壓治療,因為已有眾多有效降壓藥，醫(yī)生常愿病人在一次就診后血壓即恢復正常醫(yī)生可以根據(jù)病人的性別、年齡、收縮/舒張血壓值、心率等數(shù)據(jù)考慮選用藥物種類但事實上，由于不同機體對藥物的反應可能存在差異，同樣劑量的藥既可能療效不滿意，也可能降壓過多,高血壓并非短期形成，機體為了防止增高的血壓對重要器官內(nèi)動脈的沖擊，已通過自身調(diào)節(jié)產(chǎn)生一定的適應性，如末梢小動脈的收縮、痙攣……或已有血管壁增厚，管腔狹窄這些病理生理反應或病理性改變，使高血壓患者

6、重要器官的血流量，保持在相對平衡的范圍,如果一次給予足量降壓藥，即使并未使血壓過低，也無藥物本身的毒副作用，僅僅因為用藥劑量偏大，也會因突然血壓降低較多，引起病人重要器官血流灌注減少而產(chǎn)生頭暈無力等不適病人自覺癥狀比不用藥反而多些，因而不愿繼續(xù)用藥,有可能使醫(yī)患關系終止！,若先給予單藥較小劑量，使血壓有所降低，再根據(jù)情況調(diào)節(jié)用藥劑量，逐漸達到理想血壓，則在降壓過程中病人癥狀比治療前減輕，至少是未因治療而增加不適，容易體會到治療的好處,

7、特別是，對血壓急劇升高的高血壓急癥，醫(yī)生不宜立即使之降到120/80以下，應該在血壓脫離危險范圍（如160/90）后穩(wěn)定一段時期，然后視實際情況逐漸降低血壓因為這種突然降壓可能導致某些重要器官高度缺血，甚至因而發(fā)生難以逆轉的失明或癱瘓等嚴重后果,值得注意的是，由于高齡老人多有不同程度的動脈硬化，使心、腦、腎等重要器官的血液灌注量原已有所減低，血壓隨年齡增加是一種代償，因而所謂120/80為“標準血壓”的概念對他們并不一定適用,2 心絞

8、痛,硝酸酯類（硝酸甘油、消心痛、欣康……等）是抗心絞痛的經(jīng)典有效藥物。當前常見的誤區(qū)是，一旦發(fā)生過心絞痛，就成年累月地持續(xù)用藥本類藥品的重要缺點是 “快速耐藥（tachyphylaxis）” 對此……,早有實驗證明，消心痛10毫克每天4次14天，有70%病人已無效；硝酸甘油靜滴3天，療效已明顯減退。正確的用法應該是：對偶發(fā)心絞痛者，備而不用；對穩(wěn)定性心絞痛者，在預計可能勞累激動前預防性使用；對一段時期

9、內(nèi)頻繁發(fā)作者，持續(xù)用藥1-2周即試行停藥，如再發(fā)，應換其他藥。,硝酸酯類雖然耐藥發(fā)生很快，但消失也快，實驗證明僅16-20小時即可恢復療效。因而，在西方國家，對勞動時易發(fā)心絞痛的工人，主張早、午各用藥一次，晚間及周末不用藥。欣康、德明、易樂定等為消心痛的長效部分（5-單硝基異山梨醇）療效持續(xù)時間較長，但因血藥濃度持續(xù)時間久，故從理論上說更易發(fā)生耐藥，值得注意。,3 早搏,早搏雖然屬于一種病理情況，但大多無器質(zhì)性病理基礎。其治療的必要性

10、主要依靠幾方面，即基本病因、早搏性質(zhì)、頻率及病人的主觀癥狀。如無器質(zhì)性病因，早搏次數(shù)不太多，病人無明顯不適，可以不處理；如早搏雖然不太多，但病人癥狀明顯，則應適當治療。,治療目標是使早搏在一定程度減少，到癥狀不明顯即可，而并非全部消失?；咎幚恚哼m當休息，消除誘因（勞累、激動、煙酒、飽餐、電解質(zhì)失衡……）。藥物：對心率偏快者，可用β阻滯劑；血壓高者，可用降壓藥；激動和睡眠不佳者，可用鎮(zhèn)靜解焦慮藥。通常補充鉀、鎂對減少早搏有幫助。

11、,若療效不滿意，可用心律平、慢心律或莫雷西嗪；對頑固重癥才考慮用胺碘酮，見效后減至最小維持量，逐漸停藥。對一般室性早搏，不宜用利多卡因。注意治心律失常藥可能存在的致心律失常作用。防止藥物的毒副作用超過早搏本身的危害性。,4, 心力衰竭,案例2：78歲女性，因突發(fā)心慌憋氣一小時來急診 查體：不能平臥，血壓110/60，心率140/分，完全不整，中下肺野細濕羅音。診斷：心房纖顫。西地蘭0.4毫克小壺滴入，3次后，轉為竇律帶藥：

12、地高辛0.25毫克，2次/日5天后，因心慌憋氣，再來急診心電圖：竇緩，頻發(fā)室早 是何原因？,,此病例，用西地蘭雖然有效，問題在于后續(xù)治療老年人洋地黃制劑耐受差，特別是在用西地蘭基礎上，劑量難估計地高辛0.125-0.25毫克/每日，觀察原無慢性心衰者，復律后可用β阻滯劑＋鉀鎂制劑，觀察 ,5，糖尿病治療,案例3：男性68歲，體重指數(shù)25，糖尿病史8年，長期控制不達標。就診時空腹血糖11.4 mmol/

13、L，餐后2h 15.8 mmol/L，尿素氮、肌酐正常。按計算值給予長效胰島素36單位，第5天空腹血糖5.0 mmol/L，餐后2h 11.2 mmol/L。但患者出現(xiàn)浮腫，尿量僅600毫升/日，尿素氮、肌酐顯著升高 將胰島素減為24單位后，空腹血糖7.8 mmol/L，餐后2h 13.8 mmol/L，浮腫消失，尿量復常，尿素氮及肌酐恢復入院時水平什么機理？,對需要胰島素治療的病人，醫(yī)生通常根據(jù)血糖數(shù)值按公式計算所需劑量給藥，使

14、血糖盡快達到正常水平。應該說，這種處理對一般病例是正確的但是，對某些病程較長，長期血糖控制不達標，并可能存在靶器官損害或其他伴行癥的老年患者，則有可能并不合適,例如：隨著血糖迅速恢復正常而出現(xiàn)胸悶、心悸、浮腫、腹水以及血肌酐、尿素氮升高等反映心、腎功能損害的表現(xiàn)其原因是高血糖導致血漿滲透壓較高，客觀上有一定的利尿作用，使原本存在而臨床表現(xiàn)不明顯的潛在性心、腎功能損害得以代償,快速降糖使機體突然失去這種代償機制，是引起那些不良反應的主

15、要原因據(jù)此，采用減少胰島素劑量的方法，使血糖下降較緩慢，即避免了那種情況發(fā)生。從而提出“分段治療”或“漸進達標”的治療建議，以避免上述不良反應,6，消化道出血,案例4：52歲男性患者，因潰瘍病、消化道大量出血急癥收入病房。醫(yī)生按教科書給予止血藥6氨基己酸6克加入5%葡萄糖鹽水100毫升靜滴，氨甲苯酸0.3克以生理鹽水10毫升靜脈內(nèi)緩慢推注病人在出血停止后隨即發(fā)生了偏癱失語，且雖經(jīng)長期治療，半年后仍無好轉。從這個病例看，可以說，雖然

16、醫(yī)生的治療基本正確，但卻導致了不良后果，且其后果比較嚴重,消化道出血時，醫(yī)生希望用止血藥使出血迅速停止，這種動機無疑是良好的但出血和凝血是兩種對立統(tǒng)一的復雜機制一方面是病人臨床表現(xiàn)取決于出血的量和速度，另一方面，其后病情發(fā)展的趨勢，又與病人機體內(nèi)部促凝血和抗纖維溶解系統(tǒng)的功能狀態(tài)有密切關系而這些卻是醫(yī)生在急診治療中難以確切掌握的情況,分析原因：醫(yī)生對出血時患者機體的促凝血功能高估計不足，藥物導致外源性高凝狀態(tài)而誘發(fā)腦血栓形成事后

17、討論，如果急診處理時適當減少止血藥用量，根據(jù)病情需要再補充給藥，也許可能避免這種嚴重后果,7，甲狀腺功能減低的糾正,案例5：54歲男性，因發(fā)現(xiàn)甲狀腺包塊經(jīng)同位素甲狀腺掃描檢查為冷結節(jié)，不能除外惡性病變，故做次全切除活檢證明為良性，但術后半年出現(xiàn)畏寒、乏力、遲鈍現(xiàn)象，甲狀腺功能檢查證實T3、T4降低，TSH明顯升高，診斷甲狀腺功能減退給予甲狀腺片10毫克/日。2月后病人感心悸，心電圖示竇性心動過速，偶有室性早搏，甲狀腺功能檢查接近正常

18、，但出現(xiàn)可疑心絞痛，未引起重視某日，突發(fā)持續(xù)胸悶憋氣、出汗 心電圖證實為急性前壁心肌梗死,對確診甲狀腺功能減低的患者，原則上應補充甲狀腺制劑醫(yī)生和患者都希望盡快恢復正常但在這種替代療法過程中，有時會由于給藥劑量過多、糾正過快，而產(chǎn)生心悸、多汗、心律失常等可疑甲亢的現(xiàn)象,甚至因而誘發(fā)心肌梗死這是因為甲狀腺功能減低患者常有高脂血癥致使血黏度升高，心肌的黏液水腫又致使其收縮阻力增大致心臟作功量/耗氧量↑這些

19、異常原本在甲狀腺功能低下、基礎代謝降低的情況下得以代償,如果替代用藥劑量過多，使新陳代謝迅速增高，心臟及全身氧耗量進一步增大，而高脂血癥及心肌黏液水腫尚未被消除，就可能出現(xiàn)心肌甚至全身需氧和供氧之間的矛盾尖銳化小劑量緩慢糾正，容許機體自身逐漸調(diào)節(jié)，就可以避免上述損害發(fā)生,8，腫瘤化療,案例6：男性74歲，因痰中帶血經(jīng)胸部X片及CT證明為右上肺癌手術切除后開始進行化療。一月后CT復查認為情況良好，經(jīng)治醫(yī)生認為可以終止化療但家屬不放心

20、，希望增加化療劑量，未獲同意，遂自動轉他院，求熟悉的醫(yī)生加量經(jīng)繼續(xù)化療一周后，病人白細胞及血小板迅速降低，情況急劇惡化，死亡,化療是治療腫瘤的有效手段之一，化療藥物殺傷腫瘤細胞雖然有一定的選擇性，但不可避免地也會殺傷正常細胞，產(chǎn)生毒副作用，因而劑量十分重要，一般要求按體重/體表面積算，并分次給予。除考慮瘤細胞的生物活動周期外，其總劑量應既能最大限度殺滅腫瘤細胞，又盡可能減少對正常細胞的損傷,從這個角度看，分次給予也是為了觀察療效和毒副

21、反應。特別是在接近總劑量時要謹慎權衡利弊。為此，“漸進達標”也是可取的策略老年人腫瘤有特點勉強增加劑量的結果適得其反對腫瘤是“趕盡殺絕”還是“帶瘤生存”？,因此應知,總劑量都是一個范圍分次給予也是為了觀察 ---療效、毒副反應接近總劑量時要謹慎權衡利弊---漸進達標,9，酸鹼平衡及水電解質(zhì)平衡失調(diào),案例7：男性31歲，糖尿病8年，用胰島素治療。因突發(fā)寒戰(zhàn)、嘔吐、左胸痛數(shù)

22、小時入院神志清楚，血壓110/70，心率140/分，呼吸30/分，快而深，體溫36度，左肺粗羅音血紅蛋白138g/L,白細胞14680/mm3,中性80%血生化： Na 140mmol/L, K 4.5mmol/L, Cl 97mmol/L,Urea 9.6mmol/L, Cr 203.3mmol/L, Glu 32.54mmol/L, pH6.89 尿糖＋＋＋＋，血清酮體1：16（＋）診斷：糖尿病酮癥酸中毒（誘因：感

23、染）,處理原則,補液：先用生理鹽水，血糖降至250毫克/升再用5%葡萄糖胰島素：5（1-12）單位/小時電解質(zhì)：先用NaHCO3, pH至7.10后可加KCl 糾正酸中毒：先將pH糾正至7.10-7.20，不宜立即將pH糾正至正常,酸鹼平衡及水電解質(zhì)平衡失調(diào)超過一定限度，在臨床上大多屬于危急狀態(tài)為糾正這些情況，在治療處理上早有一套嚴格按生化原理制定的計算公式，但是均注明在實際應用時，先按計算值的1/2或1/3劑量給予醫(yī)生應該理

24、解“分段給藥”的用意,原因是，一方面檢測結果可能存在誤差，另一方面各個患者機體本身的調(diào)節(jié)能力不完全相同即使初次劑量未能達到完全糾正，可以根據(jù)臨床表現(xiàn)及檢驗結果繼續(xù)補充給藥反之，若劑量過多則可能走向另一極端，使病情復雜化其中體現(xiàn)的也是“漸進達標”的原則,值得記取的教訓,一例老年糖尿病酮癥酸中毒昏迷患者積極治療病人持續(xù)昏迷，最后死亡尸體解剖時取心腔血查糖，20毫克%！胰島素使用過量血糖過高→血糖過低！,10，免疫功能失常的調(diào)

25、節(jié),免疫系統(tǒng)主要具備防御、監(jiān)視和自穩(wěn)三方面的功能，是清除異己、保護自身的重要機構因而它的識別和處理能力的強度和靈敏度都十分重要免疫功能過強（失常）導致自身免疫疾病，過弱導致免疫缺陷病（包括感染、腫瘤和艾滋?。?從某種意義說，免疫就像軍隊、警察那樣，應該兼?zhèn)洹按驌魯橙恕焙汀氨Ｗo人民”的雙重功能必須首先能嚴格地分清“敵我”，才能做到“穩(wěn)、準、狠”據(jù)此可知，免疫功能并非愈強愈好，它的最佳狀態(tài)是平衡和穩(wěn)定因而，在實際工作中應用免疫增強

26、劑時，試探性給藥，使之“漸進達標”，具有重要意義,“過猶不及”,對紅斑狼瘡或腎病綜合征使用激素過量可致感染、引發(fā)腫瘤……為增強免疫給予免疫球蛋白可能削弱身體本身免疫系統(tǒng)的應答能力,11，大量心包積液、胸、腹水,對大量胸水、腹水或心包積液患者，抽液過快、過急、過多，也可引起某些不良反應，表明：為了防止處理過頭，“漸進達標”也較穩(wěn)妥穿刺抽液時速度不宜過快不必求一次抽盡以免對血壓及循環(huán)發(fā)生重大影響以免刺傷臨近器官,案例8,報載

27、：一位88歲老太太因下腹痛，排不出尿帶著導尿管到腎內(nèi)科就診。檢查有重度貧血（血紅蛋白3克），導尿管滴出血尿外院B超檢查見膀胱內(nèi)拳頭大包塊診斷：腫瘤，建議手術,其后，醫(yī)生了解到3日前外院醫(yī)生曾為患者“一次導出半盆尿”，警惕到有其他異常雙合診檢查，有血塊從尿道排出復查B超，包塊消失診斷：膀胱內(nèi)血腫原因是導尿過快、過急，膀胱內(nèi)壓突然降低引起毛細管滲血，形成血腫,類似的情況,為防止抗心律失常藥致心律失常的問題，降糖藥致低血糖的問題等

28、，適當注意“漸進達標”也可有助于避免治療上的失誤對存在多種疾病，特別是老年患者，在處理上應分清輕重緩急，并顧及針對某一病的治療措施對其他病有無不良影響,案例9,女性82歲，患有高血壓、糖尿病及高脂血癥因口唇及左上肢麻木感，神經(jīng)內(nèi)科懷疑腦血管病，囑：腸溶阿司匹林0.1 每日出現(xiàn)胃痛、返酸、皮下淤斑既往有潰瘍病史改為腸溶阿司匹林0.05 每日不良反應消失,案例10,男性86歲，因手抖，外院神經(jīng)科診斷帕金森綜合征，給予左旋多巴治療

29、病人服后有劇烈腹痛，來門診既往有大腸扭轉，手術后粘連檢查：病人步態(tài)及發(fā)音基本正常停藥帕金森綜合征的用藥時機？,“大毒治病，十去其六； 常毒治病，十去其七； 小毒治病，十去其八； 無毒治病，十去其九……” 《內(nèi)經(jīng).素問》 主要的是指首次用藥時宜適當留有余地。這種提示，實際上反映了古代醫(yī)生在治

30、療過程中的謹慎態(tài)度——現(xiàn)代醫(yī)生仍須謹慎！,某些危重病情要求醫(yī)生立即給予果斷處理。但愈是在這種情況下，醫(yī)生愈應牢記：“真理越過一步就成了謬誤”各種治療措施都可能是“雙刃劍”——既可能產(chǎn)生療效，也可能造成危害一個年輕醫(yī)生問：痛風急性發(fā)作時秋水仙的用法回答：得先告訴你，怎么停 ,當心“騎虎難下”！,特別是在應用某些效用顯著的治療手段時，必須冷靜分析，酌情處理在一些病情復雜或醫(yī)生對病勢發(fā)展難以估量的情況下，“漸進達標”不失為避免誤診

31、誤治的策略之一,除以上所述較典型的情況外，對于一些慢性病患者，糾正他們的不良生活方式時，“漸進達標”也是值得重視的治療策略因為，對病人來說，從原本沒有接受治療到接受治療；從不正規(guī)的治療到全方位的規(guī)范化管理，也有一個逐漸理解和適應的過程改變生活方式十分重要， 但也是最困難的,如果不了解這一點，醫(yī)生容易急于求成，在初次接診時就對病人飲食、工作、運動等方面提出過多過高的要求；病人則會因醫(yī)生的要

32、求對他原有生活方式干預過多而難以接受，以致雙方的信心都受影響這是當前慢病管理中經(jīng)常碰到的一個難點,在這種情況下，如果醫(yī)生認識“漸進達標”的意義，起初只向病人提出標準較低的、最基本的期望等待他們真正做到后，再逐漸“加碼”以期最后達到理想目標這無疑也是一種為提高病人遵醫(yī)程度較為可取和有效的方式,對基層醫(yī)生的意義,隨著國內(nèi)形勢發(fā)展，社區(qū)醫(yī)療保健工作將更加受到重視工作在基層的全科醫(yī)生可能接觸和處理一些復雜疾病社區(qū)不可能具備足夠的檢測條