高原病ppt課件

1、高原病的診斷與治療,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院急診科首都醫(yī)科大學(xué)急診醫(yī)學(xué)系何新華,概念,高原病mountain sickness 由平原進(jìn)入高原（海拔3000米以上，對(duì)機(jī)體產(chǎn)生明顯生物效應(yīng)的地區(qū)），或由低海拔地區(qū)進(jìn)入海拔更高的地區(qū)時(shí) ，由于對(duì)低氧環(huán)境的適應(yīng)能力不全或失調(diào)而發(fā)生的綜合征。又稱高山病。,2,背景,3,病因和誘因,高原低氧環(huán)境引起機(jī)體缺氧是其病因。上呼吸道感染、疲勞、寒冷、精神緊張、饑餓、妊娠等為發(fā)病誘因 。,4,分類

2、,該病一般分為急性和慢性兩大類。急性高原病指初入高原時(shí)出現(xiàn)的急性缺氧反應(yīng)或疾病，依其嚴(yán)重程度分為輕型（或良性）和重型（或惡性）。,5,分類,重型又分為：腦型急性高原病(又稱高原昏迷或高原腦水腫 )、肺型急性高原病（又稱高原肺水腫）、混合型（即肺型和腦型的綜合表現(xiàn)）。,6,分類,慢性高原病（又稱蒙赫氏?。┲傅指咴蟀肽暌陨戏桨l(fā)病或原有急性高原病癥狀遷延不愈者，少數(shù)高原世居者也可發(fā)病。中國將慢性高原病又分為：高原心臟病高原紅細(xì)胞增多

3、癥高原血壓異常（包括高原高血壓和高原低血壓）混合型慢性高原?。葱呐K病與紅細(xì)胞增多癥同時(shí)存在）。,7,病理生理,人從平原進(jìn)入高原，為適應(yīng)底氧環(huán)境，需要進(jìn)行一些適應(yīng)性改變，以維持毛細(xì)血管與組織間必需的壓力階差。每個(gè)人對(duì)高原缺氧的適應(yīng)能力有一定的限度，過度缺氧和對(duì)缺氧反應(yīng)遲鈍者可發(fā)生適應(yīng)不全，即高原病。高原適應(yīng)不全的速度和程度決定了高原病發(fā)生的急緩和臨床表現(xiàn)。,8,神經(jīng)系統(tǒng)（1）,大腦皮質(zhì)對(duì)缺氧的耐受性最低，這是由于大腦代謝旺盛、耗氧

4、量大。急性缺氧時(shí)，最初發(fā)生腦血管擴(kuò)張、血流量增加、顱壓升高，可出現(xiàn)大腦皮質(zhì)興奮性增強(qiáng)，有頭痛、多言、失眠、步態(tài)不穩(wěn)。以后呼吸加快、加深、心跳加快，心輸出量增加。,9,神經(jīng)系統(tǒng)（2）,缺氧持續(xù)或加重時(shí)，腦細(xì)胞無氧代謝加強(qiáng)，ATP生成減少，使腦細(xì)胞膜鈉泵發(fā)生障礙。細(xì)胞鈉和水潴，發(fā)生腦水腫，出現(xiàn)嗜睡、昏迷、驚厥，甚至呼吸中樞麻痹。,10,呼吸系統(tǒng)（1）,吸入低氧空氣后動(dòng)脈血氧分壓降低，可刺激頸動(dòng)脈體和主動(dòng)脈體的化學(xué)感受器，出現(xiàn)反射性呼吸加深

5、、加快，從而增加了通氣量，以及肺泡和動(dòng)脈血的氧分壓。過度換氣使CO2呼出過多，導(dǎo)致呼吸性堿中毒.,11,呼吸系統(tǒng)（2）,急性缺氧可使肺小動(dòng)脈痙攣，肌肉型細(xì)動(dòng)脈中層平滑肌增厚。結(jié)果肺循環(huán)阻力增高，肺毛細(xì)血管網(wǎng)靜脈壓明顯提高，毛細(xì)血管通透性增加，血漿滲出而產(chǎn)生肺水腫。,12,心血管系統(tǒng)（1）,心率加快是進(jìn)入高原后最早出現(xiàn)的改變之一，也是由于刺激頸動(dòng)脈體和主動(dòng)脈的化學(xué)感受器所致。急性缺氧時(shí)，體內(nèi)血液進(jìn)行重新分布，心、腦血管擴(kuò)張，血流量增加

6、；皮膚、腹腔器官，特別是腎血管收縮，血流減少。這種血液重新分布有利于保證生命器官的血液供應(yīng)，具有代償性意義。,13,心血管系統(tǒng)（2）,缺氧時(shí)冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張這種代償作用有一定限度，嚴(yán)重和持久的缺氧將造成心肌損傷。長期移居高原者，肺動(dòng)脈阻力持續(xù)增加，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓。肺動(dòng)脈高壓本來可改善低氧條件下肺的血液灌注，但持續(xù)增高可使右心負(fù)擔(dān)過重而發(fā)生肺原性心臟病。高原心臟病屬于肺原性心臟病。,14,心血管系統(tǒng)（3）,缺氧可使血中兒茶酚胺增多，垂

7、體加壓素和促腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加，并通過腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)活性增強(qiáng)等使血壓升高。有些人因長期缺氧而心肌受損，以及腎上腺皮質(zhì)功能因長期受缺氧刺激而轉(zhuǎn)變?yōu)楣δ艿拖?，以致出現(xiàn)收縮壓降低，脈壓變小。,15,造血系統(tǒng)（1）,進(jìn)入高原后出現(xiàn)的紅細(xì)胞增多和血紅蛋白增加，是對(duì)缺氧的適應(yīng)性反應(yīng)，急性缺氧時(shí)，主要是刺激外周化學(xué)感受器，反射性地引起交感神經(jīng)興奮，儲(chǔ)血器官釋放紅細(xì)胞。,16,造血系統(tǒng)（2）,低氧血癥使紅細(xì)胞生成素（ESF）增多，

8、ESF促進(jìn)骨髓紅細(xì)胞系統(tǒng)增生，并增加紅細(xì)胞數(shù)和每個(gè)紅細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白量，這樣會(huì)提高血液的攜氧能力，但紅細(xì)胞過度增生，如紅細(xì)胞壓積大于60％時(shí)，血液粘稠度增高使血流緩慢，可引起循環(huán)障礙。,17,癥狀體征（1）,急性高原反應(yīng) 初入海拔3000m以上地區(qū)，大多數(shù)人都可出現(xiàn)高原反應(yīng)癥狀，迅速登山更易發(fā)病，進(jìn)入高原數(shù)小時(shí)后出現(xiàn)癥狀，主要是頭痛、頭暈、胸悶、氣短、心悸、食欲減退，惡心、嘔吐常見，記憶力和思維能力減退，可伴有失眠、多夢、部分人有口唇紫

9、紺，少數(shù)人血壓暫時(shí)升高，一般在登山后第1—2天癥狀明顯，以后減輕，一周左右消失，但也有少數(shù)人癥狀急劇加重，發(fā)展為高原肺水腫或高原腦水腫。,18,癥狀體征（2）,高原肺水腫 由平原迅速登上海拔3000m以上，特別是4000m以上地區(qū)后1—3天內(nèi)發(fā)病，勞累、寒冷、上呼吸道感染常為誘因，對(duì)高原適應(yīng)不全者，劇烈活動(dòng)可誘發(fā)水肺水腫，世居者短期到海拔較低地區(qū)，再回到原地也可發(fā)病，先有急性高原反應(yīng)癥狀，頭痛、乏力、呼吸困難，咳嗽逐漸加重，出現(xiàn)紫紺、

10、胸痛、咳白色或粉紅色痰，端坐呼吸，肺有痰鳴音和濕羅音，心率加快，胸部X線檢查見肺野有不對(duì)稱絮狀、片狀模糊陰影，有些病人可同時(shí)并發(fā)腦水腫。,19,癥狀體征（3）,高原腦水腫 雖為高原反應(yīng)實(shí)質(zhì)上也有輕度腦水腫，只有出現(xiàn)顯著的神經(jīng)精神癥狀時(shí)才診斷腦水腫，因而發(fā)病率較低，可能只有1％，進(jìn)入海拔4000m以上地區(qū)，過勞或精神過度緊張活作為誘因，先有嚴(yán)重的高原反應(yīng)癥狀并逐漸加重，出現(xiàn)顯著的神經(jīng)精神癥狀，如劇烈頭痛、頭暈、頻繁惡心、嘔吐、共濟(jì)失調(diào)、

11、步態(tài)不穩(wěn)、精神萎靡或煩躁，意識(shí)障礙由嗜睡、昏睡以至昏迷，部分病人可發(fā)生抽搐或腦膜刺激癥狀。,20,癥狀體征（4）,慢性高原反應(yīng) 在發(fā)生急性高原反應(yīng)后，癥狀持續(xù)時(shí)間超過3個(gè)月以上者屬于本癥。有的病人可伴肝大，有的出新蛋白尿，癥狀多樣，且時(shí)多時(shí)少，時(shí)輕時(shí)重。,21,癥狀體征（5）,高原紅細(xì)胞增多癥 在高原低氧環(huán)境中發(fā)生紅細(xì)胞增多者最為多見。這是生理性代償反應(yīng)，而且隨海拔增高而增多，但紅細(xì)胞過度增多也可產(chǎn)生癥狀。在海拔4000m以下地區(qū)，紅

12、細(xì)胞超過650萬/μl，血紅蛋白超過200g/L，紅細(xì)胞壓積超過62％，可診斷本癥。,22,癥狀體征（6）,患者有高原反應(yīng)癥狀，頭痛、頭暈、嗜睡、記憶力減退、失眠。多有紫紺和面頰部、眼結(jié)合膜毛細(xì)血管網(wǎng)擴(kuò)張和增生，可有杵狀指。由于紅細(xì)胞壓積增大，血液粘滯性增大，可形成腦內(nèi)微血栓而引起一過性腦缺氧發(fā)作。還可由于肺循環(huán)阻力增大，加重肺動(dòng)脈高壓而產(chǎn)生右心衰竭。,23,癥狀體征（7）,高原血壓異常 高原高血壓起病緩慢，癥狀與一般高血壓病相似。高

13、原低血壓多發(fā)生于移居高原較久或世居者中。發(fā)病地區(qū)多在海拔4000m以上地區(qū)。,24,癥狀體征（8）,血壓低于12/8kPa（90/60mmHg）可有低血壓癥狀。脈壓低于2.7kPa（20mmHg）的高原低脈壓癥患者亦不少見，且多與低血壓同時(shí)存在，癥狀類似高原反應(yīng)。高原血壓異常的類型常有波動(dòng)和轉(zhuǎn)化，回到平原后可逐漸恢復(fù)。,25,癥狀體征（9）,高原心臟病 多見于移居者在高原出生成長的嬰幼兒。成年移居者在進(jìn)入高原6－12個(gè)月發(fā)病。起病隱襲癥

14、狀逐漸加重，心悸、胸悶、氣短、勞動(dòng)時(shí)加重。有時(shí)咳嗽，少數(shù)病人咯血。最終發(fā)生右心衰竭。體格檢查見紫紺，肺動(dòng)脈高壓和右心室增大體征?？捎性绮头渴覀鲗?dǎo)阻滯。重癥出現(xiàn)心力衰竭。胸部X線表現(xiàn)肺動(dòng)脈凸出，右肺下動(dòng)脈干擴(kuò)張，右心室增大。心電圖式右室肥厚、勞損，或不完全右室傳導(dǎo)阻滯。,26,診斷和鑒別診斷（1）,診斷高原病應(yīng)具備的條件：進(jìn)入高原，或由低海拔地區(qū)進(jìn)入更高地區(qū)后發(fā)病；急性高原病癥狀隨海拔的增高而加重，進(jìn)入海拔較低的地區(qū)而緩解，氧療有

15、效。慢性高原病移地治療大多有效。除外有類似癥狀的其他疾病。,27,診斷和鑒別診斷（2）,1 暈車 在進(jìn)入高原前即也暈車史，無缺氧癥狀。由高原返回低海拔區(qū)癥狀并不減輕，停止乘車后癥狀好轉(zhuǎn)。 2 左心衰竭肺水腫 無高原反應(yīng)的前驅(qū)癥狀。有心臟病史、體征以及心力衰竭的誘因，氧療效果差。,28,診斷和鑒別診斷（3）,3 其他有昏迷的疾病 體檢發(fā)現(xiàn)偏癱時(shí)應(yīng)高度腦血管意外；有頭部受傷者考慮顱腦外傷；發(fā)熱者考慮感染性疾患。病前有毒物

16、接觸史者考慮中毒。既往有肺、肝、腎糖尿病、高血壓、癲癇病史者考慮有關(guān)疾病。實(shí)驗(yàn)室檢查可輔助診斷。,29,診斷和鑒別診斷（4）,4、真性紅細(xì)胞增多癥 常有脾大和白細(xì)胞、血小板增多。 5、其他器質(zhì)性心臟病 動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。豪夏瓴∪送蝗话l(fā)生左心衰竭，心電圖和血清心肌酶測定有特殊變化。風(fēng)濕性心臟?。河卸獍戟M窄征。肺原性心臟病：出現(xiàn)右心衰竭，也慢性支氣管合并阻塞性肺氣腫病史。,30,治療（1）,急性高原反應(yīng) 輕癥患者可自愈。重癥患

17、者給予對(duì)癥治療，如鎮(zhèn)痛、止痛藥阿司匹林等，吸氧，或用利尿藥如呋塞米或乙酰唑胺125－250mg，每12小時(shí)一次。,31,治療（2）,高原肺水腫 病人絕對(duì)靜臥休息，吸入流量高濃度氧，保暖?，F(xiàn)場確無醫(yī)療條件，轉(zhuǎn)運(yùn)到低海拔區(qū)，可迅速好轉(zhuǎn)。地塞米松10－20mg稀釋后緩慢靜脈注射，每日1－2次，可減少肺毛細(xì)血管滲出。,32,治療（3）,氨茶堿0.25mg加50％葡萄糖20ml稀釋緩慢靜脈折射和緩解支氣管痙攣和降低肺動(dòng)脈壓。如無低血壓，可舌

18、下含化硝苯啶5—10mg降低肺動(dòng)脈壓，如出現(xiàn)右心衰竭，可用毒毛旋花子甙K或毛花甙C，以及利尿劑。,33,治療（4）,高原腦水腫 加大吸氧量，給予地塞米松，高葡萄糖，乙酰唑胺、呋塞米等。如有肺水腫、心力衰竭和紅細(xì)胞增多時(shí)，不宜用甘露醇脫水療法。 高原血壓異常 高血壓按一般高血壓治療。,34,治療（5）,高原心臟病 出現(xiàn)心力衰竭時(shí)，吸氧，加服硝苯啶以加強(qiáng)降低肺動(dòng)脈壓，高原心臟病心肌顯著缺氧，可選用作用快、排泄快的強(qiáng)心藥，如毛花甙C 0

19、.2—0.4mg，心力衰竭控制后改口服地高辛。 高原紅細(xì)胞增多癥 吸氧和低分子量右旋糖酐靜脈滴注可暫時(shí)緩解癥狀。對(duì)有高血壓和心力衰竭的危重病人，如有血液粘滯性過高，靜脈放血300—500ml可使病情暫時(shí)好轉(zhuǎn)。,35,預(yù)后（1）,高原反應(yīng)癥狀消退后，迅速登上更高地區(qū)可能再發(fā)。高原肺水腫及時(shí)治療，預(yù)后良好。高原腦水腫愈后，少數(shù)病人短期內(nèi)可有頭痛、記憶力減退。高原心臟病數(shù)伴有肺細(xì)小動(dòng)脈硬化，即使轉(zhuǎn)到平原，也難完全恢復(fù)正常。高原紅

20、細(xì)胞增多癥患者轉(zhuǎn)到平原后，一般在1－2個(gè)月逐漸恢復(fù)。,36,預(yù)后（2）,對(duì)重危病人就地?fù)尵龋o予高流量吸氧或面罩給氧。發(fā)病地點(diǎn)確無醫(yī)療條件而有較好的運(yùn)送工具及搶救設(shè)備者，可將病人由高原轉(zhuǎn)往海拔低的地區(qū)治療。慢性高原病患者如病情許可，應(yīng)逐步鍛煉；住療效不佳，可轉(zhuǎn)往海拔低的地區(qū),37,疾病預(yù)防（1）,進(jìn)入高原人員應(yīng)了解和適應(yīng)高原環(huán)境特點(diǎn)，登山時(shí)按計(jì)劃進(jìn)行階段性適應(yīng)性鍛煉。注意防寒和防治上呼吸道感染，久居平原重返高原者也應(yīng)重建適應(yīng)能力。