高危兒監(jiān)測與干預(yù)新

1、高危兒監(jiān)測與干預(yù),江西省婦幼保健院 徐萍,一、高危兒的概念,（一）高危因素 在胎兒期、分娩期及新生兒期對胎兒或新生兒的身心發(fā)育（尤其是腦發(fā)育）有不良影響的因素稱為高危因素。,（二）高危兒,在胎兒期、分娩期及新生兒期存在許多對胎兒和嬰兒生長發(fā)育不利的危險因素，威脅著胎兒、嬰兒的健康和生命。遭遇這些危險因素作用的嬰兒稱為高危兒。 高危兒是特別脆弱的人群，約占新生嬰兒的60-70%，大約5~10%會發(fā)生腦損傷。,（三）高

2、危兒的范圍,下列這些嬰兒我們稱之為高危兒：1. 高危妊娠孕母的嬰兒，如妊高癥、宮內(nèi)感染等。2. 孕母過去有死胎、死亡新生兒史的嬰兒。3. 異常分娩的嬰兒，如產(chǎn)鉗助產(chǎn)、臂位助產(chǎn)等。4. 嬰兒在出生時或出生后發(fā)生異常，如新生兒窒息、 新生兒缺氧缺血性腦病等。5. 早產(chǎn)兒（胎齡<37W）。6. 低體重兒（出生體重<2500g）。7. 有疾病的新生兒。如高膽紅素癥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感 染的新生兒。,

3、二、高危因素,高危因素包括: 高危生物因素 高危環(huán)境因素 習(xí)慣上分:胎兒期、分娩期和新生兒期危 險因素三類：,（一）胎兒期高危因素,1. 遺傳因素。2. 妊娠早期出血。3. 妊娠高血壓綜合癥。4. 宮內(nèi)感染。5. 孕期X射線、同位素、工業(yè)污染物（如鉛汞）、輻射、 藥物等有害物質(zhì)的影響。6. 母親疾病7. 胎兒發(fā)育遲緩、多胎妊娠、胎

4、兒宮內(nèi)窘迫、臍帶繞頸等。8. 前置胎盤、胎盤早剝、胎盤功能不良。,（二）分娩期高危因素,1. 新生兒窒息,占活產(chǎn)數(shù)的5~10%， 早產(chǎn)兒窒息發(fā)生率可高達(dá)60~70%。2. 難產(chǎn)。3. 剖宮產(chǎn)。4. 產(chǎn)傷。,（三）新生兒期高危因素,1. 早產(chǎn)或低出生體重，早產(chǎn)兒腦癱患病率是足月兒6倍， 低出生體重兒腦癱患病率是對照組的12倍。2. 新生兒缺氧缺血性腦病，是導(dǎo)致足月兒腦損傷最常見的原因。3. 新生兒高膽紅素

5、血癥。4. 新生兒顱內(nèi)出血。5. 新生兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。,三、高危兒的潛在危險,各種高危因素可能導(dǎo)致腦發(fā)育不良、缺氧缺血性損傷 或產(chǎn)傷而產(chǎn)生腦損傷，引起腦的結(jié)構(gòu)和功能受損。表現(xiàn)有：（1）中樞神經(jīng)協(xié)調(diào)障礙；（2）運動功能發(fā)育遲緩；（3）肌張力異常；（4）腦癱；（5）智力低下；（6）癲癇；（7）視力、聽力功能障礙；（8）行為異常等。,有些損傷在出生時或新生兒早期就表現(xiàn)出來，如窒息、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血等；

6、有些損傷在生后2~3月甚至更長些時 候才表現(xiàn)出異常，如腦癱、智力低下、運 動發(fā)育遲緩、癲癇等；有些損傷則要到學(xué)齡前期、學(xué)齡期才逐漸表現(xiàn)出來，如行為異常、精神發(fā)育異常。,四、腦損傷的早期發(fā)現(xiàn),（一）高危兒保健 定義：對高危兒在新生兒期和日后的 發(fā)育期中所進(jìn)行的醫(yī)療保健稱 高危兒保健。,,高危兒保健主要內(nèi)容：1. 高兒的監(jiān)測。2. 腦損傷的早期診斷和治療。3. 早期醫(yī)學(xué)

7、干預(yù)。,（二）高危兒監(jiān)測,1、產(chǎn)科和新生兒的檢查 產(chǎn)科和新生兒科的醫(yī)生應(yīng)對出生的高危兒進(jìn)行相應(yīng)的治療和檢查。如窒息復(fù)蘇，缺氧缺血性腦病的防治，早期的聽力篩查，行為神經(jīng)測定等。嬰兒出院預(yù)約生后半個月~1個月為首次隨訪時間。,2. 高危兒的隨訪,高危兒的隨訪即高危兒的醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)，應(yīng)通過高危兒門診進(jìn)行，應(yīng)由經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)人員擔(dān)任。,,（1）隨訪時間 : 首次隨訪為出生半個月至 一個月， 1歲以

8、內(nèi)每月隨訪一次， 1—2歲每2—3月隨訪一次， 2歲后半年隨訪一次。,（2）高危兒隨訪內(nèi)容,①了解病史及高危因素，建立高危兒專案病歷 管理。②體格檢查及常規(guī)保健指導(dǎo)。③0—1歲52項神經(jīng)運動檢查 通過系統(tǒng)的每月一次的神經(jīng)運動檢查，可以早期發(fā)現(xiàn)運動落后，反射、肌張力和姿勢異常及早期發(fā)現(xiàn)腦癱等。④視、聽功能檢查 定期進(jìn)行視、聽反應(yīng)及定向能力測定以及 眼底、腦干聽力誘發(fā)電位測定、早期發(fā)現(xiàn)視

9、、聽異常并治療。,⑤智力發(fā)育檢查 高危兒生后每半年進(jìn)行一次智力測查， 了解其智力發(fā)育程度。⑥行為發(fā)育評估 生后2歲起即可進(jìn)行行為發(fā)育的評估⑦早期干預(yù)治療 在實施監(jiān)測的同時可實施早期干預(yù)治療。,（三）腦損傷兒主要52項神經(jīng)運動檢查異常,1.頭圍、囪門異常。2.過度興奮、易激惹、嗜睡、自然活動少、異?；顒映霈F(xiàn)。3.喂養(yǎng)困難。4.顯著斜視，持續(xù)眼球震顫，提上瞼肌張力高。5.異常姿勢出現(xiàn)，如雙上肢硬性后伸，角

10、弓反張，尖足， 下肢交叉、內(nèi)收等。6.視覺追蹤差、聽力定向差。7.原始反射減弱或無，或亢進(jìn)或延遲消失。8. 3個月后俯臥位不能抬頭，呈頭低臀高位或歪向一側(cè)。9.頭不能豎直，直立、坐位時頭不穩(wěn)定，前后左右搖擺不定。10.3個月后仍有拇指內(nèi)收、雙手握拳。11.肢體異常運動、持續(xù)震顫、陣發(fā)性陣攣運動等。12.被動肌張力異常。跟耳征角、內(nèi)收肌角、腘窩角足背屈角過大過小，圍巾征異常等。13.保護(hù)性反射出現(xiàn)延遲或

11、無。14.6個月不能主動抓物、8個月不會坐、10個月不會爬。,（四）腦損傷的家庭監(jiān)護(hù),1. 護(hù)理嬰兒時嬰兒手腳經(jīng)常用力伸直或屈曲，好像“很有力”。2. 滿月后頭老后仰，扶坐時豎不起頭。3. 3個月不能抬頭，不會吃手。4. 4個月緊握拳，手不松開，拇指內(nèi)收，聽聲音不會轉(zhuǎn)頭找。5. 5個月俯臥位時前臂不能支撐身體。6. 6個月扶立時尖足，不會伸手抓物。7. 7個月不能發(fā)ba、ma音。8. 8個月不能獨坐，或前傾明顯或后

12、倒。9. 頭和手頻繁抖動。10. 整日哭鬧，喂養(yǎng)困難。,五、高危兒的早期智力開發(fā)訓(xùn)練,（一）腦損傷后的恢復(fù)機(jī)制形態(tài)學(xué)上中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞死亡后確實不能再生，但不能再生的概念不能用于軸突、樹突和突觸連接上。存活的腦細(xì)胞的軸突可以通過側(cè)支長芽來取代喪失的軸突，樹突出現(xiàn)不尋常分叉、產(chǎn)生非常規(guī)的神經(jīng)突觸。生理學(xué)方面也證實，部分神經(jīng)元損傷可通過鄰近完好的神經(jīng)元的功能重組，或通過較低級的神經(jīng)中樞來代償。,（二）腦損傷后的恢復(fù)過程及影響因

13、素,腦損傷后1個月—3個月是恢復(fù)早期。此期主要是挽救受損的腦細(xì)胞，采取神經(jīng)營養(yǎng)和促腦細(xì)胞恢復(fù)藥物治療以及早期干預(yù)治療。腦損傷后3—6個月稱恢復(fù)中期，6月—2歲稱恢復(fù)后期。此期是軸突、樹突、突觸代償病變周圍腦組織及對側(cè)大腦半球功能代償?shù)闹匾獣r期，主要治療措施即為早期干預(yù)治療，此時期給予及時有效的治療，可最大程度恢復(fù)腦功能。腦損傷2歲以后為后遺癥期。此時期主要是促進(jìn)已代償?shù)哪X組織的功能。采取的措施仍然是早期干預(yù)治療。,（三）腦損傷早

14、期康復(fù)治療主要方法,早期干預(yù)治療是嬰幼兒腦損傷治療的主要方法，同時尚有嬰兒撫觸、功能訓(xùn)練、傳統(tǒng)療法、藥物治療等。其中早期干預(yù)治療是高危兒智力開發(fā)訓(xùn)練最重要方法。,（四）早期干預(yù)治療概念,早期干預(yù)是一種由多學(xué)科參與治療方法，是指一種有組織、有目的的通過各種積極的感覺（官）刺激，豐富環(huán)境的教育活動。它用于生長發(fā)育（主要指神經(jīng)精神發(fā)育）偏離正常或可能偏離正常的5—6歲以前的小兒。通過這種措施提高有腦損傷高危兒的智能，對無腦損傷

15、的高危兒也可作為早期教育項目進(jìn)行訓(xùn)練，促進(jìn)智力發(fā)育。,（五）早期干預(yù)治療的時間,早期干預(yù)的時間是一個重要的問題，腦的結(jié)構(gòu)和功能代償在生后2歲內(nèi)。治療的越早越有效。新生兒期開始進(jìn)行干預(yù)是科技發(fā)達(dá)國家的新趨勢。有人甚至主張高危兒早期干預(yù)應(yīng)從一出生就馬上開始一直延續(xù)至學(xué)齡前期。實際上在NICU高危兒的臨床治療本身就是早期干預(yù)的一個組成部分。一般來說，在新生兒臨床情況比較穩(wěn)定后即可開始早期干預(yù)治療，持續(xù)至生后3歲，有條件者可繼續(xù)。早

16、期干預(yù)開始越早，持續(xù)時間越長，腦的恢復(fù)及代償越全面。,（六）早期干預(yù)治療實施內(nèi)容,根據(jù)智能發(fā)育的不同領(lǐng)域，分四大方面進(jìn)行訓(xùn)練：1. 大運動能力訓(xùn)練：豎頭、抬頭、抬胸、雙臂支撐、拉坐、靠坐、獨坐、翻身、爬行、行走等項目。2. 認(rèn)識能力訓(xùn)練，包括手的精細(xì)動作和認(rèn)知能力；手的主動抓握，手眼腦協(xié)調(diào)能力，手指靈活性、準(zhǔn)確性訓(xùn)練，視、聽、觸感知覺能力，理解、觀察、記憶、思維等能力訓(xùn)練。3.語言能力訓(xùn)練：模仿發(fā)音，理解語言，表達(dá)語言等。

17、4.個人與社會交往能力訓(xùn)練：孩子與孩子、孩子與大人、孩子與環(huán)境的適應(yīng)，性格，思想品德，生活自理能力等。,,首先評估高危兒這四大方面的發(fā)育水平，然后根據(jù)實際的發(fā)育水平制定相應(yīng)年齡的訓(xùn)練方案，把訓(xùn)練方案的具體操作方法教會家長，也可由家長帶孩子在醫(yī)院由工作人員進(jìn)行訓(xùn)練,案例：,3個月高危兒，高危因素：①重癥高膽紅素血癥②母親所生第一胎，10歲，腦癱患者，已建專案進(jìn)行監(jiān)測。,目前評估： 體格育檢查正常。 神經(jīng)發(fā)育檢查異常：

18、 頸伸肌張力過高，拉坐及坐位時頭后仰明顯，不能前傾及在中線位，雙足踝關(guān)節(jié)間斷性內(nèi)收運動。足背屈角正常。聽反應(yīng)存在無定向，視定向良好，能逗笑，無主動抓握，雙手可過中線位，無拇指內(nèi)收，原始反射均正常。,治療措施：,1. 功能訓(xùn)練：雙足按摩每日3—5次，每次50—100下， 頸部屈曲運動，每天3—5次，每次10—20下。2. 嬰兒操、撫觸與按摩，每日1—2次。3. 前庭功能訓(xùn)練，每日1—2次4. 早期干預(yù)訓(xùn)練：孩子清醒精

19、神狀態(tài)好時都可進(jìn)行。,早期干預(yù)訓(xùn)練,大運動能力： 頭豎直抱，俯臥舉頭，雙臂支撐抬胸，幫助下翻身，拉坐、下肢直立跳躍。嬰兒操第2套。,認(rèn)識能力：①視覺定向180。尋找，弧線移動，追蹤玩具。②聽力定向?qū)ふ?、追蹤、需不同聲源、?jié)奏、方向刺激。③增加觸覺，體驗各種不同質(zhì)地、形狀玩具及物品。④主動抓握、手眼腦協(xié)調(diào)訓(xùn)練：在躺、抱、坐三種狀態(tài)下用玩具刺激雙手吸引至中線位，逗引孩子張開手指抓握。,語言能力：①創(chuàng)造語言環(huán)境。做任何事邊做邊說