高危新生兒的體溫管理

1、高危新生兒的體溫管理,,,,高危兒概述新生兒體溫調(diào)節(jié)特點(diǎn)高危兒日常護(hù)理過程中的保暖,內(nèi) 容,關(guān)于高危兒的定義,高危兒:指已發(fā)生或可能發(fā)生危重情況的新生兒。包括以下幾種情況: ①異常妊娠史 ②異常分娩史　　 ③異常新生兒,關(guān)于高危兒的定義,高危兒 指極低體重兒、出生時(shí)及出生后有異常的新生兒。約占所有活產(chǎn)兒的3%~4%。 ①胎齡<32周或出生體重<1500g的小早產(chǎn)兒；

2、②出生時(shí)Apgar評(píng)分1分鐘<3分，5分鐘<7分； ③呼吸異常如呼吸窘迫、呼吸節(jié)律不齊、反復(fù)呼吸暫停；,關(guān)于高危兒的定義,高危兒 （續(xù)）④心率異常及低血壓⑤神志異常如反應(yīng)差、肌張力改變或驚厥⑥體溫不穩(wěn)定；⑦一般給氧不能緩解的持續(xù)紫紺⑧全身皮膚蒼白及水腫；⑨有出血傾向⑩嚴(yán)重畸形如氣管食管瘺、先天性膈疝等。,關(guān)于中危兒的定義,中危兒 是指病體較輕以及有潛在危險(xiǎn)的新生兒。約占所有活產(chǎn)兒的10%~15%。 ①

3、胎齡33~36周的早產(chǎn)兒，出生體重1500~2499g的新生兒； ②Apgar評(píng)分1分鐘為4~7分，但5分鐘評(píng)分正常 ③只有呼吸頻率增快；,關(guān)于中危兒的定義,中危兒 （續(xù)）④行為異常如激惹或嗜睡、吸吮無力；⑤較輕的產(chǎn)傷如頭顱血腫、軟組織擠壓傷、面神經(jīng)或臂叢神經(jīng)麻痹；⑥小于或大于胎齡兒以及雙胎、多胎兒；⑦母親胎膜早破或孕母患有糖尿病、感染性疾病分娩的新生兒。,關(guān)于低危兒的定義,低危兒 包括足月、出生體重正常、反

4、應(yīng)好、無疾病以及無潛在高危因素威脅的新生兒。 約占所有活產(chǎn)兒的80%~85%。,高危兒概述新生兒體溫調(diào)節(jié)特點(diǎn)高危兒日常護(hù)理過程中的保暖,,新生兒體溫調(diào)節(jié)特點(diǎn),機(jī)體產(chǎn)熱由基礎(chǔ)代謝、食物的特殊動(dòng)力作用、活動(dòng)及對(duì)寒冷刺激反應(yīng)四部分組成。新生兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善,新生兒體溫調(diào)節(jié)特點(diǎn),新生兒的產(chǎn)熱特點(diǎn)♀新生兒肌肉顫抖產(chǎn)熱不足♀新生兒剛娩出時(shí)靠糖原及脂肪代謝產(chǎn)熱。隨著出生后機(jī)體的糖原大部分被消耗，如未及時(shí)進(jìn)食，則依賴于脂肪代謝產(chǎn)

5、熱。,新生兒體溫調(diào)節(jié)特點(diǎn),新生兒的產(chǎn)熱特點(diǎn)（續(xù)）♀棕色脂肪組織是新生兒產(chǎn)熱的重要部位。足月兒含量較多，本組織約占新生兒體重2% ～ 6%，位于肩胛間區(qū)、頸部、腋窩及胸、腹部大血管及腎上腺周圍神經(jīng)末梢及血流供應(yīng)豐富處，并與臨床重要器官的血管相連接，能將熱輸送到各臟器及組織。棕色脂肪組織的耗氧量較高。,新生兒體溫調(diào)節(jié)特點(diǎn),新生兒的產(chǎn)熱特點(diǎn)（續(xù)）棕色脂肪組織的產(chǎn)熱有賴于神經(jīng)系統(tǒng)功能的完善和充分的氧供應(yīng)、正常的甲狀腺功能、適當(dāng)?shù)奶窃瓋?chǔ)備。

6、在溫度較低的環(huán)境中足月新生兒為維持體溫，耗氧量可增加2 ～ 4倍以提高代謝率。但在機(jī)體缺氧、某些藥物（嗎啡、地西洋）和顱腦損傷時(shí)這種潛在能力降低，甚至喪失。,新生兒體溫調(diào)節(jié)特點(diǎn),新生兒的產(chǎn)熱特點(diǎn)（續(xù)）♀早產(chǎn)兒及低出生體重兒棕色脂肪組織少，儲(chǔ)糖能力低，產(chǎn)熱更少。♀各種高危兒：當(dāng)機(jī)體的神經(jīng)系統(tǒng)功能受損、各種原因引起的低氧血癥及甲狀腺功能低下時(shí)，機(jī)體的產(chǎn)熱功能受到損害。,新生兒體溫調(diào)節(jié)特點(diǎn),新生兒的散熱特點(diǎn)新生兒主要的散熱途徑有對(duì)流、蒸

7、發(fā)、輻射、和傳導(dǎo)。由于解剖生理特點(diǎn)，新生兒較易散熱。體表面積相對(duì)較大，皮下脂肪薄，血管豐富，易散熱。高危兒及早產(chǎn)兒出生后的姿勢(shì)也容易散熱。新生兒尤其是早產(chǎn)兒的表皮角化差，蒸發(fā)散熱量大。,巨大兒,正常體重兒,極低出生體重兒,超低出生體重兒,根據(jù)出生體重分類,,足月兒,外 觀,四肢屈曲狀,肌張力差,早產(chǎn)兒,,高危兒概述新生兒體溫調(diào)節(jié)特點(diǎn)高危兒日常護(hù)理過程中的保暖,,新生兒保暖,新生兒的深部體溫（直腸溫度）正常范圍在35.5℃ ～

8、37.5℃ 。如果體溫低于35℃為低體溫。體溫高于375℃為發(fā)熱，應(yīng)作好新生兒尤其危重新生兒的保暖。新生兒保暖不當(dāng)容易發(fā)生低體溫及體溫過高。,新生兒保暖,新生兒的保暖強(qiáng)調(diào)適度為原則。一般最好保持新生兒居室的環(huán)境溫度在24℃左右，可以使用空調(diào)及取暖設(shè)備進(jìn)行調(diào)節(jié)。 包裹適度，以體表溫度維持在36～37℃，全身及肢端暖和為宜。新生兒體溫正常，但肢端偏涼時(shí)，可用熱水袋保暖，但要防止?fàn)C傷：熱水袋加60℃左右的水，檢查確保不漏水，用布包裹

9、放置在包裹新生兒的衣被外面。,保暖不當(dāng)——燙傷,新生兒保暖,臨床保暖注意事項(xiàng)♀重視新生兒剛娩出時(shí)的保暖 胎兒娩出是從溫暖潮濕的環(huán)境進(jìn)入一個(gè)寒冷干燥的環(huán)境中，如保暖措施不當(dāng)、經(jīng)輻射蒸發(fā)散熱量很大，若產(chǎn)房有風(fēng)或床墊較冷則經(jīng)對(duì)流、傳導(dǎo)失去較多熱量。 據(jù)研究，在22 ～ 24 ℃的室溫條件下，剛娩出的小兒體核溫度平均下降速度達(dá)0.1 ℃/min.體表溫度平均下降速度達(dá)0.3 ℃/min.生后半小時(shí)深部溫度平均下降2～3℃.皮膚溫度平均

10、下降4.6℃.,新生兒保暖,臨床保暖注意事項(xiàng)♀新生兒剛娩出時(shí)的保暖措施產(chǎn)房溫度提前預(yù)熱輻射保暖床至37 ℃出生時(shí)及時(shí)擦干小兒皮膚溫暖無菌的毛巾進(jìn)行包裹重視頭面部保暖，及時(shí)擦干頭發(fā)袋鼠式護(hù)理（kangaroo care),袋鼠式護(hù)理（kangaroo care),,,,高危兒保暖,臨床保暖注意事項(xiàng)♀重視出生窒息兒的保暖生后應(yīng)立即放在預(yù)熱至37℃左右的輻射保暖臺(tái)上進(jìn)行評(píng)估及復(fù)蘇。但應(yīng)避免醫(yī)源性體溫過高造成對(duì)窒息新生兒頭部的

11、損害（亞低溫治療）體重低于2000g的早產(chǎn)兒及窒息兒等各種危重新生兒原則上應(yīng)常規(guī)入暖箱保暖。,高危兒保暖,臨床保暖注意事項(xiàng)♀體溫不穩(wěn)定時(shí)禁止沐浴沐浴時(shí)（熱量喪失增加）應(yīng)注意保暖（環(huán)境溫度提高到28～30℃， 水溫38～42℃，關(guān)閉門窗、沐浴動(dòng)作要快，洗完后用浴巾包裹及時(shí)擦干等）。沐浴時(shí)防止?fàn)C傷。,,,院外轉(zhuǎn)入新生兒燙傷病例,患兒女，19小時(shí)，因燙傷后2+小時(shí)入院。既往史：2014.4.3 16：00順產(chǎn)出生。出生體重3800g

12、. Apgar評(píng)分正常。生后1小時(shí)因“新生兒肺炎”入住當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院。2014..4.4晨護(hù)士給予患兒沐浴，正在沖洗時(shí)由于水壓不穩(wěn)定，水溫突然升高導(dǎo)致臀部、會(huì)陰部、整個(gè)左下肢及部分腹部燙傷。,高危兒保暖,臨床保暖注意事項(xiàng)手術(shù)、輸液、輸血等治療操作時(shí)注意保暖（輸入血液及液體溫度最好預(yù)熱至體溫溫度）重視新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的保暖；重視新生兒頭部的保暖特別對(duì)吸氧患兒的保暖（特別是頭罩吸氧）。在保暖時(shí)為患兒提供適中溫度。并注意監(jiān)測(cè)體溫及保暖情

13、況。但切忌保暖過度。,適中溫度（neutral temperature),是指在這一環(huán)境溫度下身體耗氧量、代謝率最低，蒸發(fā)散熱量亦最少，又能保持正常體核及皮膚溫度的最適宜的環(huán)境溫度。新生兒適中溫度與胎齡、日齡和出生體重有關(guān)。,適中溫度（neutral temperature),成人的適中溫度是26 ～ 28 ℃。足月新生兒在裸體、周圍無風(fēng)、相對(duì)濕度50%等條件時(shí)生后第1天的適中溫度是32 ～ 35℃出生體重1Kg的早產(chǎn)兒，其適中溫

14、度低限達(dá)35℃。,早產(chǎn)兒保暖,早產(chǎn)兒出生時(shí)的保暖 產(chǎn)房溫度設(shè)置在28℃左右.迅速將嬰兒置于預(yù)熱至37℃的輻射復(fù)蘇搶救臺(tái)上，快速用預(yù)熱的毛巾擦干，用塑料薄膜包裹嬰兒。,,,早產(chǎn)兒暖箱適中溫度參考數(shù)值,,暖箱保暖注意事項(xiàng),操作前準(zhǔn)備： —患兒準(zhǔn)備：評(píng)估孕周、體重、日齡、病情 —工作人員準(zhǔn)備：著裝、洗手 —用物準(zhǔn)備：消毒后備用暖箱等,暖箱保暖注意事項(xiàng),嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，定期檢查有無故障，保證絕對(duì)

15、安全。使用中隨時(shí)觀察使用效果，如暖箱發(fā)出報(bào)警信號(hào)，應(yīng)及時(shí)查找原因，妥善處理。嚴(yán)禁突然提高或驟降箱溫，以免患兒體溫突然升降造成不良后果。體溫過低可導(dǎo)致腦血流量減少，不利于腦細(xì)胞代謝，體溫過高，腦細(xì)胞代謝增加會(huì)加大耗氧。,,暖箱保暖注意事項(xiàng),危重病兒需裸體，以便觀察病情及操作。如暖箱配有藍(lán)光照射燈，在藍(lán)光燈管使用時(shí)．有可能會(huì)增加箱內(nèi)的溫度，因此需適當(dāng)調(diào)低暖箱溫度。極低或超低體重兒的暖箱濕度可適當(dāng)調(diào)高至70 ～ 90%，以減少體內(nèi)水分

16、散失，但在出生后3 ～ 7天即可停止高濕度狀態(tài)，將濕度降至55% ～ 65%，以避免過高濕度持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)導(dǎo)致細(xì)菌滋生。,國(guó)內(nèi)關(guān)于暖箱使用及“天價(jià)賠償”,醫(yī)院失職“龍鳳胎”嬰兒成腦癱  父母獲290萬巨額賠償1998年3月18日，36歲的孕婦楊某在湖北省某醫(yī)院婦產(chǎn)科順利產(chǎn)出一對(duì)健康的“龍鳳胎”大雙和小雙。3月19日，氣溫下降，大雙、小雙被放入產(chǎn)科嬰兒觀察室的溫箱。當(dāng)晚8時(shí)左右，雙胞胎的父親龔某到嬰兒觀察室看望大雙、小雙。里面沒

17、有醫(yī)護(hù)人員。他感覺嬰兒躺在溫箱里情況有些異常，伸手輕輕一試，一對(duì)嬰兒的小手冰涼。原來由于溫箱接觸不良，造成溫箱斷電。正在這時(shí)，一個(gè)年輕護(hù)士進(jìn)來，叫龔馬上出去。3月20日凌晨6時(shí)30分龔再次進(jìn)入觀察室，仍不見一個(gè)醫(yī)生或護(hù)士人影，他發(fā)現(xiàn)溫箱冰冷，里面的嬰兒大雙嘴角有殘奶。龔趕緊打開溫箱，發(fā)現(xiàn)大雙、小雙臉色有異。,國(guó)內(nèi)關(guān)于暖箱使用及“天價(jià)賠償”,隨后醫(yī)生、護(hù)士陸續(xù)趕到特護(hù)室，將處于窒息狀態(tài)的一對(duì)嬰兒送往新生兒科急救。后搶救過來。4月22、

18、23日，倆孩子出院后即出現(xiàn)間斷性抽搐。經(jīng)同濟(jì)醫(yī)院、兒童醫(yī)院專家會(huì)診，均確認(rèn)兩嬰兒腦發(fā)育有問題。1998年9月30日和12月8日，大雙、小雙分別被確診為腦癱。1998年10月30日，龔某夫婦向武漢市中級(jí)人民法院提起了訴訟，要求賠償500萬元。,國(guó)內(nèi)關(guān)于暖箱使用及“天價(jià)賠償”,法院判決認(rèn)定：被告湖北省某醫(yī)院在護(hù)理二嬰兒過程中，工作嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，兩次發(fā)現(xiàn)溫箱斷電，均沒有采取有效措施，致使二嬰兒留下了嚴(yán)重的腦癱后遺癥。被告的行為給二原告及其

19、父母造成巨大的經(jīng)濟(jì)損失和精神損失，應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。被告提出，二嬰兒的腦癱，與醫(yī)院護(hù)理中出現(xiàn)的溫箱斷電是否有必然聯(lián)系，與嬰兒本身屬早產(chǎn)出生、低體重兒和發(fā)育不良等先天性因素是否有關(guān)，這些都難以判斷。被告以此為由，要求減輕自己的民事責(zé)任，但被告提供不出事實(shí)依據(jù)支持其理由。故對(duì)被告的辯稱意見，法院不予支持。武漢市中院判決，由被告賠償雙胞胎嬰兒醫(yī)療費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、康復(fù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)及精神損失費(fèi)共計(jì)人民幣3,833,849.

20、55元。,國(guó)內(nèi)關(guān)于暖箱使用及“天價(jià)賠償”,本案啟示：大量案例表明，醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不強(qiáng)，是造成多數(shù)醫(yī)療事故的主要原因。由于醫(yī)療糾紛中，醫(yī)患雙方當(dāng)事人提供證據(jù)的難易程度不同，同時(shí)考慮醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性和專業(yè)性，法律規(guī)定醫(yī)療訴訟采取“舉證責(zé)任倒置”特殊原則，即只要患者起訴醫(yī)院，醫(yī)院就要舉證說明自己的清白，否則醫(yī)院就有可能輸?shù)艄偎尽Ｅe證責(zé)任倒置，并不是患者什么證據(jù)都不需要提供。醫(yī)院要就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)方面提出證據(jù)

21、，患者要就侵權(quán)行為和損害后果提出證據(jù)。所以，舉證責(zé)任倒置對(duì)醫(yī)院及醫(yī)生來說，只有切實(shí)增強(qiáng)責(zé)任心，真正以患者為本，提高管理水平和醫(yī)生的職業(yè)道德，不斷提高醫(yī)療水平，才能在醫(yī)療糾紛中立于不敗之地。,暖箱保暖注意事項(xiàng),暖箱的清潔消毒處理使用期間每天用含氯消毒液（500mg/L）擦拭暖箱外壁，然后再用清水擦拭一遍；使用中的暖箱每7天需更換一次后做徹底的終末消毒；定期隨機(jī)做暖箱各部件的細(xì)菌培養(yǎng)，以檢查清潔消毒的質(zhì)量。機(jī)箱下面的空氣凈化墊每月清

22、洗或更換1次。,暖箱保暖注意事項(xiàng),使用過程中檢查暖箱工作是否正常使用過程中及時(shí)評(píng)估患兒保暖效果及體溫發(fā)現(xiàn)異常（箱溫過高等）及時(shí)終止使用并通知專業(yè)人員進(jìn)行檢修一切操作盡量在箱內(nèi)進(jìn)行，如哺乳、換尿布、觀察病情及檢查等。盡量減少打開箱門的操作，可從袖孔和便門伸入進(jìn)行，以減少熱量散失。暖箱使用過程中出現(xiàn)的案例,,,暖箱保暖注意事項(xiàng),維持暖箱內(nèi)溫濕度恒定的措施暖箱保溫時(shí)有4種散熱方式，即輻射、對(duì)流、蒸發(fā)、傳導(dǎo)。其中輻射和對(duì)流散熱比例最高

23、，因此暖箱溫度的維持明顯受外界環(huán)境溫度的影響。病房的環(huán)境溫度應(yīng)控制在在24℃～26℃。暖箱應(yīng)避免放置在陽(yáng)光直射、有對(duì)流風(fēng)或取暖設(shè)備附近，以免影響箱內(nèi)溫度的控制。,暖箱保暖注意事項(xiàng),暖箱的終末消毒處理將暖箱的裝配件拆卸后，用含氯消毒液（500mg/L）徹底擦拭暖箱內(nèi)外及各配件，特別注意袖孔及便門縫隙的清潔消毒處理；溫度傳感器用酒精擦拭消毒；輸液軟墊、墊圈、袖孔塑料套等小型物件可放入含氯消毒液（500mg/L）中浸泡30分鐘后清水沖

24、洗晾干裝上備用；,暖箱保暖注意事項(xiàng),暖箱的終末消毒處理（續(xù)）濕化器水槽內(nèi)殘余水傾倒后，可取出的塑料部分采用含氯消毒液（500mg/L）浸泡30分鐘，清水沖洗后用無菌毛巾擦干備用，不能浸泡的用用含氯消毒液（500mg/L）擦拭消毒；注意所有的擦拭消毒后應(yīng)等待30分鐘再用清水擦拭，以達(dá)到消毒效果。,暖箱的終末消毒,新生兒體溫異常,新生兒低體溫環(huán)境溫度低、保暖不當(dāng)疾病所致：嚴(yán)重感染、腦損害、缺氧、低血糖新生兒發(fā)熱環(huán)境溫度高、保暖過

25、度疾病感染所致,新生兒保暖,低環(huán)境溫度會(huì)給新生兒帶來哪些危害？當(dāng)環(huán)境溫度過低，寒冷刺激機(jī)體會(huì)出現(xiàn)代償：使去甲腎上腺素增加，以減少散熱；增加代謝率使產(chǎn)熱增加以保持體溫恒定。不利影響：無氧代謝增加酸性產(chǎn)物，嚴(yán)重導(dǎo)致肺部血管收縮、DIC、肺出血、休克、低血壓、嚴(yán)重的心動(dòng)過緩甚至死亡。,新生兒保暖,高環(huán)境溫度對(duì)新生兒有哪些危害？當(dāng)新生兒的周圍環(huán)境溫度過高，或新生兒包裹過嚴(yán)、過多時(shí)，引起體內(nèi)水分過多丟失或熱量散發(fā)不出去，容易出現(xiàn)發(fā)熱。體

26、溫過高會(huì)導(dǎo)致脫水、高鈉血癥、高膽紅素血癥、心動(dòng)過快、呼吸暫停，嚴(yán)重者會(huì)引起驚厥、腦損傷甚至危及生命。,新生兒發(fā)熱,首先應(yīng)注意鑒別新生兒發(fā)熱是保暖過度還是因疾病原因?qū)е碌陌l(fā)熱保暖過度發(fā)熱特點(diǎn)：環(huán)境溫度過高（室溫、箱溫）包裹過多過嚴(yán)、患兒一般情況好（反應(yīng)、皮膚顏色、飲入情況等）、肢端暖和等。疾病導(dǎo)致發(fā)熱特點(diǎn)：反應(yīng)差、皮膚顏色異常、飲入減少或拒食物、肢端循環(huán)不好（冷、涼）、有感染灶等。但有些嚴(yán)重感染表現(xiàn)為低體溫。,新生兒脫水熱,多發(fā)生在生

27、后3～4天正常母乳喂養(yǎng)的新生兒，體溫突然升高至39～40℃，寶寶煩躁不安、啼哭、面色潮紅、呼吸增快，重者口唇干燥、尿量減少或無尿。查體無感染灶、心肺正常、血象正常、抗生素治療無效。為攝入水分不足所致。,新生兒發(fā)熱的處理,以物理降溫為主降低環(huán)境溫度、松解包被、補(bǔ)充水分等。溫水?。核疁?3～36℃. 擦浴部位：前額、枕部、頸部、四肢、腋下、腹股溝等。降溫處理后30～60分鐘復(fù)測(cè)體溫是否正常。忌用酒精擦浴。慎用退熱藥。,新生兒發(fā)熱的