新生兒重癥監(jiān)護(hù)及管理

1、新生兒重癥監(jiān)護(hù)及管理,劉華林,近數(shù)十年來(lái)，隨著新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的普遍建立，新生兒病死率和遠(yuǎn)期發(fā)病率明顯下降。,前 言,新生兒監(jiān)護(hù)室（NICU）對(duì)病情不穩(wěn)定的危重新生兒給予持續(xù)的護(hù)理 搶救瀕死患兒生命，使重癥患兒轉(zhuǎn)危為安，病情趨于正常穩(wěn)定連續(xù)的呼吸支持或其他強(qiáng)化干預(yù)復(fù)雜的外科手術(shù)前、后處置,新生兒監(jiān)護(hù)室收治對(duì)象應(yīng)用輔助通氣及拔管后24小時(shí)內(nèi)的患兒 病情不穩(wěn)定的心肺疾?。òê粑鼤和＃┗純簩?shí)施大手術(shù)，尤其是手術(shù)

2、后24小時(shí)內(nèi)的患兒胎齡小于30周、生后48小時(shí)內(nèi)，或胎齡小于28周、出生體重小于1000g的所有新生兒,新生兒監(jiān)護(hù)室收治對(duì)象重度窒息兒（1分或5分鐘Apgar評(píng)分<3分）接收全胃腸外營(yíng)養(yǎng)患兒驚厥患兒經(jīng)處理24小時(shí)內(nèi)不能緩解的患兒所有需要急救的有嚴(yán)重器官衰竭（如休克、DIC、肺出血、心率衰竭、腎衰竭等）的新生兒有中心性導(dǎo)管或需要做較大處置如換血術(shù)等的新生兒,新生兒監(jiān)護(hù)原因危重新生兒常處于生命垂危狀態(tài)或具有潛在威脅生命的

3、因素必須不間斷的臨床觀察，同時(shí)借助監(jiān)護(hù)儀器、微量快速檢驗(yàn)和影像設(shè)備等手段實(shí)施監(jiān)測(cè),心電監(jiān)護(hù)呼吸監(jiān)護(hù)血壓監(jiān)護(hù)體溫監(jiān)測(cè)血?dú)獗O(jiān)測(cè)微量血液生化檢測(cè)影像學(xué)檢查,新生兒監(jiān)護(hù)內(nèi)容,新生兒監(jiān)護(hù)內(nèi)容——心電監(jiān)護(hù),循環(huán)系統(tǒng)生理特點(diǎn)生后血液動(dòng)力學(xué)重大改變：胎盤-臍帶循環(huán)終止；肺循環(huán)阻力下降，肺血流量增加；體循環(huán)壓力增高；卵圓孔、動(dòng)脈導(dǎo)管功能性關(guān)閉。嚴(yán)重肺炎、酸中毒、低氧血癥時(shí)，可出現(xiàn)持續(xù)胎兒循環(huán)或持續(xù)肺動(dòng)脈高壓心率波動(dòng)范圍大，通常為90-

4、160次/分，早產(chǎn)兒心率偏快，部分可伴有動(dòng)脈導(dǎo)管未閉,新生兒監(jiān)護(hù)內(nèi)容——心電監(jiān)護(hù),目的：持續(xù)監(jiān)測(cè)患兒的心電活動(dòng)，發(fā)現(xiàn)心率、心律的改變適應(yīng)癥：1、心力衰竭、心律失常、心肌缺血及心包填塞 等心臟疾患； 2、呼吸衰竭和重癥肺炎； 3、低排綜合征及低血壓時(shí)； 4、心肺復(fù)蘇之后； 5、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡； 6

5、、麻醉、手術(shù)期間或術(shù)后；臨床意義：1、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心率、心律的變化； 2、診斷心肌缺血，并有助于尋找其原因； 3、提示血鉀和血鈣的明顯升高或降低； 4、心肺復(fù)蘇時(shí)用于心臟按壓或電除顫監(jiān)測(cè)；,使用注意點(diǎn)： A 必須開(kāi)啟報(bào)警開(kāi)關(guān)。 B 使用時(shí)，將音響訊號(hào)的音量調(diào)節(jié)至使護(hù)士能清晰 聽(tīng)到。有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士可以早在發(fā)生警報(bào)之前辨別 心率增快、

6、減慢或不齊及時(shí)處理。 C 電極放置24-48小時(shí)后，導(dǎo)電膏水分蒸發(fā)干燥時(shí)， 易出現(xiàn)偽差或信號(hào)不能引出，應(yīng)及時(shí)更換。重新 粘貼時(shí)，應(yīng)更換部位，避免長(zhǎng)時(shí)間粘貼引起皮膚 損傷。 D 監(jiān)護(hù)儀必須接地線。 E 熒光屏顯示心電圖主要用以了解心率和心律改變， 不能作為分析心電圖用。 F 新生兒心率正常值范圍 90-180次/分，一般為110- 140次/分。,新生兒監(jiān)護(hù)內(nèi)容——

7、心電監(jiān)護(hù),新生兒監(jiān)護(hù)內(nèi)容——呼吸監(jiān)護(hù),呼吸系統(tǒng)生理特點(diǎn)足月兒呼吸頻率快胸廓呈圓筒狀，肋間肌弱，腹式呼吸氣道狹窄，粘膜柔嫩，血管豐富，纖毛運(yùn)動(dòng)差易致氣道阻塞、感染、呼吸困難早產(chǎn)兒呼吸中樞及呼吸器官發(fā)育不成熟紅細(xì)胞內(nèi)碳酸酐酶缺乏肺泡數(shù)量少，呼吸道粘膜上皮細(xì)胞呈扁平立方體，毛細(xì)血管與肺泡間距離較大，氣體交換率低呼吸機(jī)發(fā)育不全，咳嗽發(fā)射弱易致周期性呼吸、呼吸暫停、呼吸窘迫綜合征、慢性肺疾病,呼吸運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè) ：阻抗法

8、指標(biāo)：呼吸波形 頻率改變 呼吸暫停警報(bào)肺通氣量和呼吸力學(xué)監(jiān)護(hù) 雙向流速和壓力傳感器連接于呼吸機(jī) 對(duì)象：持續(xù)監(jiān)測(cè)機(jī)械通氣患兒 指標(biāo)：氣體流速 氣道壓力改變 潮氣量 肺順 應(yīng)性 調(diào)節(jié)通氣參數(shù)的依據(jù),新生兒監(jiān)護(hù)內(nèi)容——呼吸監(jiān)護(hù),潮氣量（VT）為安靜呼吸時(shí)每次吸入或呼出的氣量足月兒潮氣量一般為6~8ml/kg每分鐘通氣量（MV）一分鐘內(nèi)吸入或呼出肺的氣體總量 即潮氣量×

9、呼吸頻率足月新生兒一般為200~300ml/kg肺泡通氣量：即每分鐘肺泡通氣量（MAV）每分鐘內(nèi)吸入或呼出肺泡的氣體總量，稱有效通氣量反應(yīng)肺泡通氣功能的指標(biāo)，維持正常PaCO2肺泡通氣量（有效通氣量）=（潮氣量-死腔量）×呼吸頻率,肺功能生理特點(diǎn),肺功能生理特點(diǎn),肺活量（VC）為進(jìn)行最大吸氣后，用力從肺內(nèi)呼出氣體的最大量， 包括深吸氣量（平靜吸氣后，能吸入的最大氣體量）和補(bǔ)呼氣量（呼氣達(dá)到終點(diǎn)時(shí)所能呼出氣

10、體的最大量）足月新生兒肺活量一般為35~40ml/kg順應(yīng)性和阻力順應(yīng)性是指單位壓力變化產(chǎn)生的容量變化阻力是指每單位氣流量改變所需的壓力差，氣道阻力和肺組織阻力之和又稱為肺阻力。新生兒肺的動(dòng)態(tài)順應(yīng)性約為1~2ml/comH2O·kg，兩肺阻力約為2.5~4.9kPa/L·sec（19~39mmHg/L·sec）呼吸窘迫綜合征順應(yīng)性明顯降低，而肺阻力明顯增大,新生兒監(jiān)護(hù)內(nèi)容——血壓監(jiān)測(cè),分為有創(chuàng)

11、和無(wú)創(chuàng)兩種，一般用無(wú)創(chuàng)法。在周圍灌注良好時(shí)，兩種方法所測(cè)數(shù)值相近， 但當(dāng)周圍灌注不足時(shí)，則應(yīng)采用直接法壓法測(cè)量。有創(chuàng)測(cè)壓時(shí)注意： A 測(cè)壓過(guò)程中需要用輸液泵或加壓向動(dòng)脈內(nèi)輸入 生理鹽水肝素液（1u/ml），速度為1-3ml/h， 以保持導(dǎo)管通暢，并應(yīng)在必要時(shí)（如抽血后） 加快速度沖洗。 B 壓力傳感器應(yīng)置于心臟水平。 C 測(cè)壓開(kāi)始前先校正零點(diǎn)。,新生兒監(jiān)護(hù)內(nèi)容——體溫監(jiān)測(cè),體溫調(diào)

12、節(jié)特點(diǎn) 產(chǎn)熱少，棕色脂肪組織是新生兒產(chǎn)熱的重要部位，在胎 齡26周開(kāi)始分化，足月兒含量多。 散熱多，體表面積相對(duì)較大，皮下脂肪薄，四肢伸展， 暴露面積大，易散熱。 適中溫度：又名中性溫度，是指在這溫度下機(jī)體耗氧、 代謝率最低，蒸發(fā)散熱量亦少，而又能保持體溫。,暖箱或遠(yuǎn)紅外預(yù)熱包被或衣服預(yù)熱擦干食品級(jí)塑料薄膜帽子遠(yuǎn)紅外室溫,保溫措施,新生兒低體溫環(huán)境溫度低、保暖不當(dāng)疾病所致：嚴(yán)重感染、腦損害、缺

13、氧、低血糖新生兒發(fā)熱環(huán)境溫度高、保暖過(guò)度疾病感染所致,新生兒體溫異常,低環(huán)境溫度會(huì)給新生兒帶來(lái)哪些危害？當(dāng)環(huán)境溫度過(guò)低，寒冷刺激機(jī)體會(huì)出現(xiàn)代償：使去甲腎上腺素增加，以減少散熱；增加代謝率使產(chǎn)熱增加以保持體溫恒定。不利影響：無(wú)氧代謝增加酸性產(chǎn)物，嚴(yán)重導(dǎo)致肺部血管收縮、DIC、肺出血、休克、低血壓、嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩甚至死亡。,高環(huán)境溫度對(duì)新生兒有哪些危害？當(dāng)新生兒的周圍環(huán)境溫度過(guò)高，或新生兒包裹過(guò)嚴(yán)、過(guò)多時(shí)，引起體內(nèi)水分過(guò)多

14、丟失或熱量散發(fā)不出去，容易出現(xiàn)發(fā)熱。體溫過(guò)高會(huì)導(dǎo)致脫水、高鈉血癥、高膽紅素血癥、心動(dòng)過(guò)快、呼吸暫停，嚴(yán)重者會(huì)引起驚厥、腦損傷甚至危及生命。,新生兒監(jiān)護(hù)內(nèi)容——血?dú)獗O(jiān)測(cè),血?dú)夥治觯?Blood gas analysis）,血?dú)夥治鍪抢萌齻€(gè)電極（ pH、 O2 、CO2 ）來(lái)測(cè)定血液中具有生理效應(yīng)的氣體（ O2 、CO2 ）分壓和pH值的技術(shù)。生理效應(yīng)的氣體：反映氣體代謝 pH值：判斷酸堿平衡狀態(tài),標(biāo)本采集,新生兒監(jiān)護(hù)內(nèi)容——血?dú)?/p>

15、監(jiān)測(cè),動(dòng)脈血(橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈)隔絕空氣安靜狀態(tài)下肝素抗凝及時(shí)混勻,橈動(dòng)脈采血,常用指標(biāo)及臨床意義,pH值,新生兒監(jiān)護(hù)內(nèi)容——血?dú)獗O(jiān)測(cè),生命的pH值范圍約6.8~7.8正常值：pH = 7.40 ? 0.05酸血癥：pH7.45,動(dòng)脈血氧分壓,血液中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的壓力正常值80-100mmHg影響因素:大氣壓力、體溫、年齡、吸入氧濃度等新生兒生后PaO2有一逐漸上升的過(guò)程，24h內(nèi)才達(dá)正常水平80~10

16、0mmHg，TcSO2在生后10~15min可達(dá)95%以上,新生兒監(jiān)護(hù)內(nèi)容——血?dú)獗O(jiān)測(cè),動(dòng)脈血二氧化碳分壓,動(dòng)脈血中物理溶解的二氧化碳分子所產(chǎn)生的壓力正常值：30-45mmHg（4.7-6.0kPa）PCO2增高：1、呼吸性酸中毒時(shí)：肺通氣不足，致二氧化碳潴留；2、代謝性堿中毒代償期：由于體內(nèi)堿性物質(zhì)囤積過(guò)多，使機(jī)體代償性肺通氣減慢，二氧化碳潴留PCO2降低： 1、呼吸性堿中毒時(shí)：肺通氣過(guò)度，致二氧化碳排出過(guò)多；2、代謝性酸中毒代

17、償期，由于體內(nèi)酸性物質(zhì)囤積過(guò)多，使機(jī)體代償性肺通氣加快，二氧化碳排出過(guò)多。,新生兒監(jiān)護(hù)內(nèi)容——血?dú)獗O(jiān)測(cè),剩余堿（BE）,指在37℃、PCO2為5.33kPa、Hb為15g/dl，并 100%氧飽和的條件下，用酸或堿將人體1L血漿或全血滴定至pH=7.40時(shí)所用的酸或堿的mmol數(shù)。堿過(guò)剩：用酸滴定，+BE 堿缺乏：用堿滴定，-BE 新生兒正常值-10～-2mmol/L,血糖電解質(zhì)鈣尿素氮肌酐膽紅素,新生兒監(jiān)護(hù)內(nèi)容

18、——微量血液生化檢測(cè),新生兒監(jiān)護(hù)內(nèi)容——微量血液生化檢測(cè),低血糖癥 血糖值低于正常同年齡嬰兒的最低血糖值診斷標(biāo)準(zhǔn)：血糖＜2.2 mmol/L臨床表現(xiàn)：常無(wú)癥狀或非特異性高危人群：早產(chǎn)兒、小于胎齡兒、糖尿病母兒、溶血病、嚴(yán)重疾病治療：靜脈推注：10％葡萄糖液1~2ml/kg 靜脈維持：10％葡萄糖液，速度為3~5ml/kg·h,新生兒監(jiān)護(hù)內(nèi)容——微量血液生化檢測(cè),膽紅素監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)方法⑴血清膽紅素測(cè)

19、定;⑵經(jīng)皮膽紅素測(cè)定處理新生兒黃疸的目標(biāo): ⑴預(yù)防出現(xiàn)重度高膽血癥 ⑵預(yù)防膽紅素腦病預(yù)測(cè)方法:膽紅素-小時(shí)百分位值 高危、低危、中間 臨床危險(xiǎn)因素評(píng)估,新生兒監(jiān)護(hù)內(nèi)容——影像學(xué)檢查,根據(jù)病情需要床邊胸、腹部X線攝影腦、心、腹部超聲檢查CT、MRI（磁共振成像）,新生兒監(jiān)護(hù)管理——病室分區(qū),監(jiān)護(hù)區(qū)：每一搶救床位占地10-12m2。隔離區(qū)：隔離室應(yīng)

20、放在有負(fù)壓換氣的房間內(nèi)，探視室：父母咨詢，母親喂奶和悲傷空屬來(lái)訪之用。支持服務(wù)區(qū)：物品的存放、洗澡間、配奶間、治療室、會(huì)議室等。,新生兒監(jiān)護(hù)管理——基本設(shè)備,暖箱或輻射式加熱床多功能監(jiān)護(hù)儀輸液泵吸引器復(fù)蘇囊電源插座:10-12個(gè)管道：氧氣源2個(gè)，空 氣源2個(gè)， 負(fù)壓吸引器2-3個(gè),新生兒監(jiān)護(hù)管理——基本設(shè)備,專人管理定期消毒定期檢查定期維護(hù)保養(yǎng)及時(shí)登記記錄,證書：護(hù)士中至少有2/3對(duì)護(hù)理新生兒有經(jīng)驗(yàn)，部分護(hù)士要

21、經(jīng)過(guò)專科準(zhǔn)入。技術(shù)培訓(xùn) 氣管插管 心肺復(fù)蘇呼吸機(jī)的應(yīng)用 氧療胸部物理治療 胃腸外營(yíng)養(yǎng)淺動(dòng)脈穿刺 中心靜脈置管動(dòng)靜脈換血術(shù) 危重病兒轉(zhuǎn)運(yùn)技術(shù)各種監(jiān)護(hù)儀的應(yīng)用及數(shù)據(jù)評(píng)價(jià),新生兒監(jiān)護(hù)管理——人員培訓(xùn),新生兒監(jiān)護(hù)管理——院內(nèi)感染控制,嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，工作人員應(yīng)定期健康體檢，必須無(wú)傳染的感染性疾病。嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生加強(qiáng)物表消毒、空氣消