頜骨牽張成骨在口腔頜面外科的應用自動保存的

1、牽張成骨術在口腔頜面外科的應用,泰山醫(yī)學院口腔醫(yī)學院,學習目的,了解牽張成骨的歷史和基本原理熟悉頜骨牽引器；頜骨牽張成骨的臨床經(jīng)過、并發(fā)癥掌握頜骨牽張的適應癥和操作程序、方法,,distraction  osteogenesis：牽張成骨術 通過截骨及程序性對截骨區(qū)施加機械牽引力，調(diào)動并激活機體自身抗損傷的再生能力，來修復骨缺損或延長骨骼。,牽張成骨的發(fā)展簡史,1905年，意大利人Codivilla將針和石

2、膏聯(lián)合應用進行肢體延長，利用股骨轉子下截骨和跟骨牽引的方法進行了下肢延長,真正成功運用的是蘇聯(lián)學者Ilizarov，在20世紀50年代的進行了大量基礎研究和臨床研究，應用于矯形外科。,牽張成骨的發(fā)展簡史,牽張成骨的發(fā)展簡史,牽張成骨的發(fā)展簡史,牽張成骨的發(fā)展簡史,牽張成骨的發(fā)展簡史,牽張成骨的發(fā)展簡史,牽張成骨的發(fā)展簡史,張力-應力學說:給生長中的組織緩慢牽伸產(chǎn)生一定張力,可刺激某些組織的再生和活躍生長,其生長方式同胎兒一樣,均為相同的

3、細胞分裂.大量的組織學研究證實:人的骨牽引區(qū)域內(nèi)的骨發(fā)生是純粹膜內(nèi)骨化形成新骨三大貢獻: 肢體延長 骨關節(jié)畸形 及骨不連治療 骨轉移骨重建,牽張成骨的發(fā)展簡史口腔頜面骨的牽張術應用,德國醫(yī)生 Wassmund 1935出版《口腔外科學》記錄1927年rosenthal牙支持口內(nèi)彈簧牽引矯治小下頜畸形。1973年 美國學者snyder通過犬試驗，牽張修復長15mm一側骨缺損1976年 美國頜面外科Bell和Epker牙固定

4、式牽張器擴寬腭部寬度不足1992年 矯形外科McCarthy口外牽張成骨成功矯治4例半側頜面發(fā)育不足患者；然后逐漸被推廣。1995年 McCarthy在美國、wangerin在德國設計出口內(nèi)牽張成骨器，開啟了內(nèi)置式頜骨牽張成骨的新階段。 牽張成骨已成為口腔頜面外科界和矯形外科界的研究熱點。主要貢獻為：1 為原來較難治療的頜面畸形矯治開辟了新的思路和途徑；2 各類軟組織得以延長；3 減少了手術創(chuàng)傷和并發(fā)癥；4 提高了治療

5、術后的穩(wěn)定性。,牽張成骨的生物學基礎,對生物活體組織逐漸施加牽引力可以使其產(chǎn)生張力，這種張力可以刺激和保持這些活體組織的再生與生長，稱之為張力拉力法則law of tension-stress 持續(xù)溫和的牽張力； 組織的增生和增殖能力； 適宜的強度和穩(wěn)定性。牽引

6、力的穩(wěn)定性是保證在骨斷面牽開的間隙內(nèi)新骨生成的先決條件牽引的速度和頻率是保證牽張成骨新骨生成的另一重要因素。最佳牽引速度為1mm/d，每天至少4次牽引，每次牽引0.25mm。在每天速度不超過1mm的前提下，牽引次數(shù)越多，越有利于新骨生成截開骨皮質(zhì)不損傷髓質(zhì)骨并盡可能保留骨膜不被剝離，是肢體長骨牽張成骨的另一重要條件；成人雙側截骨、兒童單側截骨；,,牽張成骨的生物學基礎,牽張成骨包括：血管再生、細胞激活、骨基質(zhì)形成，基質(zhì)鈣化和骨改建

7、機械力—跨膜蛋白—細胞骨架—細胞內(nèi)生長因子信號—細胞因子—啟動成骨膜內(nèi)成骨軟組織一起牽張增生------------- 矯正軟組織畸形牽張器的穩(wěn)定性：為先決條件 纖維組織 骨組織,牽張技術的臨床應用---頜骨牽引器,頜骨牽引器 由固定裝置和牽引裝置兩部分組成固定裝置部分必須確保截骨線兩端骨斷面間具有良好的穩(wěn)定性。固定裝置又可分為牙支持式和骨支持式。牽引器的牽引部分一般由螺桿和螺

8、旋軌道組成。按照預定的速度和頻率旋轉螺桿，牽引裝置連同固定于牽引器上的骨段會沿螺旋軌道移動口外牽引器固定點在顱骨發(fā)際內(nèi)，牽引點在口腔內(nèi)，不存在影響顏面外形的問題內(nèi)置式牽引器適用于下頜骨體水平向延長的牽引器，適用于下頜支垂直向延長的牽引器，適用于左右側下頜體及兩側下頜支部延長的牽引器,,頜骨牽張成骨的臨床經(jīng)過分期：間歇期latency period，牽引期distraction period，穩(wěn)定期consolidation p

9、eriod間歇期是安放牽引期到開始牽引的時間，一般為5-7d牽引期是每天按照一定速度和頻率進行牽引達到設計牽引幅度所需要的時間穩(wěn)定期是從完成牽引后到拆除牽引期的這段時間，上頜骨牽張成骨其穩(wěn)定期在3-4個月，下頜骨在2-3個月,,適應癥小下頜畸形半側顏面發(fā)育不全綜合征上下頜牙弓重度狹窄,,下頜骨缺損、缺失的牽張成骨重建 ilizarov雙焦點或三焦點牽張成骨原理，長骨近心端形成移動骨段，并最終與遠心端壓力愈合；

10、頜骨形成一端或兩端移動段約1.5cm長，向缺失側移動，與對側形成壓力愈合，重建頜骨。垂直牽張成骨 主要用于牙槽突萎縮或缺失者。利用垂直牽張重建。上頜骨發(fā)育不全的牽張成骨 上頜骨發(fā)育不全是顱頜面發(fā)育不全的主要臨床癥狀。也存在腭咽閉合不全，植骨后易復發(fā)，向前移動有限，常規(guī)治療辦法有限。牽張成骨可想向前移動15mm，過多的前移上頜可有下垂。上頜前段截骨牽張成骨術治療唇腭裂術后繼發(fā)上頜骨發(fā)育不足取得良好效果。

11、顱外固定器使用于兒童。,牽張成骨術的適應癥,顳下頜關節(jié)成形術的周期牽張成骨關節(jié)重建顳下頜關節(jié)強直長伴有OSAHS，治療多以開口活動為目的，但也復發(fā)。1997年，McCormick報道口外牽張治療TMJ強直取得成功。1 可以有效恢復下頜支高度，恢復畸形和功能；術后2-3天開始張口訓練，降低復發(fā)率。北醫(yī)口院采用內(nèi)置式頜骨牽張器同期牽張重建，取得良好效果。顱頜面畸形綜合征 此類病較復雜，傳統(tǒng)正合手術創(chuàng)傷大，復發(fā)高等；牽張成

12、骨可以創(chuàng)傷小、復發(fā)率低，不需植骨；同時延長軟組織，術后長期穩(wěn)定等優(yōu)點。 在顱及面中份的骨骼應用上牽張成骨受到限制?？稍谟嬎銠C輔助外科指導下簡單、準確、易控治療各種面中份的發(fā)育不足 年齡問題，小的年齡生長潛力比較大但也固定穩(wěn)定性差；心理發(fā)育的影響，4歲以后是一個比較適當?shù)哪挲g。 牽張成骨與正合手術的取舍問題，需要按原則選擇。,牽張成骨術（distraction osteogenesis，DO）

13、的并發(fā)癥,牽張成骨術（distraction osteogenesis，DO）自 1905 年應用于肢體延長，又經(jīng)學者們對該技術進行了系統(tǒng)的研究并提出了拉應力原理開始在口腔領域被廣泛關注DO 改變了傳統(tǒng)外科治療的思路，為臨床提供了新的途徑，但受頜面部解剖結構的復雜性和牽張裝置設計技術條件等的限制，使其在臨床應用中會出現(xiàn)一些可預測的或不可預測的甚至難以避免的并發(fā)癥并發(fā)癥：1 、皮膚瘢痕生成，影響美觀 2、感染 3、損傷面神經(jīng)下頜緣

14、支 4、牽引器斷裂 5、可能損傷下牙槽神經(jīng)血管束 6、產(chǎn)生疼痛,牽張成骨術（distraction osteogenesis，DO）的并發(fā)癥,對神經(jīng)的影響1.1 對下牙槽神經(jīng)的影響下頜骨是 DO 在顱頜面部應用最早 最頻繁最廣泛的部位 下牙槽神經(jīng)損傷是報道較多的并發(fā)癥 下牙槽神經(jīng)位于管狀的下頜骨內(nèi)，術中截骨術 牽張器放置的位置等均可引起下牙槽神經(jīng)異常，其發(fā)生率為 11% 28%[2]，患者感到疼痛或頦部的一過性麻木 疼痛，牽張

15、早期癥狀會緩解并逐漸消失1.2 對面神經(jīng)的影響牽張也可導致面神經(jīng)損傷，一些學者[3-4]報道了 DO 致面神經(jīng)損傷的病例 單純牽張造成的神經(jīng)損傷是可以通過神經(jīng)的自我修復機制得以恢復，但牽張的速度 頻率會影響神經(jīng)的恢復；永久性的感覺異常常由截骨不慎 安裝和拆除牽張裝置時軟組織的撕裂傷而致[5]Whitesides等[6]的研究顯示：DO 本身對下頜神經(jīng)無損傷，只是超過了其生理限度后才引起神經(jīng)的損傷，但還需要進一步的研究證明,牽張成骨術

16、（distraction osteogenesis，DO）的并發(fā)癥,牽張器械的主要并發(fā)癥及其原因牽張器械的故障主要是器械的分離 松動和脫落，以下頜多見 下頜骨有強大的病理性肌力；牽張骨組織完全形成前，牽張力集中在牽張器的桿和臂的關節(jié)連接處 ，因此，在牽張期 固定期可發(fā)生牽張桿 臂于體部關節(jié)處脫落引起牽張器械故障的原因較多： 1）患者不慎摔倒或與其他物品相撞，致牽張器或固定釘松動 分離；2）釘?shù)栏腥究梢鸸潭ㄡ斔蓜樱?）軟組織的嵌入使

17、得牽張器械松動不能發(fā)揮正常功能，而延長了治療過程；4 ）牽張器方向不當則導致側向力增加，使牽張器 骨界面產(chǎn)生剪切力或扭力，最后牽張器彎曲變形 固定釘松動； 5）牽張桿轉動受力的方向和牽張器長軸方向形成過大角度；6）暴力操作，牽張力過大； 7）焊接強度不足或咬合產(chǎn)生的物理應力； 8）骨組織穩(wěn)定性欠佳； 治療時間長，患者長期單側咀嚼，導致進食減少，營養(yǎng)欠佳；9 ）患者進食較硬食物，引起單側咀嚼力較大，進而使對側產(chǎn)生絞力，出現(xiàn)牽張釘?shù)拿撀涞取?/p>

18、,牽張成骨術（distraction osteogenesis，DO）的并發(fā)癥,對牙合 關系的影響對上下頜咬合關系的影響下頜骨的延長是三維的，隨著下頜骨長度寬度及高度的變化，原本的咬合關系也會發(fā)生改變，從而不可避免地出現(xiàn) 關系紊亂；同時又受下頜骨解剖形態(tài)和結構 牽張器放置位置和牽張方向 肌肉因素 手術術式 牽張裝置的生物機械特征等多種因素的影響 ，咬合紊亂時有發(fā)生，又以開 最為常見 下頜多于磨牙間行截骨術并牽張，牽張后相鄰的牙齒之間產(chǎn)

19、生一牽張間隙，牙齒位置也會發(fā)生改變，同時下頜骨外形也得到了極大改變，但上頜骨卻沒有相應的變化，進而引起咬合關系的改變 牽張器穩(wěn)定性欠佳或螺釘固位不良，牽張過程中易使下頜骨遠心骨段發(fā)生旋轉和移位而導致錯 畸形的發(fā)生 與咬合關系相互影響，防止咬合關系紊亂是 成功的重要方面，一些學者 通過應用功能性矯治器和改變牽張裝置，進而預防 過程中錯 畸形的發(fā)生，取得了良好的效果,牽張成骨術（distraction osteogenesis，DO）的并發(fā)

20、癥,術后創(chuàng)口的感染及裂開 DO 引起的感染多發(fā)生在牽張局部，導致感染 裂開的原因主要有以下幾點：1）頜面部暴露于空氣中，過晚拆除牽張器械會增加感染機會；2）術后患者機體出現(xiàn)應激性反應；3）術后疼痛咬合關系改變 進食不便等引起營養(yǎng)供給減少，致機體抵抗力和免疫力降低，增加感染概率；4）頜面部為多腔隙結構，感染易于發(fā)生；5）器械或尖銳的骨組織 感染等會致軟組織裂開 穿孔；6）與牽張器械的類型相關，局部感染多由牽張器械引起

21、，與口外型牽張有關的感染為5 30 [5]，口內(nèi)牽張器引起的感染較少報道[14]；口外 口內(nèi)型分別由釘?shù)?牽張桿引起 牽張器械長期暴露于口腔環(huán)境，與口腔黏膜緊密接觸，螺桿長期與皮膚摩擦可形成皮膚竇道，并引起逆行性感染，但與患者的自身機體條件相關,牽張成骨術（distraction osteogenesis，DO）的并發(fā)癥,對顳下頜關節(jié)及咀嚼肌的影響 頜骨 肌肉 咬合與顳下頜關節(jié)是一個功能整體，下頜骨 DO 將持續(xù)的拉應力

22、傳至顳下頜關節(jié)，會引起關節(jié)的適應性或退行性改變 關節(jié)在正常的受力范圍時，可通過自身改建，使關節(jié)內(nèi)壓力逐漸減小，肌肉的拮抗作用也隨之減小，發(fā)生可逆性 適應性改變；但過大的力或過于頻繁的牽張速度，會使關節(jié)缺乏必要的適應時間，致關節(jié)長期缺乏營養(yǎng)，產(chǎn)生破壞性改變，引起不可逆的后果 牽張器的長時間固定可能導致創(chuàng)口感染，同時長時間應力的作用可能致使關節(jié)破壞[15]，關節(jié)本身具有改建能力，適當?shù)难舆t期 速率固定期等可避免對關節(jié)產(chǎn)生嚴重的影響 這些都可

23、以通過對牽張方向 速率 牽張力大小進行調(diào)整，來預防性減小對關節(jié)的影響,牽張成骨術（distraction osteogenesis，DO）的并發(fā)癥,對牙及牙胚的損傷 牙萌出是一個復雜的生理過程，牽張術中可造成牙齒損傷，致術后出現(xiàn)牙吸收或牙源性囊腫等[17]Swennen等[18]的研究表明：DO 中會出現(xiàn)牙齒的損傷或移動，其發(fā)生率約為 3.8%；在青少年尤其是年紀較小的患者治療時，機械性的干擾會對牙齒萌出構成影響，在新生兒

24、牽張過程中牙齒牙根及牙胚損傷的風險性較成人高[19]牙（牙胚）損傷多與截骨位置 牽張釘位置 術者的操作密切相關 因此術前應行 X 線片及 CT 等影像學檢查，對牙胚進行精確定位，準確定位截骨位置操作者應熟悉局部解剖，術中盡量避免傷及骨切開線上的牙胚以保護好牙胚，設計適當?shù)臓繌埛较蚝蜖繌堘斘恢?，這樣術后牙胚還可以繼續(xù)完成發(fā)育并萌出。,牽張成骨術（distraction osteogenesis，DO）的并發(fā)癥,術后骨折的發(fā)生

25、 骨折可能與骨質(zhì)強度不足或用力大小 方向等有關 DO 術后骨折也時有發(fā)生，如下頜頦孔區(qū)屬于薄弱區(qū)，亦是骨截開的部位，尤其是雙側下頜處同時行牽張時，操作不慎會引起骨折 頦部后縮，引起呼吸困難 氣管拔管困難等后果牽張達到預想的位置時，適當?shù)谋Ａ魻繌堁b置可充當固定裝置，促進牽張區(qū)組織向骨組織轉化[20]，從而有利于新骨生成 骨化，防止引起骨折或復發(fā) 為預防術后骨折的發(fā)生，可對不同手術部位采取不同的措施，下頜可在術前提前拔除下頜第三磨牙，使下頜

26、后牙區(qū)骨板變薄，利于術中截骨等操作，減少創(chuàng)傷 上頜骨則保留上頜第三磨牙，可增加骨板厚度，有利于上頜操作時的穩(wěn)定性，減少骨折的發(fā)生 同時，術后定期觀察，待骨組織基本正常后再拆除牽張器 對于下頜薄弱區(qū)用鈦板進行加強 還可在術后采用制動措施，避免大張口 進食硬物 外力重擊等 可以通過這些措施來減少術后骨折發(fā)生的概率。,,頜面牽引成骨術與合關系的重建和保持 頜骨牽張成骨術也必須有口腔正畸醫(yī)師的參與才能在術后獲得理想的合關系，從而可保