頸椎病診治的現(xiàn)狀及翻修性手術(shù)

1、頸椎病診治的現(xiàn)狀及翻修性手術(shù),趙 定 麟,五十年代 尚無頸椎病提法或被否認(rèn)六十年代 已提出，非手術(shù)或以融合術(shù)治療七十年代 已明確本病之發(fā)病概況及開展切 骨減壓手術(shù)療法八十年代 開始在全國推廣九十年代以后 隨著老齡化社會(huì)來臨，全國縣 級(jí)醫(yī)院以上均開始手術(shù)療法,上 世 紀(jì),隨著手術(shù)療法廣泛開始 并發(fā)癥并非少見 2～10％不等 返修性手

2、術(shù)增多,上 世 紀(jì) 末,許多基本原則問題需重新認(rèn)定 更上一層樓,本世紀(jì)初開始,,與診斷相關(guān)的八個(gè)問題,頸椎病及相關(guān)疾患的診斷（之一）,應(yīng)明確患者的診斷頸椎病為主椎管狹窄癥為主或是椎間盤突出癥三者治療及后果不同在處理上先后有別,什么是其主要依據(jù) 臨床表現(xiàn) X線動(dòng)力側(cè)位片 MR 其他,頸椎病早期診斷的主要依據(jù)（之二）,,頸椎動(dòng)力位片,頸腰綜合征 原發(fā)或繼發(fā)性椎管狹窄癥 上頸椎不穩(wěn)癥 脊髓側(cè)索硬化癥

3、,常與頸椎病伴發(fā)之疾患（之三）,依據(jù)我們經(jīng)驗(yàn)，100 例因頸椎病施術(shù)者中約 60％伴有需處理的頸椎椎管狹窄癥約 30％伴有腰椎椎管狹窄或退變性疾患同時(shí)注意其他伴發(fā)疾患新的醫(yī)療事故法已執(zhí)行，為保證醫(yī)患雙方權(quán)益；經(jīng)治醫(yī)師必需明確全部診斷及其主次順序，并告知病人,施術(shù)病例后處理概率（之四）,發(fā)病率高，癥狀易被忽視青壯年者多見，輕，易治愈應(yīng)及早明確診斷非手術(shù)療法有效率可達(dá)90％以上,重視鉤椎關(guān)節(jié)?。ㄖ澹?,,并非罕見 1 ~

4、 3 %癥狀范圍廣 上行性／下行性（混合性）易動(dòng)性 屈頸加劇，牽引減輕影像學(xué)征象不嚴(yán)重易漏診，更易誤診,認(rèn)識(shí)脊髓前中央動(dòng)脈癥候群（之六）,術(shù)前單憑影像學(xué)表現(xiàn)易漏診,術(shù) 后 恢 復(fù) 行 走,,MR檢查有利于及早診斷,脊髓空洞癥并不少見（之七）,嚴(yán)重型手術(shù)有顯效,注意上頸椎不穩(wěn)癥（之八）,并非少見 動(dòng)力性側(cè)位片 酌情治療,與治療相關(guān)的問題,仍以非手術(shù)療法為主手術(shù)病例僅占 1～5% 之間手術(shù)適應(yīng)證有擴(kuò)大化趨勢(shì)，需酌

5、情而定手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率在 2～10% 之間翻修術(shù)日益增多,頸椎病的治療原則及概況（之一）,非手術(shù)療法中，經(jīng)作者半世紀(jì)數(shù)萬例之 臨床經(jīng)驗(yàn)，最為有效之方法是良好的睡眠、生活與工作體位輕重量全日候持續(xù)牽引頸圍保護(hù)避免外傷、超限活動(dòng)及推拿（搬）有效的藥物，VitB族、彌可保、丹參、妙納及硫酸軟骨素等,積極的非手術(shù)療法（之二）,頸椎前屈（高枕等）可加重椎管內(nèi)壓,避免頸椎前屈至關(guān)重要,典型頸椎病以臥床,輕重量、持續(xù)牽引療法最為有

6、效，但當(dāng)今社會(huì)現(xiàn)狀難為病人接受,VitB組 丹參 硫酸軟骨素,},沿用多年 十分有效,妙 納（Myonal）,學(xué)名：鹽酸乙哌立松 藥理：可同時(shí)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和血管平 滑肌 機(jī)理：降低骨骼肌張力和增加血流及血供， 既可抑制疼痛，又可改善頸椎病之惡勢(shì)循環(huán) 適用于頸椎病之保守療法及術(shù)后病例,彌可保 (Mecobalamin),特點(diǎn) 為帶有甲鈷胺基之VitB12 藥理 -促進(jìn)軸索內(nèi)

7、傳遞和再生 -促進(jìn)髓鞘的形成 -提高神經(jīng)鍵傳遞速度 適用于診斷明確之頸椎病 尤以脊髓型及術(shù)后病例,必需明確非手術(shù)療法久治無效者 雖有療效但仍影響日常生活工作者脊髓型者、潛在危險(xiǎn)較大，應(yīng)及早施術(shù)患者堅(jiān)決要求施術(shù)者，需酌情術(shù)者酌情選擇之病例（切勿過高看待自己）,手術(shù)適應(yīng)證（之三）,對(duì)下列情況病例在決定手術(shù)時(shí) 應(yīng)慎重 翻修性手術(shù) 伴有側(cè)索硬化癥者 椎管全般性狹窄者 高齡，骨質(zhì)

8、疏松明顯者 合并嚴(yán)重型 OPLL 者,以全麻為宜，由專職麻醉醫(yī)師在負(fù)責(zé)病人麻醉同時(shí)，監(jiān)護(hù)患者生命體征及處理；安全性好頸叢麻醉，可酌情選用針刺麻醉有效，但麻醉科拒絕局部浸潤麻醉，少用,麻 醉 選 擇（之四）,手 術(shù) 體 位（之五）,均選擇中線平臥位頸部自然仰伸頸后處放置沙袋切勿偏斜（有此操作）,手術(shù)切口選擇（之六）,沿皮紋橫切口為主，不影響頸部外觀關(guān)鍵是松解頸深筋膜3～3.5cm 切口可做 4 個(gè)椎節(jié) Cage植入

9、＋鋼板縱切口及斜切口，可酌情選擇,橫切口有利于外觀,橫切口獲得良好暴露之操作要領(lǐng)是對(duì)頸深筋膜的松解,,手上功夫（Handwork）,從切皮到顯露椎體前方，一般在5分鐘內(nèi),暴露椎體前方,減壓徹底恢復(fù)椎節(jié)高度及生理弧度恢復(fù)椎節(jié)穩(wěn)定或生理活動(dòng)視病情不同選擇相應(yīng)之術(shù)式臨床上以下三種情況較多見,減壓術(shù)基本要求與常用術(shù)式（之七）,切除髓核及纖維環(huán)保留軟骨板可在撐開器幫助下施術(shù)對(duì)椎體后緣有骨贅者則需切除,以椎間盤脫（突）出為主者，多

10、選用椎間盤切除術(shù)（之七1）,大多選擇扁平形 Cage亦可取自體骨片嵌入人工椎間盤適用于椎節(jié)穩(wěn)定者,減 壓 術(shù) 畢,人 工 椎 間 盤目前有多種設(shè)計(jì) 均處于探索階段,,人工椎間盤病例,椎節(jié)骨刺致壓為主者，宜選用環(huán)鋸法＋括匙（之七2）,以第三代環(huán)鋸產(chǎn)品為佳（舌狀鋸芯）,舌狀鋸芯可防止切骨時(shí)上下偏斜,將椎管前方骨質(zhì)切除，達(dá)到擴(kuò)大減壓范圍之目的,用刮匙切除椎體后緣骨贅時(shí)，宜采用旋轉(zhuǎn)手法,切忌反彈,,,操作得

11、法(刮匙損傷最小、較安全）切 勿 失 手,大多選擇圓柱形Cage固定亦可取自體髂骨植入局部旋轉(zhuǎn)植骨適用于椎節(jié)穩(wěn)定者,減 壓 術(shù) 畢,切除骨化后縱韌帶需細(xì)心、小心 以刮匙為宜，電鉆亦可注意血容量變化多需用人工椎體內(nèi)固定,伴有OPLL嚴(yán)重型者，可行次全椎體切除術(shù)及槽式減壓術(shù)（之七3）,多選用雙向可調(diào)式人工椎體或采用疊加式人工椎體＋鋼板鈦網(wǎng)＋鋼板適用于外傷病例,減 壓 術(shù) 畢,,-經(jīng)濟(jì)困難者，可用自體髂骨植骨局部旋轉(zhuǎn)植

12、骨異體骨代用品,內(nèi)固定物選擇（之八）,有條件者，可選用鈦金屬或碳纖維植入物Cage較為多選（圓形及扁形）鋼板+鈦網(wǎng)，亦較常用人工椎體用于需撐開及骨缺損者人工椎間關(guān)節(jié)及椎間盤正在試用中,,,視Cage設(shè)計(jì)不同，椎椎高度可增加Cage直徑的10％（5 ～ 15％）左右 不宜超過椎節(jié)正常高度 →恢復(fù)硬膜囊張力 →減輕椎管內(nèi)壓 →根性減壓 →改善局部血循 →消

13、除對(duì)椎管內(nèi)交感神 經(jīng)節(jié)后纖維的刺激,恢復(fù)椎節(jié)高度,一般內(nèi)固定療效原理（之八1）,1.螺紋結(jié)構(gòu)具有高度握持力2.椎節(jié)上、下兩端拱石（Keystone）結(jié)構(gòu)具有抗旋轉(zhuǎn)能力3.螺紋＋拱石結(jié)構(gòu)→良好的抗剪力4.前三者→高于病節(jié)或近于正常椎節(jié)之穩(wěn)定性,椎節(jié)穩(wěn)定之原理,一般內(nèi)固定療效原理（之八2）,為Cage特點(diǎn)之一可取局部骨質(zhì)充填多在6～ 10周骨性融合少有超過3月者,有利骨性融合,一般內(nèi)固定療效原理（之八3）,傳統(tǒng)

14、術(shù)式有效（之八4）,即利用兩個(gè)椎（關(guān)）節(jié)面之間的撐開，繼 之通過椎（關(guān)）節(jié)四周韌帶、關(guān)節(jié)囊及肌 肉張應(yīng)力增加而形成椎（關(guān)）節(jié)穩(wěn)定的撐 開－壓縮張力帶在使椎（關(guān)）節(jié)穩(wěn)定的同時(shí)亦恢復(fù)關(guān)椎（關(guān)）節(jié)原有高度和生理曲度,界面固定療效原理（interface fixation） （之九1）,,,≌,先撐開周邊組織張力增加出現(xiàn)壓縮 椎節(jié)穩(wěn)定,撐開壓縮機(jī)制,療效原理（之九2）,,,,疊加植入→增加高度，用于切骨較

15、多者中空大者→促進(jìn)骨融合（應(yīng)考慮用骨量大）加鋼板者→增加椎節(jié)穩(wěn)定，但增加開支 及對(duì)食道致壓可能性,視設(shè)計(jì)不同，療效各異,療效原理（之九3）,圓柱形 基本形態(tài) 橢圓形 其他型,Cage之設(shè)計(jì)與特點(diǎn)（之九4）,,,圓 柱 形,多呈鳥籠狀設(shè)計(jì)最早用于臨床（1995年）接觸面大，易融合握持力強(qiáng)不易滑出及滑入放置過深易塌陷,橢 方 扁 平 形,中空用于植骨上下兩面呈紋

16、狀或刺狀面因保留終板不易下沉植骨面大則有利骨融合易滑出者（尤以過伸狀） 需加用鋼板,其 他 形 狀,方形（方扁狀）或長方形或楔形 兼具圓柱形及扁平形二者之優(yōu)缺點(diǎn) 其他設(shè)計(jì) 帶鋼板之扁形Cage 帶刺之扁形Cage,Cage放置位置應(yīng)偏前力點(diǎn)位于椎體前緣（方）如過深易下沉,,防止Cage下沉(九5),各種Cage舉例,頸椎病（跳躍型）C3～4,C5～6,,,CHTF,BAK,Inter Fix,常用

17、之Cage,扁形Cage,單節(jié)段,多節(jié)段,鈦金屬,可降解之碳纖維,聚醚醚酮,聚 醚 醚 酮,扁形Cage＋鋼板,扁形Cage＋鋼板,扁形Cage＋鋼板,扁形Cage＋雙鋼板,前路減壓植骨融合術(shù)后7年再次手術(shù),鈦網(wǎng)+鋼板大多用于頸椎骨折脫位及伴有 OPLL 病例（九6）,人工椎體適用于切骨范圍較大者頸椎病較少選用（九7）,單節(jié)段僅切開橫突孔前壁 + 刮除骨贅伴脊髓癥狀者，應(yīng)采取正中+ 側(cè)前方減壓術(shù)伴同側(cè)脊神經(jīng)受壓者，切骨范圍較大術(shù)

18、中切忌誤傷椎動(dòng)脈，曾有失血萬余毫升之病例,有可能涉及椎動(dòng)脈之減壓手術(shù)一定要小心?。ㄊ?鉤椎關(guān)節(jié)型頸椎病時(shí)頸椎側(cè)前方減壓術(shù)要點(diǎn),椎動(dòng)脈型頸椎病典型發(fā)作病史,,,,,依據(jù)椎動(dòng)脈造影陽性所見決定施術(shù)椎節(jié),,切除鉤椎關(guān)節(jié),難度大 風(fēng)險(xiǎn)大 小心、再小心！,顯露椎體前方,縫合結(jié)扎頸長肌或電凝（止血）后切斷,顯露椎體外側(cè)緣及橫突孔前壁,顯露游離椎動(dòng)脈,切除橫突孔前壁,鉤椎關(guān)節(jié)切除術(shù)之一,鑿除鉤椎前部,鉤椎關(guān)節(jié)切除術(shù)之二,鑿除鉤椎后部,鉤

19、椎關(guān)節(jié)切除術(shù)之三,女，42歲，右臂及手部疼痛、麻木、無力，細(xì)微動(dòng)作完全障礙,,,斜位片顯示頸6鉤突有一乳頭狀骨贅,術(shù) 前,術(shù) 后,,,術(shù)后5天可將5磅重水瓶舉起，并可刺繡，隨訪廿四年無復(fù)發(fā),,,嚴(yán)格按頸椎術(shù)后常規(guī)處理術(shù)后感覺功能恢復(fù)不佳者，應(yīng)考慮后路手術(shù) 術(shù)后腰部癥狀仍十分明確者，可及早行腰椎手術(shù) 必要的藥物治療：彌可保、妙納及丹參等,術(shù)后處理及后繼治療（十一）,以頸椎病為主的頸椎翻修術(shù),目的：以手術(shù)

20、方式矯正或解除前次手術(shù)殘留的致壓物或引起癥狀的畸形、不穩(wěn)、內(nèi)固定失效及其他致使脊髓功能障礙的因素,為什么要翻修？,對(duì)脊髓和神經(jīng)根殘留壓迫物新形成的致壓因素鄰節(jié)退變椎節(jié)不穩(wěn)定繼發(fā)性畸形內(nèi)植物引起的各種并發(fā)癥其他病理因素,——消除各種病理因素,常見翻修因素舉例 之一,首次手術(shù)減壓不徹底神經(jīng)功能障礙無改善或加重者,常見翻修因素舉例 之二,環(huán)鋸減壓植骨術(shù)后,切骨偏斜以致融合失敗及椎節(jié)高度丟失,常見翻修因素舉例 之三,植骨塊位移,向

21、椎管方向移位,向前移位,手術(shù)后當(dāng)時(shí),術(shù)后3年7個(gè)月,內(nèi)固定斷裂,常見翻修因素舉例 之四,常見翻修因素舉例 之五,內(nèi)固定位移（滑出）,常見翻修因素舉例 之六,植入物進(jìn)入椎管及橫突孔,引發(fā)脊髓及神經(jīng)根損害,常見翻修因素舉例 之七,內(nèi)固定選擇不當(dāng),常見翻修因素舉例 之八,術(shù)后未固定，以致椎節(jié)高度丟失，癥狀加重,前路減壓植骨融合術(shù)后8年,常見翻修因素舉例 之九,相鄰節(jié)段退變,常見翻修因素舉例 之十,回避風(fēng)險(xiǎn)區(qū),,,第一次手術(shù)－無效！,常見翻修因

22、素舉例 十一,,第二次手術(shù)－災(zāi)難！,常見翻修因素舉例 十一,感染輕者：清創(chuàng)+引流重者：清創(chuàng)+取出內(nèi)固定物,常見翻修因素舉例 十二,造成翻修的主要致病因素,繼發(fā)性（退變）因素醫(yī)源性因素內(nèi)固定（質(zhì)量及使用）因素,翻修術(shù)的目的及需要面對(duì)的問題,消除致壓因素 、緩解痛苦、改善功能 矯正畸形、恢復(fù)椎節(jié)生理曲度及高度 加強(qiáng)椎節(jié)穩(wěn)定（或恢復(fù)生理活動(dòng)）,手術(shù)前準(zhǔn)備,充分的影象學(xué)檢查,重視Ｘ線平片，尤其是動(dòng)態(tài)片MR脊髓與神經(jīng)根形態(tài)及信號(hào)變

23、化水成像觀察脊髓形態(tài),詳細(xì)的病史及體檢,脊髓水成像 MR 有助于對(duì)受壓脊髓部位的判定,,術(shù)式雖較多，但常用的主要是切骨減壓術(shù)內(nèi)固定拔（?。┏觯ǜ鼡Q）術(shù)椎節(jié)固定融合術(shù),翻修術(shù)式的選擇,手術(shù)入路選擇,主要依據(jù)病變所處之解剖部位而定 致壓因素位于椎管前方或以前方為主者， 宜前路 病變位于椎管后方，尤其是伴有椎管狹窄 者，宜后路,以頸椎病為主的翻修術(shù)舉例,切除殘留致壓物，更換有效內(nèi)固定,翻 修 術(shù) 前,,翻 修 術(shù)

24、 后,,,切除骨性致壓物及非骨性致壓物，更換內(nèi)固定,切除殘留致壓物椎節(jié)固定融合,植骨塊過深，切除后cage融合,初次術(shù)后癥狀無改善,癥狀消失,,植骨塊滑出，取出骨塊更換有效之內(nèi)固定,強(qiáng)直性脊柱炎骨折后復(fù)位固定的特殊性內(nèi)固定應(yīng)確實(shí)有效,前路減壓植骨融合術(shù)后10年再減壓,前路減壓植骨融合術(shù)后7年再次手術(shù),選用鋼板螺釘一定要注意螺釘位置，以防滑出,男，46歲，第一次手術(shù)前,前路減壓術(shù)后4年，椎管前后方仍有壓迫，伴肢體麻木等,后路減壓及

25、固定術(shù)后雙上肢麻木緩解,女性，52歲，前路及后路減壓均欠理想,,,前后路再次減壓，并調(diào)整內(nèi)固定,頸椎椎板切除術(shù)后,Cervifix重建術(shù)后,手術(shù)恢復(fù)生理曲度,頸椎后路減壓術(shù)后引發(fā)畸形,前路Syncage術(shù)后,男性，62歲，脊髓型頸椎病,術(shù)前 MR 所見,第一次術(shù)前,第一次手術(shù)后,MR顯示新的致壓物,第一次手術(shù)術(shù)后及術(shù)前原癥狀均消失,影響翻修術(shù)療效諸因素,病理解剖與病理生理狀態(tài) 神經(jīng)受壓程度 病變范圍 病程 手術(shù)方法的選擇及時(shí)

26、機(jī) 施術(shù)者之臨床經(jīng)驗(yàn) 病人的心理、體力狀態(tài) 其他，包括年齡、經(jīng)濟(jì)狀態(tài)等,術(shù)前準(zhǔn)備是否充分 入路選擇是否正確 減壓是否徹底 椎管形態(tài)及椎節(jié)高度是否恢復(fù) 融合固定術(shù)是否確實(shí)有效,翻修術(shù)成敗之要點(diǎn),為提高手術(shù)成功率,嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)證 術(shù)前詳細(xì)制定手術(shù)方案 及早施術(shù) 提高手術(shù)技巧水平 重視、強(qiáng)調(diào)術(shù)后處理,要 求,術(shù)后天天打麻將，以致術(shù)后2 年癥狀復(fù)發(fā)，cage下沉,切除艱難,請(qǐng) 牢 記：,不要過高估計(jì)自己 學(xué)

27、藝三年……… 再學(xué)三年………你的水平不一定比初次手術(shù)者高每次手術(shù)當(dāng)成第一次,胸腰椎翻修術(shù)難度更大,術(shù)野面廣 失血量多 病理解剖更復(fù)雜 椎管形態(tài)及椎節(jié)穩(wěn)定性重建難度大,足下垂,男，54歲，曾5次手術(shù)術(shù)前已臥床半年,術(shù)前CT及三維重建,椎 管 造 影,MR清晰顯示壓迫所在,術(shù) 后,術(shù)后2日雙足已有背屈功能,骨 缺 損 明 顯 者,可采用自身髂骨選用有效之填充物 以O(shè)steoset為常用