血型抗體孕產(chǎn)婦及新生兒的意義

1、Good Afternoon,血型抗體對新生兒溶血病的診斷及治療的意義,濟南血站 李小飛 2014.12.17,一、血型抗原及抗體的研究進展二、血型抗體對孕產(chǎn)婦的意義三、母嬰不合新生兒溶血病四、病例介紹,主 要 內(nèi) 容,一、血型抗原及抗體的研究進展 血型是對血液分類的方法，通常是指紅細胞的分型，其依據(jù)是紅細胞表面是否存在某些可遺傳的抗原物質(zhì)。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)并為國際輸血協(xié)會承認的血型系統(tǒng)有30種

2、，其中最重要的兩種為“ABO血型系統(tǒng)”和“Rh血型系統(tǒng)”。MNS、P、Lutheran、Kell、Lewis、Duffy、Kidd、 Diego、 Yt、XG、Scianna、Dombrock、Colton、 Landsteiner-Wiener、 Chido/Rodgers、 Hh/孟買、Kx蛋白、 Gerbich、 Cromer、Knops、 Indian、 Ok、Raph、JMH、 Ii、Globoside、GIL。,一、血型抗

3、原及抗體的研究進展 各種血型抗原在個體發(fā)育不同階段強度是不相同的。 1、新生兒的ABO及Lewis抗原與其相應的抗體之反應較成人細脆弱。 2、i抗原只出現(xiàn)在胎兒，且與先天性白內(nèi)障有關；成人則為I抗原。 3、Yta及Xga抗原在新生兒紅細胞上稍較成人紅細胞弱。 4、Rh、Kell、Duffy、Jk、MNSs、Di及Do等系統(tǒng)的抗原在出生時已發(fā)育完全。 5、Chido血型的抗原在新生兒血漿

4、中可以檢出，但在紅細胞上不能發(fā)現(xiàn)。 6、血型的亞型，特殊遺傳方式cisAB等。,一、血型抗原及抗體的研究進展,血 型 抗 體 根據(jù)抗體在體內(nèi)出現(xiàn)是否有可查覺的抗原刺激，有所謂“天然抗體”及“免疫性抗體”之分。凡未經(jīng)抗原刺激就在體內(nèi)的血清中出現(xiàn)的抗體，叫做“天然抗體”；機體受同種或異種抗原的刺激后血清中所產(chǎn)生的抗體，叫作免疫性抗體。,血 型 抗 體 免疫性抗體是指機體受同種或異種抗原刺激后處于超免

5、疫狀態(tài)而產(chǎn)生的抗體。輸血、妊娠是產(chǎn)生同種免疫抗體的主要原因。,IgG型血型抗體 抗球蛋白,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,不規(guī)則抗體 1、定義：不規(guī)則抗體檢查也稱紅細胞抗體檢查。不規(guī)則抗體是指抗 Ａ、抗 Ｂ以外的血型抗體。ＡＢＯ系中的亞型,變異型抗 Ａ1或某種抗Ｂ等抗體,也稱為不

6、規(guī)則抗體。其多為ＩｇＧ抗體。 2、產(chǎn)生途徑：主要是經(jīng)輸血或妊娠等免疫刺激產(chǎn)生,在鹽水介質(zhì)中不能凝集而只能致敏相應抗原的紅細胞,必須通過特殊介質(zhì)才能使致敏紅細胞出現(xiàn)凝集反應。臨床上通常所稱的“同型血”實際上是指ＡＢＯ血型系統(tǒng)和Ｒｈ血型系統(tǒng)相同,其它紅細胞血型系統(tǒng)未必相同。,不規(guī)則抗體篩查的意義1、對需要輸血治療的患者，進行不規(guī)則抗體篩查，可以有助于血液選擇，從而有充分的時間來選擇不含有針對某抗體的相應抗原的血液，從而防止因為輸

7、注含有某抗體相應抗原的血液而引起溶血性輸血反應，保證輸血安全。 2、孕婦進行不規(guī)則抗體篩查，可以盡早發(fā)現(xiàn)不規(guī)則抗體，可以在孕期進行新生兒溶血病的預防和治療，減少不規(guī)則抗體對胎兒或新生兒帶來的傷害，減輕新生兒溶血病的程度，提高胎兒或新生兒的身體素質(zhì)。,,,患者體內(nèi)不規(guī)則抗體統(tǒng)計,O型血孕婦抗A或抗B,,,血型抗體檢測預測新生兒溶血病工作僅僅是冰山一角,二、血型抗體對孕、產(chǎn)婦的意義隨著社會的開放，二胎政策的放開，有流產(chǎn)史和妊娠史

8、的孕婦越來越多，因此產(chǎn)生血型抗體的概率就越大，僅僅查O型血孕婦的抗A抗B抗體效價是遠遠不夠的。病例1：抗M抗體導致孕婦4-5月份流產(chǎn)2例報道,,應對策略：1、血型抗體篩查：流產(chǎn)患者或孕婦初期及孕28-32周普查不規(guī)則抗體篩查。2、藥物治療 孕婦服用維生素C、維生素E、維生素K，靜脈注射葡萄糖液，吸氧等，可以增強胎兒的抵抗力，防止窒息。苯巴比妥為酶的誘導劑，有促進肝臟清除膽紅素的功能。新生患兒輸白蛋白，能結合膽紅素以預防核黃疸癥

9、。 另外，也有人提出，給孕婦口服菌陳沖劑作為預防措施，對防止流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎及減輕HDN的癥狀可能有某些效果。3、血漿交換 應用血細胞分離機進行血漿置換，對已致敏的孕婦降低其抗體效價，把孕婦體內(nèi)含有與胎兒紅細胞相對應的IgG性質(zhì)抗體的血漿抽出來，輸入正常人血漿 ，使抗體效價降低到最低限度以減輕胎兒受害程度。,應對策略：4、提早分娩 孕婦過去若有死胎或黃疸嬰兒史 , 估計本次死胎的可能性增大,再加上孕婦Rh抗體效價在

10、64以上 ,胎兒心音又出現(xiàn)雜音，妊娠后腹圍異常增大時，羊水增多等可考慮提前引產(chǎn)。5、宮內(nèi)輸血 Liley于1963年根據(jù)紅細胞注入腹腔后,可經(jīng)過腹腔間皮細胞間的小孔進入淋巴管然后進入血循環(huán) ,不影響紅細胞壽命的研究而采用宮內(nèi)輸血的方法。此法可防止胎兒貧血,減少死胎。6、對有抗體的孕婦需要特殊備血做準備。例如抗E抗體的孕婦需要輸E抗原陰性的血，需要提前備血。,附：宮內(nèi)輸血,1、發(fā)展簡史：宮內(nèi)輸血有40余年的發(fā)展史。1963年

11、，Liley首次采用X線羊膜腔胎兒造影法將紅細胞輸入胎兒腹膜腔內(nèi)，治療嚴重Rh溶血性貧血獲得成功。直到1985年后，臍靜脈輸血開始用于臨床。1986年Jacquetin在B超引導下經(jīng)胎兒臍靜脈換血成功。結論：經(jīng)臍靜脈輸血可以準確評估貧血程度、輸血量，糾正胎兒貧血，減輕胎兒水腫，目前已成為最佳且成熟的治療胎兒宮內(nèi)血型不合溶血性貧血的主要方法。,宮內(nèi)輸血,2、宮內(nèi)輸血目的：為了在出生前防止胎兒水腫，保證新生兒存活的基礎上盡可能延長胎齡（臨

12、床上一般至妊娠36-37周），盡可能減少其他侵入性操作，避免胎兒流產(chǎn)的風險。3、指征：各種原因引起的胎兒嚴重貧血和血小板減少癥。4、評估辦法：抗體效價，超聲結果（胎兒大腦中動脈超聲檢查）及羊水檢查,,,,,三、母嬰血型不合新生兒溶血病 新生兒溶血?。ê喎QHDN）是指母嬰血型不合，胎兒和新生兒的紅細胞被母親的IgG血型抗體包被，并在嬰兒的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)內(nèi)受到破壞的免疫性溶血性疾病。 凡是以IgG性質(zhì)出現(xiàn)的血型抗體都可以

13、引起新生兒溶血病，以ABO系統(tǒng)最常見，其次為Rh系統(tǒng)，其它血型系統(tǒng)不合溶血病如Kidd、MN、Duffy等也有報道，但極少見?？筆1、抗Lea、Leb等屬IgM性質(zhì)，不能通過胎盤，故不會產(chǎn)生HDN。,母嬰血型免疫學作用圖解,胎兒通過胎盤與母體交換物質(zhì)，包括紅細胞。,,陽性紅細胞,母體血液循環(huán),侵入母體的陽性紅細胞,胎兒血液循環(huán),經(jīng)胎盤出血,經(jīng)胎盤出血,,,母體血液循環(huán),母體血液循環(huán)中存在的抗體可以通過胎盤進入胎兒血液,來自母體的抗體結

14、合到胎兒陽性紅細胞上,胎兒血液循環(huán),胎兒期母體肝臟幫助胎兒處理的絕大多數(shù)游離膽紅素。,,出生后的新生兒膽紅素積累在體內(nèi)。,可造成嚴重新生兒溶血的抗體,ABO系統(tǒng)Rh系統(tǒng)（D,E,c,Ce,cE,e,C)Kell系統(tǒng)(K and k), Duffy系統(tǒng)(Fya), Kidd系統(tǒng)(Jka and Jkb),MNSs系統(tǒng)(M, N, S, and s),2、ABO-HDN的特點,ABO血型不合新生兒溶血病是由于母嬰ABO血型不合，母

15、體的IgG抗A或抗B經(jīng)過胎盤進入胎兒血循環(huán)破壞胎兒紅細胞引起HDN。由于自然界中廣泛存在著A型和B型物質(zhì)，如寄生蟲感染、預防接種等都可以使孕婦產(chǎn)生免疫性抗A及抗B抗體，即孕婦體內(nèi)可以在妊娠前已存在免疫性抗體，所以ABO系統(tǒng)新生兒溶血病可以在第一胎就發(fā)病。由于ABO HDN的發(fā)病程度與母體內(nèi)IgG抗A、抗B的效價有一定相關性。因此，可以定期檢測孕婦體內(nèi)IgG抗A（B）的效價來判斷胎兒的受害情況，如果母體內(nèi)IgG抗A（B）效價隨著孕期增加

16、而增長，提示胎兒受害的可能性增大?；純撼錾蟮诙斐霈F(xiàn)黃疸，5天達高峰，一般有貧血，肝脾腫大等癥狀，嚴重者可引起核黃疸，智力低下或胎兒水腫。,ABO-HDN的嚴重性,數(shù)據(jù)來自上海兒童醫(yī)院近10年總結資料,3、Rh-HDN的特點,初次免疫： 1 mL Rh(+)RBCs可以使15% Rh(-)孕婦免疫 250ml Rh(+)RBCs可以使70% Rh(-)孕婦免疫2～6月后產(chǎn)生可檢出的抗體第一胎通常不受害,,3、Rh-HDN的特點

17、1、大部分Rh HDN 發(fā)生在母親是Rh陰性的情況，抗體種類有抗D、抗cD、抗DE、抗CD、抗CDE等，漢族人中大約60%與抗D有關。2、Rh HDN也可發(fā)生在Rh陽性的母親，這是由于母、嬰的C、c、E、e等抗原不合所產(chǎn)生免疫反應的結果，漢族人Rh HDN 中約37%與抗E有關，其它抗體引起的HDN機率較低。3、Rh陽性的Du型人也可產(chǎn)生抗D；母親為Rh陰性，胎兒為Du型也可發(fā)生Rh HDN。4、患兒出現(xiàn)黃疸的時間早，病情一般較

18、重，易出現(xiàn)貧血、黃疸（核黃疸）、肝脾腫大，甚至水腫等癥狀，如果不及時治療可引起新生兒死亡。,近年引起HDN的Rh抗體,數(shù)據(jù)來自上海兒童醫(yī)院,新生兒溶血輸血和換血血源選擇,①ABO的HDN：選擇O型洗滌紅細胞加AB型新鮮冰凍血漿。②Rh系統(tǒng)的HDN:選擇Rh血型同母親，ABO血型同患兒的懸浮紅細胞或洗滌紅細胞加與患兒ABO血型相同的新鮮冰凍血漿。③Rh合并ABO-HDN：Rh血型同母親O型洗滌紅細胞，加AB型血漿。,新生兒配血注意事項

19、,1、當母嬰的ABO血型配合時，采用母親血清作主側配血試驗。2、 當母、嬰的ABO不配合，患兒血清游離抗體試驗又為陰性時，應以患兒的紅細胞放散液代替血清作主側配血。3、當患兒紅細胞的直接抗球蛋白試驗為陽性時，次側配血試驗陽性不作為配血禁忌考慮，只求主側配合即可。,,四、病例介紹,病例2 抗E+c抗體導致新生兒溶血病，E抗原漏檢導致?lián)Q血失敗。當時患兒血紅蛋白81g/l，膽紅素902.9umol/l ；患兒在當?shù)蒯t(yī)院換過血，換血后膽

20、紅素有所下降之后又迅速上升。經(jīng)過一系列的檢測后發(fā)現(xiàn)該患兒的血清中有復合抗體E+c抗體。對比在當?shù)氐臋z查報告單發(fā)現(xiàn)，當?shù)刂粰z測到c抗體，漏檢E抗體導致?lián)Q血失敗?；純簱Q血后效果較好，病情得到了有效控制，膽紅素從902.9umol/l降到了246.5umol/l；血紅蛋白從81g/l升到了121g/l，患兒終于得救 。,四、病例介紹,,病例3 抗K抗體導致的新生兒溶血病——漢族人群首次報道 患兒貧血較重，膽紅素高。經(jīng)試驗發(fā)現(xiàn)該

21、患兒的試驗結果與普通患兒不同，雖試驗結果較輕，但臨床癥狀較重，經(jīng)進一步試驗又發(fā)現(xiàn)進口的抗篩細胞和國產(chǎn)的普細胞結果不相符。在歐美Kell和ABO、Rh被并列為3大血型系統(tǒng),在輸血中具有較重要的意義，抗-K、抗-k都會引起嚴重的溶血性輸血反應和新生兒溶血病。白種人中大約9%是K陽性，因而在西方國家K抗原鑒定是作為獻血者和患者血型檢查的常規(guī)項目，亞洲人群中大多都忽略不計。一般認為中國漢族人K抗原頻率幾乎為零，因此國產(chǎn)的普細胞中沒有K抗原的細胞

22、，無法鑒定出該抗體。,四、病例介紹,病例4、因正反定型不符發(fā)現(xiàn)cisAB罕見血型一例,,,,,,,,,,,,,,,,,cisAB,cisAB,cisAB,o,o,病例介紹,病例5 高效價抗D遮斷RhD抗原一例報道新生兒出生一天，高膽紅素血癥，黃疸嚴重，臨床血型檢測為Rh陰性，母親為Rh陰性。,,四、病例介紹,,病例6 抗E抗體導致慢性溶血病誤診為溶血性貧血一例 患兒溶血，貧血，直接抗人球蛋白實驗陽性，膽紅素高等實驗