第六章新生兒及新生兒疾病的護(hù)理

1、新生兒監(jiān)護(hù)室醫(yī)院感染的預(yù)防與控制,回顧相關(guān)概念,1、保護(hù)性隔離： 為預(yù)防高度易感病人受來(lái)自醫(yī)院人員及環(huán)境中的病原體的感染而采取的措施。 2、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防： 認(rèn)定病人血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性：無(wú)論是否有明顯的上述物質(zhì)污染或是否接觸破損的皮膚與黏膜，凡接觸者，都采取消毒、隔離等措施的預(yù)防方案。,NICU消毒隔離措施（四大環(huán)節(jié)）,1、工作人員 2、NICU病室

2、 3、患兒自身 4、醫(yī)療器械,NICU消毒隔離措施（1）工作人員,１、監(jiān)測(cè)工作人員　　　　　　　自身健康２、服裝、服飾要求３、口罩的防護(hù)４、手的消毒５、必要的培訓(xùn),為何要重視手部清潔？（強(qiáng)調(diào)）,致病菌最常見(jiàn)的傳播方式是通過(guò)手！ 醫(yī)院獲得性感染 抗生素耐藥的傳播,手部清潔與醫(yī)院獲得性感染相關(guān)關(guān)系的證據(jù),大量證據(jù)表明手部清潔能夠降低感染發(fā)生率歷史研究S

3、emmelweis近期研究當(dāng)進(jìn)行洗手消毒時(shí)感染率較低,Guideline for Hand Hygiene in Health-care Settings. MMWR 2002; vol. 51, no. RR-16.,Guideline for Hand Hygiene in Health-care Settings. MMWR 2002; vol. 51, no. RR-16.,醫(yī)院感染控制 ? 手部清潔,皮膚表面微生物正

4、常寄居于皮膚的微生物（常在菌落）很少致病除非由于創(chuàng)傷或通過(guò)醫(yī)療設(shè)備（如靜脈插管）進(jìn)入體內(nèi)組織中污染的微生物（一過(guò)性菌落）通過(guò)交叉?zhèn)魅緦?dǎo)致多數(shù)的醫(yī)院感染且很容易通過(guò)洗手清除,醫(yī)院感染控制 ? 手部清潔,預(yù)防醫(yī)院獲得性感染的措施中最簡(jiǎn)單唯一有效,Rotter ML. 150 years of hand disinfection – Semmelweis’ heritage. Hyg Med 1997; 22: 332-9.

5、,,1. Gould D, J Hosp Infect 1994;28:15-30. 2. Larson E, J Hosp Infect 1995;30:88-106. 3. Slaughter S, Ann Intern Med 1996;3:360-365. 4. Watanakunakorn C, Infect Control Hosp Epidemiol 1998;19:858-860. 5. Pittet D

6、, Lancet 2000:356;1307-1312.,,醫(yī)院手部清潔的依從性,我院手衛(wèi)生的初步調(diào)查,不同指征洗手和未洗手的例數(shù)接觸病人前: 共觀察27例，26例未洗手，1例洗手，洗手率為3.7%；接觸病人后: 觀察的52例中，37例未洗手，15例洗手，洗手率為28.8%；接觸病人物品后: 21例未洗手，1例洗手，洗手率為4.5%；摘掉手套后: 觀察8例，有5例未洗手，3例洗手，洗手率為3.75%。 四項(xiàng)指

7、征總洗手率僅為18.34%，顯著低于歐美等國(guó)家的平均水平。,手衛(wèi)生現(xiàn)狀,醫(yī)務(wù)人員不同工作后檢測(cè)發(fā)現(xiàn)：查房 317.5 cfu/cm2護(hù)理、治療 779.2 cfu/cm2接觸儀器設(shè)備 1085.7 cfu/cm2接觸污衣 1659.3 cfu/cm2清潔工 102.3 cfu/cm2,手衛(wèi)生現(xiàn)狀,邱小文等， 2001 對(duì)廣州四家醫(yī)院81名醫(yī)務(wù)人員接

8、觸病人后、洗手前暫居菌進(jìn)行檢測(cè) 發(fā)現(xiàn)：超標(biāo)75例， 92.59% 其中68例帶有致病菌， 83.59%,醫(yī)務(wù)人員洗手時(shí)間,實(shí)際：平均洗手時(shí)間為8.5—9.5s要求：最短洗手時(shí)間應(yīng)為10s（30s）洗手時(shí)間不夠，達(dá)不到除菌要求！,影響洗手依從性的原因,皮膚刺激缺乏相關(guān)設(shè)施影響醫(yī)務(wù)人員與患者的關(guān)系優(yōu)先滿足患者需求佩帶手套遺忘時(shí)間緊迫工作負(fù)擔(dān)較重,人員短缺缺乏科學(xué)資料顯示支持洗手池位置不佳洗手池?cái)?shù)量

9、不足認(rèn)為經(jīng)患者獲得感染的危險(xiǎn)性較低相信使用手套后無(wú)需進(jìn)行手部清潔忽視操作指南或?qū)Υ顺植煌庖?jiàn),手部清潔的適應(yīng)癥,當(dāng)發(fā)現(xiàn)手部不干凈、污染或變臟時(shí)，采用無(wú)抗生素或含有抗生素的肥皂和水洗手 如果手部沒(méi)有可見(jiàn)的污物時(shí)，采用含有乙醇的洗手液常規(guī)進(jìn)行手部去污染,Guideline for Hand Hygiene in Health-care Settings. MMWR 2002; vol. 51, no. RR-16.

10、,手部清潔的特殊適應(yīng)癥,操作前接觸患者放置中心靜脈插管前戴手套時(shí)放置尿管、外周血管導(dǎo)管或其他無(wú)需手術(shù)的有創(chuàng)裝置操作后接觸患者皮膚接觸體液或分泌物、不完整的皮膚、傷口敷料摘掉手套,Guideline for Hand Hygiene in Health-care Settings. MMWR 2002; vol. 51, no. RR-16.,提高洗手依從性的具體措施,1、創(chuàng)造便利條件，減少手衛(wèi)生時(shí)間（建議使用無(wú)水手消毒

11、裝置）。2、重點(diǎn)位置張貼警示標(biāo)語(yǔ)， 如呼吸機(jī)、早產(chǎn)兒暖箱旁3、加強(qiáng)教育、培訓(xùn)與檢查。,手部衛(wèi)生產(chǎn)品,肥皂： 國(guó)內(nèi)許多文獻(xiàn)報(bào)道：洗手肥皂污染嚴(yán)重，如塑料皂盒，因潮濕肥皂澎化，皂屑堵塞瀝水孔，放置的肥皂菌數(shù)高達(dá)676cfu/cm2。用塑料杯、換藥碗放置的肥皂，細(xì)菌數(shù)高達(dá)1200cfu/cm2。 建議要保持肥皂的干燥，經(jīng)常更新，提倡懸掛或使用可瀝水裝置的皂架。,CDC《醫(yī)療保健

12、人員手部衛(wèi)生指南》核心內(nèi)容,強(qiáng)力推薦酒精類手部消毒用品用于手部未見(jiàn)明顯污跡的污染；為避免頻繁使用皂類對(duì)手的損傷，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)合理配置酒精類凈手產(chǎn)品；為醫(yī)護(hù)人員提供相應(yīng)的培訓(xùn)計(jì)劃以促進(jìn)手部衛(wèi)生措施的實(shí)施。 不同消毒劑殺菌效果由強(qiáng)到弱排列：丙醇、丙二醇、乙醇。含60%丙二醇的消毒劑的消毒效果相當(dāng)于含80%乙醇的消毒劑。,手部清潔的推薦方法,擦手（使用乙醇洗手液）一只手的手心涂上擦手液，將雙手互相摩擦，注意擦到各個(gè)部位，直至

13、手部完全干燥用量：根據(jù)制造商的推薦用量,Guideline for Hand Hygiene in Health-care Settings. MMWR 2002; vol. 51, no. RR-16.,手部衛(wèi)生清潔的方法,使用肥皂和水清潔手部打開(kāi)手龍頭開(kāi)關(guān)把肥皂涂滿手的表面 雙手相互揉搓１５秒鐘注意清洗拇指，手指之間和指甲下面沖洗干凈用干凈紙巾或毛巾把手拍干而不是擦干用干手的紙巾擰關(guān)水龍頭不要重復(fù)使用毛巾,,

14、1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15,正確的洗手方法:要持續(xù)15 秒鐘??！,手衛(wèi)生后干手物,有調(diào)查研究顯示： 擦手毛巾是儲(chǔ)菌源，平均細(xì)菌總數(shù)為245.4cfu/cm2，是標(biāo)準(zhǔn)的30.7倍，其中最多可達(dá)810cfu/cm2。 建議： 使用一人一巾　　　一巾一消毒,戴手套不能替代洗手！,=,,在選擇手部衛(wèi)生產(chǎn)品、護(hù)手

15、產(chǎn)品、干手產(chǎn)品及使用手套時(shí)，會(huì)使預(yù)算增加，但要有前瞻性眼光，把這些預(yù)算和醫(yī)源性感染所致的損失進(jìn)行比較、評(píng)估。 　 ~ 要把患兒的生命權(quán)放在首位！~,補(bǔ)充說(shuō)明,在NICU強(qiáng)調(diào)　　　　如果有時(shí)間強(qiáng)調(diào)認(rèn)真洗手　　　在搶救等緊急情況下可用乙醇消毒液替代,宣教與監(jiān)督,凡新入NICU工作人員予以培訓(xùn)監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員對(duì)手部清潔措施的依從性并給予適當(dāng)反饋采取多項(xiàng)措施改進(jìn)感染控制措施的實(shí)施,Guideline for

16、Hand Hygiene in Health-care Settings. MMWR 2002; vol. 51, no. RR-16.,NICU消毒隔離措施（2）NICU病室,衛(wèi)生部規(guī)定內(nèi)容： 1、新生兒病房相對(duì)獨(dú)立，布局合理，分新生兒病室、NICU、隔離室、配奶室、沐浴室、治療室等，嚴(yán)格管理。 2、病房入口處應(yīng)設(shè)立洗手設(shè)施和更衣室，工作人員入室前應(yīng)嚴(yán)格洗手、消毒

17、、更衣。 3、每張床位占地面積不少于3m2，床間距不少于90cm，NICU每張床占地面積不少于一般新生兒床位的2倍。,NICU消毒隔離措施（2）NICU病室,１、通風(fēng)與空氣凈化機(jī)的使用２、地面消毒３、房間內(nèi)車(chē)輛、家具等消毒４、新生兒用物消毒５、減少探視 6、定期掃除與監(jiān)測(cè),NICU病室,通風(fēng)與空氣凈化機(jī)的使用　　　病室每日通風(fēng)，冬季2次，夏季4次，每次15—20分鐘（上午開(kāi)窗時(shí)間為晨護(hù)后，開(kāi)窗時(shí)注意為

18、患兒保暖）。室溫恒定，足月兒24—26℃，早產(chǎn)兒26--28℃，相對(duì)濕度60—65%。　　　定期更換空氣凈化機(jī)的濾網(wǎng)。,NICU病室,地面消毒　　　地面清潔用濕吸塵器或用清水洗凈的拖把擦洗，然后用經(jīng)5‰洗消凈消毒液浸泡后的拖把拖洗，每日2次。,NICU病室,房間內(nèi)車(chē)輛、家具等消毒　　　病房中的床間距大于1米。新生兒床、暖箱、開(kāi)放暖床、新生兒推車(chē)、治療車(chē)、輸液架、家具、門(mén)把手、水龍頭、洗手液盒、病歷夾、門(mén)窗等每日2次用清水擦凈后再

19、用5‰消毒液擦拭。注意消毒時(shí)用無(wú)菌布擦拭，每個(gè)單位更換1塊無(wú)菌布。如新生兒床、暖箱睡有新生兒，擦抹外殼即可。遇有污漬（糖水、奶液、尿液），應(yīng)隨時(shí)擦凈,NICU病室,新生兒用物消毒１新生兒衣物，嚴(yán)格清潔消毒。新生兒用的衣服、包被等先高壓滅菌后再使用。保證一人一套，不得共用或挪用。床單、襯衣、被套每日晨浴后更換。２清潔衣物墜地即做污染論。３尿布采用已做消毒處理的隨棄式尿布。４新生兒的食具要嚴(yán)格執(zhí)行一洗、二涮、三沖、四消毒、五保

20、潔的工作程序。奶瓶、盛奶器等奶具清洗干凈后，經(jīng)壓力蒸汽滅菌后使用。奶頭用清水沖凈，煮沸消毒。煮沸時(shí)間從水沸騰時(shí)算起，不得小于３０分鐘，干燥儲(chǔ)存，12小時(shí)更換。,NICU病室,減少探視　　　　　　NICU內(nèi)禁止探視，可從探視窗口探望患兒。,NICU病室,定期掃除與監(jiān)測(cè)　　　NICU病室每季度大掃除1次，大掃除前后各作空氣培養(yǎng)1次，　　以無(wú)致病菌或非致病菌< 30個(gè)菌落為合格。,1、入院時(shí)確定細(xì)菌定植情況2、生活護(hù)理

21、3、院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)避免交叉感染4、感染與非感染患兒分開(kāi)放置5、合理使用抗生素6、提高機(jī)體免疫力,NICU消毒隔離措施（3）新生兒自身,NICU消毒隔離措施（4）醫(yī)療器械的清潔消毒,1、體溫計(jì)、聽(tīng)診器2、復(fù)蘇裝置等急救用品3、吸痰用物4、暖箱消毒（強(qiáng)調(diào)）5、呼吸機(jī)消毒（強(qiáng)調(diào)）,醫(yī)療器械的清潔消毒,體溫計(jì)、聽(tīng)診器　　　體溫表專人專用，用75%酒精浸泡，每周更換 　　　聽(tīng)診器專人專用，置于病人旁，每次使用前后用75%酒精擦

22、拭。,醫(yī)療器械的清潔消毒,復(fù)蘇裝置等急救用品、吸痰用物　　　復(fù)蘇囊、面罩、氣管插管、吸痰管、輸氧面罩、喉鏡等，每用1次，即行更換，徹底消毒。復(fù)蘇囊、面罩、輸氧面罩用5‰洗消凈溶液擦拭；氣管插管、吸痰管采用一次性物品，隨用隨棄；插管導(dǎo)芯用高壓蒸汽滅菌；喉鏡用2.5%碘酒、70%酒精消毒 　　　吸痰器、氧氣濕化瓶每日更換，用5‰洗消凈溶液消毒備用,暖箱消毒（強(qiáng)調(diào)）,1、暖箱污染原因 2、暖箱常見(jiàn)菌 3、暖箱的消毒 （1）日

23、常消毒 （2）終末消毒,暖箱污染原因,1、通過(guò)醫(yī)務(wù)人員手帶入。 文獻(xiàn)[2]：護(hù)士操作前洗手后采樣細(xì)菌含量少于5cfu/cm2，暖箱操作后細(xì)菌培養(yǎng)嚴(yán)重超標(biāo)，且與物體表面檢出細(xì)菌相一致。 2、暖箱內(nèi)空氣的含菌量與物體表面污染程度有關(guān)。 3、暖箱儲(chǔ)水槽可引起銅綠假單胞菌感染。,暖箱常見(jiàn)菌,物體表面： 除枯草桿菌外，以金黃色葡萄球菌、克雷伯菌、草綠色鏈球菌多見(jiàn)。 暖箱濕化液：

24、 以嗜麥芽假單胞菌、類白喉?xiàng)U菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌多見(jiàn)。,暖 箱 消 毒（日常消毒）,必須重視！ 每日用消毒液擦拭，特別是操作窗口，有污染隨時(shí)擦拭； 醫(yī)務(wù)人員每在一個(gè)暖箱操作前后均要手消毒； 減少暖箱內(nèi)物品，進(jìn)入暖箱內(nèi)物品必須消毒； 儲(chǔ)水槽每日消毒，24h更換無(wú)菌蒸餾水（有建議8h更換）。,暖 箱 消 毒（終末消毒）,1、消毒期

25、限（有爭(zhēng)議）：３天2、消毒要求：暖箱使用3日后終末消毒1次，消毒時(shí)應(yīng)卸下一切可卸部件，用無(wú)菌布仔細(xì)擦抹干凈。暖箱消毒前后做細(xì)菌培養(yǎng)對(duì)照。 3、暖箱后面的過(guò)濾裝置不可忽視：空氣過(guò)濾器定期更換，如有感染病人時(shí)隨時(shí)更換。,呼吸機(jī)的消毒（強(qiáng)調(diào)）,1、準(zhǔn)備呼吸機(jī)備用管道 2、呼吸機(jī)管道每日更換（有爭(zhēng)議） 3、正確處理管道中冷凝水 4、專業(yè)人員做終末消毒,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防 — 濕化裝置,冷凝水產(chǎn)生量20 -

26、40ml/hr培養(yǎng)2.0 x 105cfu/ml 從患者痰液中培養(yǎng)的52株GNB有73%隨后也可從冷凝水中培養(yǎng)出來(lái),呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防 — 呼吸機(jī)管路的更換,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防 — 體位的影響,NICU常見(jiàn)感染爆發(fā)流行的處理,快速反應(yīng)是關(guān)鍵！盡快實(shí)施隔離措施！,NICU常見(jiàn)感染爆發(fā)流行的處理,國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道： 革蘭陰性菌占主導(dǎo)地位，前三位是肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、表皮葡萄

27、球菌 國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道： 早期敗血癥常見(jiàn)細(xì)菌有B族溶血性鏈球菌、大腸桿菌；晚期敗血癥常見(jiàn)細(xì)菌有金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、綠膿桿菌。MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）已成為主要目標(biāo)。 新生兒病毒感染常見(jiàn)有柯薩奇病毒、?？刹《?、腸道病毒。感染途徑主要是接觸傳播。,1Boyce. Infect Control Hosp Epidemiol. 1997;18:622.2 Cohen. Fam

28、 Pract. 1997;14:4463 Marinella. Arch Intern Med. 1997;157:786.,,環(huán)境中MRSA的污染,當(dāng)患者有MRSA感染或定植時(shí)70%的房間環(huán)境中也有MRSA的污染在接觸環(huán)境表面后（盡管沒(méi)有接觸患者），42%的護(hù)士手套也被污染17%的聽(tīng)診器有MRSA污染2采用70%的異丙醇擦拭可以顯著減少聽(tīng)診器污染的菌落數(shù)(p < 0.02)3 污染表面包括患者的病號(hào)服、地面、床單、

29、血壓計(jì)袖帶、過(guò)床桌和聽(tīng)診器等1,MRSA,1、MRSA主要存在于皮膚、臍部、鼻腔。2、聚烯吡酮碘消毒臍部、鼻腔。3、100倍聚烯吡酮碘稀釋液沐?。ㄓ袪?zhēng)議）可引起甲狀腺功能減退。4、傳播途徑：隨飛沫感染可能性小，帶菌者手觸及鼻腔。5、聚烯吡酮碘液漱口。,大腸桿菌、鼠傷寒桿菌,1、取新生兒、工作人員的糞便和肛拭作培養(yǎng)。2、停止收新入院者，減少NICU病室人數(shù)。3、服用抗生素，流行期預(yù)防性用藥。4、工作人員培養(yǎng)陽(yáng)性應(yīng)暫調(diào)離。5

30、、室內(nèi)機(jī)械設(shè)備，取標(biāo)本作培養(yǎng)。6、調(diào)查新出院患兒7、嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)，特別強(qiáng)調(diào)洗手，用隨棄式手 套8、患兒出院后終末消毒9、重新開(kāi)放后繼續(xù)監(jiān)測(cè)，直到肯定流行結(jié)束,肺炎克雷伯桿菌,1、迅速采取隔離措施，患兒隔離。2、關(guān)閉新生兒室，停止收納新入院者。3、新辟清潔區(qū)配備不帶該菌的工作人員。4、患兒隔離，使用隨棄式尿布和手套5、嚴(yán)格洗手,柯薩奇病毒,1、控制傳染源，隔離治療患兒，按消化道 和呼