蔗糖鐵腎內(nèi)科標(biāo)準(zhǔn)

1、三生蔗糖鐵—血液透析患者補(bǔ)鐵首選,目錄,1,血液透析患者的腎性貧血現(xiàn)狀,2,血液透析患者貧血治療方式選擇,3,蔗糖鐵的安全性和合理使用,我國(guó)血液透析患者的Hb達(dá)標(biāo)率低,歐盟血液透析患者的Hb達(dá)標(biāo)率1,1. Rath T, et al. Curr Med Res Opin. 2009;25(4):961-970.2. 2010 Shanghai Dialysis Registry Report.,,上海市血液透析患者的Hb達(dá)標(biāo)

2、率2,,達(dá)標(biāo)率,達(dá)標(biāo)率,我國(guó)靜脈鐵劑使用率<8%，嚴(yán)重低于歐洲,1.Locatelli F, et al. Nephrol Dial Transplant. 2004;19(1):121-32.2.2010 Shanghai Dialysis Registry Report,靜脈鐵劑使用率,,歐洲1,上海2,鐵缺乏是血液透析患者貧血的重要原因,,,1.Christina E, et al. Blood Rev

3、iews.2010.24: 39–47.2.Nurko S. Cleve Clin J Med. 2006;73(3):289-97.3.汪關(guān)煜, 等. 中華內(nèi)科雜志. 2000;6(39):380-383.,腎性貧血的病因復(fù)雜，鐵缺乏和EPO合成不足是兩大重要因素，鐵是紅細(xì)胞合成的重要原料，EPO促進(jìn)紅細(xì)胞生成。,鐵缺乏是透析患者腎性貧血的重要原因2透析患者缺鐵性貧血發(fā)生率高達(dá)77%3,多能干細(xì)胞,早期紅系集落生成細(xì)

4、胞,紅系集落生成細(xì)胞,原紅細(xì)胞,網(wǎng)織紅細(xì)胞,紅細(xì)胞,成紅血細(xì)胞,血液透析患者多種因素易導(dǎo)致鐵缺乏,網(wǎng)狀內(nèi)皮巨噬細(xì)胞,網(wǎng)狀內(nèi)皮巨噬細(xì)胞抑制鐵的釋放，造成功能性缺鐵,轉(zhuǎn)鐵蛋白,鐵攝入不足腸道鐵吸收減少,轉(zhuǎn)鐵蛋白向骨髓運(yùn)輸鐵的能力下降,1. Tong EM, et al. 2001;21(2):190-203.2. Nurko S. Cleve Clin J Med. 2006;73(3):289-97.,,,,血液透析患者

5、由于透析、反復(fù)采血等原因每年丟失3-5g鐵1是普通人群的10-20倍，造成絕對(duì)性缺鐵2,1項(xiàng)試驗(yàn)結(jié)果顯示，每次透析殘留在透析器中的血液達(dá)18.46ml，鐵丟失達(dá)9.303 mg,,1項(xiàng)試驗(yàn)結(jié)果顯示，30%患者每次透析后由于出血丟失超過(guò)10ml血液,關(guān)注血液透析患者因失血導(dǎo)致的絕對(duì)鐵缺乏,,,,,,失血,透析器凝血造成失血,透析器血液殘留,透析后出血,血透過(guò)程中發(fā)生透析器凝血，會(huì)導(dǎo)致引出的血液無(wú)法回輸。肝素的使用量會(huì)直接影響凝血狀

6、況。經(jīng)計(jì)算，如每支透析器使用15次，則每年將損失416ml血液。,每失血1ml，將丟失0.5mg鐵若每周透析2~3次，則每年因透析失血約4100ml，約丟失2g鐵,Sargent JA, et al. Blood Purif. 2004;22(1):112-23.,目錄,1,血液透析患者的腎性貧血現(xiàn)狀,2,血液透析患者貧血治療方式選擇,3,蔗糖鐵的安全性和合理使用,腎性貧血的常見(jiàn)治療方案,,,ESA (紅細(xì)胞生產(chǎn)刺激因子）,,鐵劑

7、治療（靜脈、口服）,,,KDIGO指南：開始ESA治療前應(yīng)先糾正缺鐵,1.KDIGO Anemia Work Group. Kidney inter. 2012;2(4):279-335.2. Nurko S. Cleve Clin J Med. 2006;73(3):289-97.,透析患者腎性貧血的治療應(yīng)充分重視補(bǔ)鐵,對(duì)ESA初始治療的患者，2012年更新的KDIGC 指南推薦在開始ESA治療前， 應(yīng)先處理所有可糾正

8、的貧血原因 (包括鐵缺乏和炎癥狀態(tài))（未分級(jí)）,,,我國(guó)專家同時(shí)強(qiáng)調(diào)腎性貧血患者補(bǔ)鐵治療的重要性,1. 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)腎內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)腎性貧血診斷和治療共識(shí)專家組. 中華腎臟病雜志. 2014;30(9):712-716.2. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì). 重組人促紅細(xì)胞生成素在腎性貧血中合理應(yīng)用的專家共識(shí). 2010修訂版.,CKD貧血患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行鐵狀態(tài)的評(píng)價(jià)，尋找導(dǎo)致鐵缺乏的原因，并根據(jù)患者的鐵儲(chǔ)備狀態(tài)予以相應(yīng)的鐵劑補(bǔ)充,接受r

9、HuEPO 治療的患者，無(wú)論是非透析還是何種透析狀態(tài)均應(yīng)補(bǔ)充鐵劑達(dá)到并維持鐵狀態(tài)的目標(biāo)值,腎性貧血診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)腎性貧血診斷和治療共識(shí)中國(guó)專家組,重組人促紅細(xì)胞生成素在腎性貧血中合理應(yīng)用的專家共識(shí)(2010)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì),開始ESA治療前補(bǔ)充鐵劑可提高ESA的治療反應(yīng)性,1. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì). 重組人促紅細(xì)胞生成素在腎性貧血中合理應(yīng)用的專家共識(shí). 2010修訂版.2. Kalantar-Zadeh K,

10、 et al. Am J Kidney Dis. 2009;53(5):823-834.,鐵缺乏是ESA治療反應(yīng)性低的重要原因1 研究顯示，鐵飽和度（TAST）與ESA治療反應(yīng)性呈正相關(guān)2,,ESA治療反應(yīng)性比值比,鐵飽和度（%）,未調(diào)整病例組合,* ISAT30% P<0.001,*,腎性貧血診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)：血液透析患者起始應(yīng)優(yōu)先選擇靜脈途徑補(bǔ)鐵,中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)腎內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)腎性貧血診斷和治療共識(shí)專家組

11、. 中華腎臟病雜志. 2014;30(9):712-716.,推薦嘗試使用靜脈鐵劑治療；血液透析患者起始應(yīng)優(yōu)先選擇靜脈途徑補(bǔ)鐵（在CKD非透析（ND）患者中，或可嘗試進(jìn)行為期1～3個(gè)月的口服鐵劑治療，若無(wú)效可以改用靜脈鐵劑治療）,,,對(duì)于未接受鐵劑或ESAs治療的成年CKD貧血患者,轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）≤30%且鐵蛋白≤500μg/L,對(duì)于已接受ESAs治療但尚未接受鐵劑治療的成年CKD貧血患者,轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）≤3

12、0%且鐵蛋白≤500μg/L；且需要提高血紅蛋白水平或希望減少ESAs劑量,靜脈鐵可被迅速動(dòng)員和釋放入網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，立即為骨髓紅細(xì)胞生成所用,,Knutson M, et al. Crit Rev Biochem Mol Biol. 2003;38(1):61-88.,網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)（RES）,網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)（RES）,骨髓,紅細(xì)胞衰老,循環(huán)中的紅細(xì)胞,新生成的紅細(xì)胞,靜脈鐵,靜脈補(bǔ)鐵聯(lián)合EPO較口服補(bǔ)鐵聯(lián)合EPO起效更快、療效

13、更持久,血紅蛋白（g/L）,李寒,王世相. 中華醫(yī)學(xué)雜志. 2009;89(7):457-462.,靜脈鐵聯(lián)合EPO治療2周，Hb水平顯著升高、并且療效持久,*,* P<0.05,*,*,*,*,,薈萃分析結(jié)果顯示：靜脈鐵劑較口服補(bǔ)鐵更有效提高血紅蛋白水平,Rozen-Zvi B,et al. Am J Kidney Dis. 2008;52(5):897-906.,,靜脈鐵劑聯(lián)合或不聯(lián)合EPO提高透析患者Hb水平優(yōu)于口服補(bǔ)鐵,

14、靜脈更好,口服更好,,加權(quán)均差（隨機(jī)）95%CI,權(quán)重%,加權(quán)均差（隨機(jī)）95%CI,研究,總計(jì)（95CI） 異質(zhì)性檢測(cè) 總體影響檢測(cè),靜脈鐵劑是血透患者的首選補(bǔ)鐵方式,,藥物特征,1.李寒,王世相. 中華醫(yī)學(xué)雜志. 2009;89(7):457-462.2. Adhikary L, et al. JNMA J Nepal Med Assoc. 2011;51(183):133-136.3.Li H, et al.

15、Perit Dial Int. 2008;28(2):149-154.4.KDIGO Anemia Work Group. Kidney inter. 2012;2(4):279-335.5. Rozen-Zvi B,et al. Am J Kidney Dis. 2008;52(5):897-906.6.畢康寧, 等. 中華腎臟病雜志. 2006;22(10):596-600.,目錄,1,血液透析患者的腎性貧血現(xiàn)狀,2,血液透析

16、患者貧血治療方式選擇,3,蔗糖鐵的安全性和合理使用,蔗糖鐵的1個(gè)療程劑量通常為1000mg1兩種常規(guī)給藥方法,1.中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)腎內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)腎性貧血診斷和治療共識(shí)專家組. 中華腎臟病雜志. 2014;30(9):712-716.2.三生蔗糖鐵說(shuō)明書.3.婁奕萌, 等. 中國(guó)血液凈化. 2009;8(11):608-611.,蔗糖鐵的劑量和療程推薦,每次100~200mg，每周２~３次靜脈給藥，2周完成1個(gè)療程2,每次500mg，每

17、周1次靜脈給藥3,1個(gè)療程完成后，SF仍≤500μg/L和TSAT仍≤30%時(shí)，可以再重復(fù)治療1個(gè)療程1,鐵狀態(tài)達(dá)標(biāo)后，仍需蔗糖鐵維持治療,通過(guò)靜脈途徑補(bǔ)鐵，當(dāng)鐵狀態(tài)達(dá)標(biāo)后，需進(jìn)行維持性治療當(dāng)鐵狀態(tài)達(dá)標(biāo)后，應(yīng)用鐵劑的劑量和時(shí)間間隔應(yīng)根據(jù)患者對(duì)鐵劑的反應(yīng)、鐵狀態(tài)、血紅蛋白水平、ESAs用量、ESAs反應(yīng)及近期并發(fā)癥等情況調(diào)整推薦100 mg 每1~2周1次,中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)腎內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)腎性貧血診斷和治療共識(shí)專家組. 中華腎臟病雜志. 2

18、014;30(9):712-716.,補(bǔ)鐵期間定期評(píng)估鐵狀態(tài)，減少Hb波動(dòng),調(diào)查顯示，46%的血透患者Hb波動(dòng)>20g/L血透患者，Hb波動(dòng)與死亡率成高度正相關(guān)美國(guó)腎臟病數(shù)據(jù)庫(kù)顯示（USRDS）， Hb波動(dòng)，特別是低于110g/L，可顯著增加死亡和住院風(fēng)險(xiǎn),陳楠, 等. 中華內(nèi)科雜志. 2013;52(6):447-449.,鐵狀態(tài)的評(píng)估有助于減少Hb的波動(dòng)補(bǔ)鐵是防治Hb負(fù)性波動(dòng)的重要措施,,ESA治療時(shí)，至少每3個(gè)月評(píng)估一

19、次鐵狀態(tài)（TSAT和SF），包括初始或維持鐵劑治療時(shí)（未分級(jí)） 1，貧血加重時(shí)應(yīng)每月一次2鐵狀態(tài)評(píng)估應(yīng)對(duì)鐵儲(chǔ)備、用于紅細(xì)胞生成的鐵充足性（TSAT和CHr）、血紅蛋白和EPO 治療劑量綜合考慮2,,1.KDIGO Anemia Work Group. Kidney inter. 2012;2(4):279-335.2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì). 重組人促紅細(xì)胞生成素在腎性貧血中合理應(yīng)用的專家共識(shí). 2010修訂版.,鐵狀態(tài)定期評(píng)估推薦

20、,何時(shí)可考慮停止靜脈補(bǔ)鐵？,如果患者TSAT≥50%和(或)SF≥800μg/l，應(yīng)停止靜脈給鐵3個(gè)月隨后定期監(jiān)測(cè)鐵指標(biāo)以決定是否恢復(fù)靜脈補(bǔ)鐵當(dāng)TSAT ≤50%和SF≤800μg/l時(shí)，可考慮恢復(fù)靜脈補(bǔ)鐵，每周劑量減少1/3~1/2,,中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)腎內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)腎性貧血診斷和治療共識(shí)專家組. 中華腎臟病雜志. 2014;30(9):712-716.,KDIGO指南，潛在炎癥狀態(tài)會(huì)使鐵蛋白水平增高，但不應(yīng)盲目停止補(bǔ)鐵,,1.KDI

21、GO Anemia Work Group. Kidney inter. 2012;2(4):279-335.2.卞維靜, 等. 中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志. 2012;32(12):911-913.,當(dāng)機(jī)體存在炎癥狀態(tài)時(shí)，鐵蛋白所反應(yīng)的鐵儲(chǔ)備和對(duì)補(bǔ)鐵治療的反應(yīng)不同于無(wú)炎癥狀態(tài)時(shí)在無(wú)明顯臨床感染或炎癥反應(yīng)時(shí)，通過(guò)C反應(yīng)蛋白（CRP）檢測(cè)可以驗(yàn)證機(jī)體是否存在潛在的炎癥,靜脈補(bǔ)鐵無(wú)需過(guò)多擔(dān)心鐵超載,使用靜脈鐵劑后鐵超載報(bào)道少見(jiàn)，且未伴隨可見(jiàn)的組織損

22、害1研究顯示， SF >500 μg/L的患者組織鐵正?；蚋哂谡?研究顯示，在接受EPO治療的透析患者中，當(dāng)SF高達(dá)(1047±445)μg/L時(shí)也未出現(xiàn)鐵超載2當(dāng)透析患者發(fā)生鐵過(guò)多時(shí)，大部分鐵沉積在網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞，實(shí)質(zhì)細(xì)胞的損害很少2,,1.Kaushansky.lichtman.beutler, 主編.《威廉姆斯血液學(xué)》. 第8版. 549.2.范敏華, 等. 中國(guó)血液凈化. 2006;5(8):407-40

23、9.,三生蔗糖鐵注射液的用法,靜脈滴注是首選給藥方式,首次使用蔗糖鐵時(shí)，先給予小劑量進(jìn)行測(cè)試成人用1～2.5ml（20～50mg鐵）1如使用靜脈滴注方法，可先在 15分鐘之內(nèi)輸完試驗(yàn)劑量（相當(dāng)于20mg鐵），如果沒(méi)有過(guò)敏樣反應(yīng)發(fā)生，再輸完余下的劑量2,三生蔗糖鐵注射液的使用注意事項(xiàng),1.三生蔗糖鐵說(shuō)明書2.袁群生, 等. 中華腎臟病雜志. 2004;20(1):51-55.,總結(jié),我國(guó)透析患者貧血發(fā)生率高，缺鐵是引發(fā)貧血的重要因素