胖胖哥分享小兒穿刺技巧

1、,小兒穿刺技巧 兒科 李歡,二、留置針的穿刺,一、頭皮靜脈穿刺,三、血?dú)夥治龃┐?引言,,小兒頭皮靜脈穿刺是臨床護(hù)理工作中的難點(diǎn)之一，如果不能及時(shí)穿刺成功，將直接影響對(duì)小兒的搶救與治療。,一次性頭皮穿刺成功率低的原因,,一、家長(zhǎng)期望值高，加重護(hù)士穿刺的心理負(fù)擔(dān)；二、穿刺時(shí)小兒不配合，不利于固定；三、部分患兒靜脈暴露不清晰，血管不充盈等，增加穿刺難度，,,穿

2、刺部位的選擇,,,,。,1.正中靜脈在顱冠縫起于靜脈網(wǎng)匯成正中靜脈后沿額骨表面在近中線處垂直下降，與對(duì)側(cè)同名靜脈并行，至眉的內(nèi)端續(xù)與內(nèi)眥靜脈。該靜脈是頭皮靜脈中較大的一支，粗短而直，不滑動(dòng)，易固定，暴露較明顯。 2。顳淺靜脈 顳淺靜脈起始于顱的頂部和側(cè)面的靜脈網(wǎng)，匯成顳淺靜脈，位于擬顳部皮下，在顳筋膜的表面，顴弓根的稍上方，外耳門的前方，與同名動(dòng)脈伴行，可摸到顳淺動(dòng)脈的搏動(dòng)，靜脈常在該動(dòng)脈的前方。此靜脈細(xì)長(zhǎng)淺直，不滑動(dòng)，暴露明顯。

3、 3。耳后靜脈 位于耳廓后方，向前與下頜后靜的后支吻合，與乳突導(dǎo)血管相連，故較為固定，且稍粗直，或略帶彎曲，顯露清楚。,其他要素,剃毛刀的使用方法及消毒管理,使用方法： 1.局部皮膚酒精消毒，不能干剃。 2.繃緊皮膚順毛發(fā)生長(zhǎng)方向剃，拿剃毛刀的角度 適宜。消毒管理： 1.剃毛刀片一人一用。 2.刀架使用后用1：500的84水浸泡消毒。,,對(duì)血管條件較好的靜脈（粗、直、彈性好），進(jìn)針適宜采用快速穿刺法

4、。由助手固定好患兒頭部，剃去穿刺部位的頭發(fā)，常規(guī)消毒皮膚后，左手拇、食指繃緊皮膚，右手拇、食指持穿刺針，在距離靜脈最清晰點(diǎn)向后移0。3公分處將針頭近似與平行刺入頭皮，然后沿靜脈走向穿刺，當(dāng)針頭刺入靜脈時(shí)阻力減小，有落空感同時(shí)有回血證明穿刺成功；或感覺有突破感但無(wú)回血時(shí)，停止進(jìn)針，輕輕擠壓輸液管前端，有回血即證明穿刺成功。,方法一,,對(duì)暴露不清晰的靜脈，用食指指腹順靜脈走向探摸，體會(huì)血管走向，深淺度，粗細(xì)，滑動(dòng)度，然后繃緊皮膚，于感覺最明

5、顯處后移0.3公分，將針頭以10-15度角刺入皮膚后再平行緩慢進(jìn)針，有突破感或見回血即證明穿刺成功。感覺針頭已進(jìn)入血管但無(wú)回血時(shí)，停止進(jìn)針，輕輕擠壓輸液管前端查有無(wú)回血或前端有無(wú)腫脹。,方法二,,細(xì)小頭皮靜脈，穿刺有一定難度。必要時(shí)可選擇4.5號(hào)頭皮針頭，進(jìn)針角度宜小，進(jìn)針?biāo)俣纫寺?。進(jìn)針力量宜輕。局部皮膚一定要繃緊。見回血只宜順血管走向進(jìn)針少許即停。,方法三,,高熱、腹瀉患兒的血管穿刺：常規(guī)穿刺如無(wú)回血，可用注射器輕輕抽吸，亦可推入少量

6、液體，如局部無(wú)隆起，推之暢通無(wú)阻，即證明穿刺成功。選擇了反復(fù)穿刺的血管時(shí)要勤巡視警惕液體外滲。,方法四,1.前囟未閉避免用力按壓囟門，與家長(zhǎng)溝通，取得理解與配合。2.半歲以內(nèi)、顱內(nèi)出血、血小板減少、凝血功能障礙物用力按壓頭部，以免加重顱內(nèi)出血。3.正確使用剃毛刀，盡量避免剃破頭皮頭皮，一旦發(fā)生頭皮受損滲出出血，立即予以處理，并向家長(zhǎng)真誠(chéng)道歉，上報(bào)責(zé)任護(hù)士，在本班內(nèi)多次巡視交下一班續(xù)觀。4.穿刺過程中要注意觀察患兒臉色，反應(yīng)。5.

7、穿刺后要告知家長(zhǎng)如何保護(hù)好穿刺部位，如何配合觀察穿刺處有無(wú)外滲并交代有關(guān)注意事項(xiàng)。,注意事項(xiàng),,,判斷穿刺成功與否的關(guān)鍵要看回血，但由于一次性輸液器內(nèi)的負(fù)壓小，穿刺后回血少或不回血，這就要憑經(jīng)驗(yàn)來(lái)判斷穿刺成功與否，針頭進(jìn)入血管后有一種落空感后，可用力擠壓近端頭皮針管就會(huì)有回血，或穿刺前用5ml注射器抽吸少量生理鹽水連接頭皮針穿刺，進(jìn)血管后抽吸有回血，打開輸液器開關(guān)見輸液通暢局部無(wú)腫脹即證明穿刺可能成功，輸液過程中一定要多加巡視查看

8、液體有無(wú)外滲。,成功？,針頭固定,,用第1條膠布粘在針柄處，如針柄懸空，可在針柄下墊個(gè)干棉簽頭部，用第2條帶無(wú)菌棉球的膠布遮蓋在針眼處。第3條膠布從針柄下“V”型固定于針柄兩側(cè)，把頭皮針的塑料管向上自然彎成一個(gè)小圓形后用第4條膠布固定，長(zhǎng)膠布繞顱一周半。第5條膠布將頭皮針?biāo)芰瞎苣┒斯潭ㄓ诳拷髠?cè)或右側(cè)的耳郭或耳垂上，當(dāng)患兒轉(zhuǎn)動(dòng)頭部時(shí)，輸液器牽引的著力點(diǎn)落在被塑料管粘著的耳郭或耳垂上，起到降低針頭移位的目的。,,一、小兒頭部固

9、定不佳，家長(zhǎng)寵愛孩子，固定頭部不得力。,三、手法錯(cuò)誤，影響針尖進(jìn)血管時(shí)的準(zhǔn)確度。,四、特殊小兒。如肥胖、脫水、血管暴露不明顯的小兒的頭皮，穿刺技術(shù)難度大，易穿刺失敗。,二、缺乏良好的心理素質(zhì)和溝通 技巧,失敗的原因分析,留置針穿刺技巧,材料,靜脈選擇,穿刺,封管,留置時(shí)間,常見問題及護(hù)理對(duì)策,護(hù)理體會(huì),材料,靜脈選擇,選擇粗、直、富有彈性、避開關(guān)節(jié)及靜脈瓣、皮膚不完整處的靜脈。頭皮靜脈可選額正中靜脈、顳淺靜脈、耳后靜脈、上肢前臂橈、尺靜

10、脈，下肢內(nèi)踝大隱靜脈、足背靜脈等，據(jù)報(bào)導(dǎo)早產(chǎn)兒可選腋下靜脈、腹壁靜脈。,穿刺,頭皮備皮范圍要足夠，剃凈毛發(fā),用75%酒精擦凈毛發(fā)，用0.5%碘伏消毒2遍。其它部位也可用2%碘酒消毒，再用75%酒精脫碘，或用0.5%碘伏消毒，消毒范圍以穿刺點(diǎn)為中心5～8厘米。在血管正上方右手持留置針15～30度緩慢直刺血管，見回血壓低角度，再進(jìn)針2～5毫米。 左手將軟管順血管走向推入靜脈， 右手退針芯，邊進(jìn)邊退出針芯。貼上敷貼，再將敷貼上的小膠布

11、貼在穿刺處敷貼上。用膠布交叉在針梗處，然后將延長(zhǎng)管反折向上貼。為防留置針脫出可用膠布沿針柄處蛇形繞頭、腳1～2周。嚴(yán)禁360°纏繞封口。單手送管法,單手送管法,取出留置針，連接輸液器頭皮針，排凈空氣；轉(zhuǎn)動(dòng)針芯，松動(dòng)外套管，松動(dòng)時(shí)避免上下拉動(dòng)，以免損傷導(dǎo)管，使套管在上，針翼在下，取下針尖保護(hù)套；左手固定穿刺部位，拇指繃緊皮膚，右手拇指在上食指在下捏住導(dǎo)管座和針翼部分，穿刺點(diǎn)在消毒范圍內(nèi)1/2或2/3處以15～30°

12、角進(jìn)針直刺靜脈。穿刺角度較頭皮鋼針稍高，避免角度過低損傷導(dǎo)管及靜脈外膜；進(jìn)針?biāo)俣纫寺?，以免刺破血管，見回血后，降低角度再將穿刺針推進(jìn)0.2cm-0.5cm，左手不動(dòng)，右手拇指指腹頂住外套管針座，食中指協(xié)助退鋼芯，向血管內(nèi)送軟管(如果遇見穿刺難度大的患兒,見回血后,無(wú)法確定確切位置時(shí)，操作方法又有所不同，可將右手中指指腹頂住針芯的針翼，但不向后用力，右手拇指指腹頂住外套管針座，食指協(xié)助。向血管內(nèi)送軟管，這時(shí)軟管將沿著進(jìn)入血管那少許針心的方

13、向進(jìn)入血管內(nèi)，軟管進(jìn)入血管后中指才用力退出針心，這樣更多時(shí)候大大提高了穿刺成功率)；將軟管全部送入后，中指指腹頂住針心的針翼向后用力，最后拔出針心。,封管,用0.9%生理鹽水5～10毫升封管，8小時(shí)一次。對(duì)沒有腦出血、出血性疾病、先心、高凝血狀態(tài)的患兒，用每毫升5～25單位的肝素鈉鹽水封管，是安全的，可減少堵管的發(fā)生。封管時(shí)用稀肝素鈉鹽水2～3毫升，頭皮針斜面在肝素帽內(nèi)均勻緩慢地推入1.5～2毫升，左手同步將小夾子夾在延長(zhǎng)管前端與留置針

14、柄交接處，余0.5毫升邊退邊推全部，拔出頭皮針完成封管至次日輸液。一般肝素帽及頭皮針的容量為0.6毫升，以2～3毫升封管液進(jìn)行封管，已能有效地沖盡留置針內(nèi)殘留的藥物。  脈沖式正壓封管方法：封管用肝素鈉生理鹽水的配制方法：,留置時(shí)間,美國(guó)護(hù)理學(xué)會(huì)將保留時(shí)間規(guī)定為3～5天，國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)，只要沒發(fā)生堵管和滲漏，留置7天是完全可以的，我院規(guī)定保留4-5天，兒科規(guī)定最多保留3天。特殊情況下的處理方法：如家長(zhǎng)強(qiáng)烈要求保

15、留，則先觀察局部有無(wú)紅腫，寫好相關(guān)護(hù)理記錄要家長(zhǎng)簽字自負(fù)，再上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)。敷貼一般每周更換2～3次，如有污染、出汗、氣泡等及時(shí)更換。夏季要求每天查看局部皮膚情況及小孩反應(yīng) ，必要時(shí)每天更換。,常見問題及護(hù)理對(duì)策,1、穿刺失敗主要原因是患兒血管情況及操作人經(jīng)驗(yàn)。一般選擇血管不能太細(xì)，以免針尖進(jìn)入血管，導(dǎo)管送入困難，應(yīng)選擇平直、彈性好的血管，穿刺前松動(dòng)針蕊，避免針蕊和套管粘連。進(jìn)針時(shí)速度宜慢，回血后再進(jìn)針2～5毫米，保證軟管也進(jìn)入靜脈。退出

16、針蕊時(shí)，速度不宜過快,用力不宜過猛2、留置針脫落及局部滲漏為防止脫落，穿刺后可用長(zhǎng)膠布固定針尾，頭部可用膠布環(huán)形固定，備皮要剃干凈，敷貼不要貼在頭發(fā)上。手背足部可用紗布、彈力繃帶，棉布?jí)|等保護(hù)。輸液時(shí)應(yīng)加強(qiáng)巡視，若局部腫脹、滲漏應(yīng)及時(shí)拔除。,常見問題及護(hù)理對(duì)策,3、堵管封管方法不正確，穿刺部位過度活動(dòng)，回血多未及時(shí)處理，輸液時(shí)未及時(shí)推注肝素稀釋液或生理鹽水，推注的抗凝液量不足，推注速度太快等都可以發(fā)生阻管。因此封管液要達(dá)到2～3毫升，

17、推注速度要慢，邊推邊退針并慢慢拔出針頭，使封管液充滿整個(gè)導(dǎo)管腔，防止回血現(xiàn)象，避免堵管發(fā)生。,常見問題及護(hù)理對(duì)策,4、靜脈炎常見有機(jī)械性、化學(xué)性、細(xì)菌性靜脈炎。所以要合理安排輸液順序，先輸刺激性、高濃度的藥物，再輸非刺激的藥物?；蜉斎氪碳ば运幬锖?，可先用0.9%生理鹽水5～10毫升沖管，再推注稀肝素鈉液封管。穿刺局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，應(yīng)停止輸液，立即拔除留置針，皮膚發(fā)紅或壞死局部用絡(luò)合碘消毒后用喜療妥軟膏和百多幫軟膏交替擦拭。5、

18、血栓多發(fā)生在血流緩慢且血量豐富的靜脈竇附近，或高凝狀態(tài)的患兒。應(yīng)避免在靜脈竇附近輸液，不要過度活動(dòng)，以免增加靜脈內(nèi)壓力。高凝狀態(tài)的患兒，用肝素封管時(shí)量要充分，一旦發(fā)生套管堵塞，應(yīng)重新穿刺，不可強(qiáng)行擠壓套管或加大輸液壓力，將凝固部分的血液壓回血管內(nèi)，以防造成栓塞。,留置針的好處,①使用靜脈留置針，保留了一條靜脈開放通路，保證了危重病兒的合理用藥時(shí)間。②減少靜脈穿刺的次數(shù)，延長(zhǎng)了靜脈的穿刺間隔時(shí)間，從而大大減少了病兒淺表靜脈的破壞，有效的

19、保護(hù)了靜脈，同時(shí)也減輕了病兒的痛苦。③減少穿刺局部的滲漏和靜脈炎的發(fā)生。靜脈留置針的套管由先進(jìn)的塑料材料制成，管壁光華平整，且在血溫下有很好的柔韌性，與穿刺點(diǎn)的血管壁緊密銜接，因此，不易刺穿血管壁而引起滲漏，減少了靜脈炎的發(fā)生。④使靜脈輸液更加方便，大大減輕了護(hù)士的工作量。,護(hù)理體會(huì),①溝通：讓家長(zhǎng)理解配合，費(fèi)用說(shuō)明在先。②選擇有把握的血管，深呼吸，合適方法穿刺，盡可能一針見血。告知家長(zhǎng)正確的固定局部方法。③必須絡(luò)合碘消毒兩遍。

20、選合適的穿刺點(diǎn)。④ 固定方法：正確、避免膠布纏得過多過緊、避免遮蓋穿刺點(diǎn)前方、留置時(shí)間的小膠布最后貼在穿刺點(diǎn)斜上方。⑤巡視觀察：尤其是泵推的（ 穿刺時(shí)要絕對(duì)確定針管在血管內(nèi) ）。發(fā)現(xiàn)紅硬時(shí)及時(shí)拔針。⑥穿刺后的及時(shí)宣教： ★不要讓家長(zhǎng)指揮你》因?yàn)槟闶菍＜摇?血?dú)獯┐碳记?（一）血?dú)鈽?biāo)本的采集部位,（二）血?dú)鈽?biāo)本的采血器具,（三）穿刺,（四）壓迫,（五）并發(fā)癥,（六）血?dú)鈽?biāo)本的處理,,動(dòng)脈采血部位,原則：所選動(dòng)脈應(yīng)該是淺表、易于定

21、位，有側(cè)枝循環(huán)，不會(huì)因采血而發(fā)生動(dòng)脈痙攣或血栓而導(dǎo)致組織壞死，易于止血，周圍沒有重要的神經(jīng)及其他特殊組織而穿刺安全。,橈動(dòng)脈：該動(dòng)脈位置淺表，雖肉眼不能看見，但較易觸及及其搏動(dòng)，可正確定位，且與尺動(dòng)脈間存在著交通支（橈動(dòng)脈的掌淺支與尺動(dòng)脈掌淺弓，尺動(dòng)脈的掌深支與橈動(dòng)脈形成掌深弓），動(dòng)脈貼近橈骨，易于壓迫止血。該動(dòng)脈內(nèi)側(cè)為橈側(cè)腕屈肌健，外側(cè)為肱橈肌，沒有神經(jīng)與之毗鄰，十分安全，是臨床最常選用的動(dòng)脈。,ALLEN試驗(yàn),在橈動(dòng)脈取血前必須作此

22、試驗(yàn)，以了解尺動(dòng)脈的造血能力。方法：受檢者掌心向上，用力握拳并置于心臟水平以上，檢查者用指用力壓迫尺、橈二動(dòng)脈，使其停止搏動(dòng)，數(shù)秒鐘后讓其松開手掌，可見手掌因缺血而變得蒼白。檢查者松開壓迫尺動(dòng)脈的手指，并使受檢者手低于心臟水平，并觀察手掌的顏色，若15秒內(nèi)轉(zhuǎn)紅為陰性反應(yīng)，說(shuō)明尺動(dòng)脈通暢，橈動(dòng)脈彩血是安全的。反之，15秒內(nèi)不能轉(zhuǎn)紅為陽(yáng)性反應(yīng)，不能做橈動(dòng)脈穿刺。,足背動(dòng)脈：該動(dòng)脈特點(diǎn)與橈動(dòng)脈相似，淺表、觸摸易定位，與足底外側(cè)動(dòng)脈間存在足底動(dòng)

23、脈弓，易于止血，亦可選用。,顳動(dòng)脈：該動(dòng)脈十分淺表，特別是在早產(chǎn)兒、新生兒其分支清析可見，它供應(yīng)頭面部軟組織血液，側(cè)枝循環(huán)豐富，周圍無(wú)重要器官，下為顱骨，易于壓迫止血。在耳屏前方的顴弓根部，易于觸及，向上延伸為其頂支，向前發(fā)出顳支，新生兒多選擇其分支穿刺，安全且成功率高。,股動(dòng)脈：該動(dòng)脈粗大，在股三角區(qū)位置易暴露，在急診采血時(shí)便于操作。但此處該動(dòng)脈外側(cè)為粗大的股神經(jīng)，內(nèi)側(cè)為股靜脈，易損傷股神經(jīng)，且易誤采靜脈血。因位置較深，不易壓迫止血而

24、形成血腫，壓迫過久有易形成血栓，很難建立側(cè)枝循環(huán)，且新生兒的髖關(guān)節(jié)處軟組織薄弱，垂直進(jìn)針有刺入關(guān)節(jié)囊的危險(xiǎn)，故應(yīng)盡量不用。凝血機(jī)制障礙者為絕對(duì)禁用。,采血器具,包括細(xì)小針頭或一次性使用的頭皮針，連接肝素化干燥的注射器或毛細(xì)玻璃管。在國(guó)外已有專為采集血?dú)夥治鰳?biāo)本設(shè)計(jì)的自動(dòng)采血器。,血?dú)飧嗡佧}水的配制,肝素是唯一可用的抗凝劑，要求每毫升生理鹽水中應(yīng)含肝素1000U，每次只用0.05-0.1ML肝素鹽水覆蓋注射器的內(nèi)表面，過量的肝素鹽水可影響

25、檢查結(jié)果。配制方法：10.5ml生理鹽水+2ml肝素鈉（12500U）-即日起執(zhí)行目前科室的肝素鈉生理鹽水配置方法：,穿刺,觸摸到動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處下方0.5CM進(jìn)針，穿刺針與皮膚夾角分別為橈動(dòng)脈和足背動(dòng)脈45°，股動(dòng)脈45°-60°或90°（新生兒慎用90°），顳動(dòng)脈15°-30°.成功的標(biāo)志是可見血液順利流出，甚至能感覺到頭皮針隨動(dòng)脈搏動(dòng)而搏動(dòng)。若穿刺針尾部?jī)H見

26、少許血跡，多為穿刺過深，針尖已橫穿動(dòng)脈，應(yīng)勻速稍向外拔出，即有血液流出。小兒因血管較細(xì)，退出太快易退出血管外，太慢有時(shí)針頭內(nèi)血液可能凝固而堵塞，最終導(dǎo)致操作失敗。如穿刺針未見絲毫血跡，多未刺中血管，但兒科也有少數(shù)情況是已穿透血管，亦應(yīng)勻速退出。如一直未見血跡，則未刺中，應(yīng)仔細(xì)定位后再行穿刺。,壓迫,拔針后應(yīng)用無(wú)菌紗布或棉球壓迫局部止血，壓迫點(diǎn)應(yīng)在穿刺進(jìn)針點(diǎn)近側(cè)端，以免發(fā)生皮下血腫。不同部位的動(dòng)脈壓迫的強(qiáng)弱及時(shí)間多不一致。成人股動(dòng)脈10

27、分鐘，橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈5分鐘，小兒一般為3-5分鐘即可。壓迫止血后仍出血不止者，應(yīng)加壓包扎至完全止血。,并發(fā)癥,出血、巨大血腫、動(dòng)脈痙攣及感染是最常見的并發(fā)癥，亦可發(fā)生損傷神經(jīng)以及周圍組織的可能。出血、巨大血腫處理方法：親自壓、止血后的再次觀察?？谑觥按┐厅c(diǎn)已止血，穿刺肢體30分鐘內(nèi)不用力”。當(dāng)需要家長(zhǎng)協(xié)助時(shí)指導(dǎo)家長(zhǎng)按壓的方法與時(shí)間。動(dòng)脈痙攣處理方法感染處理方法,注意！,以下情況應(yīng)予注意：①高凝狀態(tài)。②出出血傾向或抗凝治療期間

28、。③Allen試驗(yàn)陽(yáng)性，不能行橈動(dòng)脈穿刺采血④如果所選動(dòng)脈是某肢體或部位唯一供血來(lái)源時(shí)應(yīng)慎用，不能反復(fù)穿刺采血。,血?dú)鈽?biāo)本的處理,1.用于血?dú)夥治龅难獦?biāo)本必須在無(wú)氧條件下獲得，并立即封閉與空氣隔絕。因?yàn)榭諝庵械难醴謮航咏?0Kpa,而二氧化碳分壓接近0，當(dāng)血標(biāo)本與空氣或混入的氣泡接觸后PaO2將會(huì)大大的升高，而PCO2則明顯下降，其升降程度取決于混入氣泡的多少以及與空氣接觸的時(shí)間長(zhǎng)短。2.標(biāo)本必須立即送檢，如超過10分鐘，則應(yīng)將標(biāo)