肺炎病人的護(hù)理好新修改

1、,醫(yī)學(xué)院臨床護(hù)理教研室武娜,肺炎病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)目標(biāo),1. 了解肺炎病因與分類、診斷要點(diǎn)。2. 理解肺炎球菌肺炎的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查、治療要點(diǎn)。3. 掌握休克型肺炎臨床表現(xiàn)及診治要點(diǎn)。4. 掌握肺炎主要護(hù)理診斷、尤其是休克型肺炎的主要護(hù)理診斷、護(hù)理措施及依據(jù)，并結(jié)合休克型肺炎典型病例，運(yùn)用護(hù)理程序制定完整護(hù)理計(jì)劃。5. 了解其他肺炎的臨床表現(xiàn)、診治要點(diǎn),一、肺炎概述,定義：肺炎是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原

2、微生物、理化因素、免疫損傷、過(guò)敏和藥物等引起，是呼吸道的常見(jiàn)病和多發(fā)病。細(xì)菌性肺炎是最常見(jiàn)的肺炎 。,在我國(guó)死因順位居第5位傳播方式：呼吸道吸入為主誘因呼吸道病毒感染慢性阻塞性氣道疾病免疫低下病原體變遷不合理用藥,流行病學(xué),分類,,病因,,感染,非感染,病毒性肺炎：SARS支原體肺炎真菌性肺炎 其他病原體：軍團(tuán)菌等,,,細(xì)菌性肺炎,需氧G＋球菌：肺炎球菌、金葡菌 需氧G－桿菌：克雷白、綠膿桿菌 厭氧桿菌：棒狀、棱

3、形桿菌等 其他：卡他莫拉菌、分枝桿菌等,感染性肺炎：,非感染性肺炎： 理化因素：放射性肺炎、化學(xué)性肺炎 免疫和變態(tài)反應(yīng)：SLE、RA等引起的 過(guò)敏因素：嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥 藥物：馬里蘭、博來(lái)霉素、胺碘酮等,,社區(qū)獲得性肺炎： 肺炎球菌40％ （CAP） G－桿菌20％ 醫(yī)院獲得性肺炎： 肺炎球菌約30％

4、 （HAP） 需氧G－桿菌50％常繼發(fā)于有原發(fā)病的危重病人耐藥多死亡率高,,(三）感染來(lái)源分類（患病環(huán)境）,是目前應(yīng)用最多的分類法1、社區(qū)獲得性肺炎（CAP) 定義： 是指在醫(yī)院外的感染性肺實(shí)質(zhì)的炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。,社區(qū)獲得性肺炎,常見(jiàn)致病菌： 肺炎鏈球菌（約占90%） 克雷伯桿菌 流感嗜血桿菌

5、 非典型病原體,診斷依據(jù)：（1）新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。（2）發(fā)熱。（3）肺實(shí)變體征和（或）肺部濕羅音。,CAP,（4）血常規(guī)：WBC>10×109/L或<4×109/L。（5）胸部X：片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變。 上述1-4項(xiàng)中任何一項(xiàng)加第5項(xiàng)，排除其他肺部疾病可診斷。,診斷依據(jù),2、醫(yī)院獲得性肺炎(HAP) 定義

6、： 指患者入院時(shí)不存在、也不處于潛伏期，而入院48小時(shí)后在醫(yī)院（包括老年護(hù)理院、康復(fù)院）內(nèi)發(fā)生的肺炎。,(三）感染來(lái)源分類（患病環(huán)境),醫(yī)院獲得性肺炎,常見(jiàn)致病菌： 無(wú)感染高危因素常見(jiàn)病原體依次是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌，金葡菌、大腸桿菌等。 有感染高危因素患者為金葡菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌等。,（一）解剖分類,（1）大葉性（肺泡性）肺炎 (lobar pneumonia )（2）

7、小葉性（支氣管性）肺炎 (lobular pneumonia) （3）間質(zhì)性肺炎 (interstitial pneumonia),【分類】,一、解剖分類 1、大葉性（肺泡性）肺炎 表現(xiàn)為肺實(shí)質(zhì)的炎癥，通常不累及支氣管 致病菌多為肺炎鏈球菌 X線胸片顯示肺葉或肺段的實(shí)變陰影,2、小葉性（支氣管性）肺炎 病原體引起細(xì)支氣管、終末細(xì)支氣管及肺泡

8、炎癥 病原體有：肺炎鏈球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原體以及軍團(tuán)菌 X線顯示為沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰影，邊緣密度淺而模糊，無(wú)實(shí)變征象，肺下葉常受累,3、間質(zhì)性肺炎 以間質(zhì)為主的炎癥，有肺泡壁增生、間質(zhì)水腫 X線通常表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)肺下部的不規(guī)則條索狀陰影，從肺門(mén)向外伸展，可呈網(wǎng)狀，其間可有小片肺不張陰影。,解剖分類,大葉性肺炎 小葉性肺炎 間質(zhì)性肺炎,,,大葉性肺炎,,,小葉性肺炎

9、,,,小葉性肺炎,間質(zhì)性肺炎,重癥肺炎高危因素臨床表現(xiàn)意識(shí)障礙、少尿R>30次/分，Bp<90/60mmHg PaO2<60mmHg PaO2/FiO2<300X線,,二、 肺炎球菌肺炎,,大綱要求,1、病因和發(fā)病機(jī)制2、臨床表現(xiàn)3、輔助檢查4、診斷與鑒別診斷5、并發(fā)癥6、治療,,肺炎球菌肺炎概念,由肺炎球菌（或稱肺炎鏈球菌）引起的肺段或肺葉的急性炎癥實(shí)變。臨床以高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血

10、痰及胸痛為特征，起病急驟。,病原學(xué),,肺炎球菌,肺炎鏈球菌,【一、病因和發(fā)病機(jī)制】,一、肺炎球菌為G+球菌，多成雙或短鏈排列。 二、機(jī)體免疫功能正常時(shí)，寄居在上呼吸道。 機(jī)體免疫功能受損時(shí)，有毒力的肺炎球 菌入侵人體而致病。三、其致病力是由于多糖莢膜對(duì)組織的侵襲 作用。,發(fā)病機(jī)制微生物的侵入吸入口、咽、喉部的分泌物 直接吸入空氣中細(xì)菌菌血癥鄰近部位的感染直接蔓延機(jī)體防御機(jī)制降低,病理,充血

11、期 紅色肝樣變期,灰色肝樣變期,消散期,,,,特點(diǎn) 一般不引起組織結(jié)構(gòu)破壞,,充血期,紅色肝變樣期,灰色肝變樣期,,,（二） 臨床表現(xiàn),健康的青壯年，老年、嬰幼兒（病情重）是主要易感人群 常有受涼淋雨、疲勞、醉酒或病毒感染史 多有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀 起病急驟 自然病程1-2周,1、癥狀（1）典型癥狀 1、寒顫、高熱 （體溫常>39℃，呈稽留熱）

12、 2、胸痛 3、鐵銹色痰或血痰,（二）臨床表現(xiàn),（二）臨床表現(xiàn),2、體征典型體征：肺實(shí)變體征 面紅、紫紺、高熱 后出現(xiàn)口唇皰疹,視：呼吸動(dòng)度減弱觸：語(yǔ)顫增強(qiáng)叩：濁音聽(tīng)：支氣管呼吸音、濕啰音,肺實(shí)變體征,（二）臨床表現(xiàn),表現(xiàn),肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌引起的，以肺實(shí)變?yōu)樘卣鞯姆窝?。典型的表現(xiàn)為突然起病、寒戰(zhàn)高熱、咳嗽、咳鐵銹色痰、胸痛。發(fā)病以冬春季多見(jiàn)，病人為既往健康的青壯年、老年或嬰幼兒，男

13、性多見(jiàn)。典型病理改變分為4期：充血期、紅色肝變期、灰色肝變期、及消散期。,（三）輔助檢查,1、實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血常規(guī)：白細(xì)胞升高,多在(10~20)×109/L,中性粒細(xì)胞在80%以上,可能有核左移或中毒顆粒。（2）痰涂片：革蘭氏染色 革蘭氏染色陽(yáng)性、帶莢膜的雙球菌 或鏈球菌 （3）痰培養(yǎng),痰標(biāo)本送檢注意事項(xiàng)器皿潔凈無(wú)菌用藥之前收集避免污染取深部咳出的膿性或鐵銹色痰漱口后取痰,（三）輔助檢查,2、X線檢查

14、早期：肺紋理增多或出現(xiàn)局限于一肺段的均勻、淡薄片影。 實(shí)變期：大片密度均勻、致密陰影，呈肺葉或肺段分布。有支氣管充氣征。 消散期：密度輕淡，呈散在、不規(guī)則的片狀陰影到斑片、點(diǎn)狀影。有“假空洞”征。,支氣管充氣征,,右上大葉性肺炎（正位）,,【護(hù)理評(píng)估】,（一）健康史既往體健誘因：淋雨、受涼、疲勞、醉酒、大手術(shù)等患有基礎(chǔ)疾病長(zhǎng)期用藥史吸煙及吸煙量,,COPD、糖尿病、腫瘤、充血性心衰等,免疫抑制劑或長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素史,（

15、二）身體狀況1.癥狀（病程1~2周）全身癥狀：寒戰(zhàn)、高熱（39~40。C）、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉 呼吸道癥狀：咳嗽、咳痰：黏液痰→鐵銹色痰→膿→稀薄痰胸痛：深呼吸、咳嗽時(shí)加重、呼吸困難,2.體征：急性病容，鼻翼煽動(dòng)，可有皰疹和發(fā)紺肺實(shí)變的體征（語(yǔ)顫增強(qiáng)，叩診呈濁，聽(tīng)診病理性支氣管呼吸音）3.并發(fā)癥：感染性休克、胸膜炎、肺膿腫、膿胸,休克型肺炎體征：面色蒼白、發(fā)紺、四肢厥冷、血壓下 降、心動(dòng)過(guò)速、意識(shí)模糊等

16、循環(huán)衰竭征 呼吸音低，少量濕羅音。,（三）心理、社會(huì)狀況 煩躁不安、焦慮、緊張、憂慮甚至恐懼 （四）輔助檢查血常規(guī) ：感染血象痰液檢查：革蘭染色發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性菌；痰培養(yǎng)標(biāo)本在用抗生素之前采集，24~48h可確定病原體。X線檢查：早期肺紋理增粗，典型大片狀致密陰影，密度均勻，支氣管充氣征,,,常見(jiàn)病原體臨床表現(xiàn)比較,（四）診斷與鑒別診斷,,癥 狀 高熱、胸痛和 咳鐵銹色痰等,體 征 口唇皰疹 肺實(shí)變等,典型

17、肺部X線片,金標(biāo)準(zhǔn) 病原學(xué)診斷,,,年老體弱、繼發(fā)于其他疾病、或呈灶性肺炎改變者，臨床表現(xiàn)常不典型。,常見(jiàn)肺炎的鑒別診斷,（五）治療要點(diǎn)抗感染治療：肺炎球菌首選青霉素G，療程14天支持治療臥床休息，注意保暖、密切觀察病情注意補(bǔ)充足夠蛋白質(zhì)，熱量及維生素給氧劇烈胸痛可酌用少量鎮(zhèn)痛藥重癥：＋抗休克治療并發(fā)癥處理 :感染性休克、膿胸、心包炎等,【治療】,一、抗菌藥物治療1、首選青霉素G,2、青霉素過(guò)敏、耐青霉素或多重耐

18、藥菌株感染者， 可用氟喹諾酮類、頭孢噻肟或頭孢曲松等藥物， 多重耐藥菌株感染者可用萬(wàn)古霉素。3、抗菌藥物標(biāo)準(zhǔn)療程通常14d，或熱退后三天停藥， 或由ivgtt改為po，維持?jǐn)?shù)日。,二、支持療法1、臥床休息，補(bǔ)充足夠蛋白、熱量、維生素。2、密切監(jiān)測(cè)病情，防止休克。3、劇烈胸痛，可酌用少量鎮(zhèn)痛藥。4、鼓勵(lì)飲水1--2/L，確有失水者可輸液，保持尿比重<1.020,血Na+<145mmol/L。,5、中等或

19、重癥患者（PaO2<60mmHg或發(fā)紺)應(yīng)吸氧。6、腹脹、鼓腸可用腹部熱敷及肛管排氣。7、有明顯麻痹性腸梗阻或胃擴(kuò)張，應(yīng)暫禁食、禁飲、胃腸減壓，直至恢復(fù)腸蠕動(dòng)。8、煩躁不安、譫妄、失眠者用安定5mg或水和氯醛1-1.5g，禁用抑制呼吸的鎮(zhèn)靜藥,【護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題】,體溫過(guò)高 與細(xì)菌引起肺部感染有關(guān)胸痛 與肺部炎癥累及胸膜有關(guān) 氣體交換受損 與肺部炎癥導(dǎo)致呼吸面積減少有關(guān)潛在并發(fā)癥 感染性休克,【護(hù)理目標(biāo)】,體

20、溫逐漸恢復(fù)正常 學(xué)會(huì)運(yùn)用緩解疼痛的方法，胸痛減輕或消失 能有效咳嗽、咳痰，呼吸平穩(wěn) 生命體征無(wú)改變,【護(hù)理措施】,（一）一般護(hù)理1.發(fā)熱者臥床休息，高枕臥位或半臥位 胸痛者患側(cè)臥位，有利于肺通氣2.病室安靜、空氣清新，溫濕度適宜3.易消化流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，多飲水，1～2L/d 4.加強(qiáng)口腔護(hù)理：經(jīng)常漱口，保持口腔清潔濕潤(rùn),（二）病情觀察生命體征尿量意識(shí)膚色、皮膚溫度發(fā)現(xiàn)休克征，立即通知醫(yī)生并配合搶救,（三

21、）對(duì)癥護(hù)理1.高熱的護(hù)理畏寒、寒戰(zhàn)時(shí)注意保暖 高熱時(shí)物理降溫為宜 不宜使用阿司匹林或其他解熱藥 熱退出汗時(shí)協(xié)助擦干、更換衣服、被褥、補(bǔ)充液體 腹脹明顯者可采用腹部熱敷或肛管排氣氣急發(fā)紺者吸氧，流量為4~6L/分（COPD患者低流量低濃度持續(xù)吸氧）,2．咳嗽、咳痰的護(hù)理 鼓勵(lì)多飲水指導(dǎo)有效咳嗽協(xié)助翻身、拍背霧化吸入遵醫(yī)囑應(yīng)用祛痰劑,3.胸痛的護(hù)理 舒適體位深呼吸或咳嗽時(shí)用手按壓疼痛部位 呼氣末寬膠布固定患側(cè)胸

22、部遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜、止咳藥4.氣急發(fā)紺的護(hù)理 吸氧，氧流量一般為4～6L/min 監(jiān)測(cè)呼吸頻率、節(jié)律、深度變化 病情惡化，準(zhǔn)備氣管插管和機(jī)械通氣,（四）用藥護(hù)理1.注意藥物濃度、配伍禁忌、滴速和用藥間隔時(shí)間 2.觀察療效和不良反應(yīng) 3.對(duì)青霉素類藥物過(guò)敏者，不得使用此類藥 物，并不再作皮膚過(guò)敏試驗(yàn),（五）休克型肺炎的護(hù)理1.取仰臥中凹位 ，減少搬動(dòng)，注意保暖2.高流量吸氧3.盡快建立兩條靜脈通道，遵醫(yī)囑擴(kuò)容、補(bǔ)堿、應(yīng)

23、用血管活性藥物、抗生素、糖皮質(zhì) 激素4.監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)，預(yù)防心衰發(fā)生,（六）心理護(hù)理1.鼓勵(lì)病人說(shuō)出內(nèi)心感受 2.講解疾病的相關(guān)知識(shí) 3.說(shuō)明各項(xiàng)檢查、護(hù)理操作的目的、程序和配合要點(diǎn) 4.告知大部分肺炎預(yù)后良好,（七）健康指導(dǎo)1.疾病知識(shí)指導(dǎo)：避免病因、誘因2.生活知識(shí)指導(dǎo)：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、規(guī)律生活、適當(dāng)鍛煉、注射肺炎球菌疫苗3.出院指導(dǎo)：按醫(yī)囑用藥、按時(shí)復(fù)診,【護(hù)理評(píng)價(jià)】,1.能否配合降溫措施，體溫維持在正常范圍 2.呼吸頻

24、率是否恢復(fù)正常 3.能否學(xué)會(huì)并運(yùn)用緩解疼痛的方法，疼痛減輕或消除4.能否有效監(jiān)測(cè)病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克征象并做好相關(guān)處理和治療配合,謝謝！,二、肺炎鏈球菌肺炎,,概述：由肺炎球菌或肺炎鏈球菌引起,約占院外獲得性肺炎的半數(shù)以上。1、起病急驟，以高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰及胸痛為特征。2、以冬春多發(fā)，常與呼吸道病毒感染相伴。3、患者常為健康的青壯年與嬰幼兒，男性較多見(jiàn)。4、吸煙、慢支、心衰、慢性病患者及免疫缺陷患者易患。,二、發(fā)病機(jī)制,

25、1、肺炎球菌不產(chǎn)生毒素，主要是莢膜對(duì)組織的侵襲作用。2、莢膜刺激引起肺泡壁水腫→RBC、WBC滲出→含菌的滲出液→ Cohn孔→肺中央部分蔓延→累及幾個(gè)肺段或整個(gè)肺葉。3、病變始于肺的外周,葉間分界清楚。易累及胸膜，引起滲出性胸膜炎。,【臨床表現(xiàn)】,一、誘因 受涼、淋雨、疲勞、醉酒、麻醉、病毒感染二、前驅(qū)癥狀 多日上呼吸道感染史,三、癥狀1、起病急驟、高熱、寒戰(zhàn)、肌肉酸痛，體溫在數(shù)小時(shí)內(nèi)升至39--40度，高

26、峰在下午或傍晚，呈稽留熱。2、胸痛，痰少，可帶血或呈鐵銹色。,四、體征全身體征1、急性病容，面頰緋紅，鼻翼扇動(dòng)，甚至紫紺，皮膚灼熱干燥、口角及鼻周有單純皰疹；2、有感染中毒癥可出現(xiàn)皮膚、粘膜出血點(diǎn)，鞏膜黃染；肺部體征早期肺部體征無(wú)明顯異常。肺實(shí)變期叩診濁音、觸覺(jué)語(yǔ)顫增強(qiáng)、支氣管呼吸音。消散期可聞及濕羅音。,自然病程大致1--2W。5--10天體溫可自行驟降或逐漸減退。使用有效的抗生素體溫1-3天內(nèi)恢復(fù)正常。,并發(fā)癥（

27、現(xiàn)已少見(jiàn)）,1、感染性休克2、胸膜炎、膿胸。3、腦膜炎。4、心包炎。5、關(guān)節(jié)炎。,【實(shí)驗(yàn)室檢查】,1、血常規(guī)WBC（10-20x109/L）,S>80%,核左移,細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)中毒顆粒。年老體弱、酗酒、免疫功能低下者WBC→，但S↑。2、痰涂片：G染色及莢膜染色鏡檢，初步病原診斷。3、痰培養(yǎng)：確定病原體,痰標(biāo)本送檢注意事項(xiàng)器皿潔凈無(wú)菌用藥之前收集避免污染取深部咳出的膿性或鐵銹色痰漱口后取痰,4、X線檢查,早

28、期 肺紋理增粗或肺段、葉稍模糊。實(shí)變期 實(shí)變陰影中可見(jiàn)支氣管氣道征，肋膈角 可有少量胸腔積液征。消散期 炎癥浸潤(rùn)逐漸吸收，假空洞征。 多數(shù)在起病3--4W完全消散。,【診斷】,1、癥狀2、體征3、X線檢查4、病原體檢測(cè)----主要依據(jù),葡萄球菌肺炎（staphylococcus pneumonia）,,概述,1、由葡萄球菌引起的急性肺化膿性炎癥。2、常伴發(fā)于有基礎(chǔ)疾病3

29、、起病急、高熱、寒戰(zhàn)、胸痛、膿痰，可早期出現(xiàn)循環(huán)衰竭。胸片表現(xiàn)壞死性肺炎。,病因,1、G+球菌，HAP中占11-25%，特別MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）。2、致病物質(zhì)主要是毒素與酶毒素：溶血毒素、殺白細(xì)胞毒素、腸毒素等。凝固酶陽(yáng)性金葡菌是化膿性感染的主要原因。,病理,支氣管或肺泡破潰→氣體進(jìn)入間質(zhì)，并與支氣管相通。壞死組織/膿液阻塞細(xì)支氣管→單向活瓣→張力性肺氣囊腫皮膚感染灶葡萄球菌經(jīng)血行→肺部→多處肺實(shí)變、化膿及組織破

30、壞→單個(gè)或多發(fā)性肺膿腫。,臨床表現(xiàn),一、癥狀1、起病急驟，高熱、寒戰(zhàn)、胸痛，膿痰、量多，帶血絲。2、毒血癥明顯，嚴(yán)重者可早期出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭。3、院內(nèi)感染者通常起病較隱襲，體溫逐漸上升。4、血源性葡萄球菌肺炎常有皮膚傷口，咳膿痰少見(jiàn)。,二、體征1、早期可無(wú)體征，常與中毒癥狀及呼吸道癥狀不平行。2、后期可出現(xiàn)濕羅音；病變大時(shí)，有實(shí)變體征； 氣胸或膿氣胸有相應(yīng)體征。3、血源性葡萄球菌肺炎注意肺外病灶。,X線,1、胸片顯

31、示肺葉或段實(shí)變，可形成空洞，或呈小葉狀浸潤(rùn)，其中有單個(gè)或多發(fā)的液氣囊腔。2、易變性：一處炎癥浸潤(rùn)消失而在另一處出現(xiàn)新的病灶。很小的單一病灶發(fā)展為大片陰影。3、治療有效時(shí)，病變消散，陰影密度逐漸減低，約2--4周逐漸消失，偶可遺留少許條索狀陰影或肺紋理增多。,化膿性肺炎,診斷,1、全身毒血癥狀、咳嗽、咳膿血痰；2、WBC增高，S%增高，核左移，有中毒顆粒；3、X線表現(xiàn)片狀影，可伴空洞及氣液平；4、細(xì)菌學(xué)檢查是確診的依據(jù)，可行痰、

32、胸腔積液、血肺穿刺物培養(yǎng)。,常見(jiàn)病原體臨床表現(xiàn)比較,1、青霉素類：普魯卡因青霉素、長(zhǎng)效青霉素、哌拉西林等2、頭孢菌素：先鋒霉素Ⅵ、頭孢哌酮、頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢吡肟等。3、氨基糖甙：鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素、妥布霉素4、四環(huán)素類：四環(huán)素、土霉素、金霉素及強(qiáng)力霉素 5、氯霉素類：氯霉素6、大環(huán)內(nèi)脂類：紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素、乙酰螺旋霉素7、抗真菌抗生素 如灰黃霉素。 8、抗腫瘤抗生素 如絲裂霉素、放線菌素D、博萊霉