綜合醫(yī)院抑郁診療淺析

1、綜合醫(yī)院抑郁障礙診療淺析,神經(jīng)內(nèi)科 路文軍,,2,目前社會(huì)疾病模式的變化,隨著社會(huì)的發(fā)展和進(jìn)步，人類疾病的模式發(fā)生了相應(yīng)的變化：20世紀(jì)50年代是以呼吸道疾病和急性傳染病為人口死亡的首位病因；自70年代起，腫瘤和心腦血管疾病的死亡率一直高居首位；進(jìn)入90年代以后，精神與心理疾病的發(fā)病率有逐年增高的勢(shì)頭。 2008 年抑郁癥已上升為世界第二大疾病。,,3,現(xiàn)狀 全球約有 3.4 億人，中國約有

2、3600萬人。 50%—80%的抑郁癥患者不尋求治療，15%—25%的抑郁癥患者最終死于自殺。 全國地市級(jí)以上綜合醫(yī)院對(duì)抑郁癥的識(shí)別率還不到20%，抑郁癥的誤診率高達(dá)50%，只有不到 10%的人接受了相關(guān)藥物治療。,4,易引起抑郁障礙的常見軀體疾病,吳文源，季建林，綜合醫(yī)院精神衛(wèi)生，2001,7,8,抑郁癥生物學(xué)基礎(chǔ)與環(huán)境因素相互作用發(fā)病模式,遺傳易感性,早期負(fù)性生活事件,易損性表型,CRH 系統(tǒng)功能過高 NE

3、系統(tǒng)功能不足遺傳攜帶的海馬神經(jīng)損害對(duì)海馬的神經(jīng)毒性作用,抑郁焦慮,,,,,內(nèi)分泌功能紊亂,免疫功能紊亂,中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)遞質(zhì)改變,,From C. B. Nemeroff, 2000,Life Events,,,,生命早期,成年,9,抑郁的發(fā)病機(jī)制單胺類平衡失調(diào)5-羥色胺（5-HT）去甲腎上腺素（NA）多巴胺（DA）此外，還與γ-氨基丁酸（GABA）、cAMP 和磷脂酰肌醇系統(tǒng)（PI）不平衡有關(guān),抑郁障礙的臨床表現(xiàn)

4、,11,抑郁的典型表現(xiàn),核心癥狀群心境低落、興趣和樂趣喪失、精力下降生物癥狀群以早醒為特征的睡眠紊亂、性欲和食欲下降、體重下降、腸胃道功能紊亂癥狀、精神運(yùn)動(dòng)性抑制、晨重晚輕的病情節(jié)律等,12,,,抑郁與焦慮癥狀共存,1. Management of anxiety disorders: the added challenge of comorbidity, Dunner D L. Depression and Anxiety

5、, 2001;13:57-712. Zajecka J M, Ross J S.Management of comorbid anxiety and depression. J Clin Psychiatry 1995; 56 (Suppl 2): 10–13,過度擔(dān)憂神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 (如頭暈、震顫) 大汗口干坐立不安呼吸急促,焦慮癥狀,睡眠障礙食欲改變心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)癥狀注意力障礙易激惹精力減退,抑郁癥狀,

6、抑郁心境無價(jià)值感/罪惡感自殺觀念,13,綜合醫(yī)院的抑郁障礙,最多的軀體不適訴說依次為：胸悶(58.1%)、心慌(54.8%)、肢體乏力(45.4%)、頭昏(38.7%)、尿頻(38.7%)、頭痛(35.5%)、胸痛(32.3%)。,14,四、識(shí)別和診斷,臨床癥狀識(shí)別測(cè)試量表,,15,痛苦表情,在訴說病史過程中眼含淚水、掩面而泣、嚴(yán)重者痛哭流涕、悲痛欲絕。提示：情緒低落、無欲、絕望、自責(zé)、可有自殺念頭，部分患者已有過一次以上的自殺

7、未遂事件。,16,沉默不語,面無表情，問話不答，或僅有簡(jiǎn)單的回應(yīng)，再問不答。提示：心境惡劣，喪失興趣和愉快感，有思維遲滯，工作能力減退，無欲狀態(tài)，有自殺風(fēng)險(xiǎn)。,17,滔滔不絕,反復(fù)敘述軀體癥狀，強(qiáng)調(diào)本人痛苦的嚴(yán)重程度，全身各個(gè)系統(tǒng)均感不適。提示：中、重度焦慮、情緒不穩(wěn)定。,18,反復(fù)詢問,反復(fù)詢問醫(yī)生，3~4次以上的進(jìn)出診室，醫(yī)生的答復(fù)不能使其滿意。提示：廣泛性焦慮，軀體形式障礙、疑病。,19,條理清晰,攜帶打印或書寫的歷年的自身

8、感受以及多種檢查結(jié)果就診，甚至畫出解剖圖譜，懷疑自己患了診斷不出來的疑難怪病。提示：疑病癥、軀體形式障礙。,20,請(qǐng)告訴神經(jīng)科醫(yī)生：診斷就是這么簡(jiǎn)單！,四句話就能初步診斷！,21,常用診斷量表,1、患者自評(píng)量表 Zung’s抑郁量表、SCL-90癥狀量表 GDS老年抑郁量表2、醫(yī)師評(píng)估量表 HAMD抑郁量表,,22,23,24,鑒別診斷,是否抑郁？是否合并焦慮？是否為軀體形式障礙與軀

9、體疾病的關(guān)系,,25,抑郁障礙的治療,治療的目標(biāo)治療原則治療方法藥物,26,綜合醫(yī)院的抑郁癥病人，何時(shí)需要會(huì)診或轉(zhuǎn)診有自殺企圖或病史有過自殺行為者，或家族中有自殺史按抗抑郁治療4-8周，癥狀未獲改善者。多次反復(fù)發(fā)作性抑郁伴有精神病性癥狀的抑郁伴著燥狂/輕燥狂的抑郁癥難治性抑郁癥,27,治療目標(biāo),提高顯效率和臨床治愈率，最大限度地減少病殘率和自殺率提高生存質(zhì)量，恢復(fù)社會(huì)功能，達(dá)到真正意義上的治愈預(yù)防復(fù)發(fā)，減少復(fù)燃/

10、復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性,28,治療原則,藥物治療能有效解除抑郁心境及伴隨的焦慮、緊張和軀體癥狀，有效率約60%～80% 治療前向患者及家人闡明藥物性質(zhì)、作用和可能發(fā)生的不良反應(yīng)及對(duì)策，爭(zhēng)取他們的主動(dòng)配合，能遵囑按時(shí)按量服藥,29,治療過程,全程治療 急性期 鞏固治療期

11、 維持治療期,,,30,抗抑郁藥物,抗焦慮藥物,五、常用治療藥物,,抗精神病藥物,31,,SSRIS,三環(huán)類,SNRI,NaSSA,阿戈美拉汀,,32,（一）常用抗抑郁藥物,1、三環(huán)類（TCAs）:阿米替林丙米嗪多塞平氯丙米嗪麥普替林,,33,（1）阿米替林（Amitriptyline）,對(duì)5-HT再攝取的抑制作用

12、強(qiáng)，對(duì)NA抑制作用稍差，有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜和抗ACh作用。開始劑量每日50 mg（分2次服），逐漸增加至每日維持量50～150 mg，日極量150～300 mg。不宜與單胺氧化酶抑制劑合用；可出現(xiàn)口干、困倦、視物模糊和便秘；長(zhǎng)期服用可使10％左右患者出現(xiàn)EKG心臟傳導(dǎo)異常。,34,（2）多塞平（Doxepin ）,抑制NA和5-HT的再攝取作用弱，有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜和抗ACh作用，用于抗抑郁和抗焦慮，也可用于其他類型的神經(jīng)癥。開始劑量25

13、～50mg每日1～3次口服，逐漸增加至每日150～250mg，分3次口服。常見的不良反應(yīng)為嗜睡、口干、便秘等；肝功能不全、青光眼、癲癇及嚴(yán)重心血管疾病患者慎用。,35,2、新型抗抑郁藥,SSRIs氟西汀帕羅西汀舍曲林氟伏沙明西酞普蘭艾司西酞普蘭,SNRIs萬拉法新度洛西汀NaSSA米氮平,36,療效與TCA相似，主要作用于5-HT抗膽堿作用小，依從性增高不良反應(yīng)輕，對(duì)心臟傳導(dǎo)影響小安全性高不影響組胺系統(tǒng)，不

14、引起嗜睡與肥胖半衰期長(zhǎng)，服用方便 缺點(diǎn)：因抑制5-HT回收，可出現(xiàn)食欲下降，惡心，焦慮和失眠。,,SSRIs,37,（1）氟西汀（Fluoxetine),可選擇性抑制腦內(nèi)5-HT的再攝取，延長(zhǎng)和增加其作用，口服生物利用度達(dá)100％，代謝產(chǎn)物為去甲氟西汀。t1/2為70h, 去甲氟西汀為330h?？诜?0mg, 每日晨起頓服，必要時(shí)增加至40 mg，3～4周后發(fā)揮抗抑郁作用。不良反應(yīng)有上腹不適、惡心、焦慮、失眠。,38,（2）舍

15、曲林（Sertraline）,化學(xué)及藥理性質(zhì)上與三環(huán)類、四環(huán)類及其它SSRIs有所不同，選擇性強(qiáng)，對(duì)ACh、NA和組織胺等其它受體無直接作用。血濃度峰值時(shí)間為6～8h,，t1/2為26h。每晚50～100 mg一次口服，用藥2周后顯效。不良反應(yīng)有惡心、食欲減退、性功能障礙等。,39,（3）帕羅西?。≒aroxetine）,口服后肝臟首過效應(yīng)為50％，蛋白結(jié)合率95％，血漿濃度達(dá)峰為3～8h，7～14天可達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度。開始劑量為

16、20 mg，每日晨起頓服，3周后如療效不明顯，可每周增加10mg，至每日30～40mg。常見的不良反應(yīng)有口干、頭痛、思睡。,40,（4）氟伏沙明（Fluvoxamine）,為唯一單環(huán)結(jié)構(gòu)的SSRI藥物，對(duì)多巴胺和去甲腎上腺素?cái)z取無影響，在體內(nèi)無活性代謝產(chǎn)物，對(duì)細(xì)胞色素P450無抑制作用。口服吸收率為94%，生物利用度50%，服藥后2～8h血藥濃度達(dá)峰值，蛋白結(jié)合率77%，t1/215h。開始劑量50mg每晚1次口服，其后根據(jù)患者病

17、情適當(dāng)增加至每日100～300mg，分2次口服。不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、頭痛、焦慮、腹痛、震顫和偏頭痛等。,41,（5）氫溴酸西酞普蘭（Citalopram）,對(duì)5-HT受體重?cái)z取位點(diǎn)親和力較高，清除半衰期中等的SSRI類藥物，對(duì)肝臟代謝酶無明顯抑制作用?？诜蠼?jīng)胃腸吸收，血漿蛋白結(jié)合率80%，t1/2為36h。常規(guī)劑量20mg每日晨起1次口服，根據(jù)患者病情可適當(dāng)增加至每日40或60mg。不良反應(yīng)有惡心、出汗、口干、頭痛、困倦、腹

18、瀉等。,42,（6）草酸艾司西酞普蘭（Cipralex）,具有雙重位點(diǎn)作用的SSRI，能特異性地與5HT再攝取過程中5HT轉(zhuǎn)運(yùn)體蛋白的基本位點(diǎn)和異構(gòu)位點(diǎn)結(jié)合，作用更持久。成人常用劑量10mg/d，每日1次，可與食物同服。老年人、肝腎功能障礙患者適當(dāng)減量。不良反應(yīng)：惡心、口干、頭暈、失眠、直立性低血壓等。停用本品時(shí)建議在1~2周內(nèi)逐漸減量后停藥，以避免發(fā)生撤藥反應(yīng)。,43,SNRI藥物1. 萬拉法新（Venlafaxine）,對(duì)5-H

19、T 和NA的再攝取均有較強(qiáng)的抑制作用，抗抑郁療效與TCA持平甚至超過后者，沒有抗膽堿和抗組織胺的作用，不出現(xiàn)口干、鎮(zhèn)靜和低血壓等不良反應(yīng)?？诜?~2h血藥濃度達(dá)峰，蛋白結(jié)合率27%，90%經(jīng)由腎臟排泄，t1/24.9h。開始劑量每日50 mg口服，逐漸在1周之內(nèi)增加至每日200~300 mg。,44,2、鹽酸度洛西?。―uloxetine）,為平衡的5HT/NA再攝取抑制劑，能快速、廣泛地解除抑郁癥的情緒和軀體疼痛癥狀?？诜锢?/p>

20、用度介于32%~80%。給藥至開始吸收的時(shí)間間隔約為2h，達(dá)峰時(shí)間約為 6 h，食物對(duì)峰值濃度無影響，但可降低AUC，并延長(zhǎng)達(dá)峰時(shí)間 6~10 h。治療劑量30~60mg，每日1次。藥物相互作用：對(duì) CYP2D6 有中度抑制作用。不良反應(yīng)有胃腸不適。,45,NaSSA類藥物 米氮平（Mirtazapine）,有力地直接拮抗α2-NA能自受體和異受體，以及5-HT2和5-HT3受體，增加了NA能和由5-HT1介導(dǎo)的5-HT能的神經(jīng)

21、傳遞。增加NA能神經(jīng)傳遞：抗焦慮；增加5-HT能神經(jīng)傳遞：抗焦慮、抗抑郁；阻斷5-HT2：抗焦慮、改善睡眠；防止激動(dòng)、躁動(dòng)、性功能異常；阻斷5-HT3受體：防止惡心、頭痛、嘔吐?？诜好客?5-30mg,46,其他抗抑郁藥物,褪黑素受體激動(dòng)劑： 阿戈美拉汀，商品名維度新 優(yōu)點(diǎn)： 無胃腸道反應(yīng) 對(duì)體重?zé)o影響,47,黛力新【臨床應(yīng)用】1、神經(jīng)科：

22、神經(jīng)衰弱，焦慮性、抑郁性神經(jīng)癥，疑病 性神經(jīng)癥，植物神經(jīng)功能紊亂，腦器質(zhì)性 疾病伴發(fā)的抑郁，老年性抑郁，反應(yīng)性抑 郁，偏頭痛，緊張性頭痛，三叉神經(jīng)痛；2、內(nèi) 科：心臟神經(jīng)癥，胃腸道神經(jīng)癥，其他疾病伴發(fā)的抑郁及焦慮狀態(tài)，如:消化性潰瘍、糖尿病、高血壓、支氣管哮喘、潰瘍性結(jié)腸炎；,48,【臨床應(yīng)用】3、外 科：手術(shù)前的焦慮，嚴(yán)重創(chuàng)傷和手術(shù)繼發(fā)的焦慮

23、 和抑郁，性病恐懼癥；4、婦產(chǎn)科：更年期綜合征，經(jīng)前期綜合征，婦產(chǎn)科術(shù)前 焦慮、恐懼，術(shù)后焦慮、抑郁； 5、五官科：伴情緒改變的口腔潰瘍；6、精神科：多種焦慮抑郁狀態(tài)，如：慢性酒精中毒和藥 物成癮時(shí)焦慮和抑郁、心境惡劣。,49,【用量與用法】 （起效時(shí)間：3-5天） 成 人：每天2片，早晨一次頓服或早晨及中 午各服1片

24、 嚴(yán)重病例：每天3片，早晨2片，中午1片，口服 老年患者：每天1片，早晨口服 維持劑量：每天1片，早晨口服,50,（二）常用抗焦慮藥物,苯二氮卓類抗焦慮藥物 (1951~1961)第三代抗焦慮藥物坦度螺酮（1996）,51,（1）氯硝西泮 （Clonazepam）,具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜和抗癲癇作用，其中抗驚厥作用比地西泮和硝西泮強(qiáng)5倍?？诜?0~60分鐘發(fā)揮作用，1~2小時(shí)血藥濃度達(dá)峰值，作用可持續(xù)6~8小時(shí)，半衰期10~18小時(shí)

25、。 口服開始劑量每次0.25 mg，每日3~4次，每2~3天增加0.5~1 mg，直至成人有效劑量每日4~8mg，最大劑量可達(dá)每日12mg。,52,（2）勞拉西泮 （Lorazepam）,抗焦慮作用較地西泮強(qiáng)，血漿蛋白結(jié)合率85%，半衰期10~18小時(shí)。 抗焦慮：每次0.5~1mg，每日3次口服；治療失眠：2~4 mg每晚睡前口服。,53,（3）阿普唑侖（Alprazolam）,抗焦慮作用比地西泮強(qiáng)10倍。口服吸收快而完

26、全，1~2小時(shí)血藥濃度即達(dá)峰值，老年婦女比青年人吸收快。經(jīng)肝臟代謝，自腎臟排除體外，血漿半衰期青年人平均10~12小時(shí)，老年人19小時(shí)。 鎮(zhèn)靜：每次0.25 mg，每天3次口服；催眠：每次0.4~0.8 mg，睡前頓服；抗焦慮：每次0.4 ~0.8mg，每日0.8~1.6 mg分次口服，最大劑量每日4 mg。,54,5-HT能抗焦慮藥物-坦度螺酮,5-HT1A受體激動(dòng)劑高濃度分布在邊緣系統(tǒng)作用在突觸后膜5-HT1A受體，抑

27、制亢進(jìn)的5-HT能神經(jīng)活動(dòng)，發(fā)揮抗焦慮作用；作用在突觸前膜5-HT1A自身受體，使受體密度下調(diào)，發(fā)揮抗抑郁作用。,55,坦度螺酮,突觸前5－HT1A自身受體,突觸后5－HT1A受體,劑量：10mg 3次/日起效：2~4周不良反應(yīng)：惡心、頭暈,56,（三）非典型抗精神病藥物,非典型抗精神病藥物利培酮、奧氮平和喹硫平均可作用在單胺類神經(jīng)元，迅速緩解精神癥狀，錐體外系不良反應(yīng)明顯減少，還可作為軀體疾病合并精神和心理障礙的輔助藥物，改善

28、抑郁情緒、改變疼痛閾值和軀體化強(qiáng)迫觀念?？挂钟魟┘釉鲂?57,1、利培酮（Risperidone）,本品為苯并異惡唑衍生物，低劑量可阻斷中樞5-HT2受體，高劑量阻斷多巴胺D2受體?？诜昭杆伲帩舛?h達(dá)峰，主要通過腎臟排泄，t1/2為24h?？诜_始劑量0.5～1mg/ d，分2次口服，逐漸增加劑量達(dá)到4～8mg/d。不良反應(yīng)：焦慮、頭暈、惡心、便秘、皮疹等，長(zhǎng)期服用可有體重增加，部分患者可發(fā)生EPS。,58,2、奧氮平

29、(Olanzapine),本品是對(duì)多巴胺 D1、D2、D4受體、5-HT2A受體和M1受體具有拮抗作用的非典型抗精神病藥物，與H1 受體的親和力相對(duì)較低。 開始劑量2.5～5mg/晚口服，可逐漸增加劑量達(dá)到10~15mg/d，分2~3次口服。肝、腎功能損害患者、老年患者需酌情減少劑量。不良反應(yīng)：嗜睡、體重增加、血糖升高、血脂異常、頭暈、頭痛、口干、便秘、直立性低血壓等，個(gè)別患者可出現(xiàn)血清轉(zhuǎn)氨酶和泌乳素一過性升高，嗜酸粒細(xì)胞

30、增多。,59,奧氮平在綜合醫(yī)院的臨床應(yīng)用,１、快速鎮(zhèn)靜效果 ２、抗難治效果 ３、抗抑郁增效作用 　 ４、抗強(qiáng)迫增效作用 ５、心境穩(wěn)定作用缺點(diǎn)：體重增加 血糖升高 血脂異常,60,3、奎硫平(Quetiapine),是對(duì)5-HT2、D1和D2受體具有高度親和力的非典型抗精神病藥物，口

31、服吸收良好，蛋白結(jié)合率83%，用于治療各種類型的精神分裂癥。對(duì)本品過敏者、妊娠和哺乳期婦女、兒童禁用；老年患者、心腦疾病患者、肝腎功能損害患者、低血壓者、癲癇病史者慎用。不良反應(yīng)：困倦、頭暈、便秘、直立性低血壓、口干、體重增加、血清轉(zhuǎn)氨酶一過性升高、粒細(xì)胞減少等。,61,FDA黑框警告,使用精神類藥物的安全問題2007年美國FDA發(fā)表1998~2005年上市藥物導(dǎo)致意外死亡前15位，精神類藥物占據(jù)4席：第3：氯氮平3277第9