糖尿病與并發(fā)癥-北京市社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會

1、糖尿病慢性并發(fā)癥概述,糖尿病慢性并發(fā)癥患病率高,患病率（％）,中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會慢性并發(fā)癥調(diào)查組. 1991~2000年全國住院糖尿病患者慢性并發(fā)癥及相關(guān)大血管病變回顧性分析. 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報2002; 24: 447-51.,我國糖尿病慢性并發(fā)癥特點,患病率已達(dá)到相當(dāng)高的水平心血管并發(fā)癥是發(fā)病率和致死率最高、危害最大的慢性并發(fā)癥 2001年4省市調(diào)查顯示：合并心血管并發(fā)癥者高達(dá) 93%,其中高血壓占41.8%，冠心病

2、占25.1%，腦血管病占17.3%，約80%的患者死于心血管并發(fā)癥糖尿病微血管及神經(jīng)并發(fā)癥已與發(fā)達(dá)國家相差無幾 其發(fā)生率與病程有關(guān)，10年糖尿病史的患者，有近60%~90%發(fā)生不同程度的神經(jīng)病變其預(yù)防與治療是一個重大公共衛(wèi)生問題,糖尿病慢性并發(fā)癥的分類,大血管 - 冠心病 - 腦血管疾病 - 周圍血管病變 微血管 - 視網(wǎng)膜病變 -

3、腎病 - 神經(jīng)病變 糖尿病足,糖尿病大血管病變及其特點,心血管疾病——冠心病 腦血管疾病——腦缺血發(fā)作， 腦梗死，腦出血 腦組織對缺血、缺氧非常敏感，阻斷腦血流30秒腦 代謝發(fā)生改變，1分鐘后神經(jīng)元功能活動停止，5分鐘出現(xiàn)腦梗死。周圍血管病變——間歇跛行發(fā)生的危險性增加： 男性3.5倍、女性8.6倍。心血管癥狀常輕微或不典型，與病變程度不平行受累血管多病變嚴(yán)重，且彌漫病情易

4、反復(fù)，預(yù)后差,IGT/DM-2高胰島素血癥胰島素抵抗脂代謝異常高血壓凝血機制異常肥胖/坐式生活方式吸煙,大血管疾病的潛在危險,糖尿病大血管病變的防治原則,A-Aspirin：抗血小板、抗凝、溶栓、擴血管藥物治療B-Blood pressure：抗高血壓治療C-Cholesterin：調(diào)脂治療 D-Diabetes：控制空腹及餐后血糖E-Education：生活方式干預(yù)：飲食、運動、心理、戒煙,綜合治療,大血管

5、病變防治的注意事項,在相應(yīng)疾病的常規(guī)防治之外還應(yīng)注意加強宣教，提高警惕重視不典型或輕微癥狀 糖尿病患者由于神經(jīng)病變的存在，對痛覺感知不敏感，心肌缺血的疼痛會減輕，病人不會停止當(dāng)前的活動，常出現(xiàn)無痛性心梗。有心腦血管疾病時重視低血糖的發(fā)生對于運動的指導(dǎo)應(yīng)個體化，考慮相應(yīng)疾病及其承受能力,糖尿病慢性并發(fā)癥的分類,大血管 - 冠心病 - 腦血管疾病 - 周圍血管病變 微血管

6、 - 視網(wǎng)膜病變 - 腎病 - 神經(jīng)病變 糖尿病足,糖尿病視網(wǎng)膜病變 ——是成人致盲的首要原因,研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生隨糖尿病病程的延長而增加，病程5年后視網(wǎng)膜病變發(fā)生率約為25%，10年后增至60%，15年后可高達(dá)75%～80%（DCCT）臨床研究共觀察了10年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)嚴(yán)格的血糖控制可以使1型糖尿病患者視網(wǎng)膜病變減少76% （UK

7、PDS）研究平均治療了11年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)強化的血糖控制可以使視網(wǎng)膜病變減少21%,,糖尿病視網(wǎng)膜病變,臨床分期,單純型 I 有微動脈瘤或并有小出血點 II 有黃白色“硬性滲出”或并有出血斑 III 有白色“軟性滲出”或并有出血斑增殖型 I 有新生血管或并有玻璃體出血 II 有新生血管和纖維增殖 III 有新生血管纖維增殖，并發(fā)視網(wǎng)膜脫離,單純性

8、糖尿病視網(wǎng)膜病變,增生性視網(wǎng)膜病變,糖尿病眼病的治療,嚴(yán)格控制血糖、血壓、血脂抗凝治療（不是常規(guī)，擔(dān)心破裂出血）專科治療： 藥物治療 “氬激光”光致凝固術(shù) 玻璃體切除術(shù)護(hù)理： 進(jìn)入3~4期杜絕壓力及阻力性運動，再嚴(yán)重需要臥床休息，防止出血。 如患者出現(xiàn)視力障礙 注意關(guān)注患者的心理改變，協(xié)助日常

9、生活護(hù)理，加強自我血糖監(jiān)測、胰島素注射等相關(guān)知識的教育，定期復(fù)查。,,糖尿病慢性并發(fā)癥的分類,大血管 - 冠心病 - 腦血管疾病 - 周圍血管病變 微血管 - 視網(wǎng)膜病變 - 腎病 - 神經(jīng)病變 糖尿病足,,尿白蛋白排泄量正常,微量白蛋白尿,大量白蛋白尿,終末期腎病,死亡,,,,,,,,,,,,,,糖尿病腎病——引起腎功能

10、衰竭的最常見原因,糖尿病腎病的臨床分期（1）,I期：腎臟體積增加，無臨床癥狀I(lǐng)I期：尿微量白蛋白正常，但腎臟基膜增厚III期：早期糖尿病腎??； 尿微量白蛋白（20-200ug/min）,糖尿病腎病的臨床分期（2）,IV期：臨床糖尿病腎病。 臨床蛋白尿>200ug/min（或尿白蛋白排泌量>300mg/24h；或尿蛋白>0.5g/day),可伴有水腫、高血壓V期：終末期腎功能衰竭。有氮質(zhì)血癥和腎功

11、能衰竭。BUN,Cr 顯著升高。,糖尿病腎病的治療,血糖控制 嚴(yán)格血壓控制 125/75mmHg飲食治療透析治療透析：分長期血透和不臥床持續(xù)腹膜透析(CAPD)。時機的選擇宜稍早于非糖尿病病人，一般在肌酐清除率為15?20ml/min時開始透析胰腎臟聯(lián)合移植,糖尿病腎病的治療,重在預(yù)防：經(jīng)過嚴(yán)格的血糖、血壓等的控制可以在很長一段時間內(nèi)不進(jìn)展，使患者有對抗疾病的信心!避免使用腎臟毒性的藥物定期復(fù)查尿微量白蛋白或者24小時尿蛋白

12、定量由于可能伴隨視網(wǎng)膜病變，視力下降以及水腫，應(yīng)加強足病的宣教和護(hù)理!,糖尿病腎病飲食治療-限制蛋白質(zhì)攝入量,益處：減輕高濾過，減少尿白蛋白排泄，減慢GFR下降，延緩腎功能惡化正常蛋白尿患者：1.0 ? 1.2g/kg?day早期DN患者： 0.8 ? 1.0g/kg?day臨床DN患者： 0.6 ? 0.8g/kg?dayDN尿毒癥者： 0.6g/kg?day蛋白質(zhì)種類：以優(yōu)質(zhì)蛋白為宜，應(yīng)占?50%,

13、糖尿病慢性并發(fā)癥的分類,大血管 - 冠心病 - 腦血管疾病 - 周圍血管病變 微血管 - 視網(wǎng)膜病變 - 腎病 - 神經(jīng)病變 糖尿病足,糖尿病神經(jīng)病變,糖尿病是慢性高血糖狀態(tài)所致的綜合征，神經(jīng)系統(tǒng)任何部分均可累及，統(tǒng)稱為糖尿病神經(jīng)病變，此組病變是糖尿病患者常見的最復(fù)雜的并發(fā)癥。,流行病學(xué),患病率高: 流行病學(xué)研究表明糖尿

14、病周圍神經(jīng)病變的患病率在5%-10%1。病程的延長以及血糖控制不良，患病率呈逐漸上升的趨勢。初診斷的糖尿病患者神經(jīng)病變發(fā)生率10%，病程超過5年的患者神經(jīng)病變發(fā)生率大于50%2 致殘率高：是非創(chuàng)傷截肢的主要原因 美國每年需要行下肢截肢手術(shù)的患者，其中半數(shù)以上來自于糖尿病患者——約86,000人3,1.Joslin 糖尿病學(xué). 2007.56:987-988.2.National Institute of Diabetes。U

15、.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES .20023. Ann A Little, etal. Diabetic Neuropathies. Pract Neurol, 2007;7:82-92,中國發(fā)病概況,糖尿病診斷后的十年內(nèi)常有明顯的臨床糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生，其發(fā)生率與病程和檢查手段相關(guān)近60%～90%的病人通過神經(jīng)功能詳細(xì)檢查，均有不同程度的神經(jīng)病變30%～40%的人無癥狀

16、吸煙、年齡≥40歲及血糖控制差的糖尿病人中神經(jīng)病變的發(fā)病率更高高血糖導(dǎo)致神經(jīng)病變的機制復(fù)雜良好的血糖控制可以延緩本病的發(fā)生與進(jìn)展,中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會．中國糖尿病防治指南.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2004.,糖尿病神經(jīng)病變的危害,致殘率高，生活質(zhì)量下降非創(chuàng)傷截肢的主要原因復(fù)雜的護(hù)理反復(fù)住院治療巨大的經(jīng)濟(jì)損耗預(yù)后差,.,病因和發(fā)病機制,,,代謝因素,血管因素,神經(jīng)營養(yǎng)因子缺乏,免疫因素,遺傳因素,DiabeticNeu

17、ropathy,病因及發(fā)病機制目前尚未完全明了目前認(rèn)為主要是以下因素共同作用的結(jié)果,糖尿病周圍神經(jīng)病變的分類,局部神經(jīng)病變彌漫性多神經(jīng)病變 糖尿病性自主神經(jīng)病變,臨床表現(xiàn)：局部神經(jīng)病變,又稱單神經(jīng)炎，起病突然，伴疼痛，主要與營養(yǎng)神經(jīng)的血管阻塞有關(guān)累及動眼神經(jīng)、外展神經(jīng)、面神經(jīng)等顱神經(jīng)，出現(xiàn)眼瞼下垂、復(fù)視、斜視 累及橈神經(jīng)、股神經(jīng)、大腿外側(cè)皮神經(jīng)、腓神經(jīng)、足跖正中與外側(cè)神經(jīng)，可出現(xiàn)皮膚疼痛、麻木、感覺減退甚至感覺消失 累及單

18、根神經(jīng)迷走神經(jīng)、坐骨神經(jīng)，可導(dǎo)致腰痛、腿痛，胃痙攣、胃疼痛與胃蠕動等功能障礙,彌漫性多神經(jīng)病變遠(yuǎn)端對稱性多神經(jīng)病變： 痛性神經(jīng)病變疼痛劇烈（多見于下肢）除電生理檢查可發(fā)現(xiàn)異常外，無陽性體征 周圍感覺神經(jīng)病變 共濟(jì)失調(diào)、走路不穩(wěn)如踩棉花樣四肢遠(yuǎn)端有蟻行感，或手套、襪套樣感覺 周圍運動神經(jīng)病變導(dǎo)致手指、足趾間小肌群萎縮無力,臨床表現(xiàn)：彌漫性多神經(jīng)病變,起病潛伏、緩慢，在糖尿病確診一年內(nèi)就可以發(fā)生，因累及多個系統(tǒng)故臨床表

19、現(xiàn)多種多樣 心血管系統(tǒng)自主神經(jīng)病變 消化系統(tǒng)自主神經(jīng)病變 泌尿生殖系統(tǒng)自主神經(jīng)病變 汗腺與周圍血管瞳孔 對代謝的影響,臨床表現(xiàn)：糖尿病性自主神經(jīng)病變,診斷,糖尿病病史臨床癥狀體格檢查電生理檢查 1.肌電圖及神經(jīng)傳導(dǎo)速度　 2.體感誘發(fā)電位、視覺和聽覺誘發(fā)電位　　3.定量感覺檢查病理檢查　　1.腓腸神經(jīng)活檢　　2.皮膚感覺神經(jīng)活檢　　3.肌肉活組織檢查　　X線、CT、MRI等檢查,糖尿病周圍

20、神經(jīng)病的診斷,10-g單絲壓力覺,,,音叉振動覺,糖尿病神經(jīng)病變的治療,嚴(yán)格控制血糖其它病因治療：探索研究中 神經(jīng)營養(yǎng)藥：維生素B族，其中甲基維生素B12可改善DM患者神經(jīng)病變的癥狀，并增加神經(jīng)傳導(dǎo)速度 改善神經(jīng)微循環(huán)：如丹參，川芎嗪，前列腺素E2等對癥治療：止痛，胃腸動力藥等。,防治糖尿病神經(jīng)病變的注意事項,肢端麻木時注意加強保護(hù)： 例如對測試水溫，及鞋內(nèi)異物等的關(guān)注在體位改變時應(yīng)放慢動作，先坐起后站立避免體位

21、性低血壓少食多餐，減輕胃腸道負(fù)擔(dān)及時排尿，避免尿潴留,糖尿病慢性并發(fā)癥的分類,大血管 - 冠心病 - 腦血管疾病 - 周圍血管病變 微血管 - 視網(wǎng)膜病變 - 腎病 - 神經(jīng)病變 糖尿病足,糖尿病足 —概述,糖尿病病人因末梢神經(jīng)病變和/或下肢缺血，常合并細(xì)菌感染等各種因素，引起足部疼痛、足潰瘍、肢端壞疽等病變，統(tǒng)稱為糖尿

22、病足。,糖尿病足—危害,糖尿病超過5年以上或血糖長期控制不佳的患者，足部可出現(xiàn)足部潰瘍、壞疽等并發(fā)癥，嚴(yán)重的可造成截肢糖尿病足病的截肢率——是非糖尿病患者的15倍早期正確的預(yù)防和治療,45-85%的患者可以免于截肢。,美國每年糖尿病的醫(yī)療費用中1/3花在糖病足病的治療上。截肢的醫(yī)療費用更高，美國平均費用為2.5萬美元,瑞典4.3萬美元中國14家三甲醫(yī)院調(diào)查結(jié)果 - 糖尿病足平均住院日26天 - 平均住院費1.5萬元

23、，約為糖尿病平均住院費用的4倍,糖尿病足—危害,糖尿病足—危險因素,足潰瘍的既往史神經(jīng)病變的癥狀或體征糖尿病的其它微血管病變嚴(yán)重的足畸形其它危險因素：視力下降，鞋襪不合適個人因素：經(jīng)濟(jì)條件差，老年或獨居，拒絕治療和護(hù)理等,糖尿病足—病因與誘因,糖尿病引起的下肢周圍血管病變,糖尿病引起的周圍神經(jīng)病變,足部畸形繼發(fā)的各種損傷,感染,糖尿病足 —臨床表現(xiàn),足潰瘍 足壞疽 A. 干性壞疽 B. 濕性壞疽

24、 C. 混合性壞疽——病變可由皮膚進(jìn)展至筋膜和骨骼、關(guān)節(jié),發(fā) 病 過 程,國 外 報 道,單纖絲自我檢查：給197個病人分發(fā)單纖絲及其說明：74%的病人自己進(jìn)行了檢查；其中68%是在無人幫助下獨立完成；87%的病人的檢查結(jié)果與醫(yī)生相符；不符者與年齡有關(guān)，新發(fā)現(xiàn)25名病人保護(hù)性感覺喪失。試想一下：如果能給150位病人做這種便宜的單纖絲篩查就將預(yù)防23例截肢的發(fā)生。,糖尿病足—相關(guān)檢查,臨床檢查

25、 客觀實驗形態(tài)和畸形 足趾的畸形，跖骨頭的突起 足部X光檢查 Charcot畸形，胼胝 足部壓力檢查 感覺功能 音叉振動覺， 針刺感覺 Biothesionmeter，細(xì)針針刺 溫度覺，壓力感覺

26、 溫度閾值測試 尼龍絲觸覺運動功能 肌萎縮、 肌無力 電生理檢查 踝反射自主功能 出汗減少、 胼胝 定量發(fā)汗實驗 足暖 、靜脈膨脹 皮溫圖血管狀態(tài) 足背動脈搏動

27、 非創(chuàng)傷性多譜勒檢查 蒼白 足涼 水腫 跨皮氧分壓 ( TcPo2 ),糖尿病足 ——足保健及綜合治療,患者內(nèi)科醫(yī)生足療師護(hù)士骨外科醫(yī)生血管外科醫(yī)生鞋匠……,糖尿病足—防治,預(yù)防重于治療教育是預(yù)防糖尿病足的最重要措施 ——增加患者對糖尿病足發(fā)病和防治的了解

28、,糖尿病足—預(yù)防措施,糖尿病人的教育和自我監(jiān)測戒煙指導(dǎo)患者進(jìn)行足部護(hù)理消除已知的危險因素嚴(yán)格控制血糖定期檢查,糖尿病足—護(hù)理原則,每天檢查足穿合適的鞋和鞋墊穿鞋以前要檢查鞋內(nèi)是否有異物防止?fàn)C傷，洗腳前由家屬或體溫計試水溫，應(yīng)小于40℃不要赤足定期看醫(yī)生戒除不良習(xí)慣如吸煙等,糖尿病足—檢查,皮膚干燥 ？有裂口裂紋嗎 ？皮膚溫度，顏色怎么樣 ？趾甲異常受壓點怎樣，有老繭嗎？各種損傷、擦傷、水皰，腫脹、潰湯？有

29、感染嗎？足背動脈能觸及嗎 ？,仔細(xì)觀察,糖尿病慢性并發(fā)癥防治小結(jié),加強生活方式干預(yù)：飲食、運動、心理嚴(yán)格血糖控制嚴(yán)格血壓控制及時糾正脂代謝紊亂加強宣教,開始越早越嚴(yán)格效果越好,藥劑師,內(nèi)分泌專家,其他專家,營養(yǎng)師,糖尿病?？谱o(hù)士,患者,醫(yī)生,足病專家,National Diabetes Education Program. Team care: comprehensive lifetime management for di