社區(qū)獲得性肺炎門診患者的病原學(xué)及預(yù)后

1、,Eur Respir J 2012; 40: 931–938,L.CN.GM.04.2014.1758,社區(qū)獲得性肺炎門診患者的病原學(xué)及預(yù)后,Catia Cillo´niz,et al. Eur Respir J 2012; 40: 931–938,主要內(nèi)容,,,1,,1,,研究介紹,研究結(jié)果,研究討論,,2,,3,,研究設(shè)計,入組設(shè)計：前瞻、觀察性研究急診確診為CAP的成人患者研究終點：,Catia Cillo&#

2、180;niz,et al. Eur Respir J 2012; 40: 931–938,研究目的： 門診/急診接受治療的CAP病人病原學(xué)特點及預(yù)后,治療失敗定義： 治療開始72h后病情惡化，出現(xiàn)一個或多個特征：血流動力學(xué)不穩(wěn)定、出現(xiàn)呼吸衰竭、影像學(xué)進展、新的感染灶出現(xiàn),入排標準,,,入選標準,來自急診的年齡≥16歲診斷為社區(qū)獲得性肺炎的患者，并無需住院治療；肺炎診斷標準：胸片證實有新近肺部浸潤，以及至少2項下列癥狀和體

3、征：(1)咳嗽；(2)胸痛；(3)氣短；(4)體溫＞38℃ ；(5)肺部聽診濕啰音；并排除其他疾病患者,,,重度免疫抑制的患者，如實體器官或骨髓移植的患者、AIDs、接受化療或免疫抑制藥物的患者（每天使用20 mg/天 潑尼松或等量換算其他激素， 使用時間超過兩周）活動性結(jié)核患者 HCAP隨訪結(jié)束后確定改變診斷的患者,排除標準,Catia Cillo´niz,et al. Eur Respir J 2012; 40:

4、931–938,病原學(xué)診斷方法,常規(guī)采樣包括痰標本，雙份血液標本，尿標本。尿抗原檢測用于肺炎鏈球菌和嗜肺軍團菌血清型I型檢測; 鼻咽拭子呼吸道病毒檢測。以下微生物在住院時及之后的第三周或第六周進行配對檢測： 1）非典型病原體，包括嗜肺軍團菌血清型I型，肺炎衣原體，鸚鵡熱衣原體，肺炎支原體以及立克次體； 2）呼吸病毒，如流感病毒（A和B），副流感病毒（1,2和3），呼吸道合胞體病毒以及腺病毒。急性期血清中高滴度的I

5、gM抗體可診斷非典型的病原體，如肺炎衣原體（≥1:30），立克次體（≥1:80），肺炎支原體（任何陽性滴度）。,患者基線水平,,Catia Cillo´niz,et al. Eur Respir J 2012; 40: 931–938,患者占1/5左右，25%的患者前期曾經(jīng)使用過抗菌藥物，22%的患者合并慢性呼吸系統(tǒng)疾病，根據(jù)患者的PSI以及CURB-65評分，輕中度的患者占大多數(shù)。,門診CAP患者病原學(xué)構(gòu)成,CAP最主

6、要的病原體依次為：肺炎鏈球菌，肺炎衣原體，呼吸道病毒，嗜肺軍團菌，貝納柯克斯體，肺炎衣原體和流感嗜血桿菌,n: 檢出該種病原體的患者數(shù); 混合感染：兩種及以上病原體感染,檢出病原體的患者比(%),肺炎鏈球菌,肺炎支原體,呼吸道病毒,混合感染,嗜肺軍團菌,貝納柯克斯體,肺炎衣原體,流感嗜血桿菌,n=66,n=29,n=25,n=17,n=13,n=11,n=10,n=9,Catia Cillo´niz,et al. E

7、ur Respir J 2012; 40: 931–938,不同診斷方法的病原學(xué)結(jié)果,,21例患者(3.7%)感染菌血癥，其中16例因為肺炎鏈球菌，2例因為流感嗜血桿菌，1例因為草綠色鏈球菌，1例大腸桿菌和1例銅綠假單胞桿菌7例肺炎鏈球菌患者血培養(yǎng)陽性，同時尿抗原檢測陽性3例患者胸腔積液陽性同時尿抗原檢測陽性,合并癥的病原學(xué)分布,,,,非典型病原體，尤其是肺炎支原體易存在于無合并癥患者中肺炎鏈球菌和嗜肺軍團菌易存在于有合并癥患者中

8、吸煙和飲酒調(diào)查顯示，嗜肺軍團菌和流感嗜血桿菌易存在于酗酒患者中,初始抗菌治療,百分比(%),氟喹諾酮單獨用藥,β-內(nèi)酰胺+大環(huán)內(nèi)脂,氟喹諾酮+β-內(nèi)酰胺,β-內(nèi)酰胺單獨用藥,大環(huán)內(nèi)酯單獨用藥,氟喹諾酮+大環(huán)內(nèi)酯,其他合并用藥,n=315,n=133,n=40,n=34,n=31,n=11,n=4,Catia Cillo´niz,et al. Eur Respir J 2012; 40: 931–938,30天死亡率

9、為0.5% (n=3) (2例患者因肺炎收治入院，1例因其他原因收治) 2例患者具有長期呼吸道疾病，另外1例具有急性白血病 2例患者的病原學(xué)分別為草綠色鏈球菌(n=1)和腺病毒(n=1)這些患者出現(xiàn)的并發(fā)癥是菌血癥和多葉浸潤其中2例患者經(jīng)驗性抗菌治療不全復(fù)發(fā)的患者入住ICU接受治療,死亡和再次入院治療,Catia Cillo´niz,et al. Eur Respir J 2012; 40: 931–938,死亡,再

10、次入院,再次入院患者比(%),30天內(nèi)有13例 (2.3%)再次入院治療，其中原因分析如下,n=9,n=7,n=6,并發(fā)癥,30例(5.3%)患者中發(fā)現(xiàn)有肺部并發(fā)癥即胸腔積液 ，其中5例 (16.6%) 患者感染肺炎鏈球菌(n=3) / 草綠色鏈球菌 (n=2)發(fā)展為膿胸。所有膿胸患者均再次收治入院胸腔積液的患者大多為PSI評分為 I級、 II 級(n=22; 73.3%) 和CURB-65評分為 0 級(n=19;63.3%) 的患

11、者。具有肺部并發(fā)癥的患者均未顯示治療失敗再次入院或者死亡的患者都未發(fā)生菌血癥(n=21; 5.8%)，其中 19 (90.4%)例患者得到充分的經(jīng)驗性抗生素治療,Catia Cillo´niz,et al. Eur Respir J 2012; 40: 931–938,治療失敗,銅綠假單胞桿菌+肺炎鏈球菌,感染患者治療失敗數(shù)(n),Catia Cillo´niz,et al. Eur Respir J 2012;

12、 40: 931–938,感染性治療失敗患者分離的病原體多為肺炎衣原體，肺炎鏈球菌，銅綠假單胞桿菌+肺炎鏈球菌和草綠色鏈球菌非感染性治療失敗的6例患者中5例發(fā)生全身并發(fā)癥，2例住院與肺炎發(fā)作無關(guān),高危患者,17 例(3.0%)患者PSI評分為IV級，其中5例病原學(xué)診斷為肺炎鏈球菌，金黃色葡萄球菌，嗜肺軍團菌，呼吸道病毒和混合感染 根據(jù) SEPAR 指南，15例(88.2%)患者依據(jù)病原學(xué)進行適當經(jīng)驗性抗菌治療，所有患者均得到充分治療

13、. 其中無CURB-65評分高風險患者(3–5)根據(jù)PSI和CURB-65評分，無高風險人群患者需再次入院治療或死亡6例(35.3%)患者具有并發(fā)癥，如多葉浸潤(n=4), 胸腔積液(n=1) 和菌血癥(n=1),Catia Cillo´niz,et al. Eur Respir J 2012; 40: 931–938,研究討論(1),CAP門診患者病原學(xué)特征：主要為肺炎鏈球菌，其次為肺炎支原體和呼吸道病毒，另外在已知病原

14、學(xué)患者中6.9%感染嗜肺軍團菌研究中分別有87.3%和91.4%的患者根據(jù)指南和病原學(xué)到充分的初始抗生素治療 研究結(jié)果顯示門診患者死亡率低(0.5%)，不良反應(yīng)罕見(并發(fā)癥發(fā)生率為5.3%, 再次入院治療率為2.3%，治療失敗率為2.3%) 根據(jù)病情嚴重度評分，死亡和不良事件主要發(fā)生于低?；颊撸?%的高?；颊?Catia Cillo´niz,et al. Eur Respir J 2012; 40: 931–938,

15、研究討論(2),肺炎鏈球菌為最常見的病原體，其次為肺炎支原體和呼吸道病毒.有學(xué)者報道門診CAP患者中肺炎支原體感染率較高，甚至高于肺炎鏈球菌年齡是與肺炎支原體發(fā)生密切相關(guān)的主要宿主因素，本研究結(jié)果顯示感染肺炎支原體患者的年齡較輕大多數(shù)研究在初始治療時都覆蓋肺炎鏈球菌6.9%患者感染嗜肺軍團菌，這個發(fā)現(xiàn)對經(jīng)驗性抗生素治療非常重要,Catia Cillo´niz,et al. Eur Respir J 2012; 40: