2017年慢病患者服務規(guī)范及管理要點

1、慢病患者管理要點和要求,內(nèi)容,慢病患者管理的服務規(guī)范慢病患者如何考核（以糖尿病為例）慢病患者各種表單的填寫慢病患者管理的管理要點,一、慢病患者管理的服務規(guī)范,范疇服務內(nèi)容具體要求,1、范疇,高血壓2型糖尿病,2、服務內(nèi)容：每年至少四次免費面對面隨訪，每年一次免費體檢,隨訪評估,分類干預,,慢病患者管理內(nèi)容,患者健康檢查,患者篩查診斷,5,診斷：高血壓：非同日三次血壓高于正常140/90mmHg（或）糖尿病：空腹

2、血糖≥7mmol/L；隨機血糖≥11.1mmol/L；糖化血紅蛋白≥6.5%,6,隨訪管理的方式與頻次隨訪方式 ①門診隨訪：門診就診時對患者進行隨訪管理； ②家庭隨訪：有條件的社區(qū)，醫(yī)生上門服務開展隨訪管理 ； ③電話隨訪：適用于能進行自我管理且隨訪無檢查項目者； ④集體隨訪：在社區(qū)設點開展健康教育活動時集體隨訪。隨訪頻次 每年至少應提供4次面對面的隨訪。,7,8,9,一般人的體檢是，體檢表上非*號必填必做,二、慢病患者

3、如何考核（以糖尿病為例）,三個主要指標1、糖尿病患者管理率=年內(nèi)已管理的糖尿病患者數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總人數(shù)(由成年人群糖尿病患病率進行估算)×100％。（2017年任務數(shù)是≥40%）2、糖尿病患者規(guī)范管理率＝按照要求進行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)×100％。 （2017年任務數(shù)是≥50%）3、管理人群血糖控制率=最近1次隨訪空腹血糖達標人數(shù)/已管理的糖尿病

4、患者數(shù)×100％。 （2017年任務數(shù)是≥50%）,1、數(shù)量指標,管理率---核實當年管理人數(shù)不應計算在內(nèi)：本年未提供一次服務的非本年死亡人數(shù)、遷出人數(shù)建議：人數(shù)的核實(不建議抽查，建議核實每個村和站）名單的核實（建議查看臺賬是否有重復人員）,1）釋義,2）抽查檔案核實,聯(lián)系情況及真實性核查,,真實性判定,真實性核查,電話核實時，發(fā)現(xiàn)服務對象回答與檔案記錄不符的視為不真實是否接受健康體檢（是否聽心肺等） 是

5、否接受面對面隨訪 重點隨訪記錄是否相符（什么情況貼報告單） 真實性的判定：居民的身高、體重、最后一次血壓或血糖等值，男性的吸煙飲酒與其檔案相符。,失訪的判定,電話未聯(lián)系上：電話通但對方未接電話錯號電話空號核實體檢和隨訪，記不清或者不清楚,2、規(guī)范性管理,必要：每年四次面對面的隨訪，每年一次體檢數(shù)量：4次（每年四次非每季度一次）方式：面對面隨訪：空腹血糖值必檢每年一次體檢：足背動脈必查，眼底動脈選作錯項、漏

6、項二個及以上,1）釋義,2）總體核實的具體操作：,統(tǒng)計報表與分析-選定時間段-公共衛(wèi)生服務隨訪明細查詢-導出excel數(shù)據(jù)1、隨訪分類：控制是否滿意（排序：血糖、隨訪分類）2、電話號碼3、醫(yī)生簽名,3）抽查檔案核實,,,,什么情況要轉診？,連續(xù)二次血糖控制不滿意（ >7.0）藥物不良反應新并發(fā)癥其他單次血糖危象(>16.7; 180/110mmHg糖尿病酮癥酸中毒(爛蘋果氣味）足背動脈摸不到其他,2

7、0,3、血糖控制率,高血壓患者總人數(shù)=常住人口數(shù)×81.28%×25.2%糖尿病患者總人數(shù)=常住人口數(shù)×81.28%×9.7%老年人總人數(shù)=常住人口數(shù)×9.09%,附：人數(shù)的估算,三、慢病患者的各種表單填寫,高血壓、糖尿病患者隨訪表慢病患者體檢表隨訪表和體檢表的一致性,體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2）正常值18.5-24體重和心率斜線前填寫目前情況，斜線后下填寫下次隨

8、訪時應調(diào)整到的目標。,日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“××支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標吸煙量“××支”。日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當于白酒“××兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標飲酒量相當于白酒“××兩”。白酒1兩相當于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。,運

9、動：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，××分鐘／次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時應達到的目標。攝鹽情況：斜線前填寫目前攝鹽的咸淡情況。根據(jù)患者飲食的攝鹽情況，按咸淡程度在列出的“輕、中、重”之一上劃“√”分類，斜線后填寫患者下次隨訪目標攝鹽情況。,轉診：如果轉診要寫明轉診的醫(yī)療機構及科室類別，如××市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并在原因一欄寫明轉診原因。,高血壓患

10、者隨訪服務記錄表,,,,,,,,,,,,1、慢病患者隨訪表的填寫,糖尿病患者隨訪表,超重或肥胖每次隨訪測體重，正常體重每年測一次,檢查是否演變?yōu)樘悄虿∽悴l(fā)癥的方法，正?？捎|及,反映一段時間血糖控制情況的指標。＜7.0%以下為理想值。,體質(zhì)指數(shù)(BMI)=體重(kg)/[身高(m)]⒉正常值為18.5-24,,空腹血糖≥7.0為控制不滿意,,運動/后填5次30分鐘,正常體重、輕體力者主食量（兩） =標準體重∕10-1標準體重=

11、身高-105,糖尿病飲食量計算法,主食量（兩） =標準體重∕10-1肉食：瘦肉2-4（兩）蔬菜：綠葉蔬菜1斤蛋奶：雞蛋1個、牛奶250ml,表中帶有*號的項目，在為一般居民建立健康檔案時不作為免費檢查項目,,2、慢病患者體檢表的填寫,糖尿病患者必填,紅色為65歲老年人體檢必做項目去年加了b超,本頁無*號，需要都填寫,1.血壓控制不滿意 血壓140/70mmHg2、（生活方式） 超重、肥胖、吸煙飲酒3、實驗室檢查

12、：血生化結果示：甘油三酯升高等等（不要直接填疾?。?、心電圖結果示：左心室肥大 B超結果等,1、依據(jù)體檢表第一頁和隨訪表中生活方式和疾病來填寫2、其他填中醫(yī)指導,隨訪表,體檢表,,3、幾個一致性,體檢表,,隨訪表,體檢的異常結果,可多選,與隨訪表和體檢表的吸煙、飲酒、體重的邏輯性,,,,老年人體檢要求有反饋單發(fā)放記錄,四、慢病患者管理的管理要點,高血壓患者管理要點糖尿病患者管理要點,1、高血壓患者健康管理,1）生活方式

13、管理?減少鈉鹽攝入：推薦減少鈉鹽的攝入量，至少低于每天6克鹽，并增加食物中鉀鹽的攝入量。?控制體重：控制體重低于肥胖標準（BMI<28 kg/m2，腰圍<90/85cm（男/女）。,,?不吸煙④限制飲酒：目前推薦一般成人每日酒精攝入量男性不應超過25g，女性不應超過15g。⑤體育運動：建議每周中等強度活動達到150分鐘，每周至少2次抗阻鍛煉。⑥減輕精神壓力，保持心理平衡：應采取各種措施，預防和緩解精神壓力

14、以及糾正和治療病態(tài)心理，必要時建議尋求專業(yè)心理輔導或治療。,,2）患者自我管理建議有條件的患者使用合格的上臂式電子血壓計自測血壓。血壓未達標者，建議每天早晚（通常是血壓波動的2個高峰）各測量一次，每次測量2～3遍，同時記錄心率，連續(xù)7天，以后6天的血壓平均值為醫(yī)生治療的參考。血壓達標者，建議每周測量1天,,3）高血壓患者藥物治療?降壓藥物應用的基本原則A）小劑量開始，逐步增加劑量B）盡量應用長效制劑C）聯(lián)合用藥D）個體化,

15、,?常用的降壓藥鈣通道阻滯劑：適用于中、重度高血壓、老年人高血壓、周圍血管病、妊娠高血壓、單純收縮期高血壓、心絞痛、頸動脈粥樣硬化等的治療。 硝苯地平、尼群地平等血管緊張素轉換酶抑制劑（簡稱ACEI）：適合于各類型、各級和各年齡組的高血壓患者，長期應用無耐藥現(xiàn)象，無體位性高血壓低血壓，對于糖尿病腎病、心力衰竭、左心室肥厚者，以及高血壓合并有慢性腎功能不全的患者，該類藥物是首選用藥。卡托普利、依那普利血管緊張素受體阻滯劑（

16、簡稱ARB）：適用于各種程度的高血壓，對伴有心力衰竭、2型糖尿病腎病蛋白尿、糖尿病微量白蛋白尿、左心室肥厚、ACEI所致咳嗽的患者尤其適用。高血鉀、妊娠、腎動脈狹窄患者禁用。氯沙坦、 纈沙坦。,,利尿劑:主要用于1級、2級（輕、中度）高血壓，尤其是老年人、肥胖者、并發(fā)心力衰竭的高血壓患者，大劑量應用此類藥物時可能發(fā)生不良反應，因此應小劑量使用。痛風或有痛風家族使者不宜使用此類藥物，此類藥物可通過胎盤及通過乳汁分泌，故孕婦、哺

17、乳婦女不宜使用，糖尿病患者、嚴重肝、腎功能損害者慎用。 氫氯噻嗪、氯噻嗪β受體阻滯劑：適用于不同程度高血壓，尤其是心率較快的中、青年患者或并發(fā)心絞痛患者，而對老年人高血壓療效相對來說較差，此類藥物不僅降低靜息血壓，而且可以抑制體力應激和運動狀態(tài)下血壓的急劇升高。普萘洛爾、美托洛爾　α受體阻滯劑：適用于各種程度的高血壓，單獨使用一般僅對輕、中度高血壓有明確療效。因沒有明顯的代謝不良反應而且對于血脂有良好的降脂作用，故適用于糖

18、尿病、周圍血管病、腎功能不全、高脂血癥患者以及前列腺增生患者，與利尿劑和Bβ受體阻滯劑合用可增強其作用多沙唑嗪、哌唑嗪,2、糖尿病患者的健康管理,1）生活方式的健康管理：① 使肥胖者的BMI達到或接近24 kg/m2，或體重至少減少5%～10%（BMI=體重(kg)/身高2（m2））。② 合理膳食：至少減少每日總熱量400～500kcal（相當于2兩～2.5兩谷類）；飽和脂肪酸攝入占總脂肪的30%以下；限制攝入高能量食物，控制含糖

19、飲料的攝入；多吃蔬菜水果（每天吃蔬菜8兩至1斤、水果2兩至4兩）。③ 增加身體活動：中等強度身體活動，每天30分鐘以上,每周至少5～7天。中等強度身體活動的簡單判斷方法是：一個人在運動的同時可說話，但不可唱歌時的運動強度，為中等強度。,,2）糖尿病患者自我管理學習糖尿病治療的相關知識；學習、掌握糖尿病的膳食治療、運動治療、血糖監(jiān)測的技能，采取相關措施；配合醫(yī)生合理用藥，進行降糖、降壓、調(diào)脂、抗凝、體重控制治療，必要時學會胰島素注射

20、技能；到社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生所參加隨訪管理；選擇正規(guī)醫(yī)院進行治療,并應終身治療。,,3）糖尿病患者藥物治療糖尿病的藥物治療包括口服降糖藥和胰島素,在飲食和運動治療的基礎上應及時采用藥物治療。生活方式干預—→如血糖不達標（HbA1c≧7.0%)則進入下一步治療—→一線藥物治療： 主要治療途徑—→二甲雙胍， 備選治療途徑—→胰島素促泌劑或α-糖苷酶抑制劑。二線治療藥物： 主要治療途徑—→胰島素促泌劑或α-糖苷酶抑