2016結(jié)核病患者健康管理

1、基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目結(jié)核病患者健康管理,省結(jié)核病防治研究所2016年11月,一、新型結(jié)核病防治管理模式,2015年春節(jié)后，省政府副秘書長、委黨組書記、主任戴征社同志先后親自主持召開主任辦公會、黨組擴(kuò)大會議、專家研討會，專門研究部署結(jié)核病防治工作。,省衛(wèi)計(jì)委孫振霖副主任帶領(lǐng)委疾控處負(fù)責(zé)同志到省所開展專題調(diào)研。,實(shí)行“專病專策”2015年3月，省政府下發(fā)文件，要求對六大傳染病開展專病專策防控策略。針對結(jié)核病，要求全省全面推進(jìn)新型結(jié)核病防治管

2、理模式，各市縣建立結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院，將門診診療工作移交定點(diǎn)醫(yī)院。,新型結(jié)核病防治管理模式組織架構(gòu),新型結(jié)核病防治管理模式：“疾控中心牽頭抓總，定點(diǎn)醫(yī)院負(fù)責(zé)診療，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)病人管理”,新型結(jié)核病防治管理模式下機(jī)構(gòu)的職責(zé),6,,疾控機(jī)構(gòu)實(shí)施規(guī)劃管理、監(jiān)測、流調(diào)、評價(jià)、培訓(xùn)、督導(dǎo)、信息、管理、社會宣傳、動(dòng)員、倡導(dǎo),基層機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理病人、督導(dǎo)服藥、隨訪推薦、追蹤、培訓(xùn)、宣傳,定點(diǎn)醫(yī)院病人診斷、登記報(bào)告、門診/住院治療、隨訪

3、,病人信息管理，健康教育,,,,衛(wèi)生行政部門,制定規(guī)劃,組織領(lǐng)導(dǎo),保障責(zé)任,管理責(zé)任,監(jiān)督責(zé)任,基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作職責(zé),業(yè)務(wù)規(guī)范 為保證新型結(jié)核病防治管理模式順利實(shí)施，省結(jié)防所制定多項(xiàng)推進(jìn)新型結(jié)核病防治服務(wù)模式的政策文件?！度⌒滦徒Y(jié)核病防治管理模式實(shí)施細(xì)則》《陜西省結(jié)核病防治工作規(guī)范》《中蓋項(xiàng)目經(jīng)驗(yàn)匯編》全省65歲以上老年人開展肺結(jié)核篩查實(shí)施方案》《全省結(jié)核病防治工作要點(diǎn)》,,二、基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目結(jié)核病防治工作,

4、經(jīng)費(fèi)：人均1.35元工作任務(wù)：9項(xiàng)考核指標(biāo)：5個(gè),經(jīng)費(fèi)預(yù)算,總經(jīng)費(fèi)人均45元，結(jié)核病健康管理人均1.35元（3%）鄉(xiāng)、村兩級分配比例約為4:6,任務(wù)分解,機(jī)構(gòu)職責(zé),鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院：1.推介肺結(jié)核可疑癥狀者到縣（區(qū)）定點(diǎn)醫(yī)院就診；2.對肺結(jié)核患者進(jìn)行定期督導(dǎo)訪視、健康管理；3.開展大疫情報(bào)告肺結(jié)核或疑似肺結(jié)核患者追蹤；4.多種形式開展公眾健康教育；5.中斷治療患者追蹤及信息反饋；6.負(fù)責(zé)對村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）人員開展培

5、訓(xùn)；7.對村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）進(jìn)行定期督導(dǎo)和檢查；8.結(jié)核病防治工作檔案管理。,,村衛(wèi)生室：1.推介肺結(jié)核可疑者到定點(diǎn)醫(yī)院就診； 2.負(fù)責(zé)肺結(jié)核患者健康管理，督促患者按時(shí)復(fù)查和取藥；3.開展大疫情報(bào)告肺結(jié)核或疑似肺結(jié)核患者的追蹤；4.對村民（居民）及患者開展入戶結(jié)核病防治知識健康教育；5.對實(shí)施督導(dǎo)化療的家庭成員或志愿者進(jìn)行培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)；6.追蹤中斷治療患者及信息反饋；7.結(jié)核病防治工作檔案管理。,工作任務(wù),,

6、每年轉(zhuǎn)診肺結(jié)核可疑者數(shù)不低于轄區(qū)常駐人口的2‰，不足1人按照1人計(jì)算。,工作任務(wù),,,,肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪流程,,管理方式,1.全程督導(dǎo)化療（DOT）:治療的全過程均實(shí)行面試下服藥涂陽患者含有空洞、粟粒的新涂陰患者耐多藥患者2.強(qiáng)化期督導(dǎo)：強(qiáng)化期督導(dǎo)服藥，繼續(xù)期管理非粟?？斩吹男峦筷幏谓Y(jié)核結(jié)核性胸膜炎患者3.全程管理：綜合措施加強(qiáng)患者宣教定期門診取藥家庭訪視復(fù)核患者服藥情況（核查剩余藥品量、尿液抽檢）誤期（

7、未復(fù)診或未取藥）追回4.自服藥,,,,,鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)務(wù)人員管理病人要求： 鄉(xiāng)鎮(zhèn)防癆醫(yī)生在患者治療期間，普通肺結(jié)核患者強(qiáng)化期每半月訪視1次，繼續(xù)期每月訪視1次 。初治患者全療程訪視不少于8次（4次在強(qiáng)化期，4次在繼續(xù)期）；復(fù)治患者全療程訪視不少于10次（強(qiáng)化期4次，繼續(xù)期6次）；結(jié)核性胸膜炎患者全療程每月訪視1次。耐多藥肺結(jié)核患者每月訪視1次。對患者每次訪視填寫“肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表” ，患者或家屬在記錄表上簽字確認(rèn)，并與患者合影，以

8、備核查。,,村級醫(yī)務(wù)人員管理病人要求： DOT：由村醫(yī)直接面試下督導(dǎo)服藥，每日服藥由村醫(yī)看服，圈畫服藥記錄卡（耐多藥患者、涂陽患者）； 家庭成員督導(dǎo)服藥：由家庭成員督導(dǎo)患者按時(shí)服藥，村醫(yī)加強(qiáng)訪視管理。 村醫(yī)在強(qiáng)化期每周訪視1次，繼續(xù)期每月訪視1次。初治患者全療程訪視不少于12次（強(qiáng)化期8次，繼續(xù)期4次），復(fù)治患者全療程不少于14次（強(qiáng)化期8次，繼續(xù)期6次）， 結(jié)核性胸膜炎患者每月訪視1次 對

9、患者每次訪視填寫“肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表” 患者或家屬在記錄表上簽字確認(rèn)，并與患者合影，以備核查。,,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院訪視患者次數(shù),村衛(wèi)生室訪視患者次數(shù),※耐多藥患者必須做到面試下的督導(dǎo)服藥。,肺結(jié)核患者督導(dǎo)服藥與隨訪管理流程圖,,,,結(jié)案評估患者停止抗結(jié)核治療后，鄉(xiāng)村醫(yī)務(wù)人員要對其進(jìn)行結(jié)案評估，包括：記錄患者停止治療的時(shí)間及原因；對其全程服藥管理情況進(jìn)行評估；收集和上報(bào)患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”。同時(shí)將患

10、者轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療轉(zhuǎn)歸評估，2周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，看是否前去就診及確診結(jié)果。,,患者管理其他工作要求（1）對家庭成員督導(dǎo)服藥的患者，需對家庭督導(dǎo)員及患者進(jìn)行培訓(xùn)，包括藥品種類、服藥劑量、服藥方法，及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如何正確圈畫治療管理本中服藥記錄卡等內(nèi)容。（2）每次入戶隨訪詳細(xì)詢問藥物可能不良反應(yīng)表現(xiàn)，如發(fā)現(xiàn)較為嚴(yán)重情況，及時(shí)轉(zhuǎn)診患者或通知定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)生進(jìn)行合理處置。（3）每次入戶隨訪均需對患者進(jìn)行結(jié)核病防治知識宣

11、傳教育、強(qiáng)化患者治療信心，指導(dǎo)家庭做好個(gè)人防護(hù)和感染控制。,,（4）根據(jù)治療管理本中縣級定點(diǎn)醫(yī)院門診醫(yī)生預(yù)約的隨訪檢查和取藥時(shí)間，提前3天督促患者按時(shí)隨訪檢查和取藥。（5）如患者外出，要督促患者到定點(diǎn)醫(yī)院尋求門診醫(yī)生幫助，做好后續(xù)治療銜接工作，并將患者外出情況報(bào)告定點(diǎn)醫(yī)院門診醫(yī)生。（6）按照“一人一檔”原則，在療程結(jié)束時(shí)將患者所有隨訪記錄表，連同訪視照片裝訂存檔，以備核查。患者療程結(jié)束時(shí)，陪同患者到縣級定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)核門診進(jìn)行最后復(fù)查，

12、進(jìn)行結(jié)案評估，將治療管理本交給門診醫(yī)生。,,,宣傳工作需每次拍攝照片，顯示拍攝時(shí)間，以備核查。,,面向群眾的核心信息 1.肺結(jié)核是我國發(fā)病、死亡人數(shù)最多的重大傳染病之一。 2.肺結(jié)核主要通過咳嗽、打噴嚏傳播。 3.勤洗手、多通風(fēng)、強(qiáng)身健體可以有效預(yù)防肺結(jié)核。 4.咳嗽噴嚏掩口鼻、不隨地吐痰可以減少肺結(jié)核的傳播。 5.如果咳嗽、咯痰2周以上，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院診治。 6.我國在結(jié)核

13、病定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對肺結(jié)核檢查治療的部分項(xiàng)目實(shí)行免費(fèi)政策。,,,,,村醫(yī)開具貧困證明，縣衛(wèi)計(jì)局委托縣疾控中心進(jìn)行審核實(shí)施,補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn),項(xiàng)目要求,經(jīng)費(fèi)與工作任務(wù)掛鉤，經(jīng)費(fèi)要下到具體承擔(dān)工作任務(wù)的單位和個(gè)人手中（誰承擔(dān)工作，誰受益）。患者督導(dǎo)服藥管理盡量做到DOT，如果做不到，要加強(qiáng)訪視，確保患者規(guī)范治療。做好工作和信息的上下銜接與溝通（縣級與鄉(xiāng)鎮(zhèn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)與村）。嚴(yán)格考核，工作任務(wù)未達(dá)標(biāo)，扣除一定的工作經(jīng)費(fèi)。,項(xiàng)目考核,縣級衛(wèi)生行政部門每