中國部分農(nóng)村地區(qū)潛在結(jié)核病患者結(jié)核病醫(yī)療服務(wù)可及性研究.pdf

1、中國是結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，位居全球22個結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家第2位。我國的結(jié)核病疫情表現(xiàn)為農(nóng)村高于城市，目前全國大約80％的結(jié)核病人來自農(nóng)村，78％的結(jié)核病例收入低于同地區(qū)的普通居民。由于流動人口驟增，艾滋病流行，耐藥結(jié)核病蔓延，貧富差距加劇和以往對結(jié)核病控制的忽視等，我國結(jié)核病疫情有上升趨勢。從1992年我國起在13個省(自治區(qū))建立了以直接面視下短程化療(directly observedtreatment，short-course，

2、DOTS)為策略的結(jié)核病控制項目，向涂陽病人提供免費診療，2002年新一輪國家結(jié)控項目得到進(jìn)一步擴(kuò)大。 考慮到結(jié)核病診斷的成本效益，世界衛(wèi)生組織推薦結(jié)核病例的發(fā)現(xiàn)采取“因癥就診”的被動方式。為了提高我國的結(jié)核病發(fā)現(xiàn)率，衛(wèi)生部要求，對持續(xù)咳嗽、咳痰滿3周或有咯血、血痰的患者，需考慮患結(jié)核病的可能性，并應(yīng)給予痰涂片檢查。具有上述癥狀的潛在結(jié)核病患者是否主動、及時就診，會直接影響在這一高危人群中及時發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患者，最終影響人群中結(jié)核病

3、傳播的控制。 本研究以湖北和江蘇農(nóng)村兩項目縣為研究現(xiàn)場，將定量研究方法與定性研究方法相結(jié)合，對兩縣研究期間的持續(xù)咳嗽滿3周的潛在結(jié)核病患者和一個月內(nèi)新診斷結(jié)核病患者就醫(yī)行為進(jìn)行了系統(tǒng)的研究。運用橫斷面調(diào)查方法，通過入戶篩查對農(nóng)村地區(qū)社區(qū)患者結(jié)核病醫(yī)療服務(wù)可及性進(jìn)行了研究，對影響患者就醫(yī)行為的社會經(jīng)濟(jì)和人口學(xué)影響因素進(jìn)行了探討；同時對農(nóng)村地區(qū)醫(yī)院門診患者進(jìn)行問卷調(diào)查，分析患者就診延誤的相關(guān)影響因素，并對社區(qū)患者和醫(yī)院門診患者人群特

4、征進(jìn)行了比較；借助社會學(xué)和流行病學(xué)調(diào)查手段，對潛在結(jié)核病患者和新診斷結(jié)核病患者進(jìn)行個人深入訪談，了解潛在結(jié)核病患者和結(jié)核病人對結(jié)核病及其診治過程的認(rèn)知、經(jīng)歷和體會，描述他們衛(wèi)生服務(wù)需求，探尋在結(jié)核病控制工作中可能存在但并未被意識到的重要問題：在此基礎(chǔ)之上，對農(nóng)村地區(qū)的結(jié)核病醫(yī)療服務(wù)可及性進(jìn)行評價，并提出改進(jìn)措施。主要方法和結(jié)果如下： 1．社區(qū)為基礎(chǔ)的定量研究采用隨機(jī)整群抽樣方法，抽取當(dāng)陽3個鎮(zhèn)57個村中的18個村和揚(yáng)中5個鎮(zhèn)94

5、個村中的20個村作為研究點，以居住在抽樣點內(nèi)的14歲以上常住居民共61007人為研究人群，從中篩查出在研究開始前3個月內(nèi)連續(xù)咳嗽和/或咳痰滿3周或咯血、血痰的潛在結(jié)核病患者和一個月內(nèi)新診斷結(jié)核病患者434例(當(dāng)陽263例，揚(yáng)中171例)，新發(fā)現(xiàn)19名結(jié)核病患者(當(dāng)陽11例，揚(yáng)中8例)。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)當(dāng)陽和揚(yáng)中分別有144例(55％)和56例(33％)患者至調(diào)查之日為止從未就診過，其估計的就診延誤中位數(shù)分別為70(51-109)天和67(5

6、1-93)天，遠(yuǎn)大于已就診者的首診延誤中位數(shù)5(1-25)和10(4-31)天及正式就診延誤中位數(shù)8(1-49)天和16(5-31)天(P<0.01)。經(jīng)濟(jì)因素，包括醫(yī)療保險制度，影響潛在結(jié)核病患者是否就診、是否及時就診以及是否有質(zhì)量的就診，是農(nóng)村結(jié)核病醫(yī)療服務(wù)可及性的重要影響因素之一；農(nóng)民和老年人群是結(jié)核病醫(yī)療服務(wù)可及性的弱勢群體；男性就診率低于女性，女性更傾向選擇低質(zhì)量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，但當(dāng)他們到達(dá)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)后獲得的結(jié)核病診療服務(wù)并

7、沒有顯著差別。 2．醫(yī)院為基礎(chǔ)的定量研究采用隨機(jī)整群抽樣方法，抽取當(dāng)陽和揚(yáng)中CDC結(jié)防科、市人民醫(yī)院和3個鄉(xiāng)衛(wèi)生院門診的病人所為研究人群，從中篩查出在研究開始前1個月內(nèi)連續(xù)咳嗽和/或咳痰滿3周或咯血、血痰的潛在結(jié)核病患者共557例(當(dāng)陽277例，揚(yáng)中280例)。研究結(jié)果顯示當(dāng)陽和揚(yáng)中兩地區(qū)門診潛在結(jié)核病患者其首診延誤中位數(shù)分別為10(1-30)天和24(7-45)天：正式就診延誤中位數(shù)分別為22(5-42)天和31(18-56)

8、天。與社區(qū)研究對象相比，醫(yī)院研究對象就診質(zhì)量較高，首診延誤和正式就診延誤時間均較短，首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇中，近60％的患者選擇鄉(xiāng)級或以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在經(jīng)濟(jì)相對不發(fā)達(dá)地區(qū)，經(jīng)濟(jì)因素仍是影響潛在結(jié)核病患者醫(yī)療服務(wù)可及性的重要因素之一。 3．定性研究在當(dāng)陽和揚(yáng)中兩現(xiàn)場，根據(jù)性別、經(jīng)濟(jì)水平和就診情況分別選取12名咳嗽滿三周的潛在結(jié)核病人，同時根據(jù)性別、經(jīng)濟(jì)水平和涂片情況分別選取12名新發(fā)結(jié)核病患者，共48名研究對象做個人深入訪談。根據(jù)被訪者就