結(jié)核患者健康管理服務(wù)規(guī)范2017版

1、肺結(jié)核患者管理服務(wù)規(guī)范,國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范,一、服務(wù)對(duì)象,轄區(qū)內(nèi)確診的常住肺結(jié)核患者。,二、服務(wù)內(nèi)容,（一）篩查及推介轉(zhuǎn)診 （一）篩查及推介轉(zhuǎn)診  對(duì)轄區(qū)內(nèi)前來就診的居民或患者，如發(fā)現(xiàn)有慢性咳嗽、咳痰≥2 周，咯血、血痰，或發(fā)熱、盜汗、胸痛或不明原因消瘦等肺結(jié)核可疑癥狀者，在鑒別診斷的基礎(chǔ)上，填寫“雙向轉(zhuǎn)診單”。推薦其到結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)核病檢查。1周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，

2、了解是否前去就診，督促其及時(shí)就醫(yī)。 （二）第一次入戶隨訪  鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）接到上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)管理肺結(jié)核患者的通知單后，要在 72 小時(shí)內(nèi)訪視患者，具體內(nèi)容如下： （1）確定督導(dǎo)人員，督導(dǎo)人員優(yōu)先為醫(yī)務(wù)人員，也可為患者家屬。若選擇家屬，則必須對(duì)家屬進(jìn)行培訓(xùn)。同時(shí)與患者確定服藥地點(diǎn)和服藥時(shí)間。按照化療方案，告知督導(dǎo)人員患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐

3、多藥肺結(jié)核患者服藥卡”的填寫方法、取藥的時(shí)間和地點(diǎn)，提醒患者按時(shí)取藥和復(fù)診。 （2）對(duì)患者的居住環(huán)境進(jìn)行評(píng)估，告訴患者及家屬做好防護(hù)工作，防止傳 染。 （3）對(duì)患者及家屬進(jìn)行結(jié)核病防治知識(shí)宣傳教育。 （4）告訴患者出現(xiàn)病情加重、嚴(yán)重不良反應(yīng)、并發(fā)癥等異常情況時(shí)，要及時(shí)就診。  若72 小時(shí)內(nèi) 2 次訪視均未見到患者，則將訪視結(jié)果向上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告。,（三）督導(dǎo)服藥和隨訪管理

4、 1.督導(dǎo)服藥（1）醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)：患者服藥日，醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者進(jìn)行直接面視下督導(dǎo)服藥。 （2）家庭成員督導(dǎo)：患者每次服藥要在家屬的面視下進(jìn)行。2.隨訪評(píng)估 對(duì)于由醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)的患者，醫(yī)務(wù)人員至少每月記錄 1 次對(duì)患者的隨訪評(píng)估結(jié)果；對(duì)于由家庭成員督導(dǎo)的患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要在患者的強(qiáng)化期或注射期內(nèi)每 10 天隨訪 1 次，繼續(xù)期或非注射期內(nèi)每 1 個(gè)月隨訪 1 次。 （1）評(píng)估是否存

5、在危急情況，如有則緊急轉(zhuǎn)診，2 周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。（2）對(duì)無需緊急轉(zhuǎn)診的，了解患者服藥情況（包括服藥是否規(guī)律，是否有不良反應(yīng)），詢問上次隨訪至此次隨訪期間的癥狀。詢問其他疾病狀況、用藥史和生活方式。 3.分類干預(yù) （1）對(duì)于能夠按時(shí)服藥，無不良反應(yīng)的患者，則繼續(xù)督導(dǎo)服藥，并預(yù)約下一次隨訪時(shí)間。 （2）患者未按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)囑服藥，要查明原因。若是不良反應(yīng)引起的，則轉(zhuǎn)診；若其他原因，則要對(duì)患者強(qiáng)

6、化健康教育。若患者漏服藥次數(shù)超過 1 周及以上，要及時(shí)向上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)告。 （3）對(duì)出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)、并發(fā)癥或合并癥的患者，要立即轉(zhuǎn)診，2 周內(nèi)隨訪。 （4）提醒并督促患者按時(shí)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)診。,二、服務(wù)內(nèi)容,二、服務(wù)內(nèi)容,（四）結(jié)案評(píng)估  當(dāng)患者停止抗結(jié)核治療后，要對(duì)其進(jìn)行結(jié)案評(píng)估，包括：記錄患者停止治療的時(shí)間及原因；對(duì)其全程服藥管理情況進(jìn)行

7、評(píng)估；收集和上報(bào)患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”。同時(shí)將患者轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療轉(zhuǎn)歸評(píng)估，2 周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，了解是否前去就診及確診結(jié)果。,三、服務(wù)流程,,四、服務(wù)要求,（一）在農(nóng)村地區(qū)，主要由村醫(yī)開展肺結(jié)核患者的健康管理服務(wù)。 （二）肺結(jié)核患者健康管理醫(yī)務(wù)人員需接受上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)。 （三）患者服藥后，督導(dǎo)人員按上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)的要求，在患者服完藥后在“肺結(jié)核

8、患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”中記錄服藥情況?；颊咄瓿莎煶毯?要將“肺結(jié)核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”交上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)留存。 （四）提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入“肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表”，每月記入 1 次，存入患者的健康檔案,并將該信息與上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)共享。 （五）管理期間如發(fā)現(xiàn)患者從本轄區(qū)居住地遷出，要及時(shí)向上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)報(bào) 告。,五、工作指標(biāo),（一）肺結(jié)核患者管理率=已

9、管理的肺結(jié)核患者人數(shù)/轄區(qū)同期內(nèi)經(jīng)上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并通知基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理的肺結(jié)核患者人數(shù)×100%。 （二）肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率=按照要求規(guī)則服藥的肺結(jié)核患者人數(shù)/同期轄區(qū)內(nèi)已完成治療的肺結(jié)核患者人數(shù)×100%。  規(guī)則服藥：在整個(gè)療程中，患者在規(guī)定的服藥時(shí)間實(shí)際服藥次數(shù)占應(yīng)服藥次 數(shù)的 90%以上。,六、附件1,填表說明：1．本表為醫(yī)生在首次入戶訪視結(jié)核病患者時(shí)

10、填寫。同時(shí)查看患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”、耐多藥患者查看“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”。2．患者類型、痰菌、耐藥情況和用藥的信息，均在患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”、耐多藥患者查看“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”中獲得。3.督導(dǎo)人員選擇：根據(jù)患者的情況，與其協(xié)商確定督導(dǎo)人員。4.家庭居住環(huán)境評(píng)估：入戶后，了解患者的居所情況并記錄。5.生活方式評(píng)估：在詢問患者生活方式時(shí)，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)。吸煙

11、 斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“**支／天”斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“**支／天”飲酒情況：“從不飲酒者”不必填寫其他有關(guān)飲酒情況項(xiàng)目?！叭诊嬀屏俊睉?yīng)折合相當(dāng)于白酒“××兩”。（啤酒/10=白酒量，紅酒/4=白酒量，黃酒/5=白酒量）。,六、附件1 填表說明,6．健康教育及培訓(xùn)的主要內(nèi)容 （1）肺結(jié)核治療療程 只要配合醫(yī)生、遵

12、從醫(yī)囑，嚴(yán)格堅(jiān)持規(guī)律服藥，絕大多數(shù)肺結(jié)核是可以徹底治愈的。服用抗結(jié)核藥物 1 個(gè)月以后，傳染性一般就會(huì)消失。一般情況下，初治肺結(jié)核患者的治療療程為6 個(gè)月，復(fù)治肺結(jié)核患者為 8 個(gè)月，耐多藥肺結(jié)核患者 24 個(gè)月。（2）不規(guī)律服藥危害 如果不遵從醫(yī)囑，不按時(shí)服藥，不完成全療程治療，就會(huì)導(dǎo)致初次治療失敗，嚴(yán)重者會(huì)發(fā)展為耐多藥結(jié)核病。治療療程明顯延長，治愈率也會(huì)大大降低，甚至終生不愈。治療費(fèi)用也會(huì)大幅度增加。如果傳染

13、給其他人，被傳染者一旦發(fā)病也是耐藥結(jié)核病。（3）服藥方法及藥品存放 抗結(jié)核藥物宜采用空腹頓服的服藥方式，一日的藥量要在同一時(shí)間一次服用。應(yīng)放在陰涼干燥、孩子接觸不到的地方。夏天宜放在冰箱的冷藏室。（4）服藥后不良反應(yīng)及處理 常見的不良反應(yīng)有：胃腸道不舒服、惡心、皮膚搔癢、關(guān)節(jié)痛、手腳麻木等，嚴(yán)重者可能會(huì)嘔吐、視物不清、皮疹、聽力下降等；當(dāng)出現(xiàn)上述任何情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)和醫(yī)生聯(lián)系，不要自行停藥或更改治療

14、方案。服用利福平后出現(xiàn)尿液變紅、紅色眼淚現(xiàn)象為正?，F(xiàn)象，不必?fù)?dān)心。為及時(shí)發(fā)現(xiàn)并干預(yù)不良反應(yīng)，每月應(yīng)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行血常規(guī)、肝腎功能復(fù)查。,（5）治療期間復(fù)診查痰 查痰的目的是讓醫(yī)生及時(shí)了解患者的治療狀況、是否有效，是否需要調(diào)整治療方案。初治肺結(jié)核患者應(yīng)在治療滿 2、5、6 月時(shí)、復(fù)治肺結(jié)核患者在治療滿 2、5、8 月時(shí)、耐多藥肺結(jié)核患者注射期每個(gè)月、非注射期每兩個(gè)月均需復(fù)查痰涂片和培養(yǎng)。正確的留痰方法是：深呼吸 2-

15、3 次，用力從肺部深處咳出痰液,將咳出的痰液留臵在痰盒中，并擰緊痰盒蓋。復(fù)查的肺結(jié)核患者應(yīng)收集兩個(gè)痰標(biāo)本（夜間痰、清晨痰）。夜間痰：送痰前一日，患者晚間咳出的痰液；清晨痰：患者晨起立即用清水漱口后，留存咳出的第 2 口、第 3 口痰液。如果患者在留痰前吃過東西，則應(yīng)先用清水漱口，再留存咳出的第 2 口、第 3 口痰液；裝有義齒的患者在留取痰標(biāo)本前應(yīng)先將義齒取出。唾液或口水為不合格標(biāo)本。（6）外出期間如何堅(jiān)持服藥 

16、 如果患者需要短時(shí)間的外出，應(yīng)告知醫(yī)生，并帶夠足量的藥品繼續(xù)按時(shí)服藥，同時(shí)要注意將藥品低溫、避光保存；如果改變居住地，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生，以便能夠延續(xù)治療。 （7）生活習(xí)慣及注意事項(xiàng) 患者應(yīng)注意保持良好的衛(wèi)生習(xí)慣。避免將疾病傳染他人，最好住在單獨(dú)的光線充足的房間，經(jīng)常開窗通風(fēng)。不能隨地吐痰，也不要下咽，應(yīng)把痰吐在紙中包好后焚燒，或吐在有消毒液的痰盂中；不要對(duì)著他人大聲說話、咳嗽或打噴嚏；傳染期內(nèi)應(yīng)盡量少去公共場

17、所，如需外出應(yīng)佩戴口罩。吸煙會(huì)加重咳嗽、咳痰、咯血等癥狀，大量咯血可危及生命。另抗結(jié)核藥物大部分經(jīng)肝臟代謝，并且對(duì)肝臟有不同程度的損害，飲酒會(huì)加重對(duì)肝臟的損害，降低藥物療效，因此在治療期間應(yīng)嚴(yán)格戒煙、禁酒。要注意休息，避免重體力活動(dòng)，加強(qiáng)營養(yǎng)，多吃奶類、蛋類、瘦肉等高蛋白食物，還應(yīng)多吃綠葉蔬菜、水果以及雜糧等富含維生素和無機(jī)鹽的食品，避免吃過于刺激的食物。 （8）密切接觸者檢查 建議患者的家人、同班、同宿舍同學(xué)

18、、同辦公室同事或經(jīng)常接觸的好友等密切接觸者，及時(shí)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)核菌感染和肺結(jié)核篩查。  7.下次隨訪時(shí)間：確定下次隨訪日期，并告知患者。  8.評(píng)估醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。,六、附件1 填表說明,附件2,填表說明： 1.本表為結(jié)核病患者在接受隨訪服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫。同時(shí)查看患者的“肺結(jié)核患者治療 記錄卡”、耐多藥患者查看“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡

19、”。 2.生活方式指導(dǎo)：在詢問患者生活方式時(shí)，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同 制定下次隨訪目標(biāo)。 吸煙：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“**支／天” 斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“**支／天” 飲酒情況：“從不飲酒者”不必填寫其他有關(guān)飲酒情況項(xiàng)目?！叭诊嬀屏俊睉?yīng)折合相當(dāng)于 白酒“××兩”。（啤酒/10=白酒量

20、，紅酒/4=白酒量，黃酒/5=白酒量）。 3.漏服藥次數(shù)：上次隨訪至本次隨訪期間漏服藥次數(shù)。 4.藥物不良反應(yīng)：如果患者服用抗結(jié)核有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述何種不良反應(yīng) 或癥狀。 5.合并癥/并發(fā)癥：如果患者出現(xiàn)了合并癥或并發(fā)癥，則具體記錄。 6.轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類別，如××市人民醫(yī)院結(jié)核科，并在 原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因。&

21、#160;7.2 周內(nèi)隨訪，隨訪結(jié)果：轉(zhuǎn)診 2 周后，對(duì)患者進(jìn)行隨訪，并記錄隨訪結(jié)果。 8.處理：根據(jù)患者服藥情況，對(duì)患者督導(dǎo)服藥進(jìn)行分類干預(yù)。 9.下次隨訪日期：根據(jù)患者此次隨訪分類，確定下次隨訪日期，并告知患者。 10.評(píng)估醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。 11.全程服藥管理情況：肺結(jié)核患者治療結(jié)案時(shí)填寫。,,附件2,每次隨訪必須填寫,隨訪全部完成后填寫,共11次

22、未確診：第一次強(qiáng)化期：6次繼續(xù)期：4次5月末：復(fù)診其中最后一次在療程結(jié)束時(shí),初治療程：6個(gè)月復(fù)治療程：8個(gè)月耐多藥：24個(gè)月,應(yīng)訪減去漏服的,中斷服藥者：記得要追訪,鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)院人員隨訪要求：,溫馨提示,普通肺結(jié)核：強(qiáng)化期：每半月訪視一次繼續(xù)期：每月訪視一次其中最后一次在療程結(jié)束時(shí),初治患者：全療程訪視不少于8次。強(qiáng)化期：4次繼續(xù)期：4次,復(fù)治患者：全療程不 少于10次強(qiáng)化期：4次繼續(xù)期：6次,結(jié)核性胸膜