梅毒診治中常見的問題和研究進(jìn)展

1、梅毒診治及常見問題和處理,梅 毒 是由梅毒螺旋體主要通過性交或經(jīng)母體通過胎盤傳入，侵犯多系統(tǒng)、多臟器的慢性傳染性疾病。,病原學(xué)▲梅毒螺旋體（蒼白螺旋體），無色透 明，小而纖細(xì)。厭氧微生物▲離開人體不易生存。耐寒力強(qiáng)，不耐高溫， 一般消毒方法可以殺滅?！耸敲范疚ㄒ粋魅驹矗扯嗵呛驼扯?糖酶與其致病力有關(guān)。,傳染途徑1.性接觸傳染：占95%，未經(jīng)治療的病人1 年內(nèi)最具有傳染性。

2、2.胎傳：病期超過4年仍有傳染性。潛伏梅毒3.產(chǎn)道傳染：4.間接傳染：輸血、移植、接觸衣物、職業(yè) 性、喂奶、喂養(yǎng)等。,三、梅毒的分期 一期梅毒

3、 早期梅毒（病程＜2年）　二期梅毒 早期潛伏梅毒 獲得性梅毒 　?。ê筇欤?三期皮膚、黏膜、骨骼梅毒 心血管梅毒

4、 　晚期梅毒（病程＞2年）　神經(jīng)梅毒 晚期潛伏梅毒 　 早期先天梅毒（＜2歲）

5、 胎傳梅毒 　　　　皮膚、黏膜、骨骼梅毒　　（先天）　　　　　　　　　　　　　　 　心血管梅毒 　 晚期先天梅毒（＞2歲）　神經(jīng)梅毒 潛伏梅毒,梅 毒 分 期,,,,,,,,,,,梅毒的自然病程,感染梅毒螺旋體(TP, Treponemapallidum)

6、 2-4周，F(xiàn)PT-ABS 3周一期梅毒 8-12周，皮疹3-4周消退 二期梅毒 皮疹4-12周消退晚期梅毒 2-50年晚期潛伏梅毒 自然痊愈 三期梅毒 （35%） （20-30%） （ 30-40%）,一期梅毒硬下疳及腹股溝淋巴結(jié)腫大,二

7、期梅毒皮膚損害75%-80%黏膜損害30%全身淋巴結(jié)腫大50%-60%關(guān)節(jié)炎、骨膜炎肝炎、腎小球腎炎、腎病綜合征眼部損害、神經(jīng)系統(tǒng)損害脫發(fā),二期梅毒,三期梅毒皮膚黏膜損害骨梅毒眼梅毒其他內(nèi)臟梅毒神經(jīng)梅毒心血管梅毒,三期梅毒,心血管梅毒：在感染10-20年后發(fā)生，約10%未治病人發(fā)生心血管梅毒?；緭p害為主動脈炎主動瓣關(guān)閉不全、主動脈瘤。,晚期神經(jīng)梅毒： 多在感染3-20年后發(fā)生， 無癥狀

8、神經(jīng)梅毒 脊髓癆及麻痹性癡呆 腦（脊髓）膜血管型神經(jīng)梅毒,先天梅毒,早期粘膜損害：鼻炎為最常見和最特殊的表現(xiàn)，可形成潰瘍致鼻中隔穿孔。早期先天骨梅毒： 骨軟骨炎、骨膜炎引 起梅毒性假癱。,晚期先天梅毒：＞2歲▲與晚期后天梅毒基本相似▲以角膜、骨和神經(jīng)損害最為重要▲臨床可見活動性損害及標(biāo)記性損害,標(biāo)記性損傷 △哈欽森牙△實質(zhì)性角膜炎 抗梅毒治療常無效△神經(jīng)性耳聾 多發(fā)生于學(xué)齡兒童△其它 ：

9、短頜、鞍鼻、放射狀瘢痕、 軍刀脛等,獲得性梅毒診斷依據(jù)1 .有不潔性交史2. 有梅毒一期、二期、三期臨床表現(xiàn)3. 實驗室檢查： 梅毒螺旋體檢查、梅毒血清試驗、 腦脊液檢查、組織病理,先天梅毒的診斷依據(jù)其母有梅毒史有典型癥狀體征查到梅毒螺旋體梅毒血清試驗陽性,實驗室檢查梅毒螺旋體檢查梅毒血清學(xué)檢查,非梅毒螺旋體抗原血清試驗VDRL（性病研究實驗室試驗）RPR（快速

10、血清反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗）TRUST（甲苯胺紅不需加熱血清試驗）特點：▲不是梅毒特異性反應(yīng)。▲方法簡便、敏感性高，可作為常規(guī)試驗及 篩選試驗?！勺龆?、治愈后能轉(zhuǎn)陰，可用于療效觀 察、復(fù)發(fā)或再感染判斷。,梅毒螺旋體抗原血清試驗,梅毒螺旋體顆粒凝集試驗 (TPPA) 梅毒螺旋體血球凝集試驗 (TPHA) 梅毒酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA） 化學(xué)發(fā)光免疫分析法（CLIA） 梅毒免疫層析法-梅毒快速檢測 (

11、RT) 熒光螺旋體抗體吸收試驗（FTA-ABS） 梅毒螺旋體蛋白印跡試驗（WB）,TPPA試驗用梅毒螺旋體致敏明膠顆粒人血清中的抗梅毒螺旋體抗體結(jié)合，產(chǎn)生可見的凝集反應(yīng)，具有較高的敏感性和特異性。手工操作，時間長。 TPPA是目前WHO公認(rèn)的梅毒抗原血清學(xué)試驗的“金標(biāo)準(zhǔn)”，常用于新方法、新試劑的參照標(biāo)準(zhǔn)。,ELISA試驗是用重組梅毒螺旋體抗原包被固相板條，加上梅毒血清和單克隆抗體酶標(biāo)記物，形成抗原抗體復(fù)合物與酶標(biāo)記物結(jié)合，用酶

12、聯(lián)檢測儀判定試驗陽性反應(yīng)。 用于大樣本血清檢測。（操作簡單，不受纖維蛋白和溶血影響，1次完成多份樣本，結(jié)果由儀器分析客觀、準(zhǔn)確。）,梅毒螺旋體抗原血清試驗特點：▲敏感性、特異性均較高?！幢憬?jīng)過足夠的抗梅毒治療，血清反應(yīng)亦 不轉(zhuǎn)陰或降低，不能用于療效觀察及復(fù)發(fā) 或再感染判斷。用于確診。,梅毒血清學(xué)試驗結(jié)果解釋,試驗結(jié)果 參考結(jié)果解釋 TP抗原血清試驗 非TP抗原血清試驗

13、 ＋ ＋ 可能為現(xiàn)癥梅毒 － ＋ 非梅毒螺旋體血清試 驗假陽性 ＋ － 臨床治愈的早期梅毒 （既往感染者）或極早

14、 期梅毒 部分晚期梅毒 － － 排除梅毒感染或極早 期梅毒,神經(jīng)梅毒實驗室檢查血清學(xué)檢查非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗陽性梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗陽性腦脊液檢查

15、 腦脊液VDRL試驗或FTA-ABS試驗陽性（可由RPR或TPPA試驗替代）蛋白量多于500mg/L，WBC＞10*10 6/L個無其他引起這些異常的原因。,治療原則：診斷準(zhǔn)確、治療及時、劑量足夠、療程規(guī)范。,早期梅毒推薦方案芐星青霉素 240萬U，im,1次/周，共2-3次。普魯卡因青霉素G 80萬U，im,1次/日，15天。替代方案頭孢曲松鈉1g，肌注或靜脈給藥，1次/日，10天對青霉素過敏多西環(huán)素100

16、mg,每日2次，連服15天。或四環(huán)素0.5，每日4次，連服15天。不用紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類藥物。,晚期梅毒芐星青霉素 240萬U，im, 1次/周，3次。普魯卡因青霉素G 80萬U，im, 1次/日，20天對青霉素過敏者 多西環(huán)素0.1 bid×30 四環(huán)素0.5 qid×30; 不用紅霉素

17、等大環(huán)內(nèi)酯類藥物。,心血管梅毒 強(qiáng)的松10mg,bid×3A、第一天水劑青霉素G首日10萬U, im, qd; 第二天水劑 青霉素G 10萬U im, bid; 第三天水劑青霉素G20萬U,im, bid ; 第四天普魯卡因青霉素G 80萬Uim, qd, 15天為一療程，間隔2周給第二療程。B、青霉素過敏者用四環(huán)素,神經(jīng)梅毒強(qiáng)的松10mg,bid×3

18、A.水劑青霉素1200~2400萬U/日q4h,ivgtt×10~14繼以芐星青霉素G 240萬U，im,1次/周×3次。B.普魯卡因青霉素G 240萬U，im,1次/日，+丙磺舒0.5qid×10 ~14天，繼以芐星青霉素G 240萬U，im,1次/周，共3次。,妊娠梅毒治療,推薦治療方案：普魯卡因青霉素G，80萬U/d，肌注，連續(xù)15天或芐星青霉素G，240萬U，分為二側(cè)臀部肌注每周一

19、次，共 3次。,青霉素過敏者： 用紅霉素治療（禁用四環(huán)素）。用法與非妊娠病人相同，但其所生嬰兒應(yīng)該用青霉素再治療，因紅霉素不能通過胎盤。 青霉素過敏者用上述方法治療者，在停止哺乳后，要用多西環(huán)素復(fù)治。,治療原則 孕婦梅毒的治療妊娠早期、晚期各治療一次。孕婦治療后,在分娩前應(yīng)每月檢查一次梅毒血清反應(yīng),分娩后按一般梅毒例行隨訪。,1、早期胎傳梅毒治療

20、腦脊液正常者 芐星青霉素G，5萬U/kg，1次注射（分兩側(cè)臀部肌注）。,腦脊液異常者水劑青霉素G,10萬u-15萬u/(kg.d) , 出生后7天以內(nèi)新生兒，每次5萬u/kg，靜注 q12h出生7天以后的嬰兒 q8h，總療程10-14天?；蚱蒸斂ㄒ蚯嗝顾谿，5萬u/(kg.d)，肌注，每日一次，療程10-14天。,2、晚期胎傳梅毒普魯卡因青霉素G，每日5萬U/kg，肌注，連續(xù)10天（對較大兒童的青

21、霉素的用量，不應(yīng)超過成人同期患者的治療量）。,3、對青霉素過敏者 紅霉素治療，每日7.5-12.5mg/kg，分4次口服，連服30天。8歲以下兒童禁用四環(huán)素。,4、先天梅毒晚期實質(zhì)性角膜炎用青霉素治療同時可用皮質(zhì)激素口服、滴眼或球后注射。內(nèi)耳性耳聾、cluton關(guān)節(jié)采用皮質(zhì)激素口服可減輕癥狀。注意：在治療過程中，患兒漏過一天以上治療，則應(yīng)重新開始整個療程治療。,預(yù)后： 新生兒用正規(guī)青霉

22、素治療后，幾乎能100%的臨床治愈；出生6個月以后采用青霉素驅(qū)梅治療，梅毒血清試驗陰轉(zhuǎn)率明顯減低。,,隨訪早期 隨訪2-3年，第一年每3個月一次，以后每半年一次。晚期 隨訪3年，第一年每3個月一次，以后每半年一次。,治愈標(biāo)準(zhǔn)臨床治愈 損害消退，癥狀消失。血清學(xué)治愈 抗梅治療＜2年，血清轉(zhuǎn)陰，腦脊液陰性。,心血管梅毒 隨訪至少3年神經(jīng)梅毒 治療后3個月作第一次腦脊液檢查，以后每6個月一次，直

23、至腦脊液正常，以后每年復(fù)查一次，至少3年。孕婦梅毒 分娩前每月一次，如3個月內(nèi)血清滴度不下降2個稀釋度或上升，應(yīng)予復(fù)治，分娩后按一般病例處理。先天梅毒 觀察到血清轉(zhuǎn)陰為止。,梅毒診治中常見的問題及處理,一、青霉素及其他藥物治療療效評價問題,1、青霉素、青霉素是目前最好的首選抗梅毒藥物。主要用藥：普魯卡因青霉素水劑和芐星青霉素優(yōu)點 ： 吸收緩慢，維持血濃度穩(wěn)定，抑制梅毒螺旋體療效肯定，副作用小。,芐星青霉素治療早期

24、梅毒，應(yīng)每周肌注，連續(xù)2-3周。普魯卡因青霉素需14天。一般青霉素水劑半衰期為0.5小時，故必須每4-6小時注射一次。,青霉素過敏脫敏療法脫敏療法分口服和靜脈兩種: 認(rèn)為口服更安全、更簡單。從給予首次劑量計算起，整個脫敏過程常可在4小時完成。患者在脫敏后，應(yīng)在整個療程內(nèi)持續(xù)使用青霉素。,100u、200u、400u、800u、1600u、3200u--------640

25、000u 口服脫敏每劑溶于30ml水中口服，每次間隔時間為15分鐘，末次劑量結(jié)束后觀察30分后才能進(jìn)行青霉素治療。注意必須在充分的準(zhǔn)備和監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。,吉海反應(yīng)與青霉素過敏鑒別 吉海反應(yīng) 青霉素過敏時間 多在用藥數(shù)小時發(fā)生 常發(fā)生于注射時或注射后30分鐘 內(nèi)

26、 癥狀 寒戰(zhàn)、頭痛、呼吸加快、 舌麻、口干、惡心、嘔吐、出冷汗 心動過速、全身不適、 蕁麻疹、呼吸困難、血壓下降昏迷 原發(fā)疾病加重。預(yù)防 口服強(qiáng)的松片10mg Bid×3天 腎上腺素注射、給氧、人工呼吸、dxm

27、 靜滴,2、頭孢菌素（頭孢三嗪） 頭孢三嗪半衰期8小時，生物利用度高，對B-內(nèi)酰胺穩(wěn)定，且組織穿透力強(qiáng)，常用劑量即能通過腦脊液，適合有神經(jīng)損害的梅毒患者。 頭孢與青霉素有交叉過敏， 頭孢三嗪在美國CDC推薦為青霉素過敏的神經(jīng)梅毒的二線治療藥物。

28、,青霉素過敏的妊娠梅毒的藥物選擇一直是臨床醫(yī)生棘手的問題。紅霉素療效不確切，對受感染的胎盤療效不滿意，而頭孢三嗪能通過胎盤，對胎兒安全。,3、四環(huán)素 曾是最常推薦用于替代青霉素治療的一類抗生素，但不適應(yīng)用于妊娠期、哺乳期和8歲以下兒童使用。四環(huán)素胃腸道副作用較大，其依從性不及多西環(huán)素。,4、多西環(huán)素 抗菌效力比四環(huán)素強(qiáng)10倍，生物利用度高，副

29、作用少。美國和歐洲國家的梅毒指南中均把多西環(huán)素作為青霉素過敏的首選替代藥物。,4、米諾環(huán)素（美滿霉素） 四環(huán)素族中抗菌能力最強(qiáng)，耐藥菌株較少，特別是對耐藥四環(huán)素株也有良好的抗菌作用具有高度的親脂性，對各組織臟器有較強(qiáng)的穿透力，口服吸收迅速，副作用小。米諾環(huán)素 100mg BID 早期梅毒 15天,5、阿奇霉素 阿奇霉素半衰期長，有68小時。曾有阿奇霉素在早期梅毒、潛伏梅毒和有接觸史的高危

30、人群預(yù)防應(yīng)用的報道。因多有耐藥及治療失敗的的情況，（TP23s rRNA基因A2058C突變）不推薦應(yīng)用。,抗梅藥物耐藥情況,大環(huán)內(nèi)酯類抗生素 23SrRNA A2058G突變（紅霉素、羅紅、阿奇）和A2059G（螺旋霉素）突變。 國內(nèi)23SrRNA突變率大于90%四環(huán)素 有潛在耐藥可能，需檢測16srRNA基因位點青霉素 尚未發(fā)現(xiàn)耐藥耐藥的發(fā)生，可能需要多級突變過程，相對比其他藥物罕見。,有學(xué)者對

31、近8年來梅毒的治療方法和隨訪結(jié)果進(jìn)行回顧性對比分析。 發(fā)現(xiàn)治療早期梅毒青霉素治愈率平均達(dá)93.30%，頭胞曲松鈉、米諾環(huán)素、多西環(huán)素治愈率分別為90.13%、87.38%、87.88%、 結(jié)論:青霉素治療梅毒仍為是首選，且療效高、價格低。頭孢曲松鈉、米諾環(huán)素、多西環(huán)素是有效的驅(qū)梅替代藥。,二、梅毒血清試驗的假陰性及假陽性（一）技術(shù)性假陽性1、抗原的敏感性過高2、血清標(biāo)本換錯或溶血或細(xì)菌污染

32、3、實驗室技術(shù)不熟練,(二)生物性假陽性 非特異性梅毒螺旋體抗原血清試驗RPR假陽性率高于特異性梅毒螺旋體抗原血清試驗。,1、急性生物學(xué)假陽性RPR滴度都小于1：8，TPPA陰性多在6個月內(nèi)轉(zhuǎn)陰,可見于麻疹、水痘、風(fēng)疹、傳染性單核細(xì)胞增多癥、上呼吸道感染、猩紅熱、肺炎球菌性肺炎、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、活動性肺結(jié)核、斑疹傷寒、絲蟲病、錐蟲病、瘧疾鼠藥熱、回歸熱、鉤端螺旋體等。,2、慢性生

33、物學(xué)假陽性 可持續(xù)6個月以上或數(shù)年，可以表現(xiàn)為RPR及TPPA假性。,RPR假陽性：可見于 SLE、DDLE、進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化癥、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、自身免疫性溶血性貧血、風(fēng)濕性心臟病、麻風(fēng)、肝硬化、慢性腎炎海洛因成癮者、結(jié)節(jié)性多動脈炎、干燥綜合癥、妊娠、老人。,TPPA假陽性：發(fā)生率小，可見于SLE、DLE、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、混合結(jié)締組織疾病、硬皮病、肝硬化、結(jié)腸癌、自身免疫性貧血、LYME

34、病、麻風(fēng)、生殖器皰疹、糖尿病、淋巴瘤、腦膜瘤、海洛因成癮、妊娠等。但結(jié)締組織疾病常伴有其他抗體陽性。,（三）梅毒血清試驗假陰性1、一期梅毒假陰性，窗口期2、感染梅毒立即治療或晚期梅毒，由于血清 反應(yīng)素低,可出現(xiàn)陰性。3、二期梅毒假陰性，即前帶 現(xiàn)象?？贵w過多， 抑制了陽性反應(yīng)。4、技術(shù)操作或抗原敏感性低，出現(xiàn)血清試驗陰性。,血清固定的治療及治療終點的確定 關(guān)于血清固定的治療及治療終

35、點的確定問題,一直是臨床醫(yī)生感到困惑的問題。目前一般認(rèn)為梅毒血清固定患者，約有35%出現(xiàn)臨床復(fù)發(fā)。,處理原則： 早期、晚期梅毒血清固定者均應(yīng)做神經(jīng)系統(tǒng)及腦脊液檢查（晚期梅毒系統(tǒng)檢查），需復(fù)治。 已經(jīng)過足量反復(fù)治療后仍血清固定，排除神經(jīng)梅毒和心血管梅毒，定期復(fù)查3年以上。,血清固定的治療1、大劑量青霉素治療2、頭孢曲松鈉治療，能通過血腦屏障3、免疫調(diào)節(jié)4、碘化鉀治療（能使形成的肉芽腫溶解）

36、,四、合并HIV感染梅毒患者的特點及處理,1、梅毒及其他生殖器潰瘍使HIV易于進(jìn)入及排出， 容易受到感染或傳染他人， 2、梅毒合并HIV感染時，改變了梅毒的臨床病程（1）病程進(jìn)展快，眼部病損的發(fā)生率增加。 易引起早期神經(jīng)梅毒。惡性梅毒 （2）對青霉素治療的療效受到嚴(yán)重影響，,3、梅毒合并HIV感染時掩蓋了梅毒的臨床表現(xiàn) 早期梅毒不出現(xiàn)皮膚損害或出現(xiàn)不典型，實 質(zhì)上他們

37、可能正處于活動性梅毒階段。 4、梅毒合并HIV感染時梅毒血清試驗結(jié)果發(fā)生 異常變化，出現(xiàn)假陽性，假陰性。且梅毒血 清試驗不易轉(zhuǎn)陰。,梅毒合并HIV感染常規(guī)治療療效欠佳原因：1、經(jīng)治療后仍有極少數(shù)的活的梅毒螺旋體隱 藏在淋巴結(jié)、眼房水、主動脈、脊髓及肝 臟等處。2、肌注芐星青霉素后在腦脊液中達(dá)不到殺滅 螺旋體的濃度，其梅毒感染處于未治療的 狀態(tài)。,處理：1、所有HIV感染者應(yīng)