梅尼埃病及頭暈詳解

1、梅 尼 埃 病 meniere’s disease,,暈－－－什么感覺？,Page 4,眩暈是運(yùn)動(dòng)性幻覺，表現(xiàn)為環(huán)境或自身的旋轉(zhuǎn)、滾翻、傾倒、搖擺、漂移、浮沉,,鑒別： 1 頭昏 以持續(xù)的頭腦昏昏沉沉不清晰感為主癥，多伴有頭重、頭悶和其它神經(jīng)癥或慢性軀體性疾病癥狀，勞累時(shí)加重。多由神經(jīng)衰弱或慢性軀體性疾?。载氀┑人?。 2 頭暈 以間歇性或持續(xù)性的頭重腳輕和搖晃不穩(wěn)感為主癥，多于行立起坐中加重

2、。 （1）眼性頭暈 （眼肌?。?）深感覺性頭暈（ 3）高血壓腦動(dòng)脈硬化,概述 Outline,是以膜迷路積水為基本病理改變，以發(fā)作性眩暈、波動(dòng)性耳聾和耳鳴、耳脹滿感為臨床特征的特發(fā)性內(nèi)耳疾??；首次發(fā)病年齡以30-50歲居多，單耳患者約占85%,Ménière’s disease is a disorder of the inner ear that causes severe dizziness (vertigo)

3、, ringing in the ears (tinnitus), hearing loss, and a feeling of fullness or congestion in the ear. Ménière’s disease usually affects only one ear.,１、關(guān)于耳聾２、關(guān)于耳鳴,1861年法國(guó)醫(yī)生P.梅尼埃爾在雜志上發(fā)表過(guò)4篇有關(guān)眩暈的文章，對(duì)臨床癥狀作了詳細(xì)的描述后

4、世學(xué)者對(duì)屢發(fā)上述癥狀者，即以梅尼埃爾氏綜合征命名,1972年確定了因膜迷路積水引起的眩暈、耳聾、耳鳴的疾病統(tǒng)一采用梅尼埃爾氏病的命名,命名,解剖,anatomy,Inner ear (labyrinth) 埋藏于顳骨巖部。結(jié)構(gòu)復(fù)雜而精細(xì)： 前庭 半規(guī)管 耳蝸,耳蝸,半規(guī)管,前庭、耳蝸面神經(jīng),咽鼓管,耳甲腔,內(nèi)耳(迷路):Inner ear (labyrinth),平衡,聽覺,balance,hearing,解剖和功能： Anatom

5、y and function前庭vestibular半規(guī)管Semicircular canals耳蝸cochlea,卵圓窗,耳蝸神經(jīng),耳蝸,前庭神經(jīng),前半規(guī)管,外側(cè)（水平）半規(guī)管,后半規(guī)管,壺腹,前庭,內(nèi)耳Inner Ear：,橢圓囊 （橢圓囊 斑有位覺感受器）,球囊 （球囊斑有位覺感受器）,連合管,耳蝸,內(nèi)淋巴囊,前（垂直）半規(guī)管,后（垂直）半規(guī)管,水平(外)半規(guī)管,迷路液（內(nèi)、

6、外淋巴液）四個(gè)功能：通過(guò)迷路液進(jìn)行細(xì)胞代謝物質(zhì)的交換，給感覺細(xì)胞提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和排泄代謝產(chǎn)物（因耳蝸螺旋器感覺細(xì)胞間，沒(méi)有微血管網(wǎng)分布）提供能量轉(zhuǎn)換所需的化學(xué)環(huán)境（將中耳振動(dòng)能轉(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)耳的神經(jīng)沖動(dòng)）迷路液與鐙骨底板振動(dòng)的能量轉(zhuǎn)換迷路液控制迷路內(nèi)壓力的變化,外淋巴液：,生成部位存在爭(zhēng)議：腦脊液學(xué)說(shuō)：鼓階外淋巴腔經(jīng)蝸水管與蛛網(wǎng)膜下腔交通血液超濾學(xué)說(shuō)：外淋巴由血液流經(jīng)迷路毛細(xì)血管濾過(guò)而成雙重起源學(xué)說(shuō)：大部分血液超濾，小部分腦脊液，

7、比較合理解釋起源,膜迷路結(jié)構(gòu),血管紋（stria vascularis）位于蝸管外側(cè)壁，為特殊的含毛細(xì)血管的復(fù)層上皮，可產(chǎn)生內(nèi)淋巴,內(nèi)淋巴管從橢圓囊分出后即走行于前庭水管內(nèi)，末段逐漸擴(kuò)大成囊狀，稱為內(nèi)淋巴囊。,內(nèi)淋巴液：,外淋巴濾過(guò)形成學(xué)說(shuō)（1958年）局部細(xì)胞分泌學(xué)說(shuō)：耳蝸血管紋、前庭橢圓囊和壺腹嵴暗細(xì)胞分泌產(chǎn)生corti淋巴----腦脊液內(nèi)淋巴囊對(duì)內(nèi)淋巴的容量及流體靜壓起調(diào)節(jié)作用。內(nèi)淋巴囊分流減壓術(shù)治療頑固性美尼爾氏病成功率約

8、70%，是代表性手術(shù),內(nèi)淋巴的循環(huán)有兩種學(xué)說(shuō)：①縱流學(xué)說(shuō)。1927年提出，認(rèn)為內(nèi)淋巴是血管紋產(chǎn)生,經(jīng)聯(lián)合管流向圓囊，最后經(jīng)內(nèi)淋巴囊進(jìn)行吸收。這一傳統(tǒng)學(xué)說(shuō)至今為多數(shù)人所接受②輻流學(xué)說(shuō)。1958年提出，認(rèn)為內(nèi)淋巴是透過(guò)前庭膜的外淋巴所構(gòu)成。血管紋起選擇性吸收的作用，維持內(nèi)、外淋巴的離子交換，保證內(nèi)淋巴的高鉀水平,聲波,外耳道,鼓膜的振動(dòng),聽小骨放大,耳蝸產(chǎn)生興奮,聽神經(jīng)傳到腦部,形成聽覺,,,,,聽覺的形成過(guò)程,,,平衡生理,人依靠前庭

9、、視覺和本體感覺三個(gè)系統(tǒng)的協(xié)調(diào)作用來(lái)維持身體的平衡 其中以前庭功能最為重要 靜平衡 橢圓囊和球囊(感受直線加速度)動(dòng)態(tài)平衡 半規(guī)管(感受旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)),位覺感受器,聽覺感受器,橢圓囊（utricle）和球囊saccule）,3個(gè)半規(guī)管司運(yùn)動(dòng)平衡（如走路、翻跟頭）橢圓囊和球囊司靜止平衡（如坐或立）,橢圓囊（utricle）和球囊saccule）,位于骨前庭內(nèi)囊內(nèi)各有一個(gè)囊斑（或稱耳石器）構(gòu)造相同 由

10、支柱細(xì)胞和感覺毛細(xì)胞的神經(jīng)上皮組成耳石（otolith） 毛細(xì)胞的纖毛上一層含有 石灰質(zhì)的膠質(zhì)體橢圓囊斑 大部位于囊的底壁 小部位于囊的前壁球囊斑 居于囊的內(nèi)側(cè)壁上囊斑 重力和直線加速度運(yùn)動(dòng)平衡的外周 感受器,壺腹帽 壺腹的凝膠狀的膜片,含有靈敏的毛細(xì)胞,向大腦傳遞有關(guān)頭部旋轉(zhuǎn)和傾斜的信息.,半規(guī)管,壺腹,半規(guī)管,耳

11、蝸,Picture of a cochlea, and hair cells insideThere are THREE major types of hearing loss:1) Conductive2) Sensorineural3) Mixed,病因和病理（學(xué)說(shuō)階段，尚無(wú)定論） Etiology and pathology,1．耳蝸微循環(huán)障礙 constrictions in bl

12、ood vessels 　 2．內(nèi)淋巴生成、吸收平衡失調(diào) 3．免疫反應(yīng)與自身免疫異常 autoimmune reactions 4．膜迷路破裂 membranous labyrinth 5. 病毒感染 viral infections 6. 遺傳 genetic variations,病 因,內(nèi)耳微循環(huán)功能障礙,正常,膜迷路擴(kuò)張癥,顳骨切片鏡檢發(fā)現(xiàn)

13、---蝸管明顯擴(kuò)張，球囊膨大，前庭膜向前庭階膨隆,甚至接觸到蝸管骨壁，橢圓囊也膨脹，主要在與半規(guī)管壺腹連接處，前庭膜可被脹破the endolymph buildup in the labyrinth interferes with the normal balance and hearing signals between the inner ear and the brain.,病理,病 理,螺旋器、圓囊、橢圓囊及壺腹嵴在疾病

14、早期基本正常，而晚期則可發(fā)生內(nèi)耳感受器的退行性變，出現(xiàn)感音性聾刺激前庭→前庭癥狀：眩暈刺激耳蝸→耳蝸癥狀：耳鳴、聽力下降膜迷路破裂,分類（Classify）：,1.耳蝸梅尼埃病(Cochlear meniere’s disense)波動(dòng)性感音神經(jīng)聾和耳鳴 2.前庭梅尼埃病(Vestibular Meniere’s disease)發(fā)作性眩暈和耳脹滿感,內(nèi)耳病理變化,①膜迷路積水的早期階段，蝸管與球囊膨大，前

15、庭膜被被推向前庭階；②膜迷路積水加重可使橢圓囊及半規(guī)管壺腹膨脹；③螺旋器聽毛細(xì)胞和支持細(xì)胞、神經(jīng)纖維和神經(jīng)節(jié)細(xì)胞退行性變，血管紋萎縮；④內(nèi)淋巴囊上皮皺褶變淺或消失，上皮細(xì)胞退變，囊壁纖維化。,臨 床 表 現(xiàn),五大癥狀: 發(fā)作性眩暈 耳聾 耳鳴 耳悶脹 惡心嘔吐,1．發(fā)作前多無(wú)預(yù)兆2．發(fā)作期閉目靜臥，不敢動(dòng)彈3．?dāng)?shù)十分鐘或數(shù)小時(shí)后自然緩解

16、4．發(fā)作高峰時(shí)出現(xiàn)自發(fā)性眼球震顫5．伴迷走神經(jīng)核受刺激癥狀 惡心、嘔吐、面色蒼白等,（一）發(fā)作性眩暈：,臨 床 表 現(xiàn),（二）波動(dòng)性耳聾：發(fā)作時(shí)明顯，間歇期完全或部分恢復(fù)（三）波動(dòng)性耳鳴：可發(fā)于眩暈前， 眩暈發(fā)作時(shí)耳鳴加重（四）耳內(nèi)悶脹感： 可能為內(nèi)淋巴壓力增高所致,間歇期： 眩暈消失 耳鳴、耳聾可存在，但可減輕或消失,臨 床

17、 表 現(xiàn),聽覺和前庭功能的變化①聽力檢查②前庭功能檢查：大多數(shù)出現(xiàn)前庭功能障礙，晚期患者更明顯③眼震：發(fā)作高潮時(shí)可出現(xiàn)自發(fā)性眼震，屬重要客觀體征之一,診 斷,診 斷,聽力檢查：感音神經(jīng)性聾 早期：低頻下降，聽力曲線為上升型 中期：高頻下降，聽力曲線為下降型 晚期：低頻高頻均明顯下降,typical of early Meniere's di

18、sease on the right side,typical of middle-stage Meniere's disease, again on the right side.,typical of late-stage Meniere's disease, again on the right side.,平衡試驗(yàn)： 閉目難立征 錯(cuò)指試驗(yàn)

19、 冷熱試驗(yàn)： 早期正常 反復(fù)發(fā)作半規(guī)管輕癱 甘油試驗(yàn)： 陽(yáng)性提示膜迷路積水,前庭功能檢查,影像學(xué)檢查,按1.2～1.5g/kg的甘油加等量生理鹽水空腹飲下，服用前與服用后每隔1小時(shí)做1次電測(cè)聽，共做3次若患耳聽力在服甘油后提高15分貝或以上者為陽(yáng)性。本病患者多為陽(yáng)性但在間歇期，脫水等藥物治療期為陰性，若對(duì)聽力損害輕微測(cè)試結(jié)果也有可能為陰性,甘油試

20、驗(yàn)：,鑒 別 診 斷,1. 迷路炎 有中耳炎病史； 中耳內(nèi)耳手術(shù)外傷史； 瘺管試驗(yàn)陽(yáng)性。2. 耳藥物中毒 有耳毒性藥物應(yīng)用史 如鏈霉素、慶大霉素等甘油試驗(yàn)對(duì)梅尼埃爾氏病的鑒別診斷有一定價(jià)值,鑒 別 診 斷,3. 前庭神經(jīng)元炎 有上感病史、不伴耳蝸癥狀 眩暈>2周4. 聽神經(jīng)瘤 單側(cè)進(jìn)行性耳聾耳鳴 眩暈輕

21、 可伴三叉神經(jīng)癥狀 5. 突發(fā)性耳聾 突發(fā)嚴(yán)重感音性聾，單耳，伴或不伴眩暈 眩暈?zāi)芑謴?fù)，聽力恢復(fù)慢，或不能完全恢復(fù),Fall due to otolithic crisis of Tumarkin. This is a very dangerous variant of Meniere's disease, which can result in abrupt fa

22、lls.Tumarkin耳石危象 （60秒之內(nèi)）,特殊表現(xiàn)形式（良性位置性眩暈）,鑒別診斷 位置性眩暈 耳石癥,良性位置性眩暈手法復(fù)位,辦公室復(fù)位,家庭復(fù)位,鑒 別 診 斷,6. 椎基底動(dòng)脈供血不足 可和頭位、活動(dòng)有關(guān) 可伴有其他顱神經(jīng)癥狀 腦血流檢查、頸椎攝片可有異常 7. 位置性眩暈 頭處于某一個(gè)特定位置時(shí)出現(xiàn)眩暈

23、 持續(xù)約數(shù)十秒 不伴耳鳴和耳聾,鑒 別 診 斷,8. hunt綜合征 帶狀皰疹 面癱9. 耳硬化10.聽神經(jīng)瘤11.其他疾病椎基底動(dòng)脈供血不足、慢性腦干缺血等可能伴發(fā)眩暈、耳鳴及聽力減退，但無(wú)反復(fù)發(fā)作。急性心血管疾病、暴發(fā)性腦炎等病程初期可能伴有類似眩暈癥狀，應(yīng)注意鑒別。,確診步驟,①對(duì)患者主訴眩暈進(jìn)行綜合分析，排除類似眩暈的非眩暈癥狀如頭暈(1ig

24、htheadedness)、頭昏(dizziness)、站立不穩(wěn)(unsteadiness)、頭重腳輕以及暈厥等。②區(qū)別中樞性與周圍性眩暈，排除中樞性眩暈(參考所附“眩暈”)。③排除非耳性疾病引起的眩暈如頸部疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神性疾患等。④排除其他耳蝸、前庭系統(tǒng)疾病。⑤最后確診。,梅尼埃病的治療,1. 生活指導(dǎo) 2.飲食調(diào)整Salt restriction 3、藥物治療 4、

25、鼓室內(nèi)給藥 5、壓力療法 6、手術(shù)治療,藥物治療：,1．鎮(zhèn)靜劑：（發(fā)作時(shí)用） 安定、魯米那、暈海寧 2．血管擴(kuò)張劑： 倍他啶、敏使朗、西比靈等 3．脫水劑： 氯塞酮（利尿劑） diuretics 50％鹽水甘油 4．止吐藥： 胃復(fù)安等。 5．中醫(yī)中藥：天麻、黨參、

26、 暈可平糖漿等,發(fā)作期對(duì)癥處理（急診處理）,抗組胺藥：暈海寧 50mg 撲爾敏 4mg 靜脈注射：50％葡萄糖 40ml 維生素B6 100mg 　 補(bǔ)液：嚴(yán)重嘔吐時(shí)，給支持療法,間歇期藥物治療,無(wú)特效劑１）血管擴(kuò)張劑２）抗組胺劑

27、３）中效或弱效利尿劑４）鈣離子拮抗劑５）前庭功能破壞劑鏈、慶直接注射鼓室６）維生素類 ７）中成藥,梅尼埃病的手術(shù)選擇,保留聽力的手術(shù)：　 內(nèi)淋巴囊手術(shù)　 前庭神經(jīng)切斷術(shù) 　 球囊切開術(shù)　 超聲治療　 冷凍治療　 鼓膜切開插管　 頸交感神經(jīng)切斷術(shù),梅尼埃病的手術(shù)選擇,破壞聽力的手術(shù)：　 迷路切除術(shù)　 耳蝸球囊造瘺術(shù)

28、　 前庭耳蝸神經(jīng)切斷術(shù)　 經(jīng)迷路前庭神經(jīng)切斷術(shù),Page 67,3 共濟(jì)失調(diào)：,是運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)不能或笨拙，與肌無(wú)力無(wú)關(guān)，而是前庭，本體感覺，視覺或小腦功能障礙所導(dǎo)致表現(xiàn)為眼球運(yùn)動(dòng)障礙，構(gòu)音障礙，軀干，姿勢(shì)，步態(tài)失調(diào)。,Page 68,平衡三聯(lián),維持正常的空間位象 視覺：提供周圍物體的方位和機(jī)體與周圍物體的關(guān)系。 深感覺（本體）：傳導(dǎo)肢體關(guān)節(jié)與體位姿勢(shì)的感覺。 前庭系統(tǒng)：傳導(dǎo)辨認(rèn)機(jī)體的方位和運(yùn)動(dòng)速度。

29、前庭系統(tǒng)，深感覺，視覺的感覺信息流經(jīng)小腦中樞整合，并受錐體外系的影響，維持人體平衡。 雖然視覺和深感覺參與維持正常的空間位象，但是它們的病變很少主訴眩暈。前庭病變是引起病理性眩暈的主要病因,Page 69,前庭系統(tǒng)功能,前庭系統(tǒng)的主要功能是感受頭部運(yùn)（特別是非自主 運(yùn)動(dòng)），并通過(guò)反射保持視覺系統(tǒng)的穩(wěn)定和維持身 體平衡。 反射包括：前庭眼動(dòng)反射 前庭頸丘反射

30、 前庭脊髓反射,Page 70,前庭系統(tǒng)功能,前庭眼動(dòng)反射： 刺激半規(guī)管誘發(fā)與半規(guī)管同一平面的眼球運(yùn)動(dòng) 三對(duì)半規(guī)管與三對(duì)眼外肌所在平面基本一致， 每對(duì)眼肌接受來(lái)自相應(yīng)半規(guī)管來(lái)的沖動(dòng)

31、 外半規(guī)管與內(nèi)、外直肌 前半規(guī)管與上、下直肌 后半規(guī)管與上、下斜肌,Page 71,眩暈(vertigo)定義,眩暈如何形成？ 當(dāng)外周前庭（三個(gè)半規(guī)管、橢圓囊、球囊）及其傳人徑路或中樞前庭及大腦顳上 回前庭皮質(zhì)區(qū)附近受到病理或人為因素的強(qiáng)烈刺激 ,或兩側(cè)功能不平衡和不協(xié)調(diào) ,且超出了機(jī)體自身的耐受力時(shí)即出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)

32、性的幻覺可引發(fā)眩暈。 雙側(cè)前庭功能不一致 主觀上———— 眩暈 客觀上———— 平衡障礙，眼震 伴隨癥狀--------,Page 72,外周前庭系統(tǒng),顳骨巖部的迷路和第八對(duì)（VIII）顱神經(jīng)（聽神經(jīng)：分前庭神經(jīng)和耳蝸神經(jīng)），的前庭部分（前庭神經(jīng)），后者經(jīng)腦橋小腦角將迷路和腦干聯(lián)系起來(lái)。

33、迷路：三個(gè)半規(guī)管：感知頭部旋轉(zhuǎn) 耳石（橢圓囊和球囊）：感知與重力有關(guān)的頭部位置,Page 73,中樞性前庭器官,位于腦干橋延交界處的前庭神經(jīng)核組小腦控制眼球運(yùn)動(dòng)的核團(tuán)（雙側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)核，外展神經(jīng)核，滑車神經(jīng)核）相互緊密連接而成,Page 74,外周前庭系統(tǒng)解剖,內(nèi)耳解剖 骨迷路： 分為骨前庭、骨半規(guī)管、耳蝸。 膜迷路： 分為膜半規(guī)管、橢圓囊和球囊、蝸管。,Page 75,眩暈的病生

34、機(jī)理,中樞的位置覺主要依賴雙側(cè)的迷路的平衡傳入來(lái)自一側(cè)的迷路的傳入被阻斷時(shí)，由于單側(cè)迷路產(chǎn)生的運(yùn)動(dòng)感傳入不平衡，人體不能耐受，可發(fā)生眩暈一般急性起病常導(dǎo)致眩暈（外周前庭和中樞前庭）慢性病變：變性疾?。憾喟l(fā)性硬化 慢性小腦酒精中毒 中樞系統(tǒng)腫瘤(膨脹性）：腦橋小腦腳腫瘤CPA （聽神經(jīng)瘤） 因大腦有時(shí)間去適應(yīng)，通常引起不平衡感或眩暈程度較輕,Page 76,前庭系統(tǒng)功能障礙,雙側(cè)前庭傳入信息不一致引起眼

35、球運(yùn)動(dòng)，如果在病理情況下刺激持續(xù)存在 則產(chǎn)生一種不自主的節(jié)律性眼球顫動(dòng)（前庭性眼震） 雙眼先向一側(cè)慢慢轉(zhuǎn)動(dòng)稱慢相（前庭功能相對(duì)低下側(cè)）, 然后急速轉(zhuǎn)回稱快相運(yùn)動(dòng)。 慢相是迷路半規(guī)管壺腹嵴神經(jīng)末梢或其傳人徑路受刺激所引起的一種反射性運(yùn)動(dòng)。 快相是受大腦支配所引起的一種繼發(fā)性運(yùn)動(dòng), 其方向同病人自感眩暈的方向一致?？煜酁槎ㄑ壅鸬姆较?。

36、 主觀上———— 眩暈 客觀上———— 平衡障礙，眼震,,Page 77,前庭系統(tǒng)功能障礙,傾倒（平衡障礙）包括眩暈和共濟(jì)失調(diào) 眩暈和眼球震顫導(dǎo)致病人對(duì)外物和自身向眼震快相側(cè)的傾倒性幻覺, 大腦受此幻覺影響所引起的體位向眼震慢相側(cè)傾斜的錯(cuò)誤矯正所致。 病人閉目站立或行走時(shí)軀干向眼震慢相半規(guī)管功能低下側(cè)傾倒。肢體步態(tài)運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)。

37、 前庭系統(tǒng)異常導(dǎo)致的平衡障礙,Page 78,眩暈相關(guān)的癥狀、體征,眩暈與平衡的關(guān)系： 眩暈與平衡障礙程度上一致 前庭末梢性病變（外周前庭） 眩暈輕而平衡障礙重 中樞性眩暈，本體感受器疾病 眩暈重而平衡障礙輕 神經(jīng)癥或精神因素為主的疾病,Page 79

38、,眩暈相關(guān)的癥狀、體征,耳蝸癥狀 前庭周圍性眩暈常與之伴行， 耳鳴、耳聾（聽力下降）、耳部悶脹感， 由于外周前庭與耳蝸結(jié)構(gòu)上毗鄰，,Page 80,眩暈相關(guān)的癥狀、體征,自主神經(jīng)癥狀： 惡心、嘔吐、出冷汗、面色蒼白、腹瀉、 脈搏增快或減慢、血壓升高或下降 前庭末梢病變癥狀重于中樞

39、 在解剖上前庭神經(jīng)內(nèi)側(cè)核與內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)核團(tuán)，包括迷走神經(jīng)背核、泌涎核、疑核、孤束核等有纖維聯(lián)系,Page 81,眩暈分類,病變器官： 1.耳源性眩暈（包括中耳和內(nèi)耳疾?。?2.血管性眩暈 3.中樞性眩暈 4.頸性眩暈 5.

40、視性眩暈 6.心血管性眩暈 7.精神性（臆癥性）,Page 82,眩暈分類,眩暈定位定性分類法一 、前庭性眩暈 前庭末梢性眩暈 美尼爾綜合癥、突聾、遲發(fā)性模迷路積水、迷 有耳蝸癥狀 迷路內(nèi)病變 路炎、急慢性中耳炎、耳毒藥物，化學(xué)物質(zhì)中

41、 毒性眩暈、耳硬化癥、迷路振蕩、內(nèi)耳缺血 迷路外病變：橋小腦角腫瘤、顳骨橫或縱行骨折（外傷） 無(wú)耳蝸癥狀 前庭神經(jīng)炎和前庭神經(jīng)供血不足、良性位置性眩暈 (BPPV)、運(yùn)動(dòng)病、R

42、asmay Hunt綜合征 前庭中樞性眩暈 血管性： 后循環(huán)缺血(PCI)，小腦出血，腦干、小腦海綿狀血管瘤 （后循環(huán)供血不足，小腦TIA，小腦梗塞） 非血管性：腦干腫瘤、顱頸結(jié)合部畸形（扁平顱底、Arnold chiari

43、 畸形、寰椎枕化、環(huán)樞脫位或融合、頸椎融合）、 腦干腦炎、 癲癇小發(fā)作,,,,,,,Page 83,眩暈分類,二、非前庭性眩暈 眼疾病 眼肌病、青光眼、屈光不正 本體感覺系疾病 脊髓癆、慢性酒精中毒致小腦變性：Wernike腦病（維生素B1缺乏)、糙皮病、惡性貧血（維生素B12缺乏）

44、 全身系疾病 心血管、腦血管、血液、內(nèi)分泌及消化系疾病,Page 84,,A clinical epidemiological study in 2169 patients with vertigoMethods: Retrospective study on 2169 patients with vertigo (male 883, female 1286, 7–90 years old) of the past 20 year

45、s.Results: More than 50 kinds of causative diseases were recognized. Although female patients were seemingly overwhelmed the male, no significant difference in the incidence rate was recognized in two genders. Only 2

46、.2% (48 cases) of the total vertigo patients were children, while elders occupied 30.0% (650 cases). Compared to younger patients, the elderly have a high tendency of suffering central vertigo.,Page 85,Page 86,兒童眩暈疾病譜

47、,Page 87,眩暈常見病,良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV) BPPV是門診眩暈患者最常見病種，約占三分之一 患者可見于各個(gè)年齡組，多見于中年人，女性 病因上常為特發(fā)性，亦有其他，如耳石?。ɡ夏晷愿淖儯?，外傷，蹬骨手術(shù)后、耳部疾病 （慢性化膿性中耳炎、美尼爾病緩解期）、內(nèi)耳供血不足（致嚢斑膠質(zhì)膜變?。?Page 88,眩暈常見病,BPPV病理生理機(jī)制：

48、 嵴頂結(jié)石癥學(xué)說(shuō)：壺腹嵴上脫落移位的耳石附著于壺腹嵴頂并增加其比重，在特定的位置因重力作用偏離壺腹嵴產(chǎn)生刺激而發(fā)生眩暈 管結(jié)石癥學(xué)說(shuō)：半規(guī)管中游離的沉積物在頭位變動(dòng)時(shí)移動(dòng)，牽引內(nèi)淋巴，使壺腹嵴頂離橢圓囊方向移位,Page 89,眩暈常見病,BPPV臨床表現(xiàn) 眩暈由于頭位的變動(dòng)突然誘發(fā) 眩暈和眼震持續(xù)時(shí)間短，多不超過(guò)1分鐘，有潛伏 期（起始延

49、遲），眼震有疲勞性 不伴耳鳴，聽力障礙，可能伴頭重腳輕及不穩(wěn)感 病人通常能分辨出患耳側(cè)，可能誘發(fā)眩暈的頭位，多次發(fā)作后能有意回避 通常在六個(gè)月內(nèi)自愈，但可復(fù)發(fā) 可觀察到典型的位置性眼震,Page 90,眩暈常見病,BPPV分類：,,Page 91,眩暈常見病,BPPV臨床檢查： 體位激發(fā)試驗(yàn)（金標(biāo)準(zhǔn)） Dix-Hallpike變位眼震試驗(yàn)： 坐位-

50、仰臥懸頭位-坐位-右轉(zhuǎn)頭迅速懸頭位- 坐位-左轉(zhuǎn)頭迅速懸頭位-坐位 注意點(diǎn) 檢查的禁忌癥 迅速變位（<1s） 左右懸頭位時(shí)頭位與矢狀面呈 45°,頭位低于床面30&#

51、176;,Page 92,眩暈常見病,,,Dix-Hallpike試驗(yàn),Page 93,眩暈常見病,,Dix-Hallpike試驗(yàn),Page 94,眩暈常見病,Dix-Hallpike試驗(yàn)： 陽(yáng)性反應(yīng)：出現(xiàn)向地的旋轉(zhuǎn)性眼震， 存在潛伏期（30S），持續(xù)時(shí)間短， 恢復(fù)直立位時(shí)出現(xiàn)反方向的短暫眼震 重復(fù)檢查時(shí)有

52、疲勞現(xiàn)象 此為后半規(guī)管BPPV的特征表現(xiàn) 當(dāng)有陣發(fā)向地、垂直向下性眼震考慮前半規(guī)管BPPV內(nèi)淋巴由橢圓囊向上半規(guī)管或后半規(guī)管流動(dòng)，同側(cè)前庭興奮內(nèi)淋巴由外半規(guī)管向橢圓囊流動(dòng)，同側(cè)前庭興奮,Page 95,眩暈常見病,體位激發(fā)試驗(yàn)：滾轉(zhuǎn)檢查（仰臥側(cè)頭位試驗(yàn)）:患者端坐于檢查臺(tái)上,繼之 由檢查者輔助其迅速平臥，頸屈30°, 隨后將頭先 后向左側(cè)或右側(cè)旋轉(zhuǎn)90°,觀察眩暈

53、及眼震的情況。 對(duì)應(yīng)水平半規(guī)管BPPV的體位誘發(fā)試驗(yàn) 大部分為向地性水平性眼震，少數(shù)背地性 眼震強(qiáng)度提示病變側(cè) 恢復(fù)仰臥位時(shí)眼震轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，發(fā)生于患側(cè) 潛伏期短，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（可為持續(xù)性眼震），可無(wú)疲勞現(xiàn)象,Page 96,眩暈常見病,BPPV診斷： 典型的病史 Dix-hallpike試驗(yàn) 誘發(fā)出眼震(PPN)

54、 仰臥側(cè)頭位試驗(yàn) 未檢及眼震（1/3)

55、 陽(yáng)性 ENG記錄 確診BPPV （ 眼震電圖描計(jì)法 ）

56、 陰性

57、 非典型PPV（擇日復(fù)查）,,,,,,,,,Page 97,眩暈常見病,鑒別：中樞性位置性眩暈 主要見于后顱凹病變（如腫瘤，蛛網(wǎng)膜炎等影響腦脊液循環(huán)），四腦室腫瘤、寄生蟲（Brun綜合癥）

58、，或者椎動(dòng)脈在頭位改變時(shí)供血不足 眼震特點(diǎn)：無(wú)潛伏期，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（>1min），無(wú) 疲勞現(xiàn)象，在多個(gè)頭位上出現(xiàn)，形式也可隨之變化，眩暈癥狀常常不重,Page 98,眩暈常見病,治療： 體位治療： Brandt-Daroff習(xí)服練習(xí) Semont管石解脫法 較適合后半規(guī)管BPPV 耳石復(fù)位法 Epley后半規(guī)管石復(fù)位法

59、 Lempert水平管復(fù)位法,Page 99,眩暈常見病,Brandt-Daroff習(xí)服練習(xí),,Page 100,眩暈常見病,Semont管石解脫法,,Page 101,眩暈常見病,Epley后半規(guī)管石復(fù)位法,,Page 102,眩暈常見病,Epley后半規(guī)管石復(fù)位法,,Page 103,眩暈常見病,Epley后半規(guī)管石復(fù)位法,,Page 104,眩暈常見病,Epley后半規(guī)管石復(fù)位法,,Page 105,眩暈常見病,Lempe

60、rt水平管石復(fù)位法,,Page 106,眩暈常見病,Meniere’s?。?特發(fā)性的內(nèi)耳病，可能由于內(nèi)淋巴液分泌過(guò)多或吸收功能障礙所致膜迷路積水，水腫 發(fā)作通常無(wú)明顯的誘因，也可由于疲勞或焦慮而誘發(fā)。 最常見發(fā)病年齡在20～50歲之間，隨訪發(fā)現(xiàn)累及雙耳者超過(guò)40% 無(wú)明顯性別差異,Page 107,眩暈常見病,Meniere’s病臨床表現(xiàn)：

61、 發(fā)作性眩暈：2/3首發(fā)，起病急，20min至數(shù)小 時(shí)，伴有自發(fā)眼震，發(fā)作頻率 典型三聯(lián)征 聽力下降、耳聾：早期低頻感音性，波動(dòng)可逆性， 晚期高 頻亦下降，重振現(xiàn)象，復(fù)聽現(xiàn)象 耳鳴：80%，早期嗡嗡，吹風(fēng)樣低頻性

62、，后期蟬 鳴高頻性，與聽力損害程度一致 耳內(nèi)悶脹感：1/3，病程早期，眩暈之前 自主神經(jīng)癥狀：惡心、嘔吐、腹瀉等。 平衡障礙：持續(xù)性行走不穩(wěn)，有時(shí)發(fā)生防護(hù)性傾倒 前庭型梅尼埃病 耳蝸型梅尼埃病,,Page 108,眩暈常見病,Meniere’s病診斷依據(jù)：

63、 典型三聯(lián)征發(fā)作史，持續(xù)20 min至數(shù)小時(shí)。常伴 自主神經(jīng)功能紊亂和平衡障礙，無(wú)意識(shí)喪失。發(fā)作2次 或2次以上 純音測(cè)聽低頻聽力損失，早期聽力波動(dòng)以低頻為主，中期高頻下降唯2kHz保留，呈峰型曲線。 重振試驗(yàn)陽(yáng)性 甘油試驗(yàn)陽(yáng)性， 前庭功能檢查：可有自發(fā)性眼震和（或）前庭功能異常。

64、排除其他疾病引起的眩暈，耳鳴：突聾，橋小腦角腫瘤、BPPV，前庭神經(jīng)炎等,Page 109,眩暈常見病,Meniere’s病治療： 休息、鎮(zhèn)靜、抗組胺抗膽堿（中樞性）：苯海拉明 甲哌氯丙嗪 異丙嗪 安定 654-2 血管擴(kuò)張藥：倍他司汀，4%NaHCO3,鹽酸罌 粟堿，5%CO2混合氧

65、 利尿劑：乙酰唑胺、雙克、50%甘油 激素 耳毒性抗生素如硫酸慶大霉素的鼓室內(nèi)應(yīng)用 手術(shù)：前庭神經(jīng)部分切除術(shù),Page 110,眩暈常見病,腦血管性眩暈： 內(nèi)聽動(dòng)脈閉塞 椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)為主因 小腦梗死（PICA、

66、 小腦、腦干出血 AICA、SCA) 后循環(huán)缺血（PCI） 后循環(huán)TIA Wallenberg綜合征 基底動(dòng)脈閉塞

67、 后循環(huán)腦梗死 基底動(dòng)脈尖綜合征 閉鎖綜合征 大腦后動(dòng)脈梗死

68、 Weber綜合征 腔梗：腦橋、丘腦外側(cè),,,,Page 111,Wallenberg綜合征,延髓外側(cè)梗死引起，椎動(dòng)脈近端閉塞眩暈，嘔吐，吞咽困難，聲音嘶啞，眼震，同側(cè)Horner征，肢體共濟(jì)失調(diào)，面部所有感覺障礙，肢體輕觸覺，和位置覺缺失對(duì)側(cè)肢體痛溫

69、覺障礙,Page 112,內(nèi)聽動(dòng)脈閉塞,中樞性前庭源性眩暈拌一側(cè)聽力喪失 眼震（快相偏離患側(cè)）,Page 113,眩暈常見病,頭暈/眩暈與VBI（椎基底動(dòng)脈供血不足）的關(guān)系： 頭暈和眩暈在VBI中常見（19%為起病表現(xiàn)，62%在病程中表現(xiàn)為單獨(dú)的癥狀） VBI很少以此為唯一的表現(xiàn)，NEMC-PCR的407例患者中無(wú)一例僅表現(xiàn)為頭暈 反復(fù)發(fā)作的長(zhǎng)期的眩暈不是V