慢性腎功能不全的中醫(yī)治療及護理新

1、腎內(nèi)科 周龍梅,,慢性腎功能不全的中醫(yī)飲食護理及護理新進展,慢性腎功能不全的飲食護理及護理新進展,,,一、概 述,慢性腎功能衰竭（chronic renal failure，CRF）不是一種獨立的疾病，是各種病因引起腎臟損害并進行性惡化的結(jié)果。當發(fā)展到終末期，腎功能接近于正常10%左右時，則出現(xiàn)一系列的綜合癥狀，形成尿毒癥。,,1、慢性腎功能衰竭的定義,腎臟位于身體的兩側(cè)，偏向

2、后方，形似蠶豆，腎臟的功能就是以尿液的形式排出人體新陳代謝廢物和多余的液體。,一、概 述,2、解剖,腎功能儲備代償期腎功能不全期腎功能衰竭期尿毒癥期或腎功能不全終末期,一、概 述,3、分期,二、病 因,三、臨床表現(xiàn),困倦、乏力面色泛黃浮腫尿量改變高血壓胃口不佳,,內(nèi)服,穴位貼敷,針灸,穴位注射,高位結(jié)腸透析,四、治療,腎病的中醫(yī)治療,五、病例匯報,五、病例匯報,姓 名：龐炳威 性 別：男

3、年 齡：73歲 住院號：180627 患者因“乏力、腰酸兩年余”于2011年11月01日由門診擬西醫(yī):“慢性腎功能不全”中醫(yī):“虛勞”收入院。既往有“高血壓病”病史30年，“痛風性關(guān)節(jié)炎”病史10年，“糖尿病”病史10年。,五、病例匯報,體格檢查： T 37℃ P 84次/分 R 20次/分 BP152/78mmHg,五、病例匯報,精神疲乏，面色紅黃隱隱，腰酸，雙手握力下降，耳廓及指關(guān)節(jié)可觸及痛風石，雙下肢浮腫。夜

4、尿頻多，無排尿不適，食納尚可，夜寐欠安，大便調(diào)。舌淡紅苔薄膩，脈弦滑證屬：氣虛濕困,五、病例匯報,腎功能檢查尿酸：669.7umol/l （正常值 155-428umol/l ）肌酐：152.3umol/l （正常值 35-104umol/l ）尿素：9.13mmol/l（正常值2.86-8.20mmol/l）,五、病例匯報,診療計劃,六、護理問題,六、護理問題,,,科學地安排治療、抽血及護理時間，避免干擾病人休息。,,,鼓

5、勵病人傾訴自我感受，正確面對病情，減輕心理壓力。,護理措施,提供舒適安靜的環(huán)境，盡量滿足病人的生活習慣。,指導病人午后限制水分攝入，睡前泡腳、聽音樂，盡快入睡。,必要時給予鎮(zhèn)靜劑，并觀察療效及病人反應(yīng)。,六、護理問題,七、健康指導,,CRF的飲食指導——蛋白質(zhì),低蛋白飲食（LPD ）不僅可減少體內(nèi)蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物的產(chǎn)生, 減輕中毒癥狀, 同時可減輕腎臟的負擔, 減緩腎功能惡化的進程, 減少蛋白尿;LPD 是治療CRF 的一種有效措施。蛋

6、白質(zhì)的量 根據(jù)腎功能不同分期而采取不同的方案。( 1) 腎功能不全代償期:可采用正常飲食,蛋白質(zhì)為1g/(kg.d)( 2) 氮質(zhì)血癥期及腎衰竭期：LPD, 蛋白質(zhì)為0.5～0.6g/(kg.d)( 3) 尿毒癥期:VLPD, 蛋白質(zhì)為0.3～0.4g、(kg.d),且應(yīng)在GFR< 15 mL/ min 時就應(yīng)開始VLPD。,蛋白質(zhì)的質(zhì)　應(yīng)是在限制蛋白質(zhì)總量前提下盡量給予優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì), 使其達到總量的50%～70%。優(yōu)質(zhì)蛋

7、白：魚、肉、蛋、奶、大豆等（青豆、黃豆、黑豆）?！μ悄虿∧I病患者,蛋白攝入量可以適當放寬, 比非糖尿病腎衰竭患者多0.05～0.1g/(kg.d）　透析患者，每周透析2次者,蛋白質(zhì)攝入1.0~～1.2ｇ/( kg.d), 每周透析3次者, 蛋白質(zhì)攝入量為1.2～1.5g /( kg.d),CRF的飲食指導,高熱量：CRF患者進食LPD 時容易發(fā)生營養(yǎng)不良，因此, 必須在進食LPD 的同時補充高能量才能維持正氮平衡，攝入標準根據(jù)病

8、人的胖瘦、營養(yǎng)狀況而定。胖而營養(yǎng)狀態(tài)好者, 30kcal/(kg.d) 瘦而營養(yǎng)狀況差者, 攝入量為45kcal/(kg.d) 。這樣既保證攝入的少量蛋白質(zhì)為機體充分利用, 同時又減少體內(nèi)蛋白質(zhì)解、有害物質(zhì)的儲集。,水原則是量出為入。一般早期尿量正常, 可以不必嚴格控制進水量。對伴有尿少、水腫、高血壓等CRF 患者, 應(yīng)嚴格限制水的攝入。一般24 小時進水量( 包括輸液、進食等) = 前一日尿量+ 500 mL+ 顯性失水量。透析患

9、者每日進水量= 前一日尿量+ 500mL+ 透析超濾的水量( 透析脫水量/ 透析間隔天數(shù)) 。體重的改變是液體平衡的最好指標, 體液的增加可直接通過測量體重反映出來, 兩次透析間以每日體重增加< 0.5 kg 為宜。,CRF的飲食指導—礦物質(zhì),磷 限制飲食中磷攝入對血磷控制極為重要。終末期CRF者應(yīng)制定低磷飲食方案,使食物中磷限制在0.6～1.0g/d.出現(xiàn)高磷血癥時,每日磷攝入量應(yīng)限制在600mg以內(nèi)。盡量避免食用含磷豐

10、富食物如豆類、干果類、菌類、魚類、禽肉類、冬筍、蓮菜、畜肉類等。 鈉 CRF患者多用低鹽飲食,在無水腫和高血壓的情況時,每日攝入食鹽不超過5g。有水腫和高血壓病人,每日攝入食鹽量應(yīng)不超過3g 。,鈣: 慢性腎功能衰竭患者易發(fā)生低鈣血癥，飲食中應(yīng)補充鈣的攝入并以配合活性維生素D3的治療。含鈣高的食物：豆類、杏仁、魚蝦、菌類、葉菜類、芝麻醬、奶、海藻類、等。鉀 含鉀食物的補充應(yīng)根據(jù)體內(nèi)鉀水平來調(diào)節(jié), 避免高鉀血癥。含

11、鉀量多的食物, 如紅棗、香蕉、榨菜、柑橘、鮮蘑等。鐵 慢性腎功能衰竭患者易發(fā)生貧血，所以應(yīng)給予適當補鐵。含鐵豐富的食物：豆類、菌類、海藻類等。,CRF的飲食指導—維生素,維生素B6和葉酸 CRF應(yīng)注意補充水溶性維生素, 特別是維生素B6和葉酸。不主張常規(guī)補充脂溶性維生素。富含維生素B6,維生素B12、煙酸,泛酸和葉酸等食品：肝臟,肉類,牛奶,酵母,魚,豆類,蛋黃,堅果類,菠菜,奶酪等.其中的維生素B1在人體內(nèi)無法貯存,所以

12、應(yīng)每天補充.維生素D 應(yīng)在有低鈣指征的情況下進行補充, 而且劑量必須個體化, 避免出現(xiàn)高鈣血癥。,維生素A 不應(yīng)補充維生素A，其原因是體內(nèi)維生素A升高, 可刺激甲狀旁腺素分泌而引起腎性骨營養(yǎng)不良, 還可以引起脂肪代謝紊亂, 致使膽固醇、甘油三酯水平升高。富含維生素A的食物：動物肝臟，魚肝油及深色蔬菜和水果中：如西蘭花、菠菜、胡蘿卜芹菜、柿子等,CRF的飲食指導——食療,芝麻 甘平，有補肝腎、潤五臟的作用。如《本草經(jīng)疏》中

13、就曾記載：“芝麻，氣味和平，不寒不熱，補肝腎之佳谷也。”尤其是腎虛之人腰酸腿軟，頭昏耳鳴，發(fā)枯發(fā)落及早年白發(fā)，大便燥結(jié)者，最宜食之。,粟米 又稱谷子、稞子。能補益腎氣。《名醫(yī)別錄》及《滇南本草》中都說到“粟米養(yǎng)腎氣?！泵?#183;李時珍還說：“粟，腎之谷也，腎病宜食之，煮粥食益丹田，補虛損?！?CRF的飲食指導——食療,豇豆 又稱飯豆、長豆。性平，味甘，能補腎健脾，除脾虛者宜食外，腎虛之人也宜食用，對腎虛消渴、遺精、白濁，或小便頻

14、數(shù)，婦女白帶，食之最宜。《本草綱目》曾這樣記載：“豇豆理中益氣，補腎健胃，生精髓?！薄端拇ㄖ兴幹尽芬舱f它能“滋陰補腎，健脾胃，治白帶，白濁和腎虛遺精?！?山藥 性平，味甘，為中醫(yī)“上品”之藥，除了具有補肺、健脾作用外，還能益腎填精。如明·李時珍指出：山藥“益腎氣，健脾胃?！薄侗静菡芬噍d：“山藥，能健脾補虛，滋精固腎，治諸虛百損，療五勞七傷?！薄侗静萁?jīng)讀》還說：“山藥，能補腎填精，精足則陰強、目明、耳聰。凡上品之藥，法宜久服

15、，多則終身，少則數(shù)年，與五谷之養(yǎng)人相佐，以臻壽考。”所以，凡腎虛之人，宜常食之。,CRF的飲食指導——食療,枸杞子 性平，味甘，具有補腎養(yǎng)肝、益精明目、壯筋骨、除腰痛、久服能益壽延年等功用。尤其是中老年腎虛之人，食之最宜。如《本草通玄》記載：“枸杞子，補腎益精，水旺則骨強，而消渴、目昏、腰疼膝痛無不愈矣?！薄侗静萁?jīng)疏》中也說：“枸杞子，為肝腎真陰不足，勞乏內(nèi)熱補益之要藥。老人陰虛者十之七八，故服食家為益精明目之上品,芡實 性平，味甘

16、澀，有益腎固澀、補脾止泄的雙重功效。《本草經(jīng)百種錄》稱之為“脾腎之藥也”?！侗静輳男隆芬嗾f它能“補脾固精”?！侗静菪戮帯分羞€說：“芡實不特益精，且能澀精補腎，與山藥并用，各為末，日日米飯調(diào)服?！狈材I虛之人遺精、早泄、帶下、小便不禁或頻多者，宜常食之。,CRF的飲食指導——食療,白果蘿卜粥　　配料：白果6粒，白蘿卜100克，糯米100克，白糖50克?！　∽龇ǎ禾}卜洗凈切絲，放入熱水焯熟備用。先將白果洗凈與糯米同煮，待米開花時倒入白糖文

17、火再煮10分鐘，拌入蘿卜絲即可出鍋食之?！　」πВ汗棠I補肺，止咳平喘。,,CRF的飲食指導——食療,清蒸人參雞　　配料：人參15克，母雞1只，火腿10克，水發(fā)玉蘭片10克，水發(fā)香菇15克，精鹽、味精、蔥、生姜、雞湯各適量。做法：1.將母雞宰殺后，退毛去凈內(nèi)臟，放入開水鍋里燙一下，用涼水洗凈；將火腿、玉蘭片、香菇，蔥、生姜均切片；　　2.將人參用開水泡開，上籠蒸30分鐘取出；　　3.將母雞洗凈，放在盆內(nèi)，置入人參、火腿、玉蘭片、

18、香菇、蔥、生姜、精鹽、料酒、味精，添入雞湯（淹沒過雞），上籠，在大火上蒸至爛熟；　　4.將蒸熟的雞放在大碗內(nèi)，將人參切碎，與火腿、玉蘭片、香菇擺在雞肉上，將蒸雞的湯倒在勺里，燒開，撇去沫子，調(diào)好口味，澆在雞肉上即成。　　功效：滋補腎陰，補血益氣。,,CRF的飲食指導——食療,歸參山藥豬腰配料：當歸10克，黨參10克，山藥10克，豬腰500克，醬油、醋、姜絲、蒜末、香油各適量?！　∽龇ǎ骸　?.將豬腰切開，剔去筋膜臊腺，洗凈，放

19、入鋁鍋內(nèi)；　　2.將當歸、黨參、山藥裝入紗布袋內(nèi)，扎緊口，放入鋁鍋內(nèi)；　　3.在鋁鍋內(nèi)加適量水，清燉至豬腰熟透，撈出豬腰，冷卻后，切成薄片，放在盤子里；　　4.將醬油、醋、姜絲、蒜末、香油等與豬腰片拌勻即成?！　」πВ鹤萄a腎陰，補血益氣。,,CRF的飲食指導——食療,黨參紅棗燉排骨配料：黨參30g，紅棗8枚，排骨500g，姜、蔥、鹽、味精、胡椒粉、料酒各適量。做法：1.將黨參洗凈，切3cm的節(jié)；紅棗洗凈，去核；2.排骨洗

20、干凈，剁成4cm長的段；3。將姜、蔥洗干凈，姜拍松，蔥切段，將排骨、黨參、紅棗、姜、蔥、料酒放人燉鍋內(nèi)，加入清水適量，置武火上燒開，再用文火燉熟，加入鹽、味精、胡椒粉即成。功效：補氣益血。,,七、健康指導,常用藥物及中藥調(diào)制劑的治療作用，用藥時間，不良反應(yīng)及注意事項，強調(diào)用藥安全。,,2、藥物知識指導,七、健康指導,注意上呼吸道疾病的治療，防止鏈球菌感染。,注意保暖，季節(jié)變化時避免風、寒、濕的侵害。,,3、生活指導,七、健康指導,慎

21、服止痛劑,控制體重和血壓，以減輕腎臟負擔,多運動，勞逸結(jié)合，鍛煉身體，,八、護理新進展,我科根據(jù)臨床實踐，在傳統(tǒng)中藥保留灌腸法的基礎(chǔ)上行高位結(jié)腸透析治療，即是通過在結(jié)腸內(nèi)建立一個有效的高位灌注、低位排泄的裝置，充分利用結(jié)腸黏膜的半滲透性特點，使得透析液與腸黏膜組織毛細血管間進行彌散、滲透和交換，從而達到清除體內(nèi)代謝廢物或毒素，糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡的目的。,,八、護理新進展,八、護理新進展,左側(cè)臥位,① 治療前向患者講明結(jié)腸透析的目的

22、、過程、效果及要求，使患者有良好的心理狀態(tài)，并能配合治療；② 肛門指檢，排查可能的禁忌證；③ 腸道的清潔準備：指導患者治療前1 d進少渣食物，以免多渣糞便堵塞管腔不易排出。治療前告知患者不要進食過飽，并排空大小便，以減少腹脹，減輕透析時腹部不適感 。,八、護理新進展,單人病房屏風遮擋光線充足溫度20℃~22℃為宜 毛毯、蓋被等保暖物品,,右側(cè)臥位,①先開熱水器至45°。②開機：打開接線板電源，開機器右側(cè)黑色電源開

23、關(guān)。③點擊治療方案設(shè)置：設(shè)置溫度38C 主泵流速600ml/min。泵注液。,八、護理新進展,右側(cè)臥位,④確認后進入藥液配置：點擊加水按鈕至10000ML后用漏斗加入A液294ML和B液382ML 。確認后進入治療狀態(tài)，觀察藥液溫度已加熱至38°時可進行操作。,八、護理新進展,右側(cè)臥位,⑤量杯中加熱水，取出探頭燙一下細管和粗管（細管拉出到75cm）石蠟油潤滑細管和粗管。,八、護理新進展,右側(cè)臥位,⑥病人取左側(cè)臥位，臀下墊一

24、次性中單，潤滑肛門，先插入細管再插入粗管。連接粗管和下水道，打開紅色開關(guān)，血管鉗固定在橫單上。,八、護理新進展,右側(cè)臥位,⑦細管手動排氣至右邊水桶內(nèi)，連接細管，點主泵開。運行時注意觀察患者有無腹脹腹痛。,八、護理新進展,右側(cè)臥位,⑧液盡后血管鉗夾閉細管，讓患者輕柔肚子，排空藥液。拔出粗管，將準備好的中藥灌腸液用50毫升針筒注入，完后用少量溫開水注入。,八、護理新進展,右側(cè)臥位,⑨夾閉細管。將一次性中單拉至肛管下，用巾單包裹拔出細管。分離

25、粗管。連同手套扔于中間的污物筒內(nèi)。 囑病人至床上右側(cè)臥位，保留20到30分鐘。,八、護理新進展,八、護理新進展--操作,1、插管時指導患者做深呼吸動作，以減輕腹壓，插管動作輕柔，切忌粗暴用力，取出內(nèi)擦條后決不允許再插入，以免損傷腸粘膜，引起出血 。2、透析過程中經(jīng)常詢問患者感受，如腹痛、腹脹等情況，如患者反應(yīng)嚴重，應(yīng)暫停進液，觀察引出液的顏色、量、性質(zhì)，無異常情況，癥狀減輕后，開始進液，如遇大便堵塞管腔，輕輕轉(zhuǎn)動肛管，并根據(jù)患者耐受

26、情況調(diào)節(jié)每分鐘灌注量，如患者出現(xiàn)心慌、氣急、出虛汗，應(yīng)立即停止操作，通知醫(yī)生，給予及時處理,八、護理新進展--操作,3、透析過程中要輔以適當按摩，具體方法是操作者站于患者左側(cè)用手掌(主要是大小魚際肌)從患者左下腹開始，一般進水狀態(tài)時，按逆時針方向沿腹部外緣進行按摩至中上腹，當手移動右上腹時用手示指、中指、無名指、小指指腹按摩至右下腹(即沿直腸、乙狀結(jié)腸、橫結(jié)腸、升結(jié)腸、盲腸方向循環(huán)按摩)力度適中，患者無不適感為宜，排水狀態(tài)時，打開排水活

27、閥，順時針方向按摩腹部，使腸腔內(nèi)污水充分排出體外，促進腸蠕動，利于透析液保留與吸收，達到理想洗腸效果。,八、護理新進展--操作,治療結(jié)束后拔除肛管，囑患者右側(cè)臥位保留20~30min，注意觀察患者生命體征、神志、排便性質(zhì)、顏色、量以及有無腹痛、腹脹等情況。,體重、尿酸、肌酐、尿素氮均不同程度降低。,體重：77.4kg 75.6kg尿酸：669.7umol/l 505.8