急性心肌梗死后危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)

1、急性心肌梗死后危險(xiǎn)性評(píng)價(jià),急性心肌梗死的診斷： 臨床癥狀 心電圖 心肌損傷性標(biāo)記物 肌酸肌酶（CK-MB） 肌紅蛋白（Myoglobin） 肌鈣蛋白（

2、TnI或TnT）,概 述,概 述,急性心肌梗死的現(xiàn)代分類： ST段抬高性心肌梗死（STEMI） 非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）,STEMI的再灌注治療： 應(yīng)做到及早、充分、持續(xù) 開通綠色通道 靜脈溶栓 直接經(jīng)皮冠脈介入（PCI）,概 述,概

3、 述,AMI癥狀發(fā)作>12h者： 臨床評(píng)價(jià) 高?；颊?臨床狀況穩(wěn)定 心導(dǎo)管檢查

4、 收住CCU： 輔助治療 必要時(shí)血運(yùn)重建 系列血清標(biāo)志物檢測(cè) PCI 系列ECG監(jiān)測(cè) CABG

5、 影像學(xué)檢查（無創(chuàng)）,,,,,,STEMI患者： ●臨床情況不同→危險(xiǎn)性差異 ●危險(xiǎn)分層與評(píng)估 減少漏診與誤診 預(yù)后預(yù)測(cè)，指導(dǎo)治療 ●高?；颊撸悍e極監(jiān)護(hù)及緊急處理 ●低?；颊撸簻p少入住CCU的天數(shù)，

6、 加強(qiáng)周轉(zhuǎn)，節(jié)省費(fèi)用,概 述,AMI后的危險(xiǎn)性分層,GUSTO試驗(yàn) 41000例STEMI行靜脈溶栓患者 分析臨床變量對(duì)30天死亡率的影響： 各種溶栓劑之間差別甚微 某些臨床變量有獨(dú)立預(yù)測(cè)性,表

7、1 STEMI患者臨床變量因素對(duì)溶栓后30天死亡率的影響*,*注：Lee KL總結(jié)的41000例STEMI患者資料,AMI后的危險(xiǎn)性分層,STEMI伴下列情況者屬于高危人群： 既往心肌梗死病史 持續(xù)性胸痛 廣泛ECG改變 心力衰竭 低

8、血壓 嚴(yán)重心臟傳導(dǎo)阻滯或血流動(dòng)力學(xué)有改變 的室性心律失常 反之則為低危AMI患者。 低危患者：入住CCU 24-36小時(shí)后可安全轉(zhuǎn)出,AMI后的危險(xiǎn)性分層,表2 STEMI患者預(yù)測(cè)30天死亡率的TIMI危險(xiǎn)評(píng)分,危險(xiǎn)評(píng)分 0

9、-14分,AMI后的危險(xiǎn)性分層,●TIMI危險(xiǎn)評(píng)分與30天死亡危險(xiǎn)顯著相關(guān) ● >8分/0分者:30天死亡危險(xiǎn)遞增40倍 ●同為STEMI，但低危與高危者之間： 臨床預(yù)后明顯不同 需分別予以評(píng)價(jià)、預(yù)測(cè)，合理治療,AMI后的危險(xiǎn)性分層,低危AMI病人的危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)（一）心肌缺血的評(píng)價(jià),1. 運(yùn)動(dòng)心電圖（ECG）試驗(yàn)： 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)示心電圖

10、ST段壓低者較無壓低者 1年的死亡率高； 能完成至少 5個(gè)代謝當(dāng)量（METS）而無早 期ST段壓低及運(yùn)動(dòng)中收縮期血壓正常上升，具 有重要的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值。,低危AMI病人的危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)（一）心肌缺血的評(píng)價(jià),2. 動(dòng)態(tài)ECG（Holter）監(jiān)測(cè)心肌缺血： 心肌梗死（MI）后Holter檢查發(fā)現(xiàn)有缺血 存在，則提示心血管事件增加，預(yù)后不良。 但H

11、olter檢查在所有MI患者的預(yù)后評(píng)價(jià)中 的價(jià)值仍有待進(jìn)一步研究確定。,低危AMI病人的危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)（一）心肌缺血的評(píng)價(jià),3. 心肌缺血或梗死范圍的測(cè)量： 臨床研究顯示最終MI范圍的大小是患者生存和生活質(zhì)量的重要決定因素。 心肌核素心肌灌注顯像可用以評(píng)價(jià)梗死范圍的大小，這對(duì)MI患者預(yù)后有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。,低危AMI病人的危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)（一）心肌缺血的評(píng)價(jià),不能以ECG評(píng)價(jià)者（束支阻滯，ST

12、-T異常，WPW或使用洋地黃、β受體阻滯劑治療者），可考慮影像學(xué)檢查，如運(yùn)動(dòng)核素心肌灌注顯影或負(fù)荷超聲心動(dòng)圖（UCG）檢查； 不能運(yùn)動(dòng)的患者可以藥物負(fù)荷（心肌灌注顯影或UCG）檢查。,低危AMI病人的危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)（二）存活心肌評(píng)價(jià),心肌鈍抑與心肌冬眠： 鉈顯像：具有重要的價(jià)值 正電子發(fā)射斷層攝影（PET）：敏感性最 高，但價(jià)格昂貴

13、 小劑量多巴酚丁胺負(fù)荷UCG：較高的陽性 預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性,低危AMI病人的危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)（三）心功能評(píng)價(jià),MI后左心室功能是預(yù)測(cè)未來心血管事件較準(zhǔn)確的預(yù)報(bào)因子之一。 左心室造影顯示MI后左室收縮末期容積>130ML，比左室射血分?jǐn)?shù)<40%或舒張末期容積增加在預(yù)測(cè)死亡率方面有更好的評(píng)估價(jià)值。,低危AMI病人的危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)（四）室性心律失常檢測(cè)與評(píng)價(jià),在MI后1年

14、內(nèi)，若出現(xiàn)惡性室性心律失常者，其危險(xiǎn)性較大，它是猝死發(fā)生的重要預(yù)測(cè)因子。 信號(hào)平均ECG的預(yù)測(cè)價(jià)值在再灌注治療時(shí)代尚不肯定。 心率變異性（HRV）是MI后死亡率增加的預(yù)測(cè)因素，但當(dāng)單獨(dú)使用時(shí)其預(yù)測(cè)價(jià)值有限。,高危AMI患者的危險(xiǎn)性評(píng)價(jià),●及早識(shí)別與正確治療高?；颊?●降低AMI死亡率，改善臨床預(yù)后 ●高危因素： 反復(fù)發(fā)作性胸痛，

15、 低血壓、心源性休克、充血性心力衰竭 心臟傳導(dǎo)阻滯或有血流動(dòng)力學(xué)異常的室性心律失常 既往有MI、PCI、CABG史 前壁AMI 左主干病變或嚴(yán)重的三支病變 需外科緊急處理的臨床情況（機(jī)械并發(fā)癥，急診CABG）,高危AMI患者的危險(xiǎn)性評(píng)價(jià),1. MI后反復(fù)胸痛發(fā)作

16、部分患者會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)性胸痛。心源性復(fù)發(fā)性胸痛主要原因有急性心包炎和心肌缺血，故在治療之前應(yīng)明確復(fù)發(fā)性胸痛的原因: 急性心包炎 缺血性胸痛 心臟機(jī)械破裂,高危AMI患者的危險(xiǎn)性評(píng)價(jià),2. 心功能不全或心原性休克 ●左心功能不全或泵衰竭： 多為急性廣泛前壁MI 穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué) 盡快開通綠色通道

17、 ●右心室梗死與心功能不全： 維持右心室的前負(fù)荷 加強(qiáng)心肌收縮功能 再灌注治療,高危AMI患者的危險(xiǎn)性評(píng)價(jià),3. 心臟傳導(dǎo)阻滯或影響血流動(dòng)力學(xué)的室性心 律失常 ●合并有Ⅰ度、Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯及左、右束支傳 導(dǎo)阻滯者，危險(xiǎn)性增加； ●伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室性心律失常（包括室 顫、持續(xù)性多形室

18、速、及持續(xù)性單形室速伴心絞 痛、低血壓、肺水腫等），其臨床危險(xiǎn)性增大，應(yīng) 予電復(fù)律立即終止惡性室性心律失常持續(xù)發(fā)生，以 改善異常的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。,高危AMI患者的危險(xiǎn)性評(píng)價(jià),4．嚴(yán)重的冠脈病變 左主干病變 嚴(yán)重的三支病變 雙支病變伴左前降支近段狹窄 不宜行PCI或LVEF

19、較低者 臨床預(yù)后差，CABG有望提高長(zhǎng)期生存率 但高齡、左室射血分?jǐn)?shù)下降（LVEF↓）的患者急診CABG的風(fēng) 險(xiǎn)也顯著增加。,高危AMI患者的危險(xiǎn)性評(píng)價(jià),5. 需外科緊急處理的臨床情況 ⑴急診外科修復(fù)手術(shù)： ●AMI合并乳頭肌斷裂 ●室間隔或游離壁穿孔 ●室壁瘤伴難治性快速室性心律失常而