德爾格呼吸機培訓(xùn)分享

1、德爾格學(xué)院,呼吸機操作培訓(xùn)分享青島市第三人民醫(yī)院,呼吸機歷史：,一百多年前出現(xiàn)“鐵肺”，負(fù)壓通氣的典范。,,1952年脊髓灰質(zhì)炎流行Blegdam Hospital31名呼吸肌麻痹患者27名相繼死亡麻醉科醫(yī)生Bjan Ibsen氣管插管，開啟正壓通氣時代。,,75名病人手法通氣24小時內(nèi)動員250名醫(yī)學(xué)生用手捏氣囊260名護(hù)士參加床邊護(hù)理消耗250筒氧氣27名工人更換氧氣筒死亡率從87%降低到40%以下,呼吸系統(tǒng)

2、解剖：,,,呼吸道包括：鼻咽、喉、氣管和支氣管樹支氣管細(xì)分為23級，23級即是肺泡。 直到16級的細(xì)支氣管均無氣體交換作用， 僅用于運輸氣體。肺泡與毛細(xì)血管之間的“彌散距離”平均為1um。肺泡表面活性物質(zhì)--磷脂,呼吸道生理,外呼吸：包括通氣和氣體交換。內(nèi)呼吸：營養(yǎng)物的氧化依靠氧的燃燒，生成二氧化碳（CO2）和水（H2O）,呼吸的機制,呼吸力學(xué)的理論基礎(chǔ)：P（壓力）X V（容積）=K（常數(shù)）吸氣相由于膈肌及肋間

3、外肌收縮，使肺泡呈負(fù)壓，氣體順壓力梯度進(jìn)入肺泡。呼氣相是被動過程，胸廓和肺的彈性回縮力使肺泡內(nèi)呈正壓。,,B-A=跨肺壓C-B=跨壁壓C-A=跨胸壓,自主呼吸和人工呼吸的差別,自主呼吸：吸氣時肺泡內(nèi)負(fù)壓變大，氣體進(jìn)入肺泡；呼氣時胸膜內(nèi)仍為負(fù)壓，促進(jìn)血液回心。人工呼吸：為正壓通氣，減少了靜脈血的回流量。兩者的呼氣完全由肺和胸廓的彈性回縮導(dǎo)致的被動過程。,呼吸力學(xué),1.氣道阻力（R）：是一個管道內(nèi)氣體開始流動到結(jié)束之間的壓力差（?

4、P）和單位時間內(nèi)氣體流量（=流速flow）的比值。 R=?P/f =（氣道峰壓-平臺壓）/流速,,氣道阻力增加的原因： *過量的分泌物，分泌物的滯留 *粘膜的腫脹（哮喘、支氣管炎、肺水腫） *支氣管痙攣 *肺氣腫 *異物 *腫瘤狹窄,,2. 順應(yīng)性：它是每單元肺內(nèi)容量的改變對肺泡內(nèi)壓改變之間的關(guān)系。 C=?V ml / ?P cmH2

5、O Cstat =呼出潮氣量/（平臺壓-PEEP） Cdyn =呼出潮氣量/（峰壓-PEEP）,,靜態(tài)順應(yīng)性測定只能在深度鎮(zhèn)靜或者肌松條件下才能達(dá)到。動態(tài)順應(yīng)性一般比靜態(tài)順應(yīng)性小10-20%（i因氣流不僅要克服彈性阻力而且要克服粘滯阻力）總體順應(yīng)性：1/總體=1/C肺+1/C胸廓,,順應(yīng)性下降的原因：呼吸窘迫肺炎肺水腫肺不張吸引氣胸膈肌抬高,時間常數(shù),,氣體交換的生理,肺部氣體交換三因素

6、 通氣、彌散、血流灌注氣體交換障礙的檢查 部分肺衰竭--氧分壓下降，二氧化碳分壓正?；蛳陆?。 完全性肺衰竭--氧分壓下降，二氧化碳分壓升高。,肺泡動脈血氧的梯度,A-aDO2=肺泡-動脈血氧的梯度 =PAO2-PaO2 PAO2=PIO2-PaCO2/RQ,通氣血流比例及相關(guān)的概念,正常人體近似比例為0.8死腔樣通氣肺內(nèi)分流缺氧性肺血管收縮,氧解離曲線,,動脈氧含量（CaO

7、2）,CaO2 =(1.34 x Hb x SaO2) +（0.003 x PaO2）動脈氧含量公式可以看出對于氧含量影響最大的因素：血色素和氧飽和度。動脈氧分壓的影響微乎其微。,靜態(tài)肺容量（體重70kg）,潮氣量（VT）：平靜呼吸時，吸入或呼出 的容量 ，正常約0.5-0.6L。補吸氣量（IRV）：平靜吸氣后，能進(jìn)一步吸入的氣體量，正常約2.5L。補呼氣量（ERV）：平靜呼氣后，能進(jìn)一步呼出的氣體

8、量，正常約1.5L。殘氣量（RV）：最大呼氣后殘留在肺內(nèi)的氣體，正常約1.5-2L,,功能殘氣量（FRC）：平靜呼氣末殘留在肺內(nèi)的氣體容量，正常3-3.5L。肺活量（VC）：最大吸氣與最大呼氣之間的差值，正常3.5-5.5L。肺總量（TLC）：肺內(nèi)最大含氣量，正常約6L。閉合氣量（CV）：呼氣時當(dāng)小氣道（支氣管）關(guān)閉時肺內(nèi)的氣體容量。,呼吸機技術(shù) ①通氣類別及模式的確定：如CV或AV IPPV或CPAP等。

9、,②通氣壓力設(shè)定:成人一般15-20cmH2O (1.5-2.0kPa); >30cmH2O時 心搏出量 下降，>40cmH2O可造成肺氣壓傷。 ③通氣容量設(shè)定：成人8-10ml/kg(體重) 潮氣量按9-10L/min 通氣量設(shè)定。,,④呼吸頻率與吸、呼氣時間比的設(shè)置。 呼吸頻率（R）：一般為12-20次/分， 吸:呼之比值： 1:1.5或1:2。 要求

10、吸氣時間<呼氣時間，如吸氣 時間過長呼氣時間過短，可導(dǎo)致氣體 不能全部呼出(呼氣未盡)，形成內(nèi)源 性呼氣未壓增高，則對循環(huán)的影響增 大。,機械通氣的的適應(yīng)證,目前尚無臨床使用機械通氣適應(yīng)證 的公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)。隨著應(yīng)用目的的不同而 異。下列指標(biāo)，可做為臨床應(yīng)用機械 通氣時參考。,1．呼吸頻率：>35/min；＜10/min 潮氣量：6.67kPa (50mmHg);

11、 吸氧濃度1.0 時， [P（A-a）O2] >40kPa (300mmHg)3．PaCO2 ：>6.67kPa (50mmHg),,４．吸氣最大壓力 60%６．肺內(nèi)分流量(Qs/Qr) >15% （正常值<5%）,機械通氣的相對禁忌證,機械通氣在臨床應(yīng)用時，下列 情況可認(rèn)為屬相對禁忌證： １．嚴(yán)重肺氣腫，有肺大皰或氣 道梗阻者.,,２．失血性休克血容量嚴(yán)

12、重不足未補充血容量之前. ３．急性心肌梗塞合并嚴(yán)重心源性休克或心律紊亂者. ４. DIC 有出血傾向、大咯血呼吸道積血時.,呼吸機常用通氣模式,機械通氣時各種通氣參數(shù)的設(shè)定及調(diào)控組合的組合方式稱為模式（model）。 如壓力支持通氣、容量支持通氣等。,間隙正壓通氣（IPPV）：,呼吸機按預(yù)先設(shè)定的通氣壓力，向病人氣道輸送氣體，當(dāng)氣道內(nèi)達(dá)到預(yù)定壓力時呼吸機停止送氣，通過胸廓及肺的彈性回縮，呼出氣體即為I

13、PPV。,２．持續(xù)氣道正壓 (CPAP ) 和呼氣末正壓 ( PEEP ):,氣道持續(xù)正壓(CPAP)是吸氣和呼氣時氣道均為正壓，但吸氣氣道壓高于呼氣，在自發(fā)呼吸情況下稱CPAP；在控制呼吸條件下稱呼氣末正壓(PEEP)。 CPAP和PEEP有利于萎陷肺泡擴張，可改善V/Q比值，提高氧合功能，防止肺水滲出，但對循環(huán)影響較明顯。,3.壓力支持通氣(PSV)和容量支持通氣(VSV)：,為輔助通氣模式。 呼吸機按預(yù)先

14、設(shè)定的氣道內(nèi)壓力或通氣量 (潮氣量)數(shù)值，在病人自發(fā)呼吸的吸氣時，給 予通氣壓力 或潮氣量的支持。以保證足夠通氣 量，減少呼吸肌疲勞，降低呼吸功消耗，促進(jìn) 呼吸功能的恢復(fù)。,,,輔助控制通氣(A/CV),可自動轉(zhuǎn)換，當(dāng)病人自主呼吸觸發(fā)呼吸機時，進(jìn)行輔助呼吸。當(dāng)病人無自主呼吸或自主呼吸負(fù)壓較小，不能觸發(fā)呼吸機時，呼吸機自動轉(zhuǎn)換到控制呼吸。 輔助/控制呼吸通氣方式適用于

15、需完全呼吸支持的病人。,說明：,A/C模式下，患者每次觸發(fā)機控送氣潮氣量 均為設(shè)定潮氣量，與患者吸氣努力無關(guān)。,A/C模式：,,間隙指令通氣（IMV）和同步間隙指令通氣( SIMV）：,是在設(shè)定的通氣模式基礎(chǔ)上，呼吸機間隙的向氣道強行送入按要求設(shè)定較大容量的氣體來達(dá)到增加通氣量的目的。它也是一種輔助通氣，可以用來鍛煉呼吸肌，刺激呼吸中樞為撤離呼吸機做準(zhǔn)備。,SIMV觸發(fā)時間窗,,６．雙水平氣道正壓(BIPAP),,BI

16、PAP觸發(fā)時間窗,,BIPAP允許自主呼吸:,,BIPAP設(shè)置：,,自動流量(AUTOFLOW),,自動流量：,,比例壓力支持通氣(PPS)：,,PPS,,指令分鐘通氣(MMV),,MMV,,,MMV,,氣道壓力釋放通氣（APRV）,,APRV：,,APRV與BIPAP區(qū)別：,APRV在低壓相時間短，不允許出現(xiàn)自主呼吸，如果將Tlow設(shè)置的足夠長，允許出現(xiàn)自主呼吸將和BIPAP沒有區(qū)別。,撤機參數(shù)：,口腔閉合壓力 P 0.1呼吸淺快指

17、數(shù) RSB最大吸氣負(fù)壓 NIF,P 0.1,,P 0.1,,,,RSB,,NIF,,不同情況下的通氣策略：,ARDS壓力控制通氣伴PEEP反比通氣小潮氣量（約5ml/kg BW）高呼吸頻率（約25次/分）防止氣道壓力急劇增加，使用低容量高頻通氣允許性高碳酸血癥,哮喘和慢阻肺通氣策略：,輔助自發(fā)呼吸（ASB/PS）是呼吸支持首選模式減少呼吸頻率減少內(nèi)源性PEEP減少呼吸做功減少氧耗調(diào)節(jié)吸氣流速來減少吸氣時間COPD

18、病人使用PEEP要特別小心，PEEP<=5 cmH2O大多數(shù)病人是低于PEEPi的，盡量避免功能殘氣量進(jìn)一步增加。,頭部損傷的通氣策略,推薦容量控制通氣壓力控制通氣是禁忌，因為分鐘通氣量和PaCO2均可能發(fā)生變化。中度通氣過度，PaCO2控制在30-40mmhg適當(dāng)?shù)难醴謮海琍O2>98mmhg低PEEP：5-7cmH2O吸呼比1:2--1:1.5,避免反比通氣若PEEP對顱內(nèi)壓起相反作用，可抬高上體15-30度