第四節(jié)生產(chǎn)性粉塵與肺塵埃沉著病

1、第四節(jié) 生產(chǎn)性粉塵與肺塵埃沉著病,于德娥,江西修水采金者患上矽肺病付出生命代價(jià),1986年10月，偏僻的上衫鄉(xiāng)發(fā)現(xiàn)了金礦，于是村民們就開(kāi)始了采金生涯。 村民們進(jìn)行了幾近瘋狂的開(kāi)采。沒(méi)有人出面組織，也沒(méi)有采取防護(hù)措施?！耙惶?4小時(shí)在井下，上來(lái)的時(shí)候，嘴里鼻孔里全是石粉?！?下衫村42歲的村民朱洪福，在鄉(xiāng)里第一個(gè)村民死于矽肺病。他和百余名村民被第一批檢查出患上了矽肺病?，F(xiàn)在，與他一起檢查出有矽肺病的村民中，已有20多人陸續(xù)死去。而隨后

2、兩批檢查出近矽肺病220人中，也已有30多人相繼死亡。塔頭村村民反映,2002年4月，村民自發(fā)組織去南昌的職業(yè)病醫(yī)院檢查，結(jié)果又有150多個(gè)Ⅰ＋以上的患者被查了出來(lái)。幾乎每個(gè)月都有人因矽肺病死亡。鄉(xiāng)里籠罩著死亡的陰影。,上衫鄉(xiāng)政府2001年的一份文件：“上衫鄉(xiāng)矽肺患者有400余人?！边@400多人中絕大多數(shù)都是青壯年，他們都是在鄉(xiāng)金礦干活時(shí)得這種病的。而被矽肺病改變了命運(yùn)的，還有分散在全鄉(xiāng)各村的400余個(gè)家庭。“患者有的已經(jīng)撒手人

3、寰，活著的也無(wú)法下地勞動(dòng)。” 10年以后，上衫鄉(xiāng)將成為寡婦鄉(xiāng)。,悲劇發(fā)生后，有三批患者通過(guò)向當(dāng)?shù)胤ㄔ浩鹪V，已獲得8000元至1萬(wàn)元不等的政府賠償。1萬(wàn)元左右的賠償對(duì)于救治一個(gè)矽肺病患者來(lái)說(shuō)不過(guò)是杯水車薪，光一年的吃藥費(fèi)用上萬(wàn)元也夠他們受的了，原來(lái)開(kāi)采金礦掙的錢(qián)早就填進(jìn)去了。大多數(shù)矽肺病患者傾家蕩產(chǎn)來(lái)進(jìn)行自救。也有一些患者到南京的醫(yī)院“洗肺”。但大部分患者只能在力所能及的范圍內(nèi)熬些中藥，希望能僥幸病愈?！暗堑却娜匀皇撬劳龅耐{。

4、”望著在挖金時(shí)蓋的樓房，吳生福說(shuō)，“當(dāng)初有誰(shuí)能想到會(huì)以自己的生命和家人的痛苦作代價(jià)呢？”,回憶當(dāng)初采礦混亂的的情景，村民感到十分后悔。 矽肺病雖然無(wú)法治療，但“當(dāng)初只要改干鉆為濕鉆，再堅(jiān)持戴口罩作業(yè)，基本上就可以避免悲劇的發(fā)生。”,塵肺病是由于在職業(yè)活動(dòng)中長(zhǎng)期吸入生產(chǎn)性粉塵而引起的以肺組織彌漫性纖維化為主的全身性疾病。 （pneumoconiosis),生產(chǎn)性粉塵 (productive dust)在生產(chǎn)活動(dòng)中產(chǎn)生的能夠較長(zhǎng)時(shí)間

5、漂浮于生產(chǎn)環(huán)境中的固體微粒,,? 職業(yè)性肺部疾患? 環(huán)境污染,,一、概述,（一）生產(chǎn)性粉塵的來(lái)源與分類1.生產(chǎn)性粉塵的來(lái)源,,粉塵來(lái)源,礦山開(kāi)采隧道開(kāi)鑿,礦石加工,機(jī)械制造工業(yè)中原料破碎、配料、清砂,皮毛、紡織工業(yè)的原料處理，糧食、茶葉等加工,固體原料加工處理、包裝等,耐火材料、玻璃、水泥、陶瓷等工業(yè)的原料加工,粉塵作業(yè),打眼,隧道開(kāi)鑿,粉塵作業(yè),礦石粉碎,水泥搬運(yùn),粉塵作業(yè),采煤作業(yè),粉塵作業(yè),噴涂作業(yè),金屬削磨,,,粉塵作業(yè),

6、電焊煙塵,粉塵行業(yè)－水泥廠,粉塵行業(yè)－采石場(chǎng),2.生產(chǎn)性粉塵的分類,粉塵分類,inorganic dust,Organic dust,Mixed dust,,,,無(wú)機(jī)粉塵 ⑴ 礦物性粉塵：石英，石棉，滑石，煤 ⑵ 金屬性粉塵：鉛，錳，鐵，鈹，錫，鋅 ⑶ 人工無(wú)機(jī)粉塵：金剛砂，水泥，玻璃有機(jī)粉塵： ⑴ 動(dòng)物性有機(jī)粉塵：皮毛，絲，骨質(zhì) ⑵ 植物性有機(jī)粉塵：棉，麻，谷物，亞麻，木 ⑶ 人工有機(jī)粉塵：合

7、成染料，合成樹(shù)脂，合成 纖維，TNT炸藥、有機(jī)農(nóng)藥等混合性粉塵：煤矽塵，電焊煙塵,（二）粉塵的理化特性及衛(wèi)生學(xué)意義,1．化學(xué)組成、濃度和接塵時(shí)間化學(xué)成分決定的危害性質(zhì)；濃度和接塵時(shí)間與危害程度呈正相關(guān),2．粉塵分散度,定義 物質(zhì)被粉碎的程度，以粉塵粒子直徑大?。é蘭）的數(shù)量或質(zhì)量組成百分比來(lái)表示 衛(wèi)生學(xué)意義分散度越高，比表面積越大，生物活性越高，危害越大；分散度越高，沉降速度越慢，越易被人體吸入；粉塵分散度

8、與其在呼吸道中的阻留部位有關(guān)。,不同直徑的粉塵粒子在呼吸道中的阻留,呼吸性粉塵,<15μm－可吸入性粉塵,>15μm－非吸入性粉塵,（inhalable dust),（respirable dust),3．其他理化特性,粉塵密度：　硬度:　溶解度:　荷電性:爆炸性:,粉塵的爆炸性,可氧化的粉塵如煤、面粉、糖、硫磺、鉛、鋅等，在適宜的濃度下(如煤塵35g／m2；面粉、鋁、硫磺7g／m3；糖10．3g／m3)，一旦遇到明

9、火、電火花和放電時(shí)，即會(huì)發(fā)生爆炸。國(guó)內(nèi)外粉塵爆炸事故經(jīng)常發(fā)生，僅紡織行業(yè)不完全統(tǒng)計(jì)，日本1952一1970年共發(fā)生l77起。我國(guó)1981一1987年發(fā)生6起，造成重大傷亡和損失。,（三）生產(chǎn)性粉塵對(duì)健康的影響,1．生產(chǎn)性粉塵在呼吸道的阻留和清除阻留機(jī)制撞擊截留重力沉積靜電沉積布朗運(yùn)動(dòng)防御和清除機(jī)制呼吸道特殊的解剖結(jié)構(gòu)：鼻腔、喉、氣管支氣管樹(shù)的阻留作用呼吸道上皮粘液－纖毛系統(tǒng)肺泡巨噬細(xì)胞的吞噬作用,,2．粉塵所致疾患

10、,（1）局部作用：上呼吸道、皮膚、粘膜、眼角膜等（2）呼吸系統(tǒng)疾患：肺塵埃沉著病、粉塵沉著癥（3）變態(tài)反應(yīng)：粉塵性支氣管炎、肺炎、支氣管哮喘等（4）致癌作用：石棉粉塵引起肺癌、胸腹膜間皮瘤（5）急慢性中毒：吸入鉛、錳、砷等可引起中毒（6）其他疾病：,(四)塵肺的概念與分類（pneumoconiosis）,1.塵肺定義：由于長(zhǎng)期吸入生產(chǎn)性粉塵并有粉塵在肺內(nèi)阻留而引起的以肺組織彌漫性纖維化為主的全身性疾病。特征：肺內(nèi)粉塵阻留伴

11、膠原纖維增生，肺泡結(jié)構(gòu)永久性破壞。,煤工的塵肺標(biāo)本,分類（按病因）矽肺（silicosis)：矽塵（游離 SiO2 含量>10％）硅酸鹽肺silicatosis：結(jié)合SiO2（石棉、滑石、云母等）炭塵肺carbon pneumoconiosis：煤、炭黑、石墨、活性碳等（煤工塵肺）煤矽肺：游離SiO2和其他粉塵的混合塵其他塵肺：鋁、電焊煙等12種法定塵肺（2002年職業(yè)病目錄）矽肺、煤工塵肺、石墨塵肺、碳黑塵肺、石棉

12、肺、滑石塵肺、水泥塵肺、云母塵肺、陶工塵肺、鋁塵肺、電焊工塵肺、鑄工塵肺。,2.粉塵沉著癥：某些生產(chǎn)性粉塵（如錫、鋇、鐵、銻）沉積于肺部后，可引起一般性異物反應(yīng)，并繼發(fā)輕度的纖維增生，但肺泡結(jié)構(gòu)保留，脫離接塵作業(yè)后，病變不進(jìn)展甚至?xí)饾u減輕，X線陰影消失。（2012年有可能被修訂為職業(yè)?。?是由于在生產(chǎn)過(guò)程中長(zhǎng)期吸入游離二氧化硅含量較高的粉塵而引起的以肺組織彌漫性纖維化為主的全身性疾病。占?jí)m肺總病例的50%左右。特點(diǎn)：發(fā)病率高、

13、工齡短、進(jìn)展快,二、矽肺（silicosis）,,（一）矽塵含游離SiO2 10％以上，以石英（游離SiO2　99％）為代表游離SiO2含量越高，致病能力越強(qiáng)游離SiO2晶體結(jié)構(gòu)不同，致病能力也不同結(jié)晶型（如石英）>隱晶型（如瑪瑙）>無(wú)定型（如硅藻土）磷石英>方石英>石英>柯石英>超石英,石英,瑪瑙,硅藻土,（二）矽肺的類型： 1. 速發(fā)型矽肺（acute silicosis):

14、 持續(xù)吸入高濃度、游離二氧化硅含量高的粉塵，經(jīng)過(guò)1～2年即發(fā)病者。,2. 晚發(fā)型矽肺（delayed silicosis)： 有些接塵者，雖然接觸較高濃度的矽塵，但在脫離粉塵作業(yè)時(shí)X線胸片未發(fā)現(xiàn)明顯異常，或雖有異常尚不能診斷為矽肺，在脫離接塵作業(yè)若干年后被診斷為矽肺者。3. 一般的矽肺： 接觸較低濃度游離二氧化硅粉塵者，5-10年發(fā)??；有的長(zhǎng)達(dá)15-20年。,（三）矽肺的發(fā)病機(jī)制,1．塵細(xì)胞的損傷和死亡巨噬

15、細(xì)胞吞噬→崩解死亡→塵粒被再吞噬→崩解是發(fā)病的首要因素巨噬細(xì)胞崩解死亡機(jī)制硅烷醇基團(tuán)損傷細(xì)胞膜脂質(zhì)過(guò)氧化,2．膠原纖維的增生和矽結(jié)節(jié)形成,Ⅰ型上皮細(xì)胞損傷超過(guò)Ⅱ型細(xì)胞修復(fù)能力，肺間質(zhì)裸露，在生物活性物質(zhì)的刺激下，產(chǎn)生大量膠原纖維膠原纖維的產(chǎn)生為矽結(jié)節(jié)的形成提供了物質(zhì)條件細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)調(diào)控纖維化進(jìn)程免疫反應(yīng)參與矽結(jié)節(jié)的形成,（四）矽肺的病理改變-肉眼觀察,肺表面黑色炭末沉著，見(jiàn)多個(gè)矽結(jié)節(jié),矽結(jié)節(jié)呈青灰色，有陶瓷樣光澤，部分結(jié)節(jié)

16、融合,,,胸膜下見(jiàn)多個(gè)矽結(jié)節(jié),,,,,,矽結(jié)節(jié)肉眼觀： 矽結(jié)節(jié)稍隆起于肺表面呈半球狀，在肺切面多見(jiàn)于胸膜下和肺組織內(nèi)，為1-5mm散在矽結(jié)節(jié)。,（四）矽肺的病理改變-矽結(jié)節(jié)型矽肺,,,矽結(jié)節(jié)鏡下觀： 可見(jiàn)不同發(fā)育階段和類型的矽結(jié)節(jié)。早期矽結(jié)節(jié)膠原纖維細(xì)且排列疏松，間有大量塵細(xì)胞和成纖維細(xì)胞。,（四）矽肺的病理改變-矽結(jié)節(jié)型矽肺,,結(jié)節(jié)越成熟，膠原纖維越粗大密集，細(xì)胞越少，終至膠原纖維發(fā)生透明性變，中心管腔受壓，

17、成為典型矽結(jié)節(jié)。,（四）矽肺的病理改變-矽結(jié)節(jié)型矽肺,,見(jiàn)于長(zhǎng)期吸入游離二氧化硅較低的粉塵或者雖然游離二氧化硅含量較高但吸入量較少的病例。病變進(jìn)展緩慢。 特點(diǎn)： 在肺泡、肺小葉間隔及小血管和呼吸性細(xì)支氣管周圍，纖維組織呈彌漫性增生，相互連接呈放射狀、星芒狀，肺泡容積縮小，有時(shí)形成大塊纖維化，其間夾雜粉塵顆粒和塵細(xì)胞。,（四）矽肺的病理改變-彌漫性間質(zhì)纖維化型矽肺,,病情進(jìn)一步發(fā)展：矽結(jié)節(jié)增多、增大、融合，期間繼發(fā)纖維化病變

18、，融合擴(kuò)展而形成團(tuán)塊狀。多見(jiàn)于肺上葉后段和肺下葉背段條索狀，圓錐狀、梭狀或不規(guī)則狀，界限清晰，質(zhì)地堅(jiān)硬；,（四）矽肺的病理改變-團(tuán)塊型矽肺,,（五）矽肺的臨床表現(xiàn) 1.癥狀與體征： 患者在很長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)無(wú)自覺(jué)癥狀，但X線胸片上已呈現(xiàn)顯著的改變。隨著病情的進(jìn)展，或有合并癥時(shí)，可出現(xiàn)胸悶、氣短、胸痛、咳嗽、咳痰、干、濕羅音、咯血等癥狀和體征，但無(wú)特異性。 癥狀體征的嚴(yán)重程度與胸片改變不一定平行。,2. X線胸片表現(xiàn)

19、 X線胸片影像與肺內(nèi)粉塵蓄積、肺組織纖維化的病變程度有一定相關(guān)關(guān)系，但并非完全一致。 X線胸片上呈現(xiàn)為“白”的圓形或不規(guī)則形小陰影，是診斷矽肺的主要依據(jù)。 X線胸片上其它影像，如肺門(mén)變化、肺氣腫、肺紋理和胸膜變化，對(duì)矽肺診斷有參考價(jià)值。,（1）圓形小陰影：按其直徑大小分為三種： 小陰影是小于10mm p：＜1.5mm q ：1.5~3.0mm r：3.0~10mm

20、,（2）不規(guī)則形小陰影： 其病理基礎(chǔ)是肺間質(zhì)纖維化。 s：＜1.5mm t： 1.5~3.0mm u：3.0~10mm。,長(zhǎng)徑超過(guò)10mm1）多位于兩肺上肺區(qū)，多呈對(duì)稱性，長(zhǎng)條形、圓形、橢圓形、翼狀或八字形。也可出現(xiàn)在一側(cè)。2）致密而均勻，有的大陰影中間隱約可見(jiàn)矽結(jié)節(jié)。,（3）大陰影（融合團(tuán)塊影）:,3. 肺功能變化： 由于肺代償功能強(qiáng)，早期檢查多屬正常。隨著肺

21、組織纖維化進(jìn)一步加重，肺彈性下降，可出現(xiàn)肺活量降低、彌散功能障礙。 矽肺患者的肺功能以混合性通氣功能障礙多見(jiàn)。,矽肺的并發(fā)癥,肺結(jié)核：是矽肺最常見(jiàn)，最主要的并發(fā)癥。矽肺合并核有以下特點(diǎn)：1．發(fā)展迅速：大量的巨噬細(xì)胞死亡，全身免疫機(jī)能下降，粉塵增加了結(jié)核桿菌的毒力和活力。 2．療效不好、愈后差。3．診斷困難。肺心病肺 炎自發(fā)性氣胸,Ⅰ期合并率24.8% Ⅱ期合并率64.5% Ⅲ期合并率66.6%

22、,1. 診斷原則 1)必須以確切的粉塵接觸史和現(xiàn)場(chǎng)勞動(dòng)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查資料為前提。2）技術(shù)質(zhì)量合格的高仟伏X線后前位胸片為依據(jù)，臨床表現(xiàn)作參考。排除其它疾病。嚴(yán)格按國(guó)家塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)，做出診斷、分期。,（六）矽肺的診斷,3）參考受檢者的系列胸片和該單位塵肺發(fā)病情況，方可做出塵肺診斷和分期。4）必須由職業(yè)病執(zhí)業(yè)醫(yī)師組成的診斷組診斷，發(fā)給塵肺病診斷證明書(shū)，患者享受國(guó)家相應(yīng)醫(yī)療和勞動(dòng)保險(xiǎn)待遇。尸檢：病理診斷,按我國(guó)《塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)》(GB

23、Z70-2009)，根據(jù)小陰影的密集度和累及范圍、大陰影占肺野的面積進(jìn)行診斷。 分為：觀察對(duì)象、一期塵肺、二期塵肺、三期塵肺,2.診斷標(biāo)準(zhǔn),觀察對(duì)象： 粉塵作業(yè)人員健康檢查發(fā)現(xiàn)X射線胸片有不能確定的塵肺樣影像學(xué)改變，其性質(zhì)和程度需要在一定期限內(nèi)進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。,一期塵肺(Ⅰ)： 有總體密集度1級(jí)的小陰影，分布范圍 至少達(dá)到2個(gè)肺區(qū)。 二期塵肺(Ⅱ)： 有總體密集度2級(jí)的小陰影，分布范圍超過(guò)4個(gè)肺

24、區(qū)；或有總體密集度3級(jí)的小陰影，分布范圍達(dá)到4個(gè)肺區(qū)。,三期塵肺(Ⅲ)： 有下列情形之一者： 1.有大陰影出現(xiàn)，其長(zhǎng)徑不小于20毫米，短徑不小于10毫米； 2.有總體密集度3級(jí)的小陰影，分布范圍超過(guò)4個(gè)肺區(qū)并有小陰影聚集； 3. 有總體密集度3級(jí)的小陰影，分布范圍超過(guò)4個(gè)肺區(qū)并有大陰影。 肺區(qū)的劃分：,密集度的判斷與標(biāo)準(zhǔn)片進(jìn)行比較，分為0，1，2，3級(jí) ① 判定肺區(qū)密集度要求小陰影分布至少占該區(qū)面積的三

25、分之二; ② 小陰影分布范圍是指出現(xiàn)有1級(jí)密集度 (含1級(jí))以上的小陰影的肺區(qū)數(shù)。 ③ 總體密集度是指全肺內(nèi)密集度最高的肺區(qū)的密集度。,小陰影分布范圍及總體密集度判定,,1）血行播散型肺結(jié)核2）含鐵血黃素沉著癥3）肺泡微石癥4）肺癌,,是哪種病呢？,3.鑒別診斷,（七）矽肺的治療與處理,一經(jīng)診斷，即調(diào)離接塵崗位采取綜合措施治療（藥物、營(yíng)養(yǎng)、鍛煉等）預(yù)防肺結(jié)核大容量肺泡灌洗術(shù),,生產(chǎn)性粉塵的控制,法制措施,技術(shù)措施,

26、衛(wèi)生保健措施,三、粉塵危害預(yù)防措施,法律措施,1.立法和執(zhí)法★1956年國(guó)務(wù)院頒布《關(guān)于防止廠、礦企業(yè)中的矽塵危害的決定》★1958年衛(wèi)生部、勞動(dòng)部等聯(lián)合公布《工廠防止矽塵危害技術(shù)措施辦法》《礦山防止矽塵危害技術(shù)措施暫行辦法》,★1987年2月頒布《中華人民共和國(guó)塵肺防治條例》《粉塵作業(yè)工人醫(yī)療預(yù)防措施實(shí)施辦法》 ★1995年頒布《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》★2002年5月1日開(kāi)始實(shí)施《中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法》,

27、★ 1979年衛(wèi)生部頒發(fā) 《工業(yè)企業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》9種★ 1996年又增加粉塵衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)總共達(dá)49項(xiàng)★ 2002年4月8日衛(wèi)生部頒布 《中華人民共和國(guó)國(guó)家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)-工作場(chǎng)所有害因素職業(yè)接觸限值》規(guī)定的粉塵標(biāo)準(zhǔn)為47項(xiàng),2.粉塵的職業(yè)接觸限值,組織措施加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)和宣傳教育加強(qiáng)防塵設(shè)備的管理和維修,技術(shù)措施技術(shù)改革濕式作業(yè)（水）密閉塵源通風(fēng)除塵,除塵的設(shè)備技術(shù),除塵設(shè)備,通風(fēng)除塵（木工車間）,濕式除塵器,密閉式噴砂,

28、濕式球磨機(jī),衛(wèi)生保健措施,粉塵濃度監(jiān)測(cè)和健康檢查個(gè)體防護(hù),查,個(gè)體防塵用品,送風(fēng)防塵頭盔,送風(fēng)防塵頭罩,防塵口罩,呼吸防護(hù)器,護(hù),防塵八字方針,革：技術(shù)革新與工藝改革水：濕式作業(yè)密：密閉塵源風(fēng)：通風(fēng)除塵護(hù)：加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)管：定期維修管理生產(chǎn)設(shè)備及加強(qiáng)勞動(dòng)衛(wèi)生監(jiān)督、監(jiān)測(cè)教：加強(qiáng)職業(yè)安全宣傳教育查：健康檢查，就業(yè)前及定期體格檢查。,粉塵治理經(jīng)驗(yàn),四、其他常見(jiàn)肺塵埃沉著病,1、煤工塵肺(coal worker's pne

29、umoconisis,CWP):包括煤肺、矽肺和煤矽肺。2、硅酸鹽肺(silicate):石棉肺、滑石塵肺、云母塵肺、水泥塵肺等。3、有機(jī)粉塵引起的塵肺棉塵病(byssinosis)棉塵癥、棉塵肺、“星期一熱”職業(yè)性變態(tài)反應(yīng)性肺泡炎(occupational allergic alveolitis):”農(nóng)民肺“、”甘蔗肺“。,小結(jié),基本概念：生產(chǎn)性粉塵、塵肺、粉塵分散度、矽肺、速發(fā)型矽肺、晚發(fā)型矽肺基本內(nèi)容：1.生產(chǎn)性粉塵