外周神經(jīng)阻滯相關(guān)神經(jīng)損傷萬里

1、外周神經(jīng)阻滯相關(guān)神經(jīng)損傷Nerve injuries Associated With Peripheral Nerve Blocks,華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院同濟醫(yī)院麻醉學(xué)教研室萬 里,,,,,,2,1,3,4,現(xiàn)代神經(jīng)定位技術(shù)應(yīng)用使PNB出現(xiàn)文藝復(fù)興,新技術(shù)的開展使更多的病人受益,New benefits and new risks,神經(jīng)阻滯相關(guān)神經(jīng)損傷引起廣泛關(guān)注,,,,前 言,,,外周神經(jīng)阻滯相關(guān)神經(jīng)損傷發(fā)生率高嗎？神經(jīng)

2、損傷發(fā)生的機制，都是我們的責(zé)任嗎？新定位技術(shù)能夠降低神經(jīng)損傷發(fā)生率嗎？麻醉或深鎮(zhèn)靜下實施神經(jīng)阻滯安全嗎？合并神經(jīng)病變?nèi)绾螌嵤┥窠?jīng)阻滯？神經(jīng)損傷如何預(yù)防、診斷、防治？,我們想回答的問題,神經(jīng)損傷的發(fā)生率,PNB可導(dǎo)致嚴(yán)重神經(jīng)損傷，但絕大多數(shù)是短暫、可恢復(fù)；不同解剖部位發(fā)生率不同：鎖骨上臂叢阻滯 0.03% 股神經(jīng)阻滯 0.3%肌間溝臂叢阻滯 3%,Julia Metzner, et al. Be

3、st Practice & Research Clinical Anaesthesiology.2011; (25):263–276,Complications Associated With Peripheral Nerve Blocks:Lessons From the ASA Closed Claims Projec,Lorri A,et al. INTERNATIONAL ANESTHESIOLOGY CLINICS.

4、2011; 49(3): 56–67.,,圍術(shù)期神經(jīng)損傷的常見原因,Michael J, et al. Current Opinion in anesthesiology2011,24:554–560,外周神經(jīng)的解剖結(jié)構(gòu),外周神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)特點,神經(jīng)束越粗大，連接組織越少比值越小，神經(jīng)束內(nèi)穿刺幾率越高；肌間溝臂叢神經(jīng)損傷遠(yuǎn)高于腘窩坐骨神經(jīng)（腘窩坐骨神經(jīng)連接組織構(gòu)成達80%，而臂叢肌間溝僅30%）。,Moayeri N, et al.

5、Anesthesiology.2009;111:1128–1134. Liu SS, et al. Anesth Analg.2009;109:265–271.,連接組織（神經(jīng)束外）/軸突組織（神經(jīng)束）比值：,越遠(yuǎn)端神經(jīng)，此比值越高（臂叢鎖骨下1:1，末端2:1）；,神經(jīng)內(nèi)注射一定導(dǎo)致神經(jīng)損傷嗎？,神經(jīng)束膜：相當(dāng)于血腦屏障，保護軸突膜堅韌、擴張性差神經(jīng)束膜外組織疏松 神經(jīng)阻滯：藥物注射到神經(jīng)外膜外神經(jīng)內(nèi)注射：神經(jīng)外膜內(nèi)注

6、射神經(jīng)內(nèi)注射不一定導(dǎo)致神經(jīng)損傷US應(yīng)用前很多PNB都是神經(jīng)內(nèi)注射,Clark K, et al. Clin Neurosurg.1970;17:111–125Joseph M. Neal, et al. Reg Anesth Pain Med. 2008 ; 33(5): 404–415,,Bigeleisen PE. Anesthesiology.2006;105:779–783,US提供神經(jīng)內(nèi)注射信息,穿刺和注射時，發(fā)現(xiàn)針尖進

7、入神經(jīng)內(nèi)（神經(jīng)外膜內(nèi)）；注射后，神經(jīng)的直徑增加，神經(jīng)橫截面積≥15%；注射后，出現(xiàn)神經(jīng)束分離；局麻藥在神經(jīng)外膜內(nèi)側(cè)向近端或遠(yuǎn)端擴散。,,超聲引導(dǎo)腋路臂叢阻滯,,,Paul E. Anesthesiology2006;105:779–83,腋路臂叢尺神經(jīng)內(nèi)注射,,Paul E. Anesthesiology2006;105:779–83,外周神經(jīng)的血供,外周神經(jīng)雙重血供，神經(jīng)內(nèi)固有血管和神經(jīng)外血管；即使神經(jīng)內(nèi)微量注射也可以壓迫毛細(xì)

8、血管達10分鐘；神經(jīng)內(nèi)注射可以出現(xiàn)血腫；神經(jīng)內(nèi)血流受腎上腺素能影響，縮血管藥物影響局麻藥清除，減少神經(jīng)血流；神經(jīng)血流減少可導(dǎo)致神經(jīng)缺血損傷，微血管病變患者尤為顯著。,Bouaziz H, et al. Br J Anaesth 2005;95:696–700.Joseph M. Neal, et al. Reg Anesth Pain Med. 2008 ; 33(5): 404–415.,局麻藥和佐劑的神經(jīng)毒性,局麻藥都有潛在

9、的神經(jīng)毒性，濃度和時間依賴性；神經(jīng)外膜內(nèi)注射局麻藥可導(dǎo)致：神經(jīng)束膜通透性改變、神經(jīng)束水腫、壓迫神經(jīng)束、減少神經(jīng)血供；多數(shù)局麻藥減少神經(jīng)血流顯著；5ug-10ug/ml 腎上腺素減少血流20%-35%。,局麻藥與神經(jīng)損傷,,Scott J. Farber, et al. Anesth Analg 2013;117:731–9,傳統(tǒng)異感法增加神經(jīng)損傷發(fā)生率嗎？,異感是針尖刺到神經(jīng)外膜或者神經(jīng)束膜。Selander等報道，腋路臂叢神經(jīng)

10、阻滯，異感法與血管穿透法比較，出現(xiàn)術(shù)后神經(jīng)損傷的幾率是2.8% vs 0.8%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。異感對PNB時神經(jīng)損傷的判斷既無敏感性，也無特異性。,Selander D, et al. Acta Anaesthesiol Scand 1979;23:27–33.,神經(jīng)刺激器能夠減少神經(jīng)損傷發(fā)生嗎？,傳統(tǒng)認(rèn)為閾電流在0.2-0.5mA之間PNB成功率高，過低電流意味著神經(jīng)內(nèi)注射。動物實驗表明：目標(biāo)閾電流與針尖和神經(jīng)位置關(guān)系相關(guān)性低

11、。Urmey等研究發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)異感僅30%的病人在1mA電流出現(xiàn)肌肉收縮，嚴(yán)重的臂叢神經(jīng)損傷恰恰使用了NS。神經(jīng)刺激器（NS）并不能避免神經(jīng)內(nèi)注射。電阻抗監(jiān)測可能更有意義，增加>4.3%可能刺入神經(jīng)。,Alan James Robert Macfarlane,et al. Reg Anesth Pain Med2011;36: 290-302Urmey WF, et al. Anesthesiology 2002;96:55

12、2–4Bardou P, et al. Can J Anaesth.2013 Mar;60(3):253-8,神經(jīng)刺激器能夠減少神經(jīng)損傷發(fā)生嗎？,24例患者腘窩坐骨神經(jīng)阻滯，US和NS定位技術(shù)：目標(biāo)是在0.2-0.5mA之間出現(xiàn)肌肉收縮或者針尖進入神經(jīng)內(nèi)；83%的病人僅在針尖進入神經(jīng)才出現(xiàn)肌肉收縮；剩余17%的病人即使電流在1.5mA ，針尖進入神經(jīng)內(nèi)也無法引出肌肉收縮；沒有病人術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)損傷；沒有引出肌肉收縮并不意味著針

13、尖不在神經(jīng)內(nèi)。,Robards C, et al. Anesth Analg.2009;109:673–677,,超聲引導(dǎo)PNB能夠減少神經(jīng)損傷發(fā)生率嗎？,超聲能夠發(fā)現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)注射導(dǎo)致的神經(jīng)腫脹；便攜式超聲還不能夠分辨神經(jīng)束內(nèi)注射和神經(jīng)束外注射；實時超聲引導(dǎo)并不能及時發(fā)現(xiàn)針尖刺入神經(jīng)束。Fredrickson等研究了1,010例US引導(dǎo)下PNB，認(rèn)為絕大多數(shù)術(shù)后神經(jīng)并發(fā)癥與阻滯無關(guān)。這僅能夠說明麻醉相關(guān)外周神經(jīng)損傷罕見，并不能說明

14、US增加了安全性，超聲并不能減少神經(jīng)損傷的發(fā)生。,Fredrickson MJ, et al. Anaesthesia.2009;64:836-44.Alan James Robert Macfarlane, et al. Reg Anesth Pain Med2011;36: 290-302,US引導(dǎo)臀下入路坐骨神經(jīng)阻滯神經(jīng)內(nèi)注射發(fā)生率16.3%,Kaoru Hara, et al. Reg Anesth Pain Med2012;

15、37: 289-293,注射壓力過高意味著神經(jīng)內(nèi)注射和神經(jīng)損傷嗎？,有報道8例出現(xiàn)神經(jīng)損傷都出現(xiàn)注射壓力過高。高壓注射神經(jīng)纖維，出現(xiàn)機械分離，脫髓鞘，炎性細(xì)胞浸潤；注射壓力控制≤15 psi(100 kPa)可避免神經(jīng)內(nèi)注射；注射壓力高對神經(jīng)內(nèi)注射的判斷既不敏感也不特異；注射壓力高針尖可能在肌腱，或者因為超聲探頭壓迫；低壓注射依然可能發(fā)生神經(jīng)損傷。,Jeff C. Gadsden, et al. Anesthesiology2

16、014; 120:1246-53,神經(jīng)內(nèi)注射壓力變化,,穿刺針的選擇與神經(jīng)損傷有關(guān)系嗎？,Selander等比較了長斜面（14度）vs 短斜面穿刺針（45度）：短斜面針可以推開神經(jīng)而不是刺穿，神經(jīng)束損傷率低。目前無證據(jù)表明穿刺針與神經(jīng)損傷有直接關(guān)系；針尖觸及神經(jīng)可以導(dǎo)致無菌性炎癥反應(yīng)，粗針為甚。,Selander et al. Acta Anaesthesiol Scand.1997;21:182-8.T. Steinfeldt

17、, et al. Anesthesiology Research and Practice. 2011,9pages,連續(xù)神經(jīng)阻滯置管增加神經(jīng)損傷發(fā)生率嗎？,一項研究1,416 例連續(xù)神經(jīng)阻滯置管，共12例 (0.84%) 出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，3例 (0.21%)證實與導(dǎo)管相關(guān)。外周神經(jīng)置管可能困難導(dǎo)致血管損傷、組織創(chuàng)傷和出血；明顯并發(fā)癥少見，嚴(yán)重并發(fā)癥罕見；目前不能證明神經(jīng)叢或外周神經(jīng)置管增加神經(jīng)損傷發(fā)生率。,Capdevila

18、X, et al. Anesthesiology 2005;103:1035–45,術(shù)后炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的神經(jīng)病變,,Kyle S. Ahn, et al. Reg Anesth Pain Med2011;36: 403-405,炎癥反應(yīng)，包括：糖尿病、惡性腫瘤、全身感染、吸煙、輸血、吸入麻醉藥；機體應(yīng)激導(dǎo)致的自身免疫反應(yīng)；無法解釋的彌漫性神經(jīng)病變。神經(jīng)活檢證實免疫治療,麻醉或深鎮(zhèn)靜下PNB會增加神經(jīng)損傷發(fā)生率嗎？,可能掩蓋局麻藥

19、中毒的早期表現(xiàn)；US/NS不能替代患者對神經(jīng)創(chuàng)傷和神經(jīng)內(nèi)注射的反應(yīng)，不能保證麻醉下病人免于神經(jīng)損傷；ASRA提出肌間溝臂叢阻滯不能在全麻或深鎮(zhèn)靜下實施；清醒病人沒有明顯異感和注射痛也可能出現(xiàn)神經(jīng)損傷；小兒常規(guī)麻醉下實施PNB，神經(jīng)損傷發(fā)生率并沒有增加。,Benumof JL. Anesthesiology 2000;93:1541–4Neal JM, et al. Regional Anesthesia and Pain Me

20、dicine2008;33: 404–15.,合并外周神經(jīng)病變實施PNB會加重神經(jīng)病變嗎？,糖尿病、外周血管病變、多發(fā)性硬化癥、尿毒癥、吸煙等導(dǎo)致周圍神經(jīng)病變，出現(xiàn)臨床或亞臨床神經(jīng)病變；化療藥物如長春新堿、順鉑等具有神經(jīng)毒性；對于合并外周神經(jīng)病變的患者（有癥狀或亞臨床），任何麻醉技術(shù)都可能出現(xiàn)新的或加重原有神經(jīng)病變；PNB后出現(xiàn)神經(jīng)損傷的患者神經(jīng)電生理檢查經(jīng)常發(fā)現(xiàn)對側(cè)神經(jīng)亞臨床病變。,Double Crush Syndrome,合

21、并有外周神經(jīng)損傷，即使是亞臨床表現(xiàn)，當(dāng)再次受到損害即使是亞臨床的，可能出現(xiàn)嚴(yán)重的甚至永久性的神經(jīng)損傷。,,合并外周神經(jīng)病變實施PNB,麻醉前仔細(xì)評估病人情況；合并糖尿病、多發(fā)性硬化、外周血管疾病、化療的病人，可能存在臨床或亞臨床外周神經(jīng)病變；權(quán)衡利弊，制定麻醉方案；使用低效能局麻藥，最低有效濃度和劑量；避免或者使用低濃度的血管收縮藥物。,,,體位不當(dāng)導(dǎo)致神經(jīng)損傷,尺神經(jīng)最容易因體位不當(dāng)受到壓迫損傷外部擠壓、過度屈曲男性為主,

22、體位不當(dāng)導(dǎo)致神經(jīng)損傷,,如何降低外周神經(jīng)損傷的發(fā)生率？,無證據(jù)表明何種神經(jīng)定位技術(shù)能夠避免神經(jīng)損傷；無證據(jù)表明壓力監(jiān)測注射能夠避免神經(jīng)損傷；無證據(jù)表明哪種局麻藥和添加劑能夠避免神經(jīng)損傷；不建議常規(guī)在全麻或者深鎮(zhèn)靜下實施PNB，尤其是肌間溝臂叢阻滯；如果注射時患者出現(xiàn)異感或者疼痛，應(yīng)立即停止注射，調(diào)整針的位置；注意體位相關(guān)的神經(jīng)損傷。,術(shù)后神經(jīng)損傷的診斷,在局麻作用消退后出現(xiàn)癥狀，大多在48小時內(nèi)，偶爾更晚；癥狀可能輕微，從局

23、部感覺過敏、感覺遲鈍、輕微刺痛到完全感覺和運動功能喪失；應(yīng)綜合考慮術(shù)后疼痛、制動、加壓包扎等因素所導(dǎo)致；癥狀的強度和時間取決于損傷的嚴(yán)重程度，輕微癥狀幾周內(nèi)消失；嚴(yán)重的神經(jīng)損傷導(dǎo)致的功能障礙可能持續(xù)數(shù)月到數(shù)年，甚至永久；軸突和神經(jīng)斷裂可出現(xiàn)神經(jīng)病理性疼痛及II型復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征(CRPS) ；延遲出現(xiàn)的神經(jīng)損傷可能是局麻藥和出血導(dǎo)致的神經(jīng)炎癥；,術(shù)后神經(jīng)損傷的診斷,立即進行體格檢查包括神經(jīng)感覺和運動功能檢查；基本可以判斷損

24、傷的部位和嚴(yán)重程度；請神經(jīng)科醫(yī)生參與診斷；首先行局部超聲檢查排除局部血腫的壓迫；可考慮影像學(xué)檢查包括MRI；應(yīng)考慮血管損傷導(dǎo)致的缺血性神經(jīng)病變；如果行催汗軸突反射實驗可能發(fā)現(xiàn)早期的CRPS。,神經(jīng)損傷的處理原則,,運動神經(jīng)損傷,癥狀持續(xù)超過5天,神經(jīng)科醫(yī)生會診,評估急性損傷的部位,肌電圖,制訂治療方案,慢性神經(jīng)疾病的診斷,對側(cè)可能存在的神經(jīng)損傷,,,,,,,,感覺功能障礙,暫時性，一般5日內(nèi)恢復(fù),避免壓迫或牽拉神經(jīng)的體位,,

25、,,神經(jīng)肌電圖理檢查,ENMG是術(shù)后神經(jīng)損傷診斷的基礎(chǔ)，包括神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查 (NCSs)和肌電圖檢查 (EMG)，但是不能提供病因信息；NCSs評估感覺和運動神經(jīng)功能的完整性，判斷神經(jīng)損傷的部位、嚴(yán)重程度、預(yù)后和潛在的神經(jīng)病變；EMG評估骨骼肌功能，判斷肌肉無力是否神經(jīng)源性；ENMG能夠判斷是完全還是部分的神經(jīng)損傷，提供預(yù)后信息；對側(cè)肢體也要行ENMG檢查，以發(fā)現(xiàn)潛在的神經(jīng)病變。,Alain Borgea, et al. An

26、esthesiology Clin 29 (2011) 243–256,神經(jīng)肌肉電生理檢查流程,,神經(jīng)損傷分級和電生理檢查,,神經(jīng)損傷的治療,目前無有效的藥物能夠促進神經(jīng)的修復(fù)；神經(jīng)再生是個漫長過程1 mm per day；適當(dāng)?shù)奈锢碇委熌軌蚍乐辜∪馕s 保持關(guān)節(jié)功能；神經(jīng)病理性疼痛依然是治療的基礎(chǔ)；功能性電刺激療法 (FES)能夠促進運動神經(jīng)纖維和alpha運動神經(jīng)元的修復(fù)，防止肌肉萎縮；外科手術(shù)神經(jīng)探查。,Gordon T

27、, et al. Exp Neurol 2009;219:258–65.,,神經(jīng)損傷是多因素的復(fù)合作用，不能完全避免神經(jīng)內(nèi)注射不一定導(dǎo)致神經(jīng)損傷無證據(jù)表明何種神經(jīng)定位技術(shù)能夠避免神經(jīng)損傷最低有效劑量和濃度的局麻藥，慎用收縮血管藥物適當(dāng)鎮(zhèn)靜保持患者的溝通交流能力，注意體位相關(guān)的神經(jīng)損傷患者術(shù)前可能存在神經(jīng)病變，發(fā)生損傷后對側(cè)肢體也需要進行檢查神經(jīng)肌電圖檢查有助于明確診斷,,Summary,Thanks for your Att