升降散的臨床應(yīng)用

1、升降散的臨床應(yīng)用,山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫病科 宋紹亮,方源、異名、藥物組成,【方源】《傷暑全書(shū)》卷下?！井惷抠r賑散（《傷寒溫疫條辨》卷四引《二分晰義》）、溫證解毒散（《羊毛瘟癥論》卷下）。【組成】白僵蠶（酒炒）二錢(qián) 全蟬蛻（去土）一錢(qián) 川大黃（生）四錢(qián) 廣姜黃（去皮，不用廣姜黃）三分,升降散的功效、主治、宜忌,【功效】 宣散三焦郁熱【主治】溫?zé)?、瘟疫，邪熱充斥?nèi)外，阻滯氣機(jī)，清陽(yáng)不升，濁陰不降，致頭面腫大，咽喉

2、腫痛，胸膈滿悶，嘔心瀝血腹痛，發(fā)斑出血，丹毒。【宜忌】服藥后半日不可喝茶、抽煙、進(jìn)飲食。若不能忌，即不效。,《傷寒瘟疫條辨》,溫病表里三焦大熱，其狀不可名狀者。如頭痛眩暈，胸膈脹悶，心腹疼痛，嘔噦吐食者；如內(nèi)燒作喝，上吐下瀉，身不發(fā)熱者；如憎壯熱，一身骨節(jié)酸痛，飲水無(wú)度；如四肢厥冷，身涼如冰，而氣噴如火，煩躁不寧者；如咽喉腫痛，痰涎壅盛，滴水不能下咽者；如遍身紅腫，發(fā)塊如瘤者；如斑診雜出，有似丹毒風(fēng)瘡者；如胸高脅脹痛，

3、嘔如血汗者；如血從口鼻出，或目出，或牙縫出，毛孔出者；如血從大便出，甚如爛瓜肉、屋漏水者；,《傷寒瘟疫條辨》,如小便澀淋如血，滴點(diǎn)作疼不可忍者；如便清瀉白，足重難移者；如肉●筋惕者；如舌卷囊縮者；如舌出寸許，絞攪不住，音聲不出者；如譫語(yǔ)狂亂，不省人事，如醉如癡者；如頭痛如破，腰痛如折，滿面紅腫，目不能開(kāi)者；如熱盛神昏，形如醉人，哭笑無(wú)常，目不能閉開(kāi)者；如手舞足蹈，見(jiàn)神見(jiàn)鬼,似風(fēng)癲狂祟者；如誤服發(fā)汗之藥，變?yōu)橥鲫?yáng)之證，而

4、發(fā)狂叫跳，或昏不識(shí)人者。外證不同，受邪則一。,【方論】,《傷寒瘟疫條辨》：是以僵蠶為君；蟬衣為臣，姜黃為佐，大黃為使，米酒為引，蜂蜜為導(dǎo)，六法俱備，而方乃成。僵蠶味辛苦氣薄，喜燥惡濕，得天地清化之氣，輕浮而升陽(yáng)中之陽(yáng)，故能祛風(fēng)勝濕，清熱解郁，從治膀胱相火，引清氣上朝于口，散逆濁結(jié)滯之痰也；蟬衣寒無(wú)毒，味咸且甘，為清虛之品，能祛風(fēng)而勝濕，滌熱而解毒；姜黃氣味辛苦，大寒無(wú)毒，祛邪伐惡，行氣散郁，能入心脾二經(jīng)，建功辟疫；,升降散配伍

5、,大黃味苦，大寒無(wú)毒，上下通行，亢盛之陽(yáng)，非此莫抑；攻下疫熱；米酒性大熱，味辛苦而甘，令飲冷酒，欲其行遲，傳化以漸，上行頭面，下達(dá)足膝，外周毛孔，內(nèi)通臟腑經(jīng)絡(luò)，驅(qū)逐邪氣，無(wú)處不到；蜂蜜甘平無(wú)毒，其性大涼，主治丹毒斑疹，腹內(nèi)留熱，嘔吐便秘，欲其清熱潤(rùn)燥，而自散毒也。 蓋取僵蠶、蟬衣，升陽(yáng)中之陽(yáng)；姜黃，大黃降陰中之陰，一升一降，內(nèi)外通和，使雜氣流毒頓消。,楊栗山自評(píng),楊栗山對(duì)此方十分推崇。他說(shuō)：“此方之妙，不可殫述，溫病初覺(jué)

6、，但服此藥有奇驗(yàn)，外無(wú)表藥而汗液流通，里無(wú)攻藥而熱毒自解，有斑疹者即現(xiàn)，而內(nèi)邪悉除，此其所以為神解也?！迸R床中用于火郁三焦、外有憎寒、內(nèi)有壯熱、口苦咽干、舌紅苔黃燥者，確有療效，常能達(dá)到營(yíng)衛(wèi)通達(dá)，汗出病解的目的。楊栗山所創(chuàng)方劑對(duì)于溫病的治療至今仍有較高的實(shí)用價(jià)值。,【盤(pán)狀紅斑狼瘡 】,男，25歲， 2010年12月20日初診，盤(pán)狀紅斑狼瘡病史1年，長(zhǎng)期服用羥基氯喹等藥物治療，面部及前胸部散在斑丘疹，約綠豆粒大小，色紅，納眠可，二便調(diào)。

7、舌質(zhì)紅，苔薄黃。實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)異常。辨證：上焦郁熱，痰瘀互結(jié)治法：清解郁熱，化瘀散結(jié)方劑：升降散加減藥物：僵蠶12g，蟬蛻12g，廣姜黃9g，熟大黃6g，金銀花24g,連翹12g，夏枯草15g，水煎服，日一劑。2011年1月27日復(fù)診，面部及前胸部斑丘疹數(shù)量明顯減少，顏色轉(zhuǎn)暗，未述其它不適,舌質(zhì)紅，苔薄黃，效不更方，囑繼服上方，二日一劑。2011年3月26日復(fù)診，面部及前胸部斑丘疹基本消失，后囑每周服2劑維持療效。,【臨證病案

8、分析】,從盤(pán)狀紅斑狼瘡的臨床表現(xiàn)來(lái)看，以皮膚損害為主者，中醫(yī)當(dāng)屬“蝴蝶瘡”、“陽(yáng)毒發(fā)斑”之范疇，患者面部紅色斑丘疹，為熱壅血瘀，郁于肌膚之象；方中僵蠶祛風(fēng)化痰、姜黃行氣活血、熟大黃瀉火化瘀，配以蟬衣走表且祛風(fēng)清熱，故患者面部及胸部斑丘疹得消；蟬衣、僵蠶辛散質(zhì)輕而升陽(yáng)中之陽(yáng)，姜黃、大黃味苦沉降而降陰中之陰，四藥合用，升降相因，內(nèi)外通和，三焦通暢，氣化得所。配金銀花、連翹、夏枯草，清熱清熱、疏風(fēng)散結(jié)?！端貑?wèn)? 陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰“升降息，則氣

9、立孤危”、升降散條暢氣機(jī)，清解上焦郁熱，縱觀全方，升中有降，清中有散，故皮疹皆得以明顯消失。,顏面瘡癤,王XX：女，38歲，工人。顏面瘡癤3個(gè)月，舌紅苔薄黃膩，脈來(lái)細(xì)弦?guī)?shù)。辨證：濕熱郁于上焦，氣機(jī)不利。治法：宜疏調(diào)氣機(jī)，清熱利濕方劑：升降散加味白僵蠶12克、蟬衣12克、片姜黃、制大黃各6克，野菊花15克，大青葉15克，連翹15克。服14劑，癥狀明顯減輕，再14劑，顏面瘡癤平伏，氣色紅潤(rùn)，搔癢亦除。,【臨證病案分析】,按：熱郁上

10、焦，氣機(jī)受阻。楊氏謂“升降散升清降濁，一升一降，內(nèi)外通和而雜氣流毒頓消。”故擬升降散疏理氣機(jī)、清熱泄?jié)幔右熬栈?、大青葉、連翹清透熱邪，疏肝熱，終以氣機(jī)暢活，濕熱無(wú)滯，營(yíng)陰漸復(fù)而諸癥悉除。,【藥物性皮疹】,沈XX：男，65歲，農(nóng)民。素體飲酒如漿，因服西藥治眩暈致過(guò)敏反應(yīng)，先有混身藥疹，用西藥抗過(guò)敏緩解；繼而四肢手足斑疹水腫，搔癢流水，灼痛異常，納食少味，兩便赤澀，舌紅苔厚膩粘，脈來(lái)弦滑。辨證：濕熱痰濁內(nèi)盛，治法：勝濕泄火、涼血祛風(fēng)

11、方劑：升降散加減白僵蠶、12克，蒼術(shù)、姜黃各12克，土茯苓各30克，蟬衣12克、大黃6克，蒼術(shù)15克、白蘚皮15克、地膚子15克。 服12劑，灼痛減而癢甚，已無(wú)黃水流出，納食漸增。手足皮疹平伏，結(jié)痂脫皮，搔癢減緩但未除。原方去姜黃、土茯苓，加白蒺藜、白扁豆，先后服藥20余劑，瘡疹消退，搔癢亦除。,【臨證病案分析】,按：病人以酒為漿，中焦?jié)駸?，濕熱素盛，痰濁上泛，故多眩暈納遲；濕熱浸淫，發(fā)為斑疹搔癢；氣機(jī)阻滯，則兩便赤

12、澀不暢。《寒溫條辨》升降散主治有“如斑疹雜出，有似丹毒風(fēng)瘡者”。治用升降散疏調(diào)氣機(jī)、除濕透熱、涼血祛風(fēng)，加蒼術(shù)、地膚子、土茯苓燥濕化疹，治濕淫瘡毒。熱泄?jié)耢?，氣機(jī)疏暢，灼痛減、滲水少，搔癢皮裂，血熱風(fēng)甚。濕熱久羈，來(lái)之亦漸，去之猶抽絲剝繭，服藥需有耐心。,【過(guò)敏性紫瘢】,趙某某，男，26歲，工人，2010年4月6日診。全身發(fā)斑，其色鮮紅、瘙癢難忍，尤以胸腹，背部明顯，伴有肌膚灼熱，面色潮紅，咽干口渴。發(fā)病2月余，市中心醫(yī)院診斷為：“過(guò)敏

13、性紫?！?，治療多日無(wú)效。觀其中醫(yī)治療，有以濕熱發(fā)斑論治者，有辨血熱生風(fēng)挾濕者，有認(rèn)為肺經(jīng)風(fēng)熱壅盛者，病情均未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。就診于余，察其舌質(zhì)紅，舌苔厚黃，少津，診其脈弦數(shù)。辨證：陽(yáng)明伏熱，內(nèi)迫營(yíng)血，郁蒸肌表，治法：清泄郁火、涼血解毒方劑：升降散加減處方：蟬衣15g，僵蠶12g，姜黃6g，大黃6g，羚羊角粉1g（沖服），生地15g，紫草l0g，服上方10劑，大便稀薄，紅斑消散，瘙癢已退。諸癥大減。惟見(jiàn)口干較盛、皮膚胱屑。此為病后津液枯

14、槁，皮膚失其滋潤(rùn)所致。改用升降散原方隔日1劑，蜂蜜水送服。服用2周，病退痊愈。,【臨證病案分析】,按：胃屬陽(yáng)明，為多氣多血之腑。章虛谷云：“斑為陽(yáng)明熱毒……”本由于陽(yáng)明邪熱較盛，內(nèi)迫營(yíng)血，血不循經(jīng)，郁于肌表，欲出不出，發(fā)為斑塊。葉天士云：“斑色紅者屬胃熱，紫者熱極，黑者胃爛”，所以采用升降散、辛涼宣泄、解毒化斑，伍用生地、紫草、羚羊角粉蕩滌血熱，釜底抽薪，急下存陰，得以治愈。,【面神經(jīng)麻痹】,黃某某，男，46歲，工人。2009年6月5

15、日診。半月前，右側(cè)頭部突然暈痛，左面部舌尖麻木，眼瞼拘急，牽引，閉合失靈，口角右斜，致流涎，語(yǔ)言蹇澀，大便干結(jié)，舌紅，苔黃厚，脈弦細(xì)。辨證：陽(yáng)明脈絡(luò)空虛，風(fēng)熱之邪乘虛侵襲而成。治法：宜泄風(fēng)熱，化痰通絡(luò)，方劑：升降散加減處方：蟬衣12g，僵蠶12g，姜黃6g，大黃6g，防風(fēng)15g，鉤藤15g，白蒺藜15g。 服用6劑，眼瞼攣急，牽引減輕，稍能閉合，口角流涎減少，惟出汗不止，便干未行。此為余邪未盡。治宜益氣養(yǎng)血，以充脈絡(luò)

16、，疏風(fēng)散熱，益氣固表，以祛余邪。擬升降散合玉屏風(fēng)散治療10天，病告痊愈。,【臨證病案分析】,按：本例單見(jiàn)口眼歪斜，言蹇流涎，面舌麻木等癥，乃由陽(yáng)明脈絡(luò)空虛、腠理不固、風(fēng)邪乘虛而入，引動(dòng)痰濁，阻滯脈絡(luò)，發(fā)生牽引攣急所致。證屬風(fēng)熱之邪“中絡(luò)”之證?！督饏T要略》云“中絡(luò)則口眼歪斜”即此病。足陽(yáng)明之脈挾口環(huán)唇，上面頰至目下，風(fēng)熱內(nèi)襲，痰濁內(nèi)蘊(yùn)為本病之機(jī)理。故用升降散宣泄陽(yáng)明風(fēng)熱，配伍鉤藤、白蒺藜、防風(fēng)，以祛經(jīng)絡(luò)之風(fēng)痰。后續(xù)以玉屏風(fēng)散益氣固表，

17、標(biāo)本兼固，攻邪而不傷正，獲痊愈。,【復(fù)發(fā)性口鼻生瘡】,于某,男, 38歲, 2010年11月20日初診?；颊叻磸?fù)發(fā)作口鼻生瘡,咽痛5年,多方治療,仍反復(fù)難愈?，F(xiàn)癥:口腔2處淺表潰瘍,鼻腔及口周可見(jiàn)多個(gè)米粒大紅色癤腫,咽部充血,扁桃體Ⅰ°腫大,小便短赤,大便干燥,舌質(zhì)紅,苔薄黃,脈滑散。辨證：上焦郁火,熱毒內(nèi)蘊(yùn)治法：宣郁散火,清熱解毒,方劑：升降散加味藥物：大黃6g、僵蠶12g 、蟬蛻12g、姜黃9g、黃芩12g、連翹1

18、5g、白芷9g、防風(fēng)12g、生石膏30g、甘草6g,水煎服。每日1劑,分2次服。服藥6劑后病愈,半年后隨訪無(wú)復(fù)發(fā)。,【慢性鼻竇炎】,高某,女, 18歲, 2011年1月29日初診。鼻塞、流黃涕伴頭痛5年,加重1周來(lái)診,大便干燥,數(shù)日一行,舌質(zhì)紅,苔黃,脈弦數(shù)。曾反復(fù)應(yīng)用消炎藥物及藿膽丸等藥,療效不顯。辨證：外感風(fēng)邪,肺衛(wèi)郁熱,治法：疏風(fēng)清熱,宣郁散火。方劑：升降散加味方藥：大黃9g、蟬蛻12g、姜黃9g、僵蠶12g、辛夷花12

19、g、蒼耳子9g、薄荷9g、白芷12g、柴胡12g,黃芩9g、魚(yú)腥草15g,水煎服,每日1劑,分2次服。服藥12劑,癥狀緩解,續(xù)以玉屏風(fēng)散加味調(diào)治1個(gè)月,病情未再?gòu)?fù)發(fā)。,【頸部淋巴結(jié)炎】,董某,女, 68歲, 2009年2月28日初診。右頸部腫塊疼痛2個(gè)月,加重2天。頸部彩超示:頸部淋巴結(jié)炎。曾口服及靜脈應(yīng)用多種抗菌藥物,療效不顯而來(lái)診,舌質(zhì)紅,苔膩略黃,脈滑。辨證：熱毒內(nèi)結(jié),治宜：宣散郁火,解毒散結(jié),方劑：升降散合消瘰丸加減:

20、大黃9g、僵蠶12g、姜黃12g、蟬蛻12g、連翹15g、浙貝9g、玄參15g、牡蠣30g、夏枯草15g、牛蒡子15g,水煎服,每日1劑,分2次服,服藥6劑疼痛消失,頸部腫塊縮小,上方加減治療共24 劑,頸部腫塊消失,隨訪至今無(wú)復(fù)發(fā)。,【頭痛】,肖某某，女，47歲，2009年4月8日初診。 　　半月前因心情不暢出現(xiàn)全頭脹痛，午后加重，伴頭暈?zāi)勘?，心煩不寐，口干苦喜飲，大?日未行，舌紅、苔白厚，脈沉細(xì)。辨證：肝郁化火，上

21、擾清竅治法：清肝瀉火，宣散熱邪處方：升降散加減僵蠶12g，蟬衣12g，片姜黃3g，大黃3g(后下)，柴胡9g，郁金12g，菊花15g，薄荷6g(后下)，丹皮12g，梔子9g，川芎15g，白芍15g。每日1劑，水煎服。服2劑后，諸癥大減，后繼服3劑，頭痛已失。,【臨證病案分析】,按：本例由情志不暢引起，氣滯日久，郁而化火，上擾清竅，故頭痛、頭暈、目憋；擾亂心神則心煩不寐；熱灼津傷則口干、喜飲、便干、尿赤。舌紅、口苦為肝火盛之表現(xiàn)。

22、脈沉為氣機(jī)郁滯之象。綜觀其證，皆由氣郁而起，故以升降散調(diào)暢三焦氣機(jī)。方中片姜黃、蟬衣、僵蠶、菊花、薄荷調(diào)暢氣機(jī)，宣泄郁火；柴胡、郁金、川芎、白芍舒肝解郁，條達(dá)氣機(jī)；丹皮、梔子以增清肝之力；大黃通腑，使火自下泄。諸藥合用，使氣血暢達(dá)，通則不痛。,【外感】,男，52歲，2000年10月24日初診?；颊咴V5天前不慎受涼，而出現(xiàn)鼻塞、流清涕、打噴嚏、全身酸痛;自服感冒沖劑后，癥狀好轉(zhuǎn)，后出現(xiàn)發(fā)熱、口干、咽痛、咳嗽、咯白黃痰，故來(lái)求治。就診時(shí)患者

23、惡寒發(fā)熱，測(cè)T38.9℃，汗出，口干舌燥，咽喉疼痛，全身酸痛，咳嗽，咯白黃痰，納呆，小便黃，大便3日未解，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈浮數(shù);查血常規(guī):白細(xì)胞7.4×10 9 /L;咽部充血，雙側(cè)扁桃腺Ⅰ°腫大。,【外感】,西醫(yī)診斷:上呼吸道感染中醫(yī)診斷:感冒辨證為外感風(fēng)寒，郁而化熱治法：:疏風(fēng)清熱，宣肺降火方劑：用升降散加味方藥：蟬衣12g，僵蠶12g，片姜黃6g，生大黃（后下）6g，荊芥12g，防風(fēng)12g，生石膏

24、（先煎）30g，知母15g，杏仁12g，桔梗12g，板藍(lán)根30g，生甘草6g;水煎服，每日1劑。服藥6劑后，體溫恢復(fù)正常，口干咽痛、咳嗽、全身酸痛明顯減輕，大便已通。二診，原方去生石膏、知母，加陳皮12g、炒麥芽15g，改生大黃（后下）3g，續(xù)服3劑后咳嗽、咽痛、全身酸痛癥狀均消失，納食、大便、舌脈均恢復(fù)如常。1,【臨證病案分析】,按：本例患者為外感風(fēng)寒，治不徹底，風(fēng)寒入里化熱，熱毒襲咽致口干咽痛;熱郁于肺，出現(xiàn)咳嗽、咯黃痰;而肺與

25、大腸相表里，故出現(xiàn)大便干結(jié)。治療時(shí)用升降散加味疏風(fēng)清肺、瀉熱通腑，宣上與清下并用，收到事半功倍的效果。,【眩暈】,女，63歲，2011年6月5日初診。主訴:間斷性眩暈、耳鳴2年余，復(fù)發(fā)1月。診見(jiàn):頭暈、脹痛，眼脹視物模糊，耳鳴，口干苦，失眠多夢(mèng)，腰酸腿軟，納食欠佳，小便黃，大便秘結(jié)，舌紅苔薄黃，脈弦細(xì);既往有高血壓病史，測(cè)血壓165/113mmHg。,,西醫(yī)診斷：高血壓病中醫(yī)診斷：眩暈辨證：肝腎陰虛，肝陽(yáng)上亢，肝火上炎治法：以平肝

26、潛陽(yáng)、清肝火為主，輔以滋補(bǔ)肝腎方劑：升降散合天麻鉤藤飲加減處方:蟬衣6g，片姜黃9g，生大黃（后下）6g，僵蠶12g，天麻12g，鉤藤（后下）15g，菊花12g，生地30g，寄生15g，牛膝15g，石決明（先煎）30g，川芎15g，甘草6g。服藥6劑后，頭暈頭脹痛、口干苦、耳鳴明顯好轉(zhuǎn)，大便已通，測(cè)血135/90mmHg，舌淡紅，苔薄黃，脈細(xì)弦。二診以原方去生大黃加夜交藤30g，連服14劑，除時(shí)有耳鳴、視物模糊、腰酸外其余癥狀消

27、失。后改用杞菊地黃丸進(jìn)行調(diào)理。,【臨證病案分析】,按：本病例眩暈，證屬肝腎陰虛，肝陽(yáng)上亢，肝火上炎。用升降散散郁熱，升清陽(yáng)，降濁邪，升降氣機(jī)，行氣活血，合天麻鉤藤飲加減，以清肝火，平肝陽(yáng)，滋肝腎，標(biāo)本兼顧、補(bǔ)虛瀉實(shí)而收效。,【急性喉炎】,陳某，男，42歲，2011年7月22日初診。因咽痛經(jīng)五官科診為急性喉炎，曾服利君沙、華素片和慶大霉素、地塞米松霧化治療1周，仍咽喉疼痛，聲音嘶啞，自覺(jué)咽中有物，吞之不下，吐之不出，咽干而不欲多飲，胸悶不

28、適，大便已3日未行，小便色黃而量少，舌紅、苔黃，脈弦數(shù)有力。辨證：痰熱郁阻咽喉，氣機(jī)失于升降治法：清熱化瘀，升清降濁方劑；升降散加味。處方：僵蠶、蟬蛻各12g，姜黃、桔梗、川貝母、甘草各9g，玄參15 g，酒大黃6g。3劑后聲音嘶啞減輕，效不更方，守方加減10余劑而愈。,【臨證病案分析】,按：咽喉為肺胃之門(mén)戶，氣機(jī)升降之通道，素患咽喉炎之疾，肺胃邪熱久郁，外邪襲表，結(jié)于咽喉，郁火灼津，咽喉失養(yǎng)則咽喉痛，聲音嘶啞， ；灼津成痰，

29、痰氣交阻，阻礙升降，故咽中有物。方用升降散宣散上焦郁熱，泄火祛痰通下，以復(fù)其升降之功；加川貝母以助僵蠶化痰；加玄參滋肺胃陰津以濡養(yǎng)咽喉；桔梗、甘草宣肺化痰，開(kāi)結(jié)利咽。諸藥合用，清升濁降，熱去痰除，氣機(jī)通暢，咽喉得養(yǎng)，諸癥自愈。,【皮膚瘙癢癥】,樊某，女，68歲，2011年5月27日初診。左下肢暗紅色瘀塊伴瘙癢已半年。診見(jiàn)下肢粟米大小暗紅色丘疹，陣發(fā)性瘙癢，受熱更甚，心煩，夜寐不安，大便雖如羊屎，然頗通暢。舌暗紅、無(wú)苔，脈細(xì)澀。辨證：瘀

30、熱為患治法；活血祛瘀泄熱方劑：升降散加味處方：僵蠶、蟬蛻各9g，大黃、牡丹皮、赤芍、姜黃各9g。2劑后瘙癢大減，大便已成條狀，丘疹及瘀塊消退過(guò)半。效不更方，又服3劑后瘀塊已退，但受熱后仍皮膚灼熱瘙癢。守方加生地黃30g，6劑藥后，癢疹全消，至今未發(fā)。,【臨證病案分析】,按：本例皮膚瘙癢癥，服抗過(guò)敏藥無(wú)效。參合脈癥，乃血熱瘀滯使然。瘀熱由里達(dá)表，郁于肌表血絡(luò)而成疹；血瘀肌膚，則外現(xiàn)瘀塊；心主血，主神明，瘀熱內(nèi)擾心神，故心煩，夜

31、寐不安；雖熱耗津液，然血性濡潤(rùn)，故大便雖硬而反易。升降散中僵蠶、蟬蛻透達(dá)郁熱于外，大黃、姜黃泄火化瘀于下；因血熱瘀滯日久，故加牡丹皮、赤芍涼血化瘀。三診時(shí)重用生地黃涼血，熱透瘀去，則癢消疹退。,【感冒】,孫某，男，53歲，2009年12月23日診?；颊?周前感冒，經(jīng)治療惡寒發(fā)熱頭痛等癥雖除，仍覺(jué)胸悶心煩，咽干，面部陣發(fā)性烘熱，偶見(jiàn)咳嗽，大便稍結(jié)，舌紅、苔薄黃，脈浮數(shù)。辨證：余熱未清，郁伏于里，不得透達(dá)治療：清透郁熱方劑：升降散加味

32、處方：僵蠶9g，蟬蛻、淡豆豉各6g，梔子9g，姜黃、酒大黃各6g。27日患者電告，服3劑藥后神清氣爽，諸癥已除。,【臨證病案分析】,按：外感后表證已除，唯見(jiàn)郁火證，大劑苦寒清熱似為不妥，單用梔、豉又嫌力不足，唯升降散頗為合拍。方中僵蠶、蟬蛻使郁熱隨氣機(jī)宣暢得以外透，大黃、姜黃泄火化瘀使郁熱從大便而泄，故其治療火郁，既有升之、散之、揚(yáng)之之意，又有表里分消之妙。因胸悶心煩，故合梔豉湯，以增強(qiáng)本方宣透胸膈郁熱之功。,【頑固性蕁麻疹】,曾某

33、，男，58歲，2010年10月初診。反復(fù)皮膚蕁麻疹4月余?；颊?月前因前列腺炎治療，出現(xiàn)蕁麻疹，經(jīng)抗過(guò)敏治療緩解，遇風(fēng)遇冷即發(fā)，皮膚瘙癢，伴有胸悶、心悸，肢軟乏力，納食一般，二便正常。查體：皮膚劃痕試驗(yàn)陽(yáng)性，舌質(zhì)紅，苔白厚膩，脈弦細(xì)。診斷：慢性隱疹辨證：風(fēng)濕熱毒犯表治法：開(kāi)宣機(jī)表，祛風(fēng)化濁方劑：升降散合桂枝湯化裁藥物組成：姜黃12g，僵蠶15g，蟬蛻12g，酒大黃6g，土茯苓30g，藿香12g，防風(fēng)10g，桂枝10g，白芍15

34、g，甘草6g，連翹12克，6劑，水煎服，每日l(shuí)劑，2次分服。     復(fù)診：皮膚瘙癢好轉(zhuǎn)，納食增加，仍有胸悶，舌質(zhì)紅苔白，脈弦細(xì)。舌苔厚膩漸退，示濕濁已去，當(dāng)歸12克，柴胡12g。藥后未再出蕁麻疹，隨訪3月無(wú)復(fù)發(fā)。,【臨證病案分析】,按：前列腺炎常伴下焦?jié)駸幔蜷L(zhǎng)期用抗生素治療，又造成氣機(jī)失調(diào)，引發(fā)“隱疹”。以營(yíng)虛為本，風(fēng)邪不去、瘀熱不散為標(biāo)。用升降散祛風(fēng)除濕，清熱解郁治其標(biāo)；用桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，

35、祛風(fēng)養(yǎng)血治其本。配當(dāng)歸、柴胡養(yǎng)血解郁，藥證契合，故獲佳效。,【痤瘡】,趙某，女，25歲。2010年5月8日初診。主訴：面部起紅丘疹，微癢，以額部較密，此伏彼起，反復(fù)發(fā)作半年，伴有心煩不安，失眠多夢(mèng)，白帶多，色黃質(zhì)稠，素喜辛辣食物。舌尖紅、苔薄黃稍膩，脈弦滑數(shù)。診為痤瘡，辨證：屬肺胃濕熱內(nèi)郁治法；以清瀉肺胃，除熱化濕方劑：用升降散加味藥物組成：僵蠶、梔子、浙貝、黃柏、甘草各9g，蟬蛻、姜黃各6g，大黃3g，薄荷9g，連翹、銀花、土

36、茯苓各18g，苦參、白鮮皮、車前子各15g，水煎服，每日1劑。囑禁食辛辣煎炸食物，保持心情舒暢。加減服藥20余劑，諸證消失。,【臨證病案分析】,按：因患者平素喜食辛辣食物，脾胃濕熱內(nèi)蘊(yùn)，復(fù)感風(fēng)熱外襲，致肺胃濕熱內(nèi)郁，熏蒸肌膚，氣血郁滯而發(fā)為皮疹，局部微癢反復(fù)發(fā)作。所以治用升降散通里達(dá)表、宣郁散火、祛風(fēng)勝濕，加梔子宣泄胸膈郁熱，銀花、連翹、薄荷疏風(fēng)清熱解毒，浙貝清肺熱而軟堅(jiān)散結(jié)；土茯苓、苦參、白鮮皮清熱利濕解毒而止癢，黃柏、車前子清瀉下

37、焦?jié)駸?，甘草調(diào)和藥性，諸藥合用而取得理想療效。,【復(fù)發(fā)性口腔潰瘍】,劉某，女，42歲。干部。2011年3月16日初診。主訴：口腔糜爛，疼痛反復(fù)發(fā)作3年余，加重1周?？滔滤?jiàn)，口腔下唇內(nèi)粘膜有一8mm×5mm的灰白色潰瘍面，周圍淡紅，疼痛。伴有腰酸，月經(jīng)后期，四五十天一行，經(jīng)量少。舌尖紅、苔薄微黃，脈細(xì)數(shù)尺沉。西醫(yī)診斷：復(fù)發(fā)性口腔潰瘍辨證：脾胃氣虛，虛熱內(nèi)郁治法：益氣托毒，宣郁止痛方劑：升降散加味：僵蠶12克，蟬蛻12

38、克，、姜黃6克、生炙甘草各15克，黃芪30克，大黃6g，連翹12g，。水煎服，每日1劑。囑禁食辛辣性食物，服藥6劑后，口腔潰瘍消失，之后每周2～3劑，堅(jiān)持服藥近3月后停藥，至今一年半未復(fù)發(fā)。,【臨證病案分析】,按：慢性口腔潰瘍臨床較為常見(jiàn)，易反復(fù)發(fā)作，治療較為棘手。本例患者由于口瘡，口腔粘膜糜爛、疼痛反復(fù)發(fā)作3年余，脈細(xì)數(shù)尺沉。脈細(xì)主氣血不足，數(shù)主郁熱內(nèi)蘊(yùn)，脈沉主虛，脈證合參，辨證為脾胃氣虛，虛熱內(nèi)郁，郁熱上擾于口腔，而致潰瘍反復(fù)發(fā)作

39、。所以治用升降散宣郁散火、通里達(dá)表，加連翹清熱解毒，重用黃芪、甘草益氣托毒，調(diào)和藥性。諸藥合用，使氣血恢復(fù)，內(nèi)郁熱邪得解。,蒲輔周先生的經(jīng)驗(yàn),已故名醫(yī)蒲輔周先生在治療時(shí)病中，常采用升降散隨證化裁。蒲輔周認(rèn)為：“溫病最怕表氣郁閉，熱不得越；更怕里氣郁結(jié)，穢濁阻塞；尤怕熱閉小腸，水道不通，熱遏胸中，大氣不行，以致升降失靈，諸竅閉滯?！睆?qiáng)調(diào)治法中以“透表宣肺，疏通里氣而清小腸”，不使熱邪內(nèi)陷或郁閉為要點(diǎn)。其在治療風(fēng)熱閉肺證中投予桑菊飲加僵蠶、

40、蟬蛻宣肺祛風(fēng)，輕清透表，三劑而愈。,趙紹琴先生的經(jīng)驗(yàn),趙紹琴將該理論不但用于治療溫?zé)岵≈兄魺岚Y，對(duì)濕熱病的治療也獨(dú)辟蹊徑。常選用僵蠶、蟬蛻宣上焦肺氣，氣化則濕化，氣行則濕行。姜黃辛開(kāi)溫通，行氣解郁，宣通上下氣機(jī)；大黃苦寒泄熱、導(dǎo)滯通下，兼能燥濕，一宣一透，調(diào)達(dá)三焦，使?jié)癫慌c熱相搏，勢(shì)必孤矣。趙紹琴在該方基礎(chǔ)上加藿香、佩蘭、蘇葉以芳香化濕；或加菖蒲、防風(fēng)、豆豉、杏仁以辛溫宣透；或加黃連、黃芩、梔子以苦寒燥濕清熱；或加竹葉、木通、滑石以

41、淡滲利濕。此外趙紹琴還用該方治療小兒遺尿、癲癇、貧血、低熱、新生兒原發(fā)性血小板減少癥等，多獲良效。,李士懋先生應(yīng)用升降散的經(jīng)驗(yàn),（—）關(guān)于升降散的組成與主治    李氏說(shuō)，龔?fù)①t《萬(wàn)病回春?瘟疫門(mén)》有”內(nèi)府仙方”—首：“僵蠶二兩，姜黃、蟬蛻各二錢(qián)半，大黃四兩，姜汁打糊為丸，重一錢(qián)一枚。治腫項(xiàng)大頭病、蝦蟆病。大人服－丸，小兒減半，蜜水調(diào)服，立愈?！睏钏谏接凇秱疁匾邨l辨》說(shuō)：“是方不知始自何氏，

42、二分晰義，改分量服法，名為賠賑散，予更其名曰升降散?！薄盁捗弁栌置珮O丸?！备暮笾瞪椋喊捉┬Q酒炒二錢(qián)，全蟬蛻去土一錢(qián)，廣姜黃去皮三錢(qián)，川大黃生四錢(qián)合研勻。病輕者分四次服，最重者分二次服。黃酒兩盅，蜜一兩，調(diào)勻冷服。楊氏將其列為治溫15方之總方。,李士懋先生應(yīng)用升降散的經(jīng)驗(yàn),葉氏所說(shuō)的衛(wèi)氣營(yíng)血各個(gè)傳變階段的病變。以其本質(zhì)是郁熱，故皆可用升降散治之。李士懋先生對(duì)凡有郁熱者，不論外感內(nèi)傷，內(nèi)外兒婦各科皆用之，現(xiàn)綜述如下：,（二）關(guān)于用

43、僵蠶、蟬蛻的意義,李氏說(shuō)，升降散以僵蠶為君，辛咸性平，氣味俱薄，輕浮而升，善能升清散火，祛風(fēng)除濕，清熱解郁，為陽(yáng)中之陽(yáng)。蟬蛻為臣，甘咸性寒，升浮宣透，可清熱解表，宣毒透達(dá),為陽(yáng)中之陽(yáng)。二藥皆升而不霸，無(wú)助熱化燥、逼汗傷陰之弊。,（二）關(guān)于用僵蠶、蟬蛻的意義,溫病的本質(zhì)是郁熱。“火郁發(fā)之”，務(wù)使郁伏于里之熱邪透達(dá)于外而解，這就是治溫病三字訣中的“透”。僵蠶、蟬蛻，二藥皆升浮宣透，故可透達(dá)郁熱。溫病初起之表證.皆是熱郁陽(yáng)遏不達(dá)所致，故溫病初

44、起，僵蠶、蟬蛻即可用之。若熱邪深陷氣分、乃至血分，其熱邪閉郁的程度更重，雖己無(wú)表證，亦當(dāng)透達(dá)郁熱。僵蠶、蟬蛻，功在疏透郁熱，非為表證之專設(shè)，故楊氏治溫15方中皆用之，充分體現(xiàn)了透邪外達(dá)貫穿于溫病治療的始終這一學(xué)術(shù)見(jiàn)解。,（三） 用姜黃的意義,溫病本質(zhì)是郁熱。熱邪何以被郁？關(guān)鍵在于氣機(jī)郁滯，郁熱外出之路不暢。欲使郁熱得以透達(dá)于外而解，必須展布?xì)鈾C(jī)。姜黃氣辛味苦性寒，善能行氣活血解郁。氣機(jī)暢達(dá)，熱乃透發(fā)。,（四） 用大黃的意義,大黃苦寒降泄

45、，清熱瀉火，通腑逐瘀，擅降濁陰，推陳致新。溫病乃里有郁熱，故用大黃以清熱瀉火，使里熱下趨而解。    姜蠶、蟬蛻透熱；姜黃行氣血而調(diào)暢氣機(jī)，以利熱邪外達(dá)；大黃降泄，使熱下趨。四藥性味雖然各異，但都是集中解決郁熱這一主要矛盾。郁熱是各種溫病、各個(gè)傳變階段的共同本質(zhì)，所以升降散為治溫之總方。,（五） 升降散加減,溫病由于郁熱程度、兼挾邪氣、邪襲病位、正氣強(qiáng)弱等諸多不同，因應(yīng)用升降散時(shí)，尚須依據(jù)具體情

46、況，靈活加減。因濕遏熱郁者，加茵陳、滑石、佩蘭、菖蒲等；溫邪襲肺者，加豆豉、梔子、連翹、薄荷、牛蒡子等；情志拂逆致熱郁者，加玫瑰花、代代花、綠萼梅、川楝子等；瘀血致郁者，加赤芍、丹皮、桃仁、紅花、紫草等；痰濁蘊(yùn)阻而熱郁者，加瓜蔞、川貝、黛蛤散、杏仁、竹瀝等；,（五） 升降散加減,食積中阻熱郁者，加三仙、雞內(nèi)金、炒枳殼、焦檳榔等；陽(yáng)明腑實(shí)熱瘀者，加芒硝、枳實(shí)；郁熱重者，加石膏、知母、黃芩等；熱郁津傷者，加蘆根、花粉、石斛等

47、；氣血兩燔者，加石膏、知母、黃芩、水牛角、生地、丹皮、 赤芍等；熱郁兼氣虛者，加西洋參、生芪、山藥等；肝經(jīng)郁熱上擾者，加桑葉、菊花、苦丁荼、膽草、梔子、石決明等?？傊?，加減頗多，應(yīng)用甚廣。,（六） 新加升降散,1．加梔子、豆豉。乃受葉天士治風(fēng)溫諸案之啟發(fā)。上焦心肺所居，包括衛(wèi)氣營(yíng)血各個(gè)傳變階段。上焦氣機(jī)暢達(dá)，則郁伏之熱可透達(dá)于外而解；若氣機(jī)窒塞，則逼熱入營(yíng)，出現(xiàn)逆?zhèn)餍陌?。所?解決好氣分郁熱至為關(guān)鍵。梔子豉湯，辛開(kāi)苦降

48、，宣泄胸膈郁熱之主方。虛煩不得眠，反復(fù)顛倒，已露熱淫心營(yíng)之端倪；胸中窒，乃氣機(jī)窒塞不通。此時(shí)若不辛以開(kāi)郁，宣暢氣機(jī)，必逼熱入營(yíng)，出現(xiàn)神昏譫語(yǔ)或狂躁。所以升降散加梔子豉湯，增其宣泄郁熱之力。,（六） 新加升降散,⒉重用連翹者，受張錫純之啟發(fā)。張氏稱連翹“升浮宣散，流通氣血，治十二經(jīng)血凝氣聚”；“治外感風(fēng)熱，用至一兩必能出汗，且發(fā)汗之力甚柔和，又甚綿長(zhǎng)。”張氏曾治一少年風(fēng)溫初得，俾單用連翹一兩煎湯服，徹夜微汗，翌晨病若失。”取其清熱解毒，入

49、心經(jīng)且散熱結(jié)，升浮宣散，透熱外達(dá)。    3．少加薄荷者，取其辛涼宣散，辛以解郁，疏風(fēng)熱而外達(dá)。,筆者臨床體會(huì),1.升降散是楊氏論治“溫病郁熱內(nèi)伏”十五方之“總方”，功能調(diào)氣機(jī)、泄郁火、化淤滯，祛風(fēng)勝濕、宣暢郁熱、滌邪解毒?！盎鹩舭l(fā)之”，近代醫(yī)家取其“升之、散之、揚(yáng)之”之意，加減治療火郁之證。筆者臨床以此加減治療上焦火郁證或濕熱郁滯，或痰濕內(nèi)蘊(yùn)，或三焦伏火等雜病諸證，無(wú)論身熱之有無(wú)、濕熱之孰重，

50、但屬氣機(jī)不暢、邪郁不撤者，用之宣暢氣機(jī)、撤外清里，均有良效。,臨床體會(huì),2. 楊栗山制升降散治溫?zé)岵。枨褰Y(jié)合，以清為主。郁熱雜癥雖亦是疏清兼顧，但多的時(shí)候又是以疏為要，故大黃用量不必過(guò)重，3、6克即可；特別對(duì)虛實(shí)兼雜之癥，該方總的劑量還宜適當(dāng)減輕，方為合宜。,臨床體會(huì),3.郁熱雜癥應(yīng)用升降散著重在疏調(diào)三焦氣機(jī)。熱郁、濕郁明顯，舌紅苔黃膩濁，脈來(lái)弦滑而數(shù)、或弦澀，據(jù)癥重用升降散加味無(wú)妨。若濕熱、氣郁癥狀并不突出，舌雖不紅、苔不膩黃，只要

51、苔見(jiàn)薄黃、或黃白相兼，舌干不滑，脈象沉取有力，證兼三焦氣機(jī)不暢，升降散也可加減參用。北京三代御醫(yī)之后趙紹琴教授廣泛、靈活應(yīng)用升降散的經(jīng)驗(yàn)對(duì)筆者啟發(fā)甚大。,臨床體會(huì),4. 筆者臨床應(yīng)用該方也有失誤的時(shí)候，出現(xiàn)不適反應(yīng)，主要為胃脘不適，甚則泛泛欲嘔。究之原因在于患者胃氣虧乏，或虛實(shí)兼雜之證用量偏重。酌情減輕劑量，或在飯后服藥可減輕不適反應(yīng)。對(duì)濕熱久郁者，一旦郁滯疏解，則配以柔肝斂陰，或扶脾助運(yùn)，或氣陰兩顧，標(biāo)本兼治，善后鞏固，也很必要。臨床