基礎(chǔ)護理學(xué)壓瘡的護理

1、,,,第六章 病人的清潔衛(wèi)生,第四節(jié) 壓瘡的預(yù)防和護理,主講人：朱雅如,2/28/2024,,這是怎么了？,楊某，86歲，患“股骨骨折、缺血缺氧性腦病、感染性休克、2糖尿病”，患者長期臥床，極度消瘦，家屬代述入院前骶尾部皮膚初期紫紅色、觸之有硬結(jié)，并在表面有數(shù)個大小不等水皰，入院后變?yōu)轺疚膊恐車M織感染、化膿，有臭味且深達骨膜，同時患者神志模糊，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，大小便不能自主控制，家屬抱著姑息治療的態(tài)度入院。,,2/28/2024

2、,,,2/28/2024,壓瘡也稱壓力性潰瘍（褥瘡）是由于 身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而導(dǎo)致的組織潰爛和壞死。壓瘡是臨床常見的并發(fā)癥之一，壓瘡本身不是原發(fā)疾病，大多是原發(fā)疾病未經(jīng)良好護理而造成的損傷。,,11-36,一、壓瘡的概念,2/28/2024,,二、壓瘡發(fā)生的原因,,2/28/2024,壓力,剪切力,摩擦力,,1、力學(xué)因素：壓力、摩擦力、剪切力,2/28/2024,1·1力

3、學(xué)因素－壓力,（1）垂直方向的壓力作用于皮膚，是導(dǎo)致壓瘡的最重要因素 （2）壓瘡的形成與壓力的大小和持續(xù)時間的長短有密切關(guān)系 （3） 若外界施予局部的壓力超過2.67kPa,持續(xù)時間不改變2-4h，即可引起組織不可逆損害，導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生。 （4）常見于臥床、坐輪椅等長時間不改變體位者,,垂直壓力,2/28/2024,1·2力學(xué)因素－摩擦力,（1）由兩個物體接觸，發(fā)生不同方向移動或相對移動時所形成的

4、力 （2）摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚的角質(zhì)層病人在床上或者坐輪椅的時候，皮膚隨時都有可能受到床單的輪椅表面的逆行阻力摩擦導(dǎo)致局部皮膚升溫加快組織代謝，增加耗氧量。在組織受壓，缺血、缺氧的情況下，增加了壓瘡的易發(fā)性。,摩擦力,2/28/2024,1·3力學(xué)因素－剪切力,（1）因兩層組織相鄰表面間的滑行，產(chǎn)生進行性的相對移位所引起的，與體位關(guān)系甚為密切 （2）當(dāng)床頭抬高而使病人身體下滑時，會產(chǎn)生剪切力，導(dǎo)致

5、皮膚的供血障礙而發(fā)生壓瘡,2/28/2024,2、局部潮濕和排泄物的刺激,因為出汗，大小便失禁等原因使皮膚變得潮濕，抵抗力下降成，影響屁股的防御功能，加上尿液和糞便中化學(xué)物質(zhì)的刺激作用，使皮膚酸堿度改變，致使表皮角質(zhì)層的保護能力下降，容易發(fā)生壓瘡。 除了使皮膚潮濕外，更有化學(xué)的刺激,2/28/2024,11-37,3、全身營養(yǎng)不良或水腫,,全身營養(yǎng)不良或水腫的病人皮膚都較薄，抵抗力弱，受壓后缺血、缺氧情

6、況更為嚴重，很容易導(dǎo)致皮膚破損。,2/28/2024,4、受限制的病人,使用石膏繃帶、夾板或牽引時，松緊不適宜，襯墊不當(dāng)，使局部血液循環(huán)不良，導(dǎo)致組織缺血壞死。,,,,三、壓瘡的好發(fā)部位,壓瘡好發(fā)于受壓且缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄的骨骼隆突處。壓瘡發(fā)生的部位與臥位有著密切的關(guān)系，平臥位時常發(fā)生于骶尾部。,,,,仰臥位： 發(fā)生于枕骨粗隆、肩胛骨、肘部、骶尾部及足跟處,,,,側(cè)臥位： 耳廓、肩峰、肋骨、股骨

7、粗隆、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝處。,,,,俯臥位： 面頰、耳廓 、肩峰、女性乳房、肋緣突出處、男性生殖器、髂前上嵴、膝部、足尖部。,,,,坐位： 肩胛部、肘部、坐骨結(jié)節(jié),,,,脊髓損傷： 尾椎骨、臀部、坐骨部位、腳后跟,,,,四、壓瘡的分期和臨床表現(xiàn),,,,Ⅰ期：瘀血紅潤期 此期為壓瘡初期,受壓部位的皮膚出現(xiàn)暫時性血液循環(huán)障礙，表現(xiàn)為受壓部位皮膚呈暗紅色，判斷標(biāo)準解除壓力30分鐘后，皮膚

8、顏色仍不能恢復(fù)正常。,特點：“紅、腫、熱、痛、麻木”，皮膚完整性未破壞，為可逆性改變。,,,,,瘀血紅潤期,,,,,Ⅱ期：炎性浸潤期 損傷延伸到皮下脂肪層，受損皮膚呈紫紅色，皮下有硬結(jié)，形成大小不一的水皰，水皰破潰后，毒素侵入血液系統(tǒng)此期病人感覺疼痛。,特點：“紫紅、硬結(jié)、疼痛、水皰”,,,,,炎性侵潤期,,,,,Ⅲ期：淺度潰瘍期 全層皮膚的破壞，可深及皮下組織和深層組織，感染、化膿膿液流出

9、后，形成潰瘍,病人感覺疼痛加重,特點：表皮破損，潰瘍形成,,,,,淺度潰瘍期,,,,,Ⅲ期：壞死潰瘍期 為壓瘡嚴重期，壞死組織侵入真皮下層和肌肉層，感染可向周邊及深部擴展，可深達骨面，壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味。嚴重者細菌入血易引起膿毒敗血癥，造成全身感染，危及生命,特點：病變深入真皮下層和肌層，深部可達骨層。,,,,,壞死潰瘍期,,,,,壓瘡各期的比較,,,,,一般情況下，壓瘡的發(fā)展是由淺到深，由輕

10、到重的過程，但在一些特殊的病例中也會出現(xiàn)例外。如個別急性或危重的病人，可在6-12h內(nèi)迅速出現(xiàn)III度壓瘡而有些肥胖的病人，還可能出現(xiàn)閉合性壓瘡，即內(nèi)部組織已經(jīng)壞死，而皮膚看上去似乎完好。因此，應(yīng)嚴密觀察皮膚情況，以免貽誤病情，造成嚴重的后果。,,,,,五、壓瘡的治療和護理,瘀血紅潤期護理原則護理措施,炎性浸潤期護理原則護理措施,潰 瘍 期護理原則護理措施,,壓瘡發(fā)生后,應(yīng)在積極治療原發(fā)病的同時,實施全身治療增加營養(yǎng)

11、攝入,增強機體抵抗力,并加強局部治療和護理,,,,,1、淤血紅潤期,護理原則：去除危險因素，避免壓瘡進一步發(fā)展。 護理措施： （1）增加翻身次數(shù)，避免局部過度受壓。 （2)根據(jù)病人的情況，可用2％碘酊涂擦局部皮膚，以促進血液循環(huán)，增加局部皮膚的干燥程度，并起到消毒和收斂的作用，局部紅外線照射等。 （3）加強營養(yǎng)，改善病人的全身營養(yǎng)狀況。,,,,,2、炎性侵

12、潤期,護理原則：保護創(chuàng)面，預(yù)防感染。 護理措施： （1）對于細小水皰用無菌紗布包扎，防止破 潰促進水皰自行吸收。 （2)大水皰應(yīng)消毒局部皮膚，用無菌注射器抽吸泡內(nèi)液體后，再用無菌輔料包扎。 （3）水皰若以破潰，露出創(chuàng)面，則應(yīng)消毒創(chuàng)面及創(chuàng)面周圍的皮膚后，再用無菌敷料包扎。,,,,,人工細胞生長膜是臨床治療壓瘡的一種新型生物制劑，涂于傷口表面后，可形成

13、一層透明膜，允許氧氣透入，并對上皮細胞的生長有促進作用，可加速創(chuàng)面愈合。,,,,,3、潰瘍期,,護理原則： 解除壓迫，清潔創(chuàng)面，去除壞死組織和促進肉芽組織的生長。護理措施： （1）用生理鹽水或3%過氧化氫溶液沖洗，去 除壞死組織，抑制細菌生長。 （2）外敷抗生素，用無菌敷料包扎。 （3）物理

14、治療:紅外線燈照射、雞蛋內(nèi)膜、 纖維蛋白膜、骨膠原膜等創(chuàng)面治療。 （4）對大面積深達骨層的壓瘡，可采用外科治療。,,,,,,,,,外科治療方法： 引流、清除壞死組織、植皮及修補缺損組織,,,,,物理方法 其原理為利用純氧抑制創(chuàng)面厭氧菌的生長，提高創(chuàng)面組織中氧的供應(yīng)量，改善局部組織有氧代謝，利用氧的氣流將創(chuàng)面吹干，形成薄痂，有利于愈合,方法：用塑料袋罩住創(chuàng)面，固定牢靠，

15、通過一小孔向袋內(nèi)吹氧。氧流量為5—6L/分鐘每次15分鐘，每日2次。治療完畢，創(chuàng)面蓋以無菌紗布或暴露均可，對分泌物較多的創(chuàng)面可在濕化瓶內(nèi)75%酒精，使氧氣通過濕化瓶時帶出一部分酒精，起到抑制細菌生長，減少分泌物，加速創(chuàng)面愈合的作用。,,,壓瘡皮膚護理規(guī)程,,1、評估壓瘡危險因素 2、評估皮膚是否完整及其皮膚動態(tài)變化 3、每2h翻身一次 4、保持床頭低于30度角 5、降低身體與床和椅之間接觸表面的壓力

16、 6、將肢體放置于特殊位置以支撐身體不移動或滑動 7、保持皮膚清潔、光滑、干爽 8、避免骨突處受壓,,,,,六、壓瘡的預(yù)防,（一）評估 1、壓瘡發(fā)生的原因 有否局部組織長期受壓，有無理化因素刺激和機體營養(yǎng)不良等，有無特殊的約束。 （1）可通過評分方式對患者發(fā)生壓瘡的危險性進行評估 （2）分數(shù)越低，發(fā)生壓瘡的危險性越高 2、壓瘡發(fā)生部位的皮膚情況。,,,,,Norto

17、n量表：評分小于16分者有發(fā)生壓瘡的危險、評分小于12分者極易發(fā)生壓瘡,,,,,3、易發(fā)生壓瘡的高危人群 （1）截癱、偏癱、昏迷等失去知覺的病人 （2）活動能力差的老年臥床病人 （3）極度瘦弱的病人、高度超重增加了持重 部位壓力的肥胖病人 （4）高熱多汗、大小便失禁等經(jīng)常受潮濕等刺激的病人 （5）石膏牽引及應(yīng)用夾板及特殊約束的病人 （6）營養(yǎng)不良的病人,,,,,（二）

18、預(yù)防措施 預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵在于消除其發(fā)生的誘因,七勤,勤觀察 勤翻身勤按摩 勤擦洗勤整理 勤更換勤交代,,,,,1、避免局部組織長期受壓 （1）鼓勵和協(xié)助臥床病人經(jīng)常更換臥位，減少組織受壓，至少每2h翻身1次。建立床頭翻身卡，翻身時切忌推、拉、拖等動作，避免擦傷皮膚。,翻身記錄卡 姓名：王曉

19、 床號：5,,,,,（2）保護骨隆突處和支持身體空隙處：病人體位安置妥當(dāng)，在身體空隙處墊軟墊、橡膠墊、交替式充氣床墊、水褥等。,,,,,（3）正確使用石膏、繃帶及夾板固定： 襯墊應(yīng)平整、松軟適度，尤其注意骨隆突部位的襯墊，仔細觀察局部皮膚和肢端皮膚顏色改變的情況。發(fā)現(xiàn)石膏繃帶過緊或凹凸不平，應(yīng)立即通知醫(yī)生，及時修正。,,,,,（4）避免力學(xué)因素的綜合作用： 病人取半臥位時，床頭抬高不超過45度，避免摩擦力和剪切力的作

20、用。,2/28/2024,2/28/2024,,,,,2、保護患者皮膚，避免局部理化因素刺激保持皮膚清潔干燥保持床單、被褥清潔干燥、干燥、平整、無碎屑，定期更換，及時更換污濕的被單使用便盆時，若使用搪瓷便盆，便盆不應(yīng)有損壞。使用時，應(yīng)協(xié)助患者抬高臀部，不可硬塞、硬拉，必要時在便盆邊緣墊以軟紙、布墊或撒滑石粉，防止擦傷皮膚,,,,,3、促進局部血液循環(huán) 定期為病人進行溫水擦浴，按摩受壓部位骨隆突處或協(xié)助病人

21、做關(guān)節(jié)活動等，促進血液循環(huán)，改善局部營養(yǎng)。（1）手法按摩 分為全背按摩和受壓處局部按摩，注意：如皮膚已發(fā)紅，不主張按摩。,手法按摩方法,核對解釋,溫水擦背,翻身觀察,,,按摩背部,,,局部按摩,,擦干穿衣,,取位墊枕,整理記錄,,,,,,4、改善機體營養(yǎng)狀況，供給合理的營養(yǎng)和水分 合理的膳食是改進患者營養(yǎng)狀況、促進創(chuàng)面愈合的重要條件對易出現(xiàn)壓瘡的患者應(yīng)給予高蛋白、高熱量、高維生素的飲食，并補充礦物質(zhì)，以增強機體

22、抵抗力和組織修復(fù)能力。,,,,,5、鼓勵、協(xié)助病人增加活動量 在病情許可的情況下，協(xié)助病人進行關(guān)節(jié)活動范圍練習(xí)，維持關(guān)節(jié)的活動性和肌肉張力。鼓勵病人及早離床活動，促進靜脈回流，起到預(yù)防壓瘡的作用。,,,,6、增加病人及家屬有關(guān)的健康知識 通過健康教育使病人及家屬了解活動及各項預(yù)防措施的重要意義，學(xué)會自行檢查易發(fā)生壓瘡部位的皮膚情況，能做出判斷。,,,,,小結(jié),壓瘡是臨床最常見并發(fā)