兒童食物過敏新進(jìn)展2016

1、食物過敏診治新進(jìn)展,田軍,案例回顧：,倪**，女，2月齡，本院化驗(yàn)室同事女兒。體重 4 kg，身長(zhǎng)52cm主訴：因“反復(fù)粘液血便1 個(gè)月”就診現(xiàn)病史：母乳喂養(yǎng)。多次就診，診斷“腹瀉病，給予“抗生素”、“思密達(dá)”，“微生態(tài)制劑”治療，時(shí)夾雜血絲、粘液，大便平均5-9次/天。最后一次就診，拉出大量血液。,體格檢查：生命體征正常，營(yíng)養(yǎng)良好四肢伸側(cè)可見輕度濕疹腹部平軟頭顱、四肢、脊柱無畸形肛門未見肛裂,實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WB

2、C 11.4×109/L，HB 90g/L，EO 4.2×1012/L（0.05-0.5×1012/L）EO 比率15%（0.5-5%）大便： 紅細(xì)胞5-10/HP，輪狀病毒（-）糞便細(xì)菌培養(yǎng)：未分離出致病菌凝血常規(guī)正常,治療：游離氨基酸配方粉診斷：結(jié)腸直腸炎提問：如何診斷？ 母乳喂養(yǎng)為什么出現(xiàn)過敏？ 為什么選用氨基酸配方？

3、深度水解奶粉可不可行？ 低敏奶粉具體療程？ 為什么需要積極治療？,？,過敏性疾病研究的發(fā)展史,1819年 John Bostock首先描述了枯草熱1873年 Charles Blokley認(rèn)識(shí)到花粉是枯草熱的致 病因子1921年 Prausnitz和Kustner發(fā)現(xiàn)在過敏性疾病患 者血清中存在著一

4、種可轉(zhuǎn)移至正常人組織 使之過敏的致敏因子1967年 Johansson和Ishizaka證實(shí)了此種致敏因 子是IgE，從而為提出肥大細(xì)胞-IgE軸的I型 變態(tài)反應(yīng)是此病的發(fā)病機(jī)理奠定了基礎(chǔ),食物過敏定義,食物過敏為暴露于某種特定食物可重復(fù)出現(xiàn)的由特異性免疫反應(yīng)引起的不良反應(yīng)。Food allergy is an adverse hea

5、lth effect arising from a specific immune response that occurs reproducibly on exposure to a given foodGuidelines of the NIAID in the US,2011,食物不耐受（FoodIntolerance，F(xiàn)I）非免疫介導(dǎo)的食物不良反應(yīng)，包括機(jī)體本身代謝異常（如乳糖缺乏）或是機(jī)體對(duì)某些食物內(nèi)含的藥物成分的易

6、感性增高等。,全球食物過敏概況,臨床表現(xiàn)：輕微的腹部不適或者危及生命的過敏性休克,患病率：成年人5%, 兒童8%,發(fā)病率：逐年上升,1997-2007,主要食物過敏原及特性,7種最常見的過敏*(95%)? 牛奶? 雞蛋? 大豆? 花生? 堅(jiān)果? 魚? 小麥,*Sampson HA: Update on food allergy. J Allergy Clin Immunol2004; 113:805-819Hill

7、DJ, Hosking CS, Heine RG: Clinical spectrum of food allergy in children in Australia and south_East Asia: identification and targetsof treatment. Ann Med 1999;31:272-281,其他,? 牛乳是嬰兒最常接觸和致敏的抗原? 大多數(shù)普通配方由牛乳改進(jìn)而來,食物過敏原的類型I

8、型食物過敏原,Ⅱ 型食物過敏原,食物過敏原的交叉反應(yīng)及概率,75%,50%,花生—常見的食物過敏,1.IgE介導(dǎo)的I型食物過敏反應(yīng)2.較為常見，伴隨終身，并可引起嚴(yán)重的過敏反應(yīng)3.主要表現(xiàn)為胃腸道和呼吸系統(tǒng)的損害4.與遺傳、免疫和環(huán)境等多種因素有關(guān)5.致敏源為分子量為10-70kD的蛋白質(zhì)或糖蛋白6.主要存在7種致敏源(Ara h1-Ara h7),Guandalini S, Newland C. Curr Gastroent

9、erol Rep. 2011 Oct;13(5):426-34.,食物過敏反應(yīng)分類,食物過敏的類型,IgE介導(dǎo)和非IgE介導(dǎo)的食物過敏的特征,嬰幼兒食物過敏的原因,環(huán)境,由于衛(wèi)生條件的過度改善，使早期感染機(jī)會(huì)減少,過敏風(fēng)險(xiǎn)與遺傳因素,嬰兒發(fā)生過敏性疾病的風(fēng)險(xiǎn)與特應(yīng)性遺傳史的關(guān)系,,,（Croner1992）,* 低過敏風(fēng)險(xiǎn)組發(fā)生過敏的兒童人數(shù)與中度風(fēng)險(xiǎn)組和高風(fēng)險(xiǎn) 組的人數(shù)總和相等,你的寶寶是否屬于“22”？,免疫和暴露?經(jīng)典Ⅰ型

10、速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)機(jī)制（IgE-肥大細(xì)胞軸學(xué)說）,IgE誘導(dǎo)過敏的簡(jiǎn)化機(jī)理，致敏階段與發(fā)敏階段（APC=抗原提呈細(xì)胞，Th2=T輔助細(xì)胞-2淋巴B=B淋巴細(xì)胞；TCR=T細(xì)胞抗原受體；IL-4=白細(xì)胞介素-4；IgE=免疫球蛋白E）,食物過敏的免疫應(yīng)答,Treg細(xì)胞在過敏原特異性免疫反應(yīng)中的調(diào)節(jié)作用,參考文獻(xiàn)：T regulatory cells in allergy: Novel concepts in the pathogenesis

11、, preventionand treatment of allergic diseases,出現(xiàn)特應(yīng)癥的嬰兒出生后1個(gè)月內(nèi)，雙歧桿菌的定植率低 (72% vs 健康嬰兒96%)出生后1年內(nèi)，雙歧桿菌的定植率更低 (17-39% vs 健康嬰兒42-69%),過敏嬰兒與非過敏嬰兒的腸道菌群不同,Björkstén et al 2001,食物過敏診斷,1、臨床表現(xiàn)2、皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)3、血清過敏原特異性IgE檢測(cè)

12、4、口服激發(fā)試驗(yàn)：診斷食物過敏的金標(biāo)準(zhǔn),過敏性疾病癥狀,牛奶蛋白過敏癥（CMPA）預(yù)防與治療,什么是牛奶蛋白過敏癥?,機(jī)體對(duì)一種或幾種牛奶蛋白質(zhì)發(fā)生的免疫學(xué)反應(yīng)。在臨床上，其異常表現(xiàn)多重復(fù)出現(xiàn)，并且其發(fā)病涉及到一種或多種免疫學(xué)機(jī)制。,Fig. 1. Prospective study of 1-year birth cohort from 1985 in Odense, Denmark. CMP, cow’s milk prot

13、ein; CMPA/I,cow’s milk protein allergy/intolerance. Some 117/1749 (6.7%) had symptoms suggestive of cow’s milk proteinallergy/intolerance (CMPA/I) during the first year of life. Based on controlled milk eliminations and

14、challengeprocedure the diagnosis of CMPA/Iwas confirmed in 39/117, resulting ina 1-year incidence of CMPA/I of 2.2% with95% confidence interval of 1.5–2.9%. Nine of 39 infants with CMPA/I were confirmed to react against

15、cow’s milkproteininhuman milk,corresponding to0.5%ofthebirthcohort(95%confidenceinterval of0.2–0.9%),嬰兒牛奶蛋白過敏發(fā)生率,Venter C, et al.Pediatr Clin North Am. 2011 Apr;58(2):327-49.陳靜, 等. 三城市2歲以下兒童食物過敏現(xiàn)狀調(diào)查. 中華兒科雜志, 2012, 50: 5

16、-9.,牛奶蛋白過敏對(duì)嬰幼兒的影響? 生長(zhǎng)發(fā)育遲緩,Isolauri E, et al. The Journal of pediatrics. 1998;132:1004-1009.,食物過敏的自然進(jìn)程,,在有牛奶蛋白過敏史的兒童中，患哮喘，過敏性鼻炎和濕疹比一般人群更常見,Wood RA. Pediatrics 2003;111(Supplement):1631-7.,過敏歷程（allergy march),惡性循環(huán),食物過敏,濕疹

17、,一種過敏原,累及一個(gè)組織/器官,牛奶蛋白過敏的嬰兒10歲時(shí)的過敏狀況,Host A, et al. Clinical course of cow’s milk protein allergy/ intolerance and atopic diseases in childhood. Pediatr Allergy Immunol, 2002, 13(Suppl. 15): 23–28,生命早期阻斷過敏歷程對(duì)過敏預(yù)防有十分重要意義！

18、,牛奶蛋白過敏沒有特定的癥狀 !!90%出現(xiàn)對(duì)牛奶蛋白過敏反應(yīng)的嬰兒都小于3月齡，或在接觸牛奶蛋白之后2個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)過敏。一歲以后，牛奶蛋白過敏癥少有出現(xiàn)。,☆最常為IgE識(shí)別: 酪蛋 白和β-乳球蛋白☆所有牛乳蛋白都是潛 在的過敏原☆ 75% 牛乳蛋白過敏的 患者對(duì)幾種蛋白都致敏,Wal, Ann.Allergy Asthma Immunol, 2002,牛乳蛋白過敏原,? α-乳清蛋白和β-酪蛋白- 致

19、敏性低? α-酪蛋白和β-乳球蛋白- 致敏性高,正常飲食的媽媽純母乳喂養(yǎng)嬰兒是防治的“金標(biāo)準(zhǔn)”或最佳“參照標(biāo)準(zhǔn)”,母乳喂養(yǎng)會(huì)發(fā)生牛奶蛋白過敏嗎？,首選母乳,嬰兒喂養(yǎng)的首選=母乳,母乳的低敏性? 來源于母乳的蛋白質(zhì)為同種蛋白質(zhì)，嬰兒免疫系統(tǒng)不易被致敏。母乳中細(xì)胞因子的作用? TGF-β誘導(dǎo)免疫耐受，降低過敏的發(fā)生母乳含有的正常菌群? 對(duì)于腸道和免疫發(fā)育起促進(jìn)作用,但：母乳中含外源性蛋白質(zhì)片段研究證實(shí)母親膳食回避可緩解嬰兒

20、過敏癥狀,母乳和牛乳蛋白質(zhì)的二級(jí)結(jié)構(gòu)和含量差別,95%以上的哺乳婦女的母乳中含有牛奶β-乳球蛋白 ，所以，牛奶蛋白過敏在純母乳喂養(yǎng)嬰兒中也會(huì)出現(xiàn)。Höst A. Arch Dis Child 1999;81:80-4.,β-乳球蛋白,替代牛奶β-乳球蛋白（μg/L）母乳0.9-150（中位數(shù)=4.2）部分水解配方達(dá)到124000深度水解配方0.84-14.5當(dāng)需要從母親飲食中回避CMP ，且需要最合適的配方時(shí)

21、 氨基酸配方ESPHGAN g/ls2012, MAP g/ls2013,,1. SorvaR, et al: Beta-lactoglobulinsecretion in human milk varies widely after cow's milk ingestion in mothers of infants with cow's milk allergy. J Allergy ClinImm

22、unol1994, 93(4):787-792 2. GalantSP, HaydikIB: Allergenicityof Cow's milk formula hydrolysates. PediatrAsthma Allergy Immunol1991, 5(3):237-244 3. KoletzkoS, et al Diagnostic Approach and Management of Cow's-Milk

23、 Protein Allergy in Infants and Children: ESPGHAN GI Committee Practical Guidelines.JPediatrGastroenterolNutr2012, 55:221-229.,牛奶蛋白過敏（CMPA）在嬰兒中的發(fā)病率（最常見的過敏性疾病病因）? 母乳喂養(yǎng)發(fā)病率0.5%HöstA. PediatrAllergy Immunol1994;5(su

24、ppl.5):5-36Saarinen K. J PediatrGastroenterolNutr1997;24:461(A)? 牛乳配方奶喂養(yǎng)的發(fā)病率2.0-5.0%VandenplasY. CurrOpinPediatr1993;5:567-72,?嬰幼兒喂養(yǎng)的金標(biāo)準(zhǔn)?母體必須回避性飲食?對(duì)牛奶過敏的過敏原，通過母乳主要表現(xiàn)為：? 特異性皮炎加重? 過敏性直腸結(jié)腸炎,母乳喂養(yǎng)的CMPA,1.H

25、ost A, et al. Dietary products used in infants for treatment and prevention of food allergy. Joint statement of the European Society for PaediatricAllergologyand Clinical Immunology (ESPACI) Committee on Hypoallergenic

26、Formulae and the European Society for PaediatricGastroenterology, Hepatologyand Nutrition (ESPGHAN) Committee on Nutrition. Arch DisChild 1999;81:80–4.2. 2. Host A, et al. A prospective study of cow’s milk allergy in e

27、xclusively breast-fed infants.. ActaPaediatrScand 1988: 77:663 –70. 3. KilshawPJ, Cant AJ: The passage of maternal dietary proteins into human breast milk. IntArch Allergy ApplImmunol1984, 75(1):8-15. 4. JarvinenKM et

28、al Cow's milk challenge through human milk evokes immune responses in infants with cow's milk allergy. J Pediatr1999, 135(4):506-512,牛奶蛋白過敏的常見癥狀,嬰幼兒CMPA診療指南VandenplasY. Arch DisChild.2007;92:902-8,提示重度牛奶蛋白過敏的癥狀和表

29、現(xiàn)(單獨(dú)出現(xiàn)或者和前面所列癥狀合并出現(xiàn)),嬰幼兒期的牛奶過敏/不耐受與特應(yīng)性皮炎Novembre E. Allergy 2001;56(Suppl 67):105-8,特應(yīng)性濕疹患兒：1/3都有牛奶蛋白過敏/不耐受? 周歲以下的牛奶蛋白過敏/不耐受患兒：40-50%都患有特應(yīng)性皮炎? 特應(yīng)性皮炎+牛奶蛋白過敏/不耐受的患兒：“多數(shù)”能在“數(shù)年”內(nèi)對(duì)牛奶蛋白產(chǎn)生耐受? 持續(xù)存在牛奶蛋白過敏/不耐受： 患兒大多具有特應(yīng)

30、性疾病家族史 使用牛奶蛋白后癥狀發(fā)生改變 對(duì)多種食物不耐受/過敏性疾病,胃食管返流和牛奶蛋白過敏,Salvatore S, Vandenplas Y. Pediatrics 2002;110:972-84,16%-42%胃食管返流性疾病患兒會(huì)出現(xiàn)牛奶蛋白過敏的癥狀食物蛋白不耐受對(duì)反流性食管炎嬰兒的影響19例CMPA/I嬰兒 （平均年齡5月）：9 例食管炎、10例胃/十二指腸炎性AAF治療3個(gè)月，2周內(nèi)癥狀緩

31、解 激發(fā)試驗(yàn)：12/19 不耐受普通嬰兒奶粉,牛奶蛋白過敏、胃食管返流、腸痙攣,Heine RG. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2006;6:220-5,皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)的基本原理,肥大細(xì)胞脫顆粒,皮膚水皰和紅斑,（利用抗原與IgE結(jié)合，激發(fā)過敏反應(yīng)。受藥物影響。）,☆藥物對(duì)皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)的影響,參考文獻(xiàn)： The skin prick test - European Standards,* 0無相關(guān)證據(jù)

32、，(+)可能，+輕度，++中度，+++重度,* 0無相關(guān)證據(jù)，(+)可能，+輕度，++中度，+++重度,過敏原特異性IgE檢測(cè)原理（ImmunoCAP）,☆ Phadia公司發(fā)明的儀器和試劑☆檢測(cè)血清中IgE的一種方法☆熒光酶聯(lián)免疫法☆全定量檢測(cè)IgE濃度☆ IgE體外檢測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)，接近食物激發(fā)試驗(yàn),（檢測(cè)體內(nèi)存在的IgE。不受藥物影響。）,正確診斷過敏性疾病☆半定量2級(jí)患者，發(fā)生過敏的概率15%-50%；☆ 正確解讀在級(jí)

33、別變化臨界值的患者報(bào)告,血清特異性IgE檢測(cè)食物過敏的臨床意義,出現(xiàn)過敏癥狀個(gè)體的比例*概率%,歐蒙特異性IgE用于測(cè)定特異性IgE抗體，測(cè)定值以kU/l為單位?！?.35kU/l的值代表特異性過敏原抗體的相對(duì)濃度累進(jìn)增加。<0.35kU/l的結(jié)果表明無或未檢測(cè)到特異性過敏原抗體的含量。特異性IgE分級(jí)如下：,☆最低檢測(cè)濃度0.1kUA/l，提高新生兒及兒童過敏確診率低IgE濃度對(duì)新生兒也能發(fā)生過敏癥

34、狀：?☆ 6個(gè)月的新生兒如果雞蛋IgE為0.3kUA/l,也會(huì)有50%的概率發(fā)生過敏癥狀☆當(dāng)濃度小于0.35kUA/l,分級(jí)結(jié)果顯示為0級(jí)或者陰性，會(huì)產(chǎn)生結(jié)果與臨床表現(xiàn)不符的情況,體內(nèi)試驗(yàn)和體外試驗(yàn)的比較,診斷性食物激發(fā)試驗(yàn)（膳食回避和激發(fā)試驗(yàn)是診斷食物過敏的金標(biāo)準(zhǔn)）? 激發(fā)之前首先應(yīng)回避可能引起過敏的食物或根據(jù)特異性IgE預(yù)期值確定是否性激發(fā)試驗(yàn)方法（CPMA）：? 先滴1滴在口唇（15 min）? 然后改為口服

35、，并逐漸增加劑量：? 0.5→1.0→3.0→10→30→50→100ml/30 min? 結(jié)束后觀察2 hr? 無反應(yīng)后250ml/d，持續(xù)1w? 以疑似癥狀是否再現(xiàn)為陽性,特異性IgE水平與激發(fā)試驗(yàn)存在相關(guān)性，可預(yù)測(cè)激發(fā)試驗(yàn)的結(jié)果（95%）,Canani RB,etal. The diagnosis of food allergy in children. Curr OpinPediatr, 20: 584-589,食物過

36、敏的免疫治療,☆食用前對(duì)牛奶或雞蛋進(jìn)行加熱 ☆ Subcutaneous cross- immunotherapy with pollen ☆口服免疫治療 ☆牛奶口服免疫治療聯(lián)合抗IgE抗 體治療 ☆舌下免疫治療 ☆表皮免疫治療,☆中草藥 FAHF-2☆抗IgE抗體☆益生菌和益生元☆抗IL-5抗體☆豬鞭蟲OVA,☆表達(dá) IL-10或IL-2的乳酸球菌 ☆TLR-9 激動(dòng)劑,☆肽段☆ DNA疫苗

37、☆寡聚脫氧核苷酸☆人 Fc-Fc 融合蛋白☆甘露糖結(jié)合食物過敏原,逐步應(yīng)用于臨床,參考文獻(xiàn)：Future therapies for food allergies,過敏原特異性免疫治療,臨床試驗(yàn),臨床前研究,天然食品過敏原,過敏原非特異性免疫治療,轉(zhuǎn)基因食品過敏原,,轉(zhuǎn)基因食物過敏原的免疫治療,食物口服免疫治療（OIT）適應(yīng)癥,1、 食物過敏不能隨著年齡增加自行緩解、可能伴隨終身（如花生過敏）

38、2、某些過敏原存在于多種食物中，完全避免該種過敏原可能性很小，并且極大地降低個(gè)體的生活質(zhì)量3、個(gè)體對(duì)致敏原存在嚴(yán)重的過敏反應(yīng)，且在日常生活中不能確保即時(shí)的自救措施（可立即注射的腎上腺素及方便的就醫(yī)環(huán)境）,食物口服免疫治療的不同階段,,參考文獻(xiàn)：Future therapies for food allergies,特異性口服免疫耐受誘導(dǎo)（SOTI）及過敏人群的不同應(yīng)答狀況（SOTI：一種將曾經(jīng)使患者發(fā)生過敏反應(yīng)的食物作為抗原,從極低

39、劑量開始給患者口服,以后逐漸緩慢增大劑量,維持一段時(shí)間后使患者對(duì)此抗原發(fā)生免疫耐受的現(xiàn)象）,1.應(yīng)答I：在第二次排除過敏飲食后，食物激發(fā)試驗(yàn)中對(duì)食物耐受。2.應(yīng)答II：個(gè)體能耐受維持階段的過敏飲食劑量，但是在第二次排除過敏飲食后，食物激發(fā)試驗(yàn)陽性，個(gè)體出現(xiàn)過敏癥狀。3.應(yīng)答III：個(gè)體能耐受的過敏飲食劑量小于維持階段的劑量，劑量一旦增至維持階段，個(gè)體出現(xiàn)過敏癥狀。4.應(yīng)答IV：在SOTI增強(qiáng)階段患者就出現(xiàn)不耐受，出現(xiàn)過敏癥狀。,目

40、標(biāo)：67d范圍：70d-12m平均：7m,范圍：7-15m平均：9m,2m,,,,SOTI 方案,雞蛋過敏誘導(dǎo)階段：攝入量從0.006mg /日雞蛋蛋白開始，根據(jù)個(gè)人狀況每日逐漸增加劑量，最終攝入量達(dá)到2800mg 雞蛋蛋白 （ 相當(dāng)于半只雞蛋）。此階段的預(yù)計(jì)療程為67天；維持階段：每日最少攝取1600mg 雞蛋蛋白（相當(dāng)于1/4 只雞蛋）。個(gè)體可根據(jù)自身狀況在此基礎(chǔ)上適當(dāng)增加攝入量,牛奶過敏誘導(dǎo)階段：攝入量從0.02mg

41、 /日牛奶蛋白開始，根據(jù)個(gè)人狀況每日逐漸增加劑量，最終攝入量達(dá)到8250mg 牛奶蛋白 （ 相當(dāng)于250ml 牛奶）。此階段的預(yù)計(jì)療程為67天；維持階段：每日最少攝入3300mg牛奶蛋白（相當(dāng)于100ml 牛奶）。個(gè)體可根據(jù)自身狀況在此基礎(chǔ)上適當(dāng)增加攝入量。,牛奶過敏患兒SOTI 方案,雞蛋過敏患兒SOTI 方案,,續(xù)表：,特異性IgE水平變化對(duì)個(gè)體雞蛋和牛奶耐受幾率的預(yù)測(cè),注：該結(jié)論只適用于IgE介導(dǎo)的食物過敏,Determina

42、tion of Food Specific IgE Levels over Time can Predict the development of Tolerance in Cow's Milk and Hen's Egg Allergy--- Shek LP, Soderstrom L, Ahlstedt S, et al. J Allergy Clin Immunol. 2004 August; 114(2): 38

43、7–391,血漿IgE水平動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)可預(yù)測(cè)患兒是否自行對(duì)過敏原產(chǎn)生耐受,食物激發(fā)試驗(yàn)：操作繁瑣、可誘發(fā)嚴(yán)重過敏反應(yīng)血漿特異性IgE檢測(cè)實(shí)例：,經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)單、安全,在過敏原特異性免疫治療中免疫指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化,——早期肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞脫顆粒減輕、全身性過敏癥狀也有所緩解——T 細(xì)胞耐受促進(jìn)Treg細(xì)胞生成——抑制Th2、Th1細(xì)胞生成組織中肥大細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞減少，其分泌的介質(zhì)也有所減少后期免疫應(yīng)答減弱,參考

44、文獻(xiàn)：Mechanisms of allergen specific immunotherapy,——I 型皮膚反應(yīng)性——早期特異性IgE增加，之后減少——特異性 IgG4/IgA/IgG1含量增加,參考文獻(xiàn)：Mechanisms of allergen specific immunotherapy,單純母乳喂養(yǎng)嬰幼兒牛奶蛋白過敏（CMPA）的診斷和治療方案 適用于兒科全科醫(yī)師和初級(jí)保健機(jī)構(gòu)醫(yī)

45、師,嬰兒CMPA臨床診療指南.Vandenplas Y, Koletzko S, Isolauri E, Hill D,Oranje AP, Brueton M, Staiano A, Dupont C.Arch Dis Child. 2007;92:902-8,如何診治純母乳喂養(yǎng)兒過敏？★母親膳食回避，首先回避牛奶和雞蛋，無效再嘗試其它食物★如果母親膳食回避無效：?暫時(shí)停母乳喂養(yǎng)2周，不要將母乳回掉 同時(shí)eHF或AA

46、F替代2周★如果停母乳后有效：?根據(jù)過敏程度決定是否停母乳 輕中度：繼續(xù)母乳喂養(yǎng) 重度可停母乳★如果停母乳無效：?排除母乳喂養(yǎng)所致過敏,牛奶配方奶粉喂養(yǎng)嬰幼兒牛奶蛋白過敏（CMPA）的診斷和治療方案適用于兒科全科醫(yī)師和初級(jí)保健機(jī)構(gòu)醫(yī)師,嬰兒CMPA臨床診療指南.Vandenplas Y, Koletzko S, Isolauri E, Hill D,Oranje AP, Brueton M, Staiano

47、 A, Dupont C.Arch Dis Child. 2007;92:902-8,CMPA回避與激發(fā)診斷,(S.Koletzko et al., Diagnostic Approach and Management of Cow-Milk Protein Allergy in infants and Children: ESPGHAN Gi Committee Practical Guidelines, JPGN 2012;55

48、:221-229),選擇替代配方的指南1,嬰幼兒CMPA診療指南VandenplasY. Arch DisChild.2007;92:902-8,★在配方奶粉喂養(yǎng)的情況下，疑似輕中度CMPA嬰幼兒，應(yīng)首選?eHF★AAF的應(yīng)用指征為: (1)嬰兒拒絕食用eHF，但可接受AAF (2) eHF食用2-4周后癥狀仍不改善 (3)個(gè)人的信價(jià)比可能更傾向于AAF★eHF中仍

49、可殘存CMP變應(yīng)原，這可能是治療失敗原因之一★eHF有時(shí)可引起IgE介導(dǎo)的反應(yīng)，在這種情況下應(yīng)考慮AAF★對(duì)多種食物變應(yīng)原反應(yīng)，或表現(xiàn)出特定胃腸道癥狀，或二者兼而有之，可直接選用AAF,AAF使用的6個(gè)危險(xiǎn)信號(hào),對(duì)牛奶產(chǎn)生全身過敏反應(yīng)過敏性嗜酸性食管炎（EOE）多種食物過敏伴生長(zhǎng)發(fā)育遲緩伴或不伴嚴(yán)重特異性皮炎母乳喂養(yǎng)兒對(duì)母乳肽有過敏反應(yīng)并想要引入配方牛奶誘發(fā)的慢性肺部疾?。ê＜{氏癥候群）食物蛋白誘發(fā)的小腸結(jié)腸炎（FPIES

50、）,選擇替代配方的指南（2）在配方奶粉喂養(yǎng)的情況下，疑似重度CMPA的嬰幼兒應(yīng)該到兒科?？圃\治, 同時(shí)開始膳食回避, 并予AAF 治療。,嬰幼兒CMPA診療指南VandenplasY. Arch DisChild.2007;92:902-8,不建議選擇的配方,Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr 2014 Ma,,,CMPA指南1.澳大利亞CMPA共識(shí)聲明（2009）2.世界過敏組織DRACMA

51、指南（Fiocchi2010）3.美國(guó)NIAID食物過敏指南4.英國(guó)NICE指南關(guān)于兒童和年輕人的食物過敏（2011）5.ESPGHAN：嬰兒和兒童CMPA診斷和治療指南6.非IgE介導(dǎo)的嬰兒CMA的診斷和治療——英國(guó)初級(jí)保健指南（MAP）（Venter et al’13）7.BSACI：牛奶過敏的診斷和治療指南,牛奶過敏的診斷和飲食治療方案,食物回避（2-4周）+游離氨基酸配方1.診斷懷疑牛奶過敏回避牛奶食品（至少6個(gè)月

52、，或者9-12個(gè)月齡）+游離氨基酸配方2.治療飲食管理方案(6個(gè)月后，或者9-12個(gè)月齡后)*后逐步嘗試轉(zhuǎn)換3.鞏固深度水解配方->適度水解配方->普通配方1. VandenplasY, et al. Archives of disease in childhood. 2007;92:902-908.2. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)免疫學(xué)組, 中華兒科雜志. 2009. 47(11): 835-838.,兒童應(yīng)維持多長(zhǎng)

53、時(shí)間的低敏配方飲食？?目前指南建議維持低敏配方飲食到2歲?DRACMA, BSACI, MAP 指南?在實(shí)踐中應(yīng)視以下情況停止使用：?生長(zhǎng)發(fā)育（需評(píng)估）?拒絕的食物數(shù)量?目前飲食/飲食習(xí)慣,引入配方?嬰兒饑餓或口渴時(shí)喂養(yǎng)?逐漸增量?最初由某個(gè)人喂養(yǎng)而不是主要照顧者?與斷奶食品混合?自由流動(dòng)閥的量杯?加入香草精,母乳是最好的選擇,兒童食物過敏與營(yíng)養(yǎng)不良,? Hendrikson 等學(xué)者的研究表明，2歲回避CMP的患

54、者中6/10低于年齡標(biāo)準(zhǔn)體重? Viera等學(xué)者的研究表明，513例患有CMPA的兒童（胃腸道癥狀）： —15.1％低于年齡標(biāo)準(zhǔn)體重（<-2SD） —8.8%低于身高標(biāo)準(zhǔn)體重（<-2SD） —23.9％低于年齡標(biāo)準(zhǔn)身高（<-2SD）? Laitinen和Isolauri等學(xué)者的研究表明，食物過敏兒童中發(fā)育遲緩的患病率為2%－15％? F

55、lammarion等學(xué)者的研究表明，食物過敏兒童的年齡標(biāo)準(zhǔn)體重和年齡標(biāo)準(zhǔn)身高的Z-評(píng)分更低? Cho等學(xué)者的研究表明，隨著食物數(shù)量的限制平均年齡標(biāo)準(zhǔn)體重和身高的Z-評(píng)分減少,Hendriksonet al. ActaPediatr 2000; 89: 272-8. Isolauri et al. J Pediatr 1998;132:1004-9, Vieraet al. BMC Pediatrics 2010, 10:2-7.Ch

56、o et al. Allergy Asthma Immunol Res. 2011 January;3(1):53-57.,Mehta 等學(xué)者的研究表明，12例排除過敏原的兒童發(fā)生惡性營(yíng)養(yǎng)不良Noimark 等學(xué)者的研究表明，由于飲食限制，3例患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)缺乏和繼發(fā)性疾病Chrisite 等學(xué)者的一項(xiàng)橫斷面研究，納入年齡相匹配的98例食物過敏和99例非食物過敏兒童，基于年齡標(biāo)準(zhǔn)身高百分位數(shù)的結(jié)果表明，與一種食物過敏的兒童相比，有兩種

57、或更多食物過敏的兒童更矮（P<0.05）Paganus等學(xué)者和Tiainen等學(xué)者的研究，隨訪CMA兒童發(fā)現(xiàn)，相較于健康對(duì)照組，CMA兒童的年齡標(biāo)準(zhǔn)身高百分位數(shù)更低,Mehta et al. CurrOpinAllergy ClinImmunol. 2013 June ; 13(3): 275–279, Noimarket al. PediatrAllergy Immunol2008:19:188–195.ActaPaedia

58、tr. 1992; 81(6-7):518–21. Epub 1992/06/01Paganus et al. Tiainen et al. European journal of clinical nutrition. 1995;49(8):605–12. Epub 1995/08/01,Meyer R et a. JHND 2013,兒童食物排除的數(shù)量對(duì)成長(zhǎng)的影響,Meyer R et a. J Hum NutrDiet. 2013

59、 Aug 13. doi: 10.1111/jhn.12149,,哪些因素會(huì)影響喂養(yǎng)結(jié)果？?能量：蛋白質(zhì)比例紊亂?來自蛋白質(zhì)的能量小于400mOsm/kg），脂肪含量Meyer et al. Practical dietary management of protein energy malnutrition in young children with cow's milk protein allergy Pediat

60、rAllergy Immunol. 2012 Jun;23(4):307-14 Joint WHO/FAO/UNU Expert Consultation.Proteinand amino acid requirements in human nutrition. Vol. 935, 1–265. 2007.WorldHealth Organization.,哪些因素會(huì)影響喂養(yǎng)結(jié)果？,在家混合喂養(yǎng)的準(zhǔn)確性調(diào)查19位母親用刀或手指弄平勺

61、子上奶粉和9位母親不進(jìn)行此行為時(shí)，一勺奶粉的平均重量味道改變？？,Jeff SG.Journalof the Royal College of General Practitioners,1989,39,113,復(fù)雜食物過敏中營(yíng)養(yǎng)不良的處理,34%-45%的能量和35%-47%的蛋白質(zhì)均源于低敏配方90%的兒童按參考營(yíng)養(yǎng)攝入量消耗足夠量的低敏配方喂養(yǎng)添加模式：碳水化合物和脂肪混合物+脂肪(LCT/MCT)多達(dá)5g/10

62、ml(旨在獲得±100kal/100ml)喂養(yǎng)濃度-(20%±4勺)/100mlIsolauriE, SutasY, SaloMK, IsosomppiR, Kaila M: Elimination diet in cow's milk allergy: risk for impaired growth in young children. J Pediatr1998, 132:1004-1009.,E

63、OE中飲食治療重要嗎？ 越來越多證據(jù)顯示飲食治療與藥物同樣有效損傷組織的緩解與藥物相當(dāng)與藥物不同，食療副作用更少單獨(dú)食療能夠改善癥狀和持續(xù)改善損傷組織通?；颊吒芙邮?EOE癥狀及營(yíng)養(yǎng)結(jié)果,1. 要素飲食2. 經(jīng)驗(yàn)性排除飲食?SFED 6種食物排除飲食?FFED 4種食物排除飲食3. 試驗(yàn)指導(dǎo)的排除飲食?SPT ?特異性IgE指導(dǎo)的?斑貼試驗(yàn)指導(dǎo)的4. 單一食物排除? 單一過敏原排除,飲食治療選擇,要素飲食M

64、eta分析,有效90.8% ? 兒童n=411 (有效90.4%) ? 成人n=18 (一項(xiàng)研究， 有效94.4%),有效90.8% ? 兒童n=411 (有效90.4%) ? 成人n=18 (一項(xiàng)研究， 有效94.4%),Arias et al, 2014. Gastroenterology,要素飲食的優(yōu)缺點(diǎn),要素飲食總結(jié)? 所有研究顯示有效率>90% ? 目前的研究為觀察性或回顧性的前瞻性研究? 研

65、究對(duì)象主要為兒科患者? 無針對(duì)要素飲食和局部類固醇治療的對(duì)比研究,FFED排除的食物,SFED排除的食物? 奶制品（牛奶） ? 雞蛋? 小麥? 大豆? 堅(jiān)果（花生） ? 海鮮（魚，貝類）,NB. Some studies have adapted this for local population,6種食物排除飲食法(SFED),有效率72.1% ? 成人n=122 （有效71.3%） ? 兒童n=75 (有效72

66、.8%),Arias et al, 2014. Gastroenterology 2014;146:1639-1648,4種食物排除飲食法（FFED）,成人、前瞻性、多中心研究（n=52） 54% 患者響應(yīng)FFED 且1/3 患者響應(yīng)SFED（綜合有效率72%） 4種最常見激發(fā)食物： ? 奶制品? 雞蛋? 小麥? 豆類,SFED/FFED的優(yōu)缺點(diǎn),SPT、特異性IgE或斑貼試驗(yàn)指導(dǎo)的排除飲食將SPT/sIgE試驗(yàn)和斑貼

67、試驗(yàn)結(jié)合用于指導(dǎo)排除飲食排除所有試驗(yàn)陽性的食物,過敏試驗(yàn)指導(dǎo)的排除飲食,研究發(fā)現(xiàn)相似的有效率為45.5%,Arias et al, 2014. Gastroenterology,試驗(yàn)指導(dǎo)的排除飲食的優(yōu)缺點(diǎn),飲食治療方案的療效,飲食干預(yù)的總結(jié)? 要素飲食與類固醇有效性相當(dāng)? SFED有效性較低，但耐受性更高? 近期研究表明排除飲食適應(yīng)于當(dāng)?shù)仫嬍? 奶制品（牛奶）、雞蛋、大豆和小麥?zhǔn)?種最常見的EO 激發(fā)食物,食物再引入？ ?

68、首先引入低敏食物? 再引入可能由患者主導(dǎo)? 每次引入一種食物，若為要素飲食則引入每種食物之間間隔5-7天，若為經(jīng)驗(yàn)性飲食則間隔數(shù)月? 當(dāng)引入常見過敏原后，應(yīng)重復(fù)活檢,食物再引入？ EOE患者食物再引入的飲食干預(yù)方法,Kagalwalla, Dig Dis 2014;32:114–119,質(zhì)地調(diào)整,Henry. Practical Gastroenterology. Pg 21-30. June 2014.,常見喂養(yǎng)問題?感覺過