傳染病學(xué)艾滋病職業(yè)防護(hù)

1、艾 滋 ?。ˋIDS）,概述,,,艾滋病 又稱(chēng)獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS) (Acquired immune deficiency syndrome)由人類(lèi)免疫缺陷病毒( human immunodeficiency virus ,HIV)引起經(jīng)性接觸(sexual contacts)和體液傳播(body fluids)的慢性進(jìn)行性疾病HIV主要侵犯、破壞CD4+T細(xì)胞，導(dǎo)致機(jī)體細(xì)胞免疫(cell-m

2、ediated immunity)功能損害并發(fā)嚴(yán)重機(jī)會(huì)性感染(severe opportunistic infections)和腫瘤(malignancies),HIV病毒:單鏈RNA病毒，逆轉(zhuǎn)錄病毒,直徑100nm分HIV-1型 和 HIV-2型（僅限西非流行）HIV呈20面體立體對(duì)稱(chēng)球形顆粒,,病原學(xué)1-1,,,㈠結(jié)構(gòu)：胞膜和核心胞膜: gp120 (外膜蛋白) gp41(跨膜蛋白) 錐形

3、核心: p24核心蛋白 , p17基質(zhì)蛋白 RNA ,逆轉(zhuǎn)錄酶(p66/51),整合酶(p32) gp(glycoprotein)—糖蛋白,,病原學(xué)1-2,,,HIV 顆粒,,,P66/51,P32（整合酶）,(反轉(zhuǎn)錄酶),㈡基因：9 個(gè)基因3個(gè)結(jié)構(gòu)蛋白基因: gag(group specific antigen)__p24,p17基質(zhì)蛋白

4、 pol(polymerase)__多聚酶,逆轉(zhuǎn)錄酶,蛋白酶 evn (envelop)-- gp120, gp41,,病原學(xué)1-3,,,6個(gè)調(diào)控基因(對(duì)病毒復(fù)制起調(diào)控作用): tat（ transactivator ）--反式激活因子 rev（ regulator of expression of virion proteins ） --毒粒蛋白

5、表達(dá)調(diào)節(jié)因子 nef （ negative factor ）--負(fù)調(diào)控因子 vpr(viral protein r)__病毒r蛋白 vpu(viral protein u)__病毒u蛋白(HIV-2,vpx) vif(viron infectivity factor)__病毒感染因子,病原學(xué)1-4,,,HIV-I分為3群13亞型 M群：A,B,C,D,E,F,G,H,I,J11

6、個(gè)亞型 N群：N亞型 O群：O亞型 HIV-II分為7個(gè)亞型 A,B,C,D,E,F,G,（五）HIV的特性 嗜淋巴cell性、又嗜NC性感染的細(xì)胞有： CD4+ T 細(xì)胞，單核、巨噬細(xì)胞， B細(xì)胞，皮膚的朗格漢斯細(xì)胞，小神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞、 多核巨細(xì)胞，骨髓干細(xì)胞。,,病原學(xué)1-7,,,（五）HIV的特性 抵抗力（耐低溫

7、對(duì)高溫敏感）室溫液體環(huán)境可存活15d，560C 30分鐘能失去感染性；100℃20分鐘可完全滅活。75%酒精、 10%漂白粉， 2%戊二醛，0.3%過(guò)氧乙酸等可滅活。紫外線(xiàn)、γ射線(xiàn)不敏感,,病原學(xué)1-8,,,1981年美國(guó)報(bào)告第一例AIDS，中國(guó)1985年報(bào)告第一例。2011年全球HIV病毒攜帶者已達(dá)3400萬(wàn)人。新增HIV感染者每年250萬(wàn)，死亡人數(shù)約為170萬(wàn)人。在2011年估計(jì)的中國(guó)78萬(wàn)感染者，新發(fā)4.8萬(wàn)例，2.8

8、萬(wàn)死亡。新發(fā)的人員中81.6%是通過(guò)性途徑傳播，18%經(jīng)過(guò)注射用品，0.4%經(jīng)母嬰傳播。,,流行病學(xué)2-1,截至2009年10月，廣西艾滋病感染者累計(jì)報(bào)告數(shù)超過(guò)5萬(wàn)例，全國(guó)排名第二。云南第一。廣西艾滋病不僅在吸毒人群中蔓延，而且向其他人群擴(kuò)散的趨勢(shì)明顯，艾滋病在廣西已進(jìn)入加速流行期。,,流行病學(xué)2-4,㈠傳染源(Sources of infection) 病人及病原攜帶者(the clinical and the subclini

9、cal infections--- carriers)： 血液、精液、子宮陰道分泌物； 唾液、眼淚、乳汁,,流行病學(xué)2-5,㈡?zhèn)鞑ネ緩?Routes of transmission) 性接觸傳播(Sexual contact )：同性戀、異性戀血液接觸傳播(Injection )：靜脈藥癮者、血液制品、介入性醫(yī)療操作。母嬰傳播(Mother to child transmission )：胎盤(pán)，產(chǎn)程、產(chǎn)后血性分泌物

10、，哺乳其他：器官移植、人工授精、意外、職業(yè)暴露,,流行病學(xué)2-6,㈡?zhèn)鞑ネ緩?不會(huì)傳播HIV的途徑：,流行病學(xué)2-7,不會(huì)傳播HIV的途徑,HIV不能通過(guò)空氣、一般的社交接觸或公共場(chǎng)所設(shè)施傳播與艾滋病患者或HIV感染者的日常生活和工作接觸不會(huì)傳播HIV握手、擁抱、共同進(jìn)餐、共用工具、辦公用具等不會(huì)感染艾滋病HIV不會(huì)經(jīng)馬桶圈、餐具、臥具、游泳池等傳播。蚊蟲(chóng)叮咬不傳播。但要避免共用牙刷和刮刀。,㈢高危人群(High ris

11、k groups) ： 男同性戀(Male homosexauls )、性亂交者、 HIV感染者配偶; 靜脈藥癮者(i.v. drug addicts )、血友病(hemophiliacs )、多次輸血者，賣(mài)血者; 女性感染者的新生兒。,,流行病學(xué)2-8,發(fā)病機(jī)制 (PATHOGENETIC MECHANISMS) HIV 直、間接破壞

12、 T 淋巴細(xì)胞（CD4+）、巨噬細(xì)胞、樹(shù)突細(xì)胞 細(xì)胞免疫缺陷（細(xì)胞數(shù)↓、功能↓）  機(jī)會(huì)感染(opportunistic infections) 腫瘤tumors,,發(fā)病機(jī)制與病理3-1,

13、,,,,發(fā)病機(jī)制 HIV------(經(jīng)皮膚或黏膜感染)樹(shù)突狀細(xì)胞------V繁殖 (24-28 h) ----局部淋巴結(jié) ---- （5天）外周血,,發(fā)病機(jī)制與病理3-2,HIV 感染與復(fù)制-使CD4+T Cell受損的機(jī)制:直接損傷 HIV感染宿主細(xì)胞后每天產(chǎn)生10E9—10E10病毒顆粒的速度繁殖，直接導(dǎo)致細(xì)胞溶解破壞;病毒復(fù)制產(chǎn)生的中間產(chǎn)物及gp120、vpr等可誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡。,,發(fā)病機(jī)制與病理

14、3-3,間接受損1、非感染性受損：gp120與未感染HIV的CD4+TC的CD4+分子結(jié)合，使細(xì)胞通透性改變，細(xì)胞發(fā)生溶解破壞2、HIV感染骨髓干細(xì)胞，使CD4+TC產(chǎn)生減少。3 、免疫病理作用 (1)、細(xì)胞毒性T細(xì)胞(CTL)：穿孔素，顆粒酶的作用。 (2)、靶細(xì)胞表面表達(dá)gp120,從而引起ADCC（抗體依賴(lài)性細(xì)胞毒作用）。,,發(fā)病機(jī)制與病理3-4,CD8+T細(xì)胞異常：HIV感染各階段，CD8+T細(xì)胞抗病毒細(xì)胞毒性功能

15、均下降。單核-巨噬細(xì)胞功能異常：使HIV在巨噬細(xì)胞持續(xù)復(fù)制而成為病毒儲(chǔ)存場(chǎng)所，并攜帶HIV透過(guò)血腦屏障，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。B 細(xì)胞功能異常：出現(xiàn)多克隆化，IgG,IgA增高，循環(huán)免役復(fù)合物增高，新抗原刺激反應(yīng)降低，導(dǎo)致化膿性感染增加。NK細(xì)胞異常：出現(xiàn)腫瘤細(xì)胞。,病理解剖主要病理變化在淋巴結(jié)和胸腺等免疫器官。反應(yīng)性病變：包括濾泡增殖性淋巴結(jié)腫等；胸腺萎縮、退行性或炎性病變腫瘤性病變： Kaposi肉瘤，淋巴組織瘤；中

16、樞神經(jīng)系統(tǒng):膠質(zhì)細(xì)胞增生,灶性壞死,血管周?chē)装Y侵潤(rùn)和脫髓鞘病變.,,發(fā)病機(jī)制與病理3-5,典型的HIV感染分三期：潛伏期平均9年，短至數(shù)月，長(zhǎng)達(dá)15年。 1、急性感染期(Acute HIV infection ) 2、無(wú)癥狀感染期(Asymptomatic-HIV-infection) 3、艾滋病期(AIDS),,臨床表現(xiàn)4-1,1、急性感染期(Acute HIV infection )：Ⅰ期（感染HIV后6天—6

17、周） 發(fā)熱、頭痛、肌肉關(guān)節(jié)痛等感冒樣癥狀，惡心嘔吐、腹瀉體重下降，皮疹、鵝口瘡、淋巴節(jié)腫大。通常癥狀持續(xù)約3－14天后自行消退。 90%以上的感染者在一個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)HIV抗體陽(yáng)性。,2、無(wú)癥狀感染期： Ⅱ期 隨急性感染癥狀消失后感染者轉(zhuǎn)入無(wú)癥狀HIV感染。 ①無(wú)臨床癥狀。 ②血清中能檢查出HIV處在穩(wěn)定的較低水平狀態(tài)，血中可檢測(cè)到HIVRNA,抗HIV,另外CD4呈進(jìn)行性減少。 ③此階段可持續(xù)

18、7-10年，平均8年.,,臨床表現(xiàn)4-2,3、艾滋病期 此期感染者血清病毒載量開(kāi)始上升，CD4+細(xì)胞減少加快。主要臨床表現(xiàn)為HIV相關(guān)癥狀、各種機(jī)會(huì)性感染及腫瘤。 3.1HIV相關(guān)癥狀;發(fā)熱持續(xù)1月以上，盜汗、腹瀉，體重減輕10%以上，部分患者表現(xiàn)為神經(jīng)精神癥狀，如記憶力減退、淡漠、性格改變 、頭痛、癲癇及癡呆。還有持續(xù)性全身性淋巴結(jié)腫大，其特點(diǎn)為是指除腹股溝以外有兩處以上不相鄰的淋巴結(jié)腫大,直徑大于1CM以

19、上，柔韌，無(wú)壓痛，無(wú) 粘連，活檢為反應(yīng)性增生。持續(xù)3月以上，可反復(fù)腫大。 3.2 各種機(jī)會(huì)性感染及腫瘤,,臨床表現(xiàn)4-3,HIV常見(jiàn)的機(jī)會(huì)性感染和腫瘤：1、卡氏肺孢菌肺炎(pneumocystis carinii pneumonia-PCP） 是最常見(jiàn)艾滋病指征性疾病及最常見(jiàn)威脅患者生命的機(jī)會(huì)性感染，常見(jiàn)CD4+細(xì)胞<200個(gè)/µL時(shí)，發(fā)熱、盜汗、呼吸困難。胸片示肺門(mén)周?chē)g質(zhì)性浸潤(rùn)，痰中可查出卡氏

20、肺孢菌。2、肺結(jié)核 可發(fā)生在HIV感染的任何階段,,臨床表現(xiàn)4-5,3、念珠菌性食管炎 胸骨后不適、吞咽疼痛和吞咽困難。4、神經(jīng)系統(tǒng)疾病 一過(guò)性腦膜腦炎、脊髓病變、周?chē)窠?jīng)炎；HIV相關(guān)運(yùn)動(dòng)認(rèn)知障礙綜合征（記憶力減退、情感淡漠、注意力不集中、腱反射及肌腱反射增強(qiáng)、腦萎縮、非特異性腦白質(zhì)改變、CFS無(wú)特異改變）、弓形體腦病、原發(fā)性淋巴瘤、代謝性腦病和神經(jīng)梅毒。,,臨床表現(xiàn)4-6,5、卡波濟(jì)肉瘤（Kaposi’s

21、 sarcoma,KS） 與人類(lèi)皰疹病毒8型有關(guān)，多見(jiàn)男同性戀和雙性戀人群中HIV感染者，可在感染的各個(gè)階段。可侵犯皮膚、淋巴節(jié)、內(nèi)臟，確診主要靠活檢。6、非何杰金淋巴瘤(non-Hodgkin lymphoma ) 與EB病毒有關(guān)，可侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)、骨髓、胃腸道、淋巴結(jié)。7 、眼部疾病 巨細(xì)胞病毒視網(wǎng)膜炎及弓形蟲(chóng)視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎。,,臨床表現(xiàn)4-7,單純皰疹病毒2型感染,,艾滋病淋巴結(jié)腫大

22、,艾滋病淋巴瘤,,青霉菌感染,艾滋病帶狀皰疹,（一）一般檢查(Routine examination) 1，全血細(xì)胞計(jì)數(shù) Hb, WBC 、LC 、 PLT 下降，蛋白尿 2，生化指標(biāo) 肝功能異常、乳酸脫輕酶升高,,實(shí)驗(yàn)室檢查5-1,（二）血清抗原、抗體檢查(Serological findings)初篩試驗(yàn)（ ELISA和膠體金試驗(yàn)） 檢測(cè)不同亞型的HIV抗體，注意當(dāng)CM

23、V、EBV、寄生蟲(chóng)、自身免疫性疾病者與HIV-1某些抗原有交叉反應(yīng)，易出現(xiàn)假陽(yáng)性。窗口期、N或O群、HIV-2、r球蛋白缺乏可有假陰性。確證試驗(yàn)（免疫印跡法） 將凝膠電泳的高分辨率和酶反應(yīng)的高敏感性以及抗原抗體反應(yīng)的高度特異性結(jié)合在一起。當(dāng)檢出P24、gp41和gp160或gp120時(shí)才能判斷為陽(yáng)性?？乖瓩z測(cè) ELISA夾心法檢測(cè)P24抗原。敏感性高，但有假陽(yáng)性。,,實(shí)驗(yàn)室檢查5-2,（三）CD3、CD4、CD8細(xì)胞計(jì)

24、數(shù)檢查 CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)是對(duì)患者疾病狀態(tài)進(jìn)行臨床分期的重要指標(biāo)。正常成人為絕對(duì)值800-1200/mm3，當(dāng)絕對(duì)值減少大于30%時(shí)說(shuō)明CD4發(fā)生顯著變化。 亦可用CD4/CD8（0.5-2.0）來(lái)評(píng)估病人的免疫功能。,,實(shí)驗(yàn)室檢查5-3,（四）病毒載量檢測(cè) bDNA 、RT-PCR、NASBA （五）耐藥的檢測(cè)：基因型和表型的變異情況。對(duì)藥物的療效及選擇有指導(dǎo)意義。（六）蛋白質(zhì)芯片。,,實(shí)驗(yàn)

25、室檢查5-4,診斷HIV/AIDS必須是經(jīng)確證試驗(yàn)證實(shí)HIV抗體陽(yáng)性，HIV RNA和P24抗原的檢測(cè)能縮短抗體“窗口期”和幫助早期診斷新生兒的HIV感染。急性期 患者近期內(nèi)有流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室HIV抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性即可診斷，或僅實(shí)驗(yàn)室檢查HIV抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性即可診斷。無(wú)癥狀期 有流行病學(xué)史，結(jié)合HIV抗體陽(yáng)性即可診斷，或僅實(shí)驗(yàn)室檢查HIV抗體陽(yáng)性即可診斷艾滋病期：流行病學(xué)接觸史：高危人群。HIV抗體陽(yáng)性，加以

26、下一項(xiàng)即可診斷艾滋病。,,診斷與鑒別診斷6,臨床表現(xiàn) ①原因不明的持續(xù)不規(guī)則發(fā)熱1個(gè)月以上，體溫高于38度②慢性咳嗽或腹瀉1個(gè)月以上，次數(shù)>3次/天③6個(gè)月內(nèi)體重下降>10%以上④反復(fù)發(fā)作的口腔白念珠菌感染⑤反復(fù)發(fā)生的帶狀皰疹感染或單純皰疹病毒感染⑥肺孢子菌肺炎⑦反復(fù)發(fā)生的細(xì)菌性肺炎⑧活動(dòng)性結(jié)核或非結(jié)核分枝桿菌?、嵘畈空婢腥劲庵袠猩窠?jīng)系統(tǒng)病變?中青年人出現(xiàn)癡呆?活動(dòng)性巨細(xì)胞病毒感染?弓形蟲(chóng)腦病?青霉菌感染?反復(fù)發(fā)生的

27、敗血癥（16）皮膚黏膜或內(nèi)臟的卡波西肉瘤、淋巴瘤。HIV抗體陽(yáng)性，雖無(wú)上述表現(xiàn)或癥狀，但CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)<200/mm3，也可診斷為艾滋病。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果綜合分析 HIV抗體檢測(cè)須經(jīng)初篩和確證試驗(yàn)，確證陽(yáng)性才可確定為HIV感染。,嬰兒HIV感染/艾滋病病例： <18月，HIV-抗體陽(yáng)性來(lái)自感染的母親，確診：HIV分離培養(yǎng)、HIV核酸PCR檢測(cè)、或HIV抗原（p24）中任何一項(xiàng)的陽(yáng)性結(jié)果。,,診斷與鑒別診

28、斷6-2,鑒別診斷 （1）原發(fā)性CD4減少癥（ICL） （2）繼發(fā)性CD4 減少：繼發(fā)于腫瘤或自身免疫性疾病經(jīng)過(guò)化學(xué)或免疫抑制治療。病史可鑒別。,,診斷與鑒別診斷6-3,與感染HIV型別及亞型有關(guān),HIV-1較HIV-2進(jìn)展快AIDS病死率高，平均存活期12-18月，同時(shí)合并并發(fā)癥或合并乙型肝炎、丙型肝炎者進(jìn)展快，5年內(nèi)幾乎全部死亡。,,預(yù)后7-1,治療原則 目前無(wú)特效療法、主要為綜合療法，以延長(zhǎng)生命、提高生

29、活質(zhì)量。,,治療8-1,（一）抗病毒治療—HAART(雞尾酒療法)抗病毒治療的目標(biāo)：（1）病毒學(xué)目標(biāo)：最大程度的減少病毒載量，將 其維持在不可檢測(cè)水平的時(shí)間越長(zhǎng)越好（2）免疫學(xué)目標(biāo)：獲得免疫功能重建和/或維持 免疫功能。（3）終極目標(biāo)： 延長(zhǎng)生命并提高生活質(zhì)量。,,治療8-2,(二) 抗病毒藥物的分類(lèi):,NRTI：核苷類(lèi)逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑 (1987~)PI：蛋白激酶抑制

30、劑(1995~)NNRTI：非核苷類(lèi)逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑(1996~)Entry inhibitor：病毒黏附抑制劑(2003~)CCR5受體阻斷劑整合酶抑制劑,(二) 抗病毒藥物的分類(lèi):1、核苷類(lèi)逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑(NRTI)：選擇性抑制HIV反轉(zhuǎn)錄酶，摻入正在延長(zhǎng)的DNA鏈中，抑制HIV復(fù)制。齊多夫定（ AZT ）: 600mg/d,能通過(guò)血腦屏障,能逆轉(zhuǎn)HIV所致的癡呆,但有骨髓抑制。該藥不能與d4T合用。司他夫定（d4

31、T）： 40mg，bid or 30mg，bid ,副反應(yīng)：周?chē)窠?jīng)炎,ALT/AST升高,,治療8-4,,,,去羥肌苷（ddI）: 125-200mg bid ,可用于不能耐受AZT療或治療失敗者，可引起周?chē)窠?jīng)炎或胰腺炎等，但對(duì)骨髓抑制作用較輕。,,治療8-5,,,扎西他濱（雙脫氧胞苷）（ddC）：0.375mg-0.75mg tid, 副反應(yīng)：周?chē)窠?jīng)炎、胃炎、胰腺炎拉米夫定(3TC)： 150mg

32、 Bid ，副反應(yīng)：周?chē)窠?jīng)炎、胰腺炎、貧血、頭痛、中性粒細(xì)胞減少等。,,治療8-6,,,,2、非核苷類(lèi)逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑(NNRTI) 可直接抑制HIV逆轉(zhuǎn)錄酶復(fù)制，AZT耐藥有效奈韋拉平（NVP）：200mg/bid 14d-- 400mg/bid， 可出現(xiàn)皮疹、肝功能損害依非韋倫（EFV）：600mg/Qd，可出現(xiàn)皮疹、頭痛依曲韋林（ETV）：200mg/次，2次/天。飯后服。,,治療-7,,,,3、蛋白酶抑制劑（PI

33、)阻斷HIV復(fù)制和成熟所需的蛋白，與核苷類(lèi)酶抑制劑有協(xié)同作用。 沙奎那韋（saquinavir SQV):1600mg/d 茚地那韋（indinavir):800mg/次，tid; 利托那韋（ritonavir): 2片/次 bid 替拉那韋 地瑞那韋等。4.整合酶抑制劑 拉替拉韋（RAV）400mg/次 2次/天,,治療8-8,,治療時(shí)機(jī),成人及青少年開(kāi)始抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療的指針和時(shí)機(jī)急性感染期：無(wú)論CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)

34、多少 建議治療無(wú)癥狀感染期：CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)小于350/ul，無(wú)論血漿病毒載量多少， 建議治療；CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)大于350/ul但小于500/ul，考慮治療。艾滋病期：無(wú)論CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)多少 進(jìn)行治療,抗病毒藥物治療方案： 原則：聯(lián)合應(yīng)用（3-4聯(lián)）一線(xiàn)方案TDF+3TC為基礎(chǔ)加以下a NNRTI(EFV) b PI（LPV）C ETV或RAV 替代方案 AZT+3TC +NVP1、核苷類(lèi)+非核苷類(lèi)聯(lián)

35、合+蛋白酶抑制劑2、2種核苷類(lèi)+1種非核苷類(lèi)3、1種核苷類(lèi)+2種蛋白酶抑制劑 4、2種核苷類(lèi)+整合酶抑制劑,,治療8-9,,,,治療方案,對(duì)于基線(xiàn)CD4T淋巴細(xì)胞小于250/ul要盡量避免使用NVP的方案，合并HCV感染的患者要避免使用NVP。,特殊人群的抗病毒治療,兒童：一線(xiàn)方案為AZT或d4T+3TC+EFV，適用于3歲以上或體重大于10Kg能吞服膠囊者。3歲以下或體重小于10Kg的兒童可用AZT或

36、d4T+3TC+NVP哺乳期婦女：如進(jìn)行母乳喂養(yǎng)則必須堅(jiān)持抗病毒。合并結(jié)核分支桿菌感染者：在抗結(jié)核治療2周后再抗病毒治療靜脈藥癮者:應(yīng)注意依從性和抗病毒藥與美沙酮的相互作用。,特殊人群的抗病毒治療,合并HBV感染者：治療方案中應(yīng)至少兩種對(duì)HBV也有抑制作用的藥物。推薦拉米夫定聯(lián)合替諾福韋。如需治療HBV而HIV暫不需治療時(shí)，宜采用對(duì)HIV 無(wú)作用的藥物如干擾素類(lèi)或其他對(duì)HIV 無(wú)作用的核苷類(lèi)藥物，因易產(chǎn)生耐藥，不宜單獨(dú)使用拉米夫

37、定。合并HCV感染者：避免使用NVP，CD4大于350/ul，可先抗丙肝治療，如CD4小于200/ul，先進(jìn)行抗HIV治療，待免疫功能有所恢復(fù)時(shí)再抗HCV，若CD4小于200/ul，同時(shí)有肝炎活動(dòng)，可先進(jìn)行抗HCV治療。,1、 抗病毒藥物治療療效判斷： 主要是病毒載量HIV-RNA和CD4+ T淋巴細(xì)胞2、病毒學(xué)指標(biāo)：4周至少下降1 ㏒10，3-6個(gè)月下降到檢測(cè)不到水平,否則視為病毒治療失敗。3.免疫性指標(biāo)：抗病毒治

38、療3個(gè)月時(shí)，CD4T淋巴細(xì)胞增加30%，治療1年后增加100/uL。提示有效,治療8-10,,,,免疫重建,通過(guò)抗病毒治療及其他醫(yī)療手段使HIV感染者受損的免疫功能恢復(fù)或接近正常?？赡艹霈F(xiàn)的臨床表現(xiàn):發(fā)熱、潛伏感染的出現(xiàn)、原有感染的加重或惡化，稱(chēng)為免疫重建炎癥反應(yīng)綜合癥（IRSI）,發(fā)生時(shí)應(yīng)繼續(xù)抗病毒治療，抗病原學(xué)治療，癥狀嚴(yán)重者可短期使用糖皮質(zhì)激素。,（四）常見(jiàn)的機(jī)會(huì)性感染和腫瘤的治療: 對(duì)于出現(xiàn)機(jī)會(huì)性感染或腫瘤的艾滋病患者,及

39、時(shí)開(kāi)始抗病毒藥物治療有助于感染或腫瘤的控制.,,治療8-12,,,,1、念珠菌感染: 伊曲康唑 200mg/d 7d,氟康唑200mg/d 14d,2、卡氏肺孢菌肺炎： 噴他咪，4mg/kg/d,im或iv，3W 可用SMZco 2-4片 /次 4-5次/天,,治療8-13,,,,3、細(xì)菌感染: 沙門(mén)菌感染—喹諾酮類(lèi),結(jié)核病—抗結(jié)核治療4、隱球菌性腦膜炎： 氟康唑或二性霉素B

40、5、皰疹病毒感染: 阿昔洛韋 200mg 5/次/d,10d;泛昔洛韋300mg bid 10d,,治療8-14,,,6、弓形蟲(chóng)腦病: 螺旋霉素 0.9-1.2/d,3-6W, 磺胺嘧啶 100-200mg/(kg.d)qid 2-3w7、隱孢子蟲(chóng)病 螺旋霉素2g/d,,治療8-15,,,8、CMV感染:阿昔洛韋 200mg 5/次/d,10d;泛昔洛韋300mg bid 10d9、卡氏肉瘤: AZT

41、+α-IFN治療 博來(lái)霉素10mg/㎡,長(zhǎng)春新堿2mg/㎡，阿霉素20mg/㎡聯(lián)合化療。,,治療8-16,,,,1、管理傳染源：高危人群的篩查，按乙類(lèi)傳染病報(bào)告（城鎮(zhèn)6h內(nèi)，農(nóng)村12h）注意隔離,感染者的血、排泄物和分泌物應(yīng)進(jìn)行消毒.2、切斷傳播途徑:禁毒品注射，取締嫖娼，嚴(yán)格檢查血液制品.對(duì)孕婦可采用產(chǎn)科干預(yù)(終止妊娠、剖宮產(chǎn)) 抗病毒藥（AZT+NVP）、AZT+3TC，新生兒可采用一次性服用NVP。3.保護(hù)易感人群：疫苗尚在

42、研制中。,預(yù)防9-1,,,4、保護(hù)易感人群: 防止職業(yè)性感染：倡導(dǎo)使用避孕套; 疫苗HIV-1 gp120亞單位，HIV gp120 重組疫苗已經(jīng)完成了一期臨床試驗(yàn)。這類(lèi)病毒疫苗的安全性待研究。,,預(yù)防9-2,,,5、抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥物預(yù)防： 原則上，暴露后越早用藥越好，最佳效果在1小時(shí)內(nèi)，一般要求在24小時(shí)內(nèi)，采用聯(lián)合用藥，用3TC(150mg)和AZT(300mg)聯(lián)合治療，或司他夫定和雙脫氧肌苷聯(lián)合治療，療

43、程4－6周。6、母嬰傳播的預(yù)防： 首先考慮終止妊娠。否則用藥物預(yù)防，產(chǎn)前3個(gè)月服AZT,產(chǎn)前頓服奈韋拉平200mg,產(chǎn)后新生兒72小時(shí)內(nèi)服用奈韋拉平。,,預(yù)防9-3,,,HIV暴露的危險(xiǎn)性和可能性,健康工作者被HIV感染的危險(xiǎn)性是存在的發(fā)生率卻是很低的,HIV暴露的危險(xiǎn)性和可能性,它取決于接觸的性質(zhì)接觸物的多少在接觸物中所含HIV的濃度等,暴露后感染的影響因素,病人血液的量：暴露器械帶有看得見(jiàn)的污染血液。刺

44、傷的深度：較深的傷口。針頭的使用情況：直接穿刺病人靜脈和動(dòng)脈的空心針頭。暴露源與被暴露者暴露源來(lái)自于晚期HIV感染者(病毒載量＞1,500 copies/ml)被暴露者的低免疫水平,HIV職業(yè)暴露的危險(xiǎn)性和可能性,一項(xiàng)研究資料顯示，共有6135例健康工作者被HIV污染的針頭刺傷后，其中被感染者20例，HIV感染率為0.33%（1）1143例粘膜表面暴露，其中1例被感染，感染率為0.09%。2712名皮膚暴露無(wú)一例感染發(fā)生。,

45、HIV職業(yè)暴露的危險(xiǎn)性與高危人群,暴露后的感染率經(jīng)破損皮膚暴露：0.33%(0.2％～0.5％)經(jīng)粘膜暴露：0.09%(0.006％～0.5％),理論研究,用猴免疫缺陷病毒(SIV)對(duì)猴子進(jìn)行粘膜暴露24小時(shí)后，SIV感染暴露區(qū)域的樹(shù)枝狀細(xì)胞24-48小時(shí)后，SIV進(jìn)入暴露區(qū)域的淋巴結(jié)5天后，可在外周血檢測(cè)到SIV用Tenofovir 治療SIV經(jīng)靜脈暴露的長(zhǎng)尾猴暴露后24小時(shí)內(nèi)治療可以完全預(yù)防SIV感染暴露后48-72

46、小時(shí)內(nèi)治療就無(wú)法完全預(yù)防SIV感染暴露后治療僅持續(xù)3-10天也無(wú)法完全預(yù)防SIV感染因此，暴露后盡快應(yīng)用ART抑制靶細(xì)胞和局部淋巴結(jié)中的病毒復(fù)制，就可能防止或抑制全身感染,職業(yè)暴露后處理原則,急救：刺激出血：應(yīng)實(shí)行急救。如有傷口，應(yīng)輕輕擠壓，使其盡量擠出血液，用肥皂水或清水沖洗。受傷部位的消毒：傷口應(yīng)用消毒液（如75%酒精，0.2%次氯酸鈉，0.2~0.5%過(guò)氧已酸，0.5%碘伏等）浸泡或涂抹消毒，并包扎傷口。暴露的粘膜，應(yīng)用清

47、水或生理鹽水沖洗干凈。眼睛濺入液體：生理鹽水沖洗10分鐘以上，避免揉擦眼睛。,報(bào)告與保密：,本著自愿的原則可通知其上級(jí)，以獲得正確的處理。每一個(gè)得到信息的機(jī)構(gòu)或個(gè)人應(yīng)嚴(yán)守秘密。,報(bào)告與保密：,主管機(jī)構(gòu)應(yīng)詳細(xì)記錄所發(fā)生的情況包括受污染者個(gè)人資料、時(shí)間、地點(diǎn)、污染部位、傷口類(lèi)型（深淺、大小、有無(wú)出血）、污染物的情況（如，HIV的血液、HIV培養(yǎng)液等）；如可能，獲悉病人的血漿病毒載量、是否接受過(guò)治療及所有藥物的種類(lèi)是十分重要的。,風(fēng)險(xiǎn)的

48、評(píng)估：,由專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估后，以決定是否進(jìn)行藥物預(yù)防和使用何種藥物。,危險(xiǎn)程度的評(píng)估,暴露源危險(xiǎn)度的分級(jí)：低傳染性：病毒載量水平低、無(wú)癥狀或高CD4水平。高傳染性：病毒載量水平高、AIDS晚期、原發(fā)性HIV感染、低CD4水平。暴露源情況不明：暴露源所處的病程階段不明、暴露源是否為HIV感染，以及污染的器械或物品所帶的病毒含量不明。,危險(xiǎn)程度的評(píng)估,暴露程度分級(jí)：一級(jí)暴露：暴露源為體液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品；暴露

49、類(lèi)型為暴露源沾染了不完整的皮膚或粘膜，但暴露量小且暴露時(shí)間較短。二級(jí)暴露：暴露源為體液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品；暴露類(lèi)型為暴露源沾染了不完整的皮膚或粘膜，暴露量大且暴露時(shí)間較長(zhǎng)；或暴露類(lèi)型為暴露源刺傷或割傷皮膚，但損傷程度較輕，為表皮膚擦傷或針刺傷（非大型空心針或深部穿刺針）。三級(jí)暴露：暴露源為體液或含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品；暴露類(lèi)型為暴露源刺傷或割傷皮膚，但損傷程度較重，為深部傷口或割傷物有明顯可視的血液。,步驟3

50、：根據(jù)暴露級(jí)別和暴露源病毒載量水平預(yù)防性用藥的推薦處理方案,步驟3：根據(jù)暴露級(jí)別和暴露源病毒載量水平預(yù)防性用藥的推薦處理方案,常見(jiàn)情況的處理（職業(yè)暴露）,1、中空針頭經(jīng)皮刺傷（高病毒載量 推薦 的體液、活檢標(biāo)本、病毒培養(yǎng)液） 較深的的損傷如割傷，如有明顯的 推薦 血液污染 被靜脈注射使用后的針頭刺傷

51、 推薦2、淺表?yè)p傷，如外科針頭刺傷 考慮 來(lái)源方已明確AIDS或高病毒載量 推薦,源自：病因CDC HIV職業(yè)暴露后預(yù)防指南2005；英國(guó)HIV性暴露后預(yù)防指南2006,常見(jiàn)情況的處理（職業(yè)暴露）,3、粘膜或有破口的皮膚接觸高病毒 考慮 量的液體4、經(jīng)皮接觸非血液性體液如尿液、唾液 不推

52、薦5、完整皮膚接觸血液，包括高病毒載量 不推薦,源自：病因CDC HIV職業(yè)暴露后預(yù)防指南2005；英國(guó)HIV性暴露后預(yù)防指南2006,常見(jiàn)情況的處理（職業(yè)暴露）,3、粘膜或有破口的皮膚接觸高病毒 考慮 量的液體4、經(jīng)皮接觸非血液性體液如尿液、唾液 不推薦5、完整皮膚接觸血液，包括高病毒載量 不推薦,源自：病因CDC HIV職業(yè)暴露后預(yù)防指南2005；英國(guó)HIV性暴露后預(yù)防

53、指南2006,常見(jiàn)情況的處理（非職業(yè)暴露）,1、輸注HIV污染的血制品（或高度懷疑被HIV 推薦 污染的血制品）2、與HIV感染者發(fā)生無(wú)保護(hù)性交的被插入方 推薦3、靜脈吸毒者共用污染的針具或吸毒器具 推薦4、與HIV感染者發(fā)生無(wú)保護(hù)口交并有口內(nèi)射精 推薦 的被插入方5、親吻或其他性接觸。沒(méi)有精液、血液與粘膜 不推薦

54、 的接觸 6、意外針刺傷 不推薦,源自：病因CDC HIV職業(yè)暴露后預(yù)防指南2005；英國(guó)HIV性暴露后預(yù)防指南2006,藥物預(yù)防的益處,使用AZT預(yù)防職業(yè)暴露后的傳播下降79%目前推薦更積極的藥物預(yù)防措施。AZT是唯一已被證明可以減少針頭刺傷后HIV感染發(fā)生的藥物。,藥物預(yù)防,藥物預(yù)防,,PEP的

55、臨床療效,職業(yè)暴露預(yù)防的回顧性調(diào)查 使用NRTI進(jìn)行PEP，可以減少暴露后感染后感染約81％(43％-94％),藥物預(yù)防,何時(shí)服藥: 越快越好 最好在意外事故發(fā)生1－2小時(shí)之內(nèi),藥物預(yù)防,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，預(yù)防用藥的時(shí)間推遲至24－36小時(shí)之后將無(wú)預(yù)防作用。每種藥的詳細(xì)用法和注意事項(xiàng)見(jiàn)藥品說(shuō)明書(shū)或咨詢(xún)有關(guān)專(zhuān)家。,療程：,一般為四周,監(jiān)測(cè),HIV抗體的監(jiān)測(cè)應(yīng)在暴露發(fā)生后0周、6周、12周和6個(gè)