臨床營養(yǎng)護理

1、臨床營養(yǎng)護理腸內、腸外營養(yǎng),,,臨床營養(yǎng)支持是指經口、胃腸道或腸外途徑為患者提供較全面的營養(yǎng)素。包括腸內營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)兩種營養(yǎng)支持方式。,一、腸內營養(yǎng),（一）、腸內營養(yǎng)定義：腸內營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）是經胃腸道提供代謝需要的營養(yǎng)物質及其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式。,（二）、歷史,1、通過鼻胃管提供營養(yǎng)物質的發(fā)展主要見于18世紀末,至19世紀已得到廣泛應用。最早的腸內營養(yǎng)制劑是1942年推入市場,用于治療兒童腸

2、道疾病。2、對于化學配方的改進主要得益于20世紀50～60年代航天事業(yè)的發(fā)展。該配方中化學成分明確,不含殘渣,無需消化即能吸收,稱為要素膳。,（三）、優(yōu)點,腸內營養(yǎng)的優(yōu)越性體現(xiàn)在：1、利于改善門靜脈系統(tǒng)循環(huán)2、利于恢復腸蠕動功能3、利于促進胃腸道激素的分泌4、利于維護腸屏障功能，減少腸道細菌易位,,5、利于腸襻組織的康復6、利于蛋白質合成7、利于免疫功能的調控8、利于改善肝、膽功能9、營養(yǎng)全面、安全、價格低廉10、操

3、作簡單，便于臨床護理,（四）、通路,1、腸內營養(yǎng)通路的選擇取決于： ①、營養(yǎng)支持時間 ②、胃腸道功能,2、腸內營養(yǎng)通路種類,①、鼻胃管②、鼻腸管③、經皮內鏡下胃造口：PEG④、經皮內鏡下空腸造口：PEJ⑤、手術放置胃造口管⑥、手術放置空腸造口管,（五）、適應證,1、吞咽、咀嚼困難、 意識障礙或昏迷2 、慢性消耗性疾病3、消化道瘺、短腸綜合征4、腸道炎性疾病、急性胰腺炎5、高代謝狀態(tài)6、糾正和預防手術前后營養(yǎng)不良

4、7、特殊疾病,（六）、禁忌證,1、由于衰竭、嚴重感染及手術后消化道麻痹所致的腸功能障礙2、完全性腸梗阻3、無法經腸道給予營養(yǎng)，如高流量的小腸瘺4、各種腸內營養(yǎng)路徑的特殊禁忌5、存在違背倫理學的指征，如多器官功能衰竭的終末期患者,,腸內營養(yǎng)制劑的用法用量：1、可以管飼，也可以口服。 2、管飼給藥時，應逐漸增加劑量，第一天的速度約為一小時20ml，以后逐日增加一小時20ml，最大滴速一小時125ml。通過重力或泵調整輸注速度。

5、3、使用前搖勻，有效期內使用。,,不良反應： 給藥速度太快或過量時，可能發(fā)生惡心、嘔吐或腹瀉等胃腸道副反應。,（七）、腸內營養(yǎng)-管飼并發(fā)癥及防治,,（1）機械并發(fā)癥,原因：其發(fā)生往往與飼管本身有關 處理：鼻飼時應將患者頭部抬高30度，灌注結束后lh，才可放平；鼻飼前回抽胃殘留液，如大于100ml，應暫停鼻飼或放慢鼻飼灌注的速度。,（2）飼管堵塞,原因：鼻飼液濃度過高或勻漿沒有完全打 碎所致。

6、0;  處理：鼻飼后，應以溫水清洗管道，確保管內無食物殘留。,（3）胃腸道并發(fā)癥,腹瀉最常見      原因：長期未進食、初次鼻飼、灌注速度過快、吸收不良、濃度太高、乳糖不耐癥等。      處理：初次應從低濃度開始，逐漸增加濃度，降低灌注速度；對于乳糖不耐的病人，應給予無乳糖配方。,（4）代謝方面的異常,如脫水、水腫、高鉀及高鎂等，應注意觀察，及時調整配方的組成

7、。,（八）、營養(yǎng)支持中為何要進行運動,營養(yǎng)支持是進行體能鍛煉的基礎，合理支持配合適當?shù)倪\動能促進身體內蛋白質的合成，改善全身情況。臥床時進行全身肌肉運動，增加了活動量，減少了長期臥床導致的并發(fā)癥。下床活動可以擴大視野，使身體更有力運動可以改善心肺功能，最終使全身情況逐步改善運動可改善心情和精神狀態(tài),（九）、常用功能鍛煉方法,雙下肢氣壓泵治療抬臀運動舉啞鈴：手握啞鈴做向上屈伸運動吹氣球：鍛煉肺部肌肉，增加肺活量，改善肺功能

8、下床活動：從床邊緩步走到室內活動，逐步到室外活動,（十）、自我營養(yǎng)檢測,（1）標準體重計算公式 男（身高-80）*0.7=體重（公斤） 女（身高-70）*0.6=體重（公斤）,（2）總熱量的計算（千卡/千克）,（十一）、腸內營養(yǎng)常見護理問題,1、舒適改變　嘔吐、腹脹：營養(yǎng)液輸注過快有關。2、液體量不足　與液體攝入不足有關。3、營養(yǎng)失調　低于機體需要：與營養(yǎng)計劃未完成，攝入量不足有關

9、。4、排便異?！「篂a：與輸入營養(yǎng)液溫度低，速度快有關 5、知識缺乏　缺乏腸內營養(yǎng)的有關知識。,（十二）、應采取的護理措施,1、正確留置鼻腸管。2、妥善固定鼻腸管，防止滑脫移動，盤繞扭曲。3、熟練掌握輸液泵的使用方法。4、定期檢查肝、腎功能及白蛋白的變化。觀察患者的血糖、血脂的變化。5、使用合適腸內營養(yǎng)制劑，也很重要。6、對于健康知識缺乏患者，做好健康宣教。,（十三）、腸內營養(yǎng)常用制劑介紹,,（1）瑞代,本品為營養(yǎng)成分完全，

10、專供糖尿病患者使用的腸內全營養(yǎng)制劑，能為糖尿病患者提供所需的各種營養(yǎng)。 豐富的膳食纖維含量有助于維持胃腸道功能。 本品不含牛奶蛋白，適用于牛奶蛋白過敏的患者。 本品所含營養(yǎng)成分來源于天然食品，與正常人普通飲食成分相類似，對人體無毒性作用。,,成　份: 蛋白質3.4g、脂肪 3.2 g、飽和脂肪酸 0.5 g、必需脂肪酸 1.9 g 對果糖有先天性不耐受的患者禁用。 本品含鈉較低，可以滿足糖尿病患者的需要，但單用本

11、品補充營養(yǎng)時，應適當補充鈉。,（2）、瑞素,1、瑞素不含膳食纖維，可用于嚴重胃腸道狹窄病人；腸瘺病人；術前或診斷前腸道準備，也可用于糖尿病病人。2、瑞素提供長期營養(yǎng)時，只適用于禁用膳食纖維的患者。否則應選用含纖維的營養(yǎng)制劑。3、應根據(jù)患者不同的代謝狀況決定是否需要另外補鈉。,（3）能全力（腸內營養(yǎng)混懸液）TPF,是一種以整蛋白為基礎的腸內營養(yǎng)制劑，味微甜。其營養(yǎng)素全面,容易消化,吸收完全,生物利用度高。本品能用于糖尿病病人。其滲

12、透壓低可預防滲透性腹瀉。本品為整蛋白纖維型腸內營養(yǎng)混懸液。有三種規(guī)格。,禁忌,對本品中任一成分過敏的患者禁用頑固性腹瀉等需要進行腸道休息處理的患者禁用 不宜用于要求低渣膳食的病人 ；,（4）、康全甘,本品為復方制劑，其主要成份為水，麥芽糊精，乳清蛋白水解物，植物油，維生素，礦物質和微量元素等人體必需的營養(yǎng)要素 腸道準備本品能用于糖尿病病人味微酸。,二、腸外營養(yǎng),1、基本概念 ：腸外營養(yǎng)（parenteral nutritio

13、n，PN）是60年代后期迅速發(fā)展的營養(yǎng)途徑。是從靜脈途徑供給病人所需要的營養(yǎng)要素，包括熱量、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質及微量元素等。全部營養(yǎng)從腸外供給稱全胃腸外營養(yǎng) 。,,2、目的： 使病人在無法正常進食的狀況下仍可以維持營養(yǎng)狀況、體重增加和創(chuàng)傷愈合，幼兒可以繼續(xù)生長、發(fā)育。,,3、途徑：腸外營養(yǎng)的途徑有周圍靜脈營養(yǎng)和中心靜脈營養(yǎng)。4、分類：分為完全腸外營養(yǎng)和部分補充腸外營養(yǎng),,5、適應癥1）胃腸道梗阻

14、2）胃腸道吸收功能障礙3）重癥胰腺炎4）高分解代謝狀態(tài)5）嚴重營養(yǎng)不良6）腸外瘺,,7）大手術、創(chuàng)傷的圍手術期8）營養(yǎng)不良的腫瘤病人9）重要臟器功能不全,,6、禁忌癥1）胃腸功能正常、適應腸內營養(yǎng)或5天內可恢復胃腸功能者。 2）不可治愈、無存活希望、臨終或不可逆昏迷病人。 3）需急診手術、術前不可能實施營養(yǎng)支持者。 4）心血管功能或嚴重代謝紊亂需要控制者。,（二）、營養(yǎng)途徑,外周靜脈中心靜脈穿刺插管植入式靜脈輸液

15、港,1.經外周靜脈的腸外營養(yǎng)途徑,適應證：①短期腸外營養(yǎng)（<2周）②中心靜脈置管禁忌或不可行者；③導管感染或有膿毒癥者。 優(yōu)缺點：該方法簡便易行，可避免中心靜脈置管相關并發(fā)癥，且容易早期發(fā)現(xiàn)靜脈炎的發(fā)生。缺點是輸液滲透壓不能過高，需反復穿刺，易發(fā)生靜脈炎。故不宜長期使用。,2.經中心靜脈的腸外營養(yǎng)途徑,（1）適應證：腸外營養(yǎng)超過2周（2）置管途徑：經頸內靜脈、鎖骨下靜脈或PICC置管。,各種中心靜脈置管優(yōu)缺點,

16、1.經鎖骨下靜脈置管易于活動和護理，主要并發(fā)癥是氣胸。 2.經頸內靜脈置管使轉頸活動和貼敷料稍受限，并發(fā)癥為局部血腫、動脈損傷及置管感染。 3.PICC置管：貴要靜脈較頭靜脈寬、易置入，但增加了血栓性靜脈炎和插管錯位發(fā)生率及操作難度大。 4.不宜采用的腸外營養(yǎng)途徑：頸外靜脈及股靜脈，前者的置管錯位率高，后者的感染性并發(fā)癥高,,3. 植入式靜脈輸液港(IVAP) 又稱植入式中央靜脈導管系統(tǒng)(CVPAS) ,  是一種可以完

17、全植入體內的閉合靜脈輸液系統(tǒng)，可為患者提供長期的靜脈血管通道。,植入式靜脈輸液港適應癥,1. 需要長期或重復給藥 2. 需使用化療藥物的患者,植入式輸液港優(yōu)點,1.感染風險低：因其操作簡單，且為皮下埋植，從而降低了感染的風險。2. 方便患者3. 減少穿刺血管的次數(shù)，保護血管，減少藥物外滲。4. 維護簡單，治療間歇期4周維護一次即可。 5. 使用期限長：按穿刺隔膜能讓19G的無損傷穿刺針穿刺1000次，輸液港可使用19

18、年。,（三）、不同系統(tǒng)的腸外營養(yǎng)分類,1、多瓶串輸2、全營養(yǎng)混合液（TNA）或全合一（AIl-in-One,,3、隔膜袋：新型全營養(yǎng)液產品（兩腔袋、三腔袋）可在常溫下保存24個月，避免了醫(yī)院內配制營養(yǎng)液的污染問題。,,3.腸外營養(yǎng)種類,1、脂肪乳劑2、氨基酸制劑3、脂溶性維生素4、水溶性維生素,（四）、護理注意事項,1、根據(jù)計劃應用持續(xù)輸入或循環(huán)輸入的方法，按時按量均勻完成輸液量2、勤觀察，及時調節(jié)輸液滴速，防止過快或過慢

19、3、及時跟換液體，嚴防空氣進入輸液系統(tǒng)形成血栓4、觀察病人的反應5、輸液管道終端濾膜的應用 輸液管道終端裝置過濾器，可阻止輸液中細菌及其微粒進入血循環(huán),力太藥理作用,雙肽分解釋放出的氨基酸作為營養(yǎng)物質各自儲存在身體的相應部位，并隨機體的需要進行代謝。對許多病癥應用腸外營養(yǎng)支持時，病人均可能出現(xiàn)體內谷氨酰胺的耗減，而本品的輸注可阻止這一癥狀的出現(xiàn)。,力太適應癥,本品是腸外營養(yǎng)的一個組成部分，適用于需要補充谷氨酰胺的病人，包括處于分解代

20、謝和高代謝狀況的病人。本品是氨基酸溶液的補充，使用時應把它加入到其他氨基酸或含有氨基酸的輸液中。,力太用法與用量,本品是一種高濃度溶液，不可直接輸注。在輸注前，可與配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的輸液相混合，然后與載體溶液一起輸注。1體積的本品應與至少5體積的載體溶液混合（例如100 mL本品應加入500 mL載體溶液），混合液中本品的最大濃度不能超過3.5%。,,劑量根據(jù)分解代謝的程度和氨基酸的需要量而定。本品連續(xù)使用時間不超過3周。

21、嚴重腎功能不全或嚴重肝功能不全的病人禁用。,卡文使用注意事項,使用前開通腔室間的可剝離封條，使三腔內液體混合均勻，混合液在25℃下可放置24小時。 推薦輸注時間為12-24小時。為避免可能發(fā)生的靜脈炎，建議每日更換輸液針刺入的位置。本品不適宜新生兒與2歲以下嬰幼兒使用。本品是為成人患者設計。,（五）、全合一營養(yǎng)液的配置,1、按一定規(guī)程配制和輸注TNA液，則它可安全，有效地被長期、持續(xù)應用。①將電解質溶液分別加入葡萄糖液及氨基酸液

22、內②將水溶性維生素加入葡萄糖溶液內③將脂溶性維生素加入脂肪乳劑內④將葡萄糖液與氨基酸混入3L營養(yǎng)袋內⑤最后把脂肪乳劑緩緩混入3L營養(yǎng)袋內,其他配伍禁忌,1、磷制劑和鈣制劑需先充分稀釋之后才能混合。2、嚴禁已知與腸外營養(yǎng)劑不相容的藥物與腸外營養(yǎng)液同時或混合使用3、當某種特定藥物與營養(yǎng)制劑之間的相容性尚不了解時，應將該藥與營養(yǎng)制劑分開使用4、每種腸外營養(yǎng)制劑混合都應嚴密觀察有無跡象顯示污染、變色、粒子形成以及在混合及輸注前有無