2016年教學(xué)查房修改版

1、腦轉(zhuǎn)移癌的治療及護(hù)理,腫瘤科 謝輝 2016年4月,LOGO,學(xué)習(xí)內(nèi)容,概述,臨床診斷,腦轉(zhuǎn)移癌,腦轉(zhuǎn)移瘤（Brain metastatic tumors）是指源于中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外的腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移到腦組織的顱內(nèi)常見(jiàn)惡性腫瘤。腦轉(zhuǎn)移瘤是成人顱內(nèi)腫瘤最常見(jiàn)的腫瘤。轉(zhuǎn)移瘤占顱內(nèi)腫瘤的10％左右。發(fā)病高峰年齡40～60歲，約占80% 。男性稍多于女性

2、 ,男性以肺癌轉(zhuǎn)移最多 ,女性以乳腺癌轉(zhuǎn)移最多。,一、 概 述,發(fā)病情況,腦轉(zhuǎn)移癌的原發(fā)部位 原發(fā)部位 百分比( % ) 原發(fā)部位 百分比( % ) 肺 64 結(jié)直腸癌 3 鱗癌 30 原發(fā)不明

3、 7 腺癌 17 其 它 3 小細(xì)胞癌 17 總 計(jì) 100 乳腺 14 腎癌

4、 5 黑色素瘤 4,,,惡性腫瘤病人中約20％～40％將發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，其中70％ 的患者為多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤。 非小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生率約20-40%，高到低：腺癌 〉大細(xì)胞未分化癌〉鱗癌小細(xì)胞未分化肺癌首次就診，腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率10%，診療過(guò) 程中為40 ～ 50%，存活2年以上的患者腦轉(zhuǎn)移達(dá)80%。 原發(fā)腫瘤中以肺癌最多，占腦轉(zhuǎn)移瘤的40%-70%；其

5、次為 乳腺癌、腎癌、消化道腫瘤及原發(fā)灶不明的腫瘤等,發(fā)病情況,腦轉(zhuǎn)移病程,腦轉(zhuǎn)移自然病程1-2個(gè)月；單純化療為2.5-3個(gè)月。全腦照射有效率為60%～80% ,中位生存期為4～6個(gè)月,1年生存率為14%～20%。腦轉(zhuǎn)移是原發(fā)瘤治療失敗的常見(jiàn)原因。,腦轉(zhuǎn)移途徑和部位,1)血行轉(zhuǎn)移：常見(jiàn)有肺癌，乳癌，腎癌等；2)直接蔓延：鼻咽癌，視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤，頭皮癌等；3)蛛網(wǎng)膜下腔種植播散：髓內(nèi)腫瘤，室管膜瘤等；4)淋巴轉(zhuǎn)移：腫瘤細(xì)胞沿脊神

6、經(jīng)或顱神經(jīng)周?chē)牧馨?間隙進(jìn)入腦脊液循環(huán)入顱或通過(guò)椎靜脈侵入顱內(nèi)。,腦轉(zhuǎn)移途徑和部位,幾乎都是通過(guò)血行性轉(zhuǎn)移70%以上是多發(fā)的最常見(jiàn)于灰白質(zhì)交會(huì)處80%分布于大腦,15%小腦,5%于腦干,二、腦轉(zhuǎn)移癌的診斷,（一）臨床表現(xiàn)（1）,腦轉(zhuǎn)移癌可發(fā)生在患原發(fā)腫瘤病程中的任何時(shí)間，表現(xiàn)出相應(yīng)的神經(jīng)癥狀與體征。一般呈亞急性起病，病程較短，病情進(jìn)行性加重。肺癌診斷到腦轉(zhuǎn)移平均約4月，乳癌診斷到腦轉(zhuǎn)移平均約3月，另外還有部分

7、腫瘤發(fā)現(xiàn)時(shí)已發(fā)生腦轉(zhuǎn)移。多發(fā)腦轉(zhuǎn)移癌、黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移常伴有癲癇的發(fā)生；黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移還易造成腦膜轉(zhuǎn)移和蛛網(wǎng)膜下腔出血肺癌、腎癌及絨癌腦轉(zhuǎn)移易出血；乳癌和前列腺癌可造成硬膜下血腫；肺癌可形成囊性占位，偶見(jiàn)與膿腫伴發(fā)，還可見(jiàn)癌栓形成的腦栓塞；如轉(zhuǎn)移瘤堵塞了腦脊液循環(huán)通路，可形成梗阻性腦積水。,（一）臨床表現(xiàn)（2）,,神經(jīng)系統(tǒng)的各種壓迫癥狀嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量，常危急患者生命，預(yù)后極差。,CT和MRI檢查是常用檢查手段，強(qiáng)化MRI檢查

8、能 夠發(fā)現(xiàn)CT難以發(fā)現(xiàn)的 隱蔽病灶，精確了解病變的 位置、大小及腫瘤周?chē)[帶的情況。 有人觀察62例晚期腫瘤患者， MRI檢出22例腦轉(zhuǎn) 移、其中16例無(wú)癥狀；經(jīng)CT檢出的5例單發(fā)腦轉(zhuǎn) 移中的4例經(jīng)MRI檢出多發(fā)轉(zhuǎn)移。 腦轉(zhuǎn)移瘤的最佳診斷方法是磁共振成像（MRI） 增強(qiáng)掃描。 CT有助于檢出位置深、體積小的病灶，如 小腦橋的轉(zhuǎn)移；單光子體層攝影術(shù)則有助于區(qū) 別腦出血及轉(zhuǎn)移。,（二）影像

9、學(xué)檢查,（三）其他： 腦脊液檢查可提示蛋白質(zhì)含量升高、糖含量可降低。 某些患者的乳酸脫氫酶含量升高，可查到腫瘤細(xì)胞。只是多數(shù)患者不能接受此方法，所以難以廣泛實(shí)行。,,,,,治療,手術(shù)治療,,化療,,放療,腦轉(zhuǎn)移癌的常見(jiàn)治療,,,靶向治療,藥物對(duì)癥治療,（一）藥物對(duì)癥治療,對(duì)病情危重不能耐受手術(shù)或急性惡化垂危的病人首先給予藥物對(duì)癥治療，如激素、脫水藥等，一般都能迅速緩解高顱壓的癥狀，待病情平穩(wěn)后再采取其他治療方法。激素是腦

10、轉(zhuǎn)移瘤的基礎(chǔ)治療，對(duì)70%的病人有效。但單用激素治療的平均生存只有2個(gè)月，故通常與其它治療聯(lián)合應(yīng)用。控制顱內(nèi)高壓癥狀時(shí)還應(yīng)物使用脫水及利尿劑，控制癲癇采用苯妥英納，安定等藥。,（一）、藥物治療（1） 降顱壓,激素利尿劑甘露醇甘露醇+激素 -注意電解質(zhì)平衡顱高壓者 – 補(bǔ)液速度慢及少補(bǔ)液,（一）、藥物治療（2） 降顱壓,激素：減輕及防止組織炎癥反應(yīng)，↓毛細(xì)血管擴(kuò)張及通透性， ↓水腫形成。利尿劑：排泄體內(nèi)過(guò)多納和水， ↓細(xì)胞外

11、液容量，消除水腫。甘露醇：組織脫水藥，↑血漿膠體滲透壓，組織水份進(jìn)入血管內(nèi)， ↓組織水腫。,單純手術(shù)治療，復(fù)發(fā)率可達(dá)40.9％，中位生存期 為生存期10-14月。對(duì)于腦深部和重要功能區(qū)的腫瘤則極少考慮手術(shù)。手術(shù)后效果取決于術(shù)前的一般情況和手術(shù)是否能 全切腫瘤。,（二）手術(shù)治療,適 應(yīng) 證 對(duì)放射線(xiàn)不甚敏感，或無(wú)法接受手術(shù)和/或放療的病人，化療是 重要的姑息治療手段。 乳癌、小細(xì)胞腫瘤反應(yīng)最好，但由于耐藥問(wèn)題，后期療

12、效較差， 一般不作為首選治療手段，可以作為手術(shù)或放療的輔助治療。 有效的化療可以消除全身各處的微小轉(zhuǎn)移灶及脫落的癌細(xì)胞，防 止轉(zhuǎn)移，放療加化療的中位生存期高于單純放療，是延長(zhǎng)生存期 的重要因素。,（三）化療,靶向藥物尚無(wú)治療腦轉(zhuǎn)移瘤的大宗臨床試驗(yàn)觀察結(jié)果。目前已進(jìn)入腦轉(zhuǎn)移瘤臨床研究領(lǐng)域的靶向藥物主要為 EGFR-酪氨酸激酶抑制劑（TKI），如吉非替尼、拉帕替 尼等。,（四）靶向治療,125I粒子植入：2. 免

13、疫細(xì)胞治療的可能？,（五）其他治療,（六）、放射治療,適 應(yīng) 證顱外各個(gè)系統(tǒng)惡性腫瘤的顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤全身情況尚可, 無(wú)明顯顱壓增高癥狀與體征，或經(jīng)藥物，或經(jīng)手術(shù)顱內(nèi)壓獲得一定程度的控制。,,放療,禁 忌 證1. 位于或鄰近腦脊液循環(huán)通道的轉(zhuǎn)移瘤，已導(dǎo)致腦 室明顯擴(kuò)大，腦脊液循環(huán)受阻導(dǎo)致頑固性顱內(nèi)壓 增高，藥物無(wú)法控制，而又未行腦室腹腔分流者2. 嚴(yán)重心、肝、腎功能不全3. 患者一般情況差、惡病質(zhì)(應(yīng)在控制顱壓

14、的情況下進(jìn)行。對(duì)顱壓高的病人應(yīng)慎重，因放療會(huì)造成腫瘤出血、壞死和腦腫脹，使顱壓高加重，誘發(fā)腦疝。),,放射治療,注 意 事 項(xiàng)1.預(yù)防并及時(shí)治療早期急性和早期遲發(fā)性腦放射反應(yīng)，盡量減少放射性腦損傷2.注意監(jiān)測(cè)白細(xì)胞與血小板的變化，如有下降趨勢(shì)應(yīng)及時(shí)治療3.因腦水腫導(dǎo)致明顯顱內(nèi)壓增高，須用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物和脫水利尿劑4.密切觀察和防治顱內(nèi)出血及腦疝5.注意后期腦的不同程度損傷及神經(jīng)、精神癥狀的出現(xiàn),術(shù)后輔助放療：目前認(rèn)為手

15、術(shù)加全腦放療是單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤的首選治療。有臨床研究：比較了單純手術(shù)和術(shù)后放療，二者復(fù)發(fā)率有顯著差異（70％與18％，P<0.001）、而總體生存率無(wú)差別。 因此，術(shù)后輔助放療能改善患者生活質(zhì)量，但仍需更多前瞻性臨床研究闡明其是否能延長(zhǎng)患者生存。,輔助放療,預(yù)防性腦放射(PCI)： 用于惡性程度高、生物行為活躍的腫瘤。 對(duì)小細(xì)胞肺癌患者行全腦預(yù)防性照射后腦轉(zhuǎn)移 率下降了5倍。 全腦照射中心平面劑量為30GY/10次/

16、2W。 為了減少毒性疊加的可能,PCI應(yīng)避免與化療同步使用。,輔助放療,腦轉(zhuǎn)移瘤的再放療：適應(yīng)癥:KPS評(píng)分>70分、年齡<65歲、原發(fā)灶 控制良好、無(wú)顱外轉(zhuǎn)移；再放療的病灶中67%是新轉(zhuǎn)移灶、33%是原位 復(fù)發(fā);第一次放療療效顯著者可考慮給予第二療 程放療。,輔助放療,病例,姓名：邢進(jìn)海 性別：男 年齡：52歲 科室：腫瘤科 住院號(hào)：p98163 床號(hào)：9床 入院日期

17、：2016年3月10日18時(shí)47分主訴 反復(fù)頭暈、頭痛伴肢體抽搐4年。病史 患者于4年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈、頭痛，伴行走不穩(wěn)、肢體抽搐，到中國(guó)人民解放軍空軍總院就診，檢查提示顱內(nèi)多發(fā)占位性病變，進(jìn)一步檢查明確診斷“左肺低分化腺癌并腦、腰椎轉(zhuǎn)移、繼發(fā)性癲癇”，后行顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤r-刀治療及經(jīng)皮肺穿刺射頻消融術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，之后給予“順鉑+長(zhǎng)春瑞濱'方案化療4程，因骨髓抑制明顯未繼續(xù)化療。于2013-12開(kāi)

18、始口服“易瑞沙”靶向治療，服用2月后復(fù)查腫瘤指標(biāo)將至正常，后規(guī)律復(fù)查腫瘤指標(biāo)緩慢升高。期間患者仍間斷出現(xiàn)頭暈、頭痛、肢體抽動(dòng)；后改用“培美曲塞”單藥化療2程，復(fù)查腫瘤指標(biāo)無(wú)明顯降低，未繼續(xù)使用。于2015年1月停用易瑞沙，服用新藥“9291'靶向治療。,LOGO,病例,于2015年3月患者因四肢抽搐明顯，伴言語(yǔ)障礙到黃浦區(qū)醫(yī)院診治，考慮繼發(fā)性癲癇，予脫水降顱壓等治療可好轉(zhuǎn)出院。于同年5月到中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院進(jìn)一步治療，給予“奈

19、達(dá)鉑+培美曲塞”方案化療4程，化療后復(fù)查提示顱內(nèi)病灶仍進(jìn)展，未繼續(xù)化療，后于同年9月到外院行“顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)”。2015年12月患者頭痛、頭暈加重，間中伴肢體抽搐，伴頸項(xiàng)強(qiáng)直，到中大腫瘤醫(yī)院復(fù)查提示顱內(nèi)病灶增大，建議行全腦放療，單患者拒絕，于2016年1月到廣醫(yī)二院行伽馬刀手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，后口服“特凱羅”靶向治療。1月前患者出現(xiàn)雙下肢無(wú)力，站立不穩(wěn)，致摔倒，并感頭暈、頭痛較前明顯，于2016年3月1日到中大腫瘤醫(yī)院給予“多西他賽+

20、伊立替康”化療，1天前出現(xiàn)牙關(guān)緊閉，伴雙眼凝視、四肢抽搐、抖動(dòng)，意識(shí)喪失，持續(xù)約1分鐘左右，清醒后仍有頭暈、頭痛。為進(jìn)一步治療，就診我院門(mén)診，門(mén)診擬“肺癌并腦、腰椎轉(zhuǎn)移”收入院。,病例,治療過(guò)程予甘露醇、地塞米松脫水降顱壓、減輕腦細(xì)胞毒性水腫，抗癌扶正、提高免疫力等治療。繼續(xù)口服凱特羅靶向治療，自備巴德金口服抗癲癇治療?？紤]患者長(zhǎng)期靜滴甘露醇，經(jīng)要求于3月21日在B超引導(dǎo)下行PICC 置換術(shù)。經(jīng)脫水、減輕腦水腫治療病情緩解不明顯，3月

21、25日開(kāi)始予替莫唑胺300mg qd口服化療，3月29日結(jié)束化療，化療后患者無(wú)惡心、嘔吐，精神睡眠食納一般，有便秘，予乳果糖口服通便。右上肢麻木較前改善不明顯，加用鼠神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療。4月5日患者訴晨解血便，便后滴血，無(wú)腹部不適及頭暈，考慮痔瘡出血可能性大，暫停用地塞米松。4月8日好轉(zhuǎn)出院。,,腦轉(zhuǎn)移癌的護(hù)理,（一）病情觀察,護(hù)士認(rèn)真傾聽(tīng)患者有關(guān)的頭病的訴說(shuō)，評(píng)估頭痛的性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、根據(jù)WHO疼痛三階梯指導(dǎo)原則，遵醫(yī)囑予止痛藥物

22、，告訴患者疼痛不能強(qiáng)忍。密切觀察患者的生命體征，瞳孔意識(shí)及嘔吐發(fā)生的時(shí)間、性質(zhì)、量；準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，以防電解質(zhì)紊亂.如患者出現(xiàn)抽搐時(shí)立即通知醫(yī)生，同時(shí)予開(kāi)口器、壓舌板，防止舌咬傷。 加強(qiáng)生活護(hù)理防止跌倒等意外發(fā)生。,（二）顱內(nèi)高壓的護(hù)理,遵醫(yī)囑按時(shí)、快速靜滴20%甘露醇250ml級(jí)地塞米松10mg靜脈注射。為防止外物外滲，保證藥液的有效性，應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管輸液，并做好導(dǎo)管的維護(hù)。同時(shí)抬高床頭15度~30度利于顱內(nèi)靜脈

23、回流。在治療的過(guò)程中密切觀察患者有無(wú)頭痛加劇、意識(shí)改變、意識(shí)模糊、嘔吐頻繁、肢體抽搐血壓升高、呼吸節(jié)律改變、雙側(cè)瞳孔不等大、煩躁不安等腦疝前期和腦疝的癥狀及體征，立即通知醫(yī)生采取急救措施.由于患者處于應(yīng)急狀態(tài)，又加上激素和化療藥物，極易出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍，應(yīng)注意觀察大便的顏色、性狀，及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。遵患者保持安靜，勿做屏氣動(dòng)作。便秘者給予緩瀉劑或使用開(kāi)塞露，禁用大量液體灌腸，以免加重腦水腫。,（三）呼吸道的護(hù)理,保持呼吸道的通暢，

24、對(duì)于嘔吐頻繁特別是噴狀嘔吐者取側(cè)臥位。嘔吐后及時(shí)清潔口腔及鼻咽部，防止發(fā)生吸入性肺炎。,（四）飲食護(hù)理,因晚期腦轉(zhuǎn)移癌患者常有食欲不振、消瘦、貧血、免疫力下降等，足夠的營(yíng)養(yǎng)能增加機(jī)體的抵抗力和對(duì)治療的耐受性，減少并發(fā)癥的發(fā)生。除靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)外，鼓勵(lì)患者多食高蛋白、高維生素、高熱量、清淡易消化的無(wú)刺激食物，并少量多餐。為保證大便通暢囑患者要多食新鮮蔬菜和水果，必要時(shí)榨成果汁、蔬菜汁讓患者飲用。對(duì)頭痛、惡心、嘔吐癥狀嚴(yán)重者，要限制水和鹽

25、的攝入。,（五）骨髓抑制的護(hù)理,由于腦轉(zhuǎn)移癌患者應(yīng)用化療藥物，應(yīng)查血常規(guī)1次/周。當(dāng)白細(xì)胞<3x109個(gè)/L時(shí)，遵醫(yī)囑給予升白藥皮下注射。保持房間整潔，定時(shí)通風(fēng)。囑患者勤洗手，勤換衣服，并注意保暖，防止感冒，減少探視人員，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作原則，避免交叉感染。若血小板<8x109/L時(shí)，遵醫(yī)囑升血小板藥物對(duì)癥處理。囑患者不要?jiǎng)×疫\(yùn)動(dòng)，避免磕碰。用軟毛牙刷刷牙，不要挖鼻孔和使用牙簽。,（六）皮膚的護(hù)理,轉(zhuǎn)移癌晚期者一般全

26、身狀況差，長(zhǎng)期臥床。經(jīng)常換床單被，保持床鋪整潔、干燥、舒適。有肢體功能障礙者，每天指導(dǎo)患者做好肢體功能鍛煉，用溫水擦洗肢體促進(jìn)血液循環(huán)，使肢體保持功能狀態(tài)。定時(shí)協(xié)助患者翻身，翻身時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免推拉，用50%酒精或賽膚潤(rùn)按摩骨突處，防止壓瘡發(fā)生。,（七）做好基礎(chǔ)護(hù)理,病室的環(huán)境應(yīng)保持整潔，空氣流通。為防止患者跌倒，保持地面干燥，囑患者穿防滑拖鞋，專(zhuān)人陪護(hù)，禁止單獨(dú)外出。對(duì)生活自理能力差的患者，要安置床檔，專(zhuān)人看護(hù)，避免墜床。,（八）心

27、理護(hù)理,患者知道自己的病情時(shí)心理壓力非常大，常會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈的恐懼、抑郁、絕望等情緒反應(yīng)，對(duì)治療失去信心，甚至拒絕治療，產(chǎn)生輕生的念頭。所以在護(hù)理的過(guò)程中態(tài)度應(yīng)和藹、熱情，以極大的同情心關(guān)心照顧患者，以真誠(chéng)的言語(yǔ)交流和嫻熟的技術(shù)，取得患者的信任。同時(shí)鼓勵(lì)家屬定期看望，多陪同照顧患者，讓其感受到家庭的溫暖，建立良好的護(hù)患關(guān)系。認(rèn)真向患者及家屬解釋治療和護(hù)理的重要性。鼓勵(lì)患者積極配合治療，使其相信經(jīng)過(guò)治療當(dāng)前的癥狀是可以緩解的，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信

28、心。,小結(jié),腦轉(zhuǎn)移癌雖然不能治愈，但在治療護(hù)理過(guò)程中，密切觀察病情變化，做好心理護(hù)理，基礎(chǔ)護(hù)理及生活護(hù)理，可大大減輕患者的痛苦，增加舒適感，不但延長(zhǎng)了患者的生命，同時(shí)也提高了其生存質(zhì)量。,To cure sometimesto relieve often , to comfort always . E.L.Trudeau有時(shí)去治愈，常常去幫助，總是