甲亢修改版

1、西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科 王小潔,甲狀腺功能亢進癥 （hyperthyroidism）,甲亢（GD）系指由多種原因?qū)е录谞钕偌に兀╰hyroid hormone,TH）分泌過多引起的臨床綜合征。臨床上呈高代謝癥群，甲狀腺腫大，突眼等特征。,概 述Outline,,甲狀腺毒血癥 Thyrotoxicosis,是由于血中甲狀腺素過多作用于全身組織所引起的綜合征.

2、甲狀腺功能亢進(hyperthyroidism ) : 腺體本身產(chǎn)生過多甲狀腺素非甲狀腺功能亢進(Hyperthyroxinemia),分類,甲狀腺毒癥（Thyrotoxicosis）： 甲狀腺功能亢進類型 非甲狀腺功能亢進類型,甲狀腺功能亢進型甲狀腺毒癥： Graves病 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢(多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫) 自主高功能腺瘤（Plummer disease

3、） 碘甲亢 垂體性甲亢 HCG相關(guān)性甲亢 橋本甲狀腺毒癥 濾泡狀甲狀腺癌 新生兒甲狀腺功能亢進 Graves甲亢最常見，占所有甲亢的85%,分類,非甲狀腺功能亢進型甲狀腺毒癥： 亞急性甲狀腺炎 無癥狀性甲狀腺 橋本甲狀腺炎 產(chǎn)后甲狀腺炎 外源性甲狀腺素替代治療 異位甲狀腺素產(chǎn)生（卵巢甲狀腺

4、腫）,分類,Graves病,彌漫性毒性甲狀腺腫,概 述(Outline),Parry1825年首先報道，最早期稱為Parry氏病1835年愛爾蘭Robert Graves報道，英美稱Graves病德國Von Basedow1840年描述，歐洲稱Basedow病占甲狀腺毒癥80~85%，多見于女性（4～6:1)器官特異性自身性免疫病常有甲狀腺毒癥、甲狀腺腫大、突眼、脛前粘液性水腫,（一）遺傳 1、家族性GD 2

5、、同卵雙生甲亢共顯率30~60%；異卵為3~9% 3、GD與HLA的遺傳易感性有關(guān)（國外華人 HLAB46的易感性增高）,一、病因和發(fā)病機制 Etiologies and Mechanisms,（二）免疫系統(tǒng),Ts功能下降、Th功能増強， 使特異B淋巴細胞產(chǎn)生自身抗體主要是TSH受體抗體（TSH Receptor Antiboby TRAb）其他抗原有：TSH、TG、TPO、NI

6、S等,TSAb TSBAb 甲狀腺刺激性抗體 甲狀腺刺激阻斷型抗體TSAb (thyroid stimulating antibody)TSBAb (TSH stimulating blocking antibody ),TSH受體抗體（TRAb）↑,,,（二）免疫系統(tǒng),（三）感染 耶爾森菌感染 （四）精神創(chuàng)傷,一、病因和發(fā)病機制,,環(huán)境因素

7、 作用 免疫系統(tǒng)（有缺陷且與遺傳有關(guān)）（精神損傷、應(yīng)激、感染） 引起 TS細胞（抑制T淋巴細胞）功能、數(shù)量↓ 抑制減少 輔助性T淋巴細胞（Th細胞）

8、 作用 特異性B淋巴細胞 產(chǎn)生一組異質(zhì)性免疫球蛋白 （TSH受體抗體） 導致

9、 TH↑和甲狀腺抗原表達增強,,,,,,,一、病因和發(fā)病機制,,感染,應(yīng)激,,精神因素,遺傳基因,病因,甲亢,二、病理(Pathology),Normal Thyroid,,,Graves Disease,,Graves Disease,,二、病理(Pathology),甲狀腺：濾泡呈立方形或高柱狀，可形成乳頭狀皺折突入濾泡腔內(nèi)，腔內(nèi)膠質(zhì)減少或消失，濾泡間

10、淋巴樣組織增生眼：脂肪細胞、淋巴細胞、漿細胞浸潤，粘多糖、粘蛋白樣透明質(zhì)酸沉積，纖維增生，肌纖維增粗，變性脛前粘液性水腫：肥大細胞、巨噬細胞、成纖維細胞浸潤，透明質(zhì)酸沉積骨骼肌、心肌、肝,三、臨床表現(xiàn)(Clinical signs ),甲狀腺毒癥(thyrotoxicosis)甲狀腺腫(Graves’,Enlarged thyroid)眼征(Ophthalmopathy)特殊臨床表現(xiàn)及類型,甲亢,甲狀腺毒癥,,突眼,,甲狀

11、腺腫,,,,臨床表現(xiàn),Thyroid Physiology甲狀腺激素生理作用,(1). 能量代謝 增加組織耗氧量和產(chǎn)熱量(腦、脾、性腺、肺、淋巴結(jié)、皮膚等除外) ,BMR ↑機制：鈉泵數(shù)量和活性↑；脂肪酸氧化↑甲亢 BMR↑50~100%,(2). 物質(zhì)代謝,1.蛋白質(zhì)代謝 生理濃度：蛋白質(zhì)合成↑,有利于生長發(fā)育 大量： 蛋白質(zhì)分解↑ 甲亢：分解〉合成，消瘦、肌無力、骨質(zhì)疏松,2.糖代謝,小腸對葡萄糖吸收↑

12、 糖原分解↑合成↓ 激素的升糖作用↑ 糖的利用↑→血糖↓甲亢：血糖↑,血糖↑,血糖變化不大,3.脂類代謝,脂肪和膽固醇的合成↑ 脂肪的動員、分解，膽固醇分解↑↑,膽固醇↓,,,,,(3).對器官系統(tǒng)的作用,心血管系統(tǒng) 心律↑，收縮力↑，心輸出量↑ 甲亢：心肌肥大，甚至心衰對神經(jīng)系統(tǒng) 提高CNS興奮性 甲亢：煩躁不安,多言多動,喜怒無常,失眠多夢 甲減：言行遲鈍,記憶減退,表

13、情淡漠,少動思睡,消化系統(tǒng) 腸蠕動↑ ,食欲↑,糖的吸收↑骨骼系統(tǒng) 骨質(zhì)吸收和骨形成↑,骨生長和發(fā)育↑,(3).對器官系統(tǒng)的作用,臨床表現(xiàn),甲狀腺毒癥,突眼,甲狀腺腫,甲亢臨床表現(xiàn),循環(huán)系統(tǒng),消化系統(tǒng),生殖系統(tǒng),運動系統(tǒng),精神神經(jīng)系統(tǒng),,,,,,,,,臨床表現(xiàn),（一）高代謝癥狀群： （二）神經(jīng)精神系統(tǒng)興奮表現(xiàn) （三）心血管系統(tǒng)： （四）消化系統(tǒng)： （五）肌肉骨骼系統(tǒng):

14、 （六）生殖系統(tǒng): （七）血液系統(tǒng): （八）內(nèi)分泌： （九）皮膚: 一高（高代謝）、二低（運動、生殖）、三亢（心血管、神經(jīng)、消化）、三改變（血液、內(nèi)分泌、皮膚）,,甲狀腺毒癥臨床表現(xiàn)--高代謝癥群,產(chǎn)熱、 散熱??怕熱多汗能量消耗??善饑多食糖?IGT、DM脂?CH?蛋白負氮平衡?消瘦、乏力,多動多言緊張焦慮易怒失眠注意力不集中記憶減退,幻想亞躁狂癥精神分裂癥偶淡漠

15、抑郁手、舌震顫腱反射亢進,甲狀腺毒癥臨床表現(xiàn)--精神、神經(jīng)系統(tǒng),心動過速：多為竇性心律失常：房早多見，也見房顫、房撲、房室阻滯收縮增強：心尖區(qū)S1亢進，I－II級收縮期雜音心臟增大：心衰脈壓差增大：收縮壓↑ 舒張壓 ↓,,甲狀腺毒癥臨床表現(xiàn)--心血管系統(tǒng),排便次數(shù)增加便秘惡心、嘔吐食欲亢進厭食、食欲下降重者肝大、肝功異常、黃疸 脾大,甲狀腺毒癥臨床表現(xiàn)--消化系統(tǒng),甲亢性周期性癱瘓（TPP）：20－40歲亞洲男

16、性好發(fā)甲亢性肌病、肌無力、肌萎縮 合并重癥肌無力 骨質(zhì)疏松：尿鈣、磷、羥脯氨酸增多 增生性骨膜下骨炎,甲狀腺毒癥臨床表現(xiàn)--肌肉骨骼系統(tǒng),增生性骨膜下骨炎,臨床表現(xiàn)_Graves肢端病,臨床表現(xiàn)_Graves肢端病,閉經(jīng)月經(jīng)減少 陽痿及男性乳腺發(fā)育 血PRL、E增高,甲狀腺毒癥臨床表現(xiàn)--生殖系統(tǒng),臨床表現(xiàn),IGT、DM原因： 1.甲狀腺素可促使腸糖的吸收，加速糖原分解和糖異生   2、代謝旺盛

17、，胰島素降解加速，致胰島素相對不足。   3、甲亢又可引起胰島β細胞損害，導致胰島素分泌減少  4、甲狀腺素可增強兒茶酚胺的活性，使胰島素的釋放受抑制；兒茶酚胺可使胰高糖素分泌增加，使血糖持續(xù)升高，導致胰腺萎縮，胰島細胞功能衰竭。,甲狀腺毒癥臨床表現(xiàn)--內(nèi)分泌系統(tǒng),白細胞總數(shù)偏低周圍淋巴細胞絕對值、百分比增多單核細胞增多血小板壽命縮短,甲狀腺毒癥臨床表現(xiàn)--造血系統(tǒng),甲狀腺毒癥臨床表現(xiàn)--皮膚改變

18、,,皮膚: 皮膚溫暖潮濕,,㈡甲狀腺腫大 發(fā)生率94.3%，震顫，血管鳴,甲狀腺： Graves甲亢：彌漫性腫大 質(zhì)軟或韌 無壓痛 甲狀腺上下極可觸及震顫聞及血管雜音 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢---多結(jié)節(jié) 自主高功能腺瘤---單結(jié)節(jié),臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),眼部表現(xiàn) 單純性突眼—甲狀腺激素增多所致的

19、 交感神經(jīng)興奮性增高、眼肌緊張性增高 浸潤性突眼—Graves眼病（GO） 眶后組織的自身免疫炎癥,臨床表現(xiàn),㈢眼征 25～50%伴有眼征，分為單純突眼和浸潤性突眼，單純突眼，眼裂增寬，瞬目減少，突度＜18mm,常見眼征 ⒈凝視征（Dalrymple征） ⒉輻奏無能征（Mobius征）

20、 ⒊上瞼攣縮征（Von Graefe征） ⒋皺額減退征（Joffroy征） ⒌瞬目減少征（Stellwag征） ⒍眼瞼顫動征（Rosenbach）,臨床表現(xiàn)：眼部表現(xiàn),眼裂增寬(Dalrymmple征)呈現(xiàn)凝視或驚恐狀瞬目減少(Stellwag征)上瞼攣縮(Von Graefe征

21、):向下看時,上瞼不能隨眼球向下移動,角膜上緣露出白色鞏膜皺額減退(Joffroy征)：向上看，前額皮膚不能皺起輻輳無能(Mobius征)：兩眼球向內(nèi)聚合能力減弱眼瞼顫動(Rosenbach征)：輕輕閉眼時眼瞼呈細微顫動,特殊臨床表現(xiàn)㈠浸潤性突眼(Ophthalmopathy) ⒈發(fā)病率約占5% ⒉發(fā)病機理不明確,眶周組織自身免疫炎癥反應(yīng)有關(guān)。 ⒊病理基礎(chǔ)：眶內(nèi)和球后組織水腫、淋巴細胞

22、浸潤 ⒋臨床表現(xiàn)：突眼程度與甲亢輕重無平行關(guān)系，有 些患者僅有突眼而無甲亢表現(xiàn)，稱 為甲功正常的Graves眼病，常有眼內(nèi)異 物感，脹痛畏光、流淚、復視，眼突度超過參考值上限的3mm以上,結(jié)膜炎、角膜炎、角膜潰瘍,臨床表現(xiàn),,臨床活動性積分(Clinical activity s

23、core, CAS) ：1)眼球或球后疼痛或壓迫感；2)眼球左右上下運動感疼痛；3)眼瞼充血；4)眼結(jié)膜彌漫性充血；5)球結(jié)膜水腫；6)眼阜水腫；,7)眼瞼水腫；8)突眼度在1～3個月內(nèi)增加2mm或以上；9)1～3個月內(nèi)視敏度下降1行；10)1～3個月內(nèi)眼球運動在任何方向下降5°或以下。,以上每點為1分。0～2為無活動；3～6為輕度活動；7～10為活動。,特殊臨床表現(xiàn)及類型,甲狀腺危象甲亢性心臟病淡漠型甲

24、亢T3型甲亢與T4型甲亢亞臨床甲亢妊娠期甲亢脛前粘液性水腫甲狀腺功能“正?！钡腉raves眼病甲亢周期性癱瘓,Thyroid Crisis甲狀腺危象,誘因應(yīng)激（感染、手術(shù)）、嚴重疾病、過量TH入血表現(xiàn)：T ≥ 39℃P ≥ 160次/分大汗、嘔吐、腹瀉、脫水甚至休克嗜睡、譫妄、昏迷部分發(fā)生心衰、黃疸,甲狀腺毒癥性心臟病,約10~15%，年齡越大發(fā)病率越高表現(xiàn)有甲亢 有心臟

25、長大和/或心律失常(Atrial fibrillation) 和/或心力衰竭 和/或心絞痛、心肌梗塞排除冠心病等 其它心臟病甲亢控制后可恢復,Apathetic Hyperthyroidism淡漠型甲亢,多見于老年人，易誤診，易發(fā)生甲亢危象主要表現(xiàn)淡漠、嗜睡、消瘦有時僅腹瀉、厭食有時僅心房纖顫高代謝綜合征、眼征、甲狀腺腫大常不明顯,T3型甲亢與T4型甲亢,T3型甲亢：癥狀常較輕

26、TT3↑FT3↑，TT4、FT4正常見于：甲亢早期 甲亢治療中、甲亢治后復發(fā) 缺碘地區(qū)的甲亢、老年 T4型甲亢：TT4↑FT4↑，TT3、FT3正常見于：碘甲亢、嚴重疾病,Subclinical hyperthyroidism亞臨床甲亢,T3、T4正常，TSH降低可導致心血管、肌肉、骨骼損害患病率2～16％每年發(fā)展為甲亢比例為4～10％,妊娠期甲亢,妊娠合并甲亢體重不相

27、應(yīng)增加、肢體近端肌肉消瘦、休息HR>100次/分應(yīng)考慮血FT3 ? ，F(xiàn)T4 ?，TSH<0.5mU/LHCG相關(guān)性甲亢（妊娠劇吐性甲亢）由于HCG作用于TSH受體 抗體（-）， HCG?時甲亢減輕新生兒甲亢、產(chǎn)后GD、產(chǎn)后甲狀腺炎,Pretibial myxedema脛前粘液性水腫,脛前粘液性水腫：脛前下1/3常與浸潤性突眼同時或先后發(fā)生，同屬于 自身免疫病，多對

28、稱早期皮膚增粗變厚棕紅色或暗紫紅色斑塊或結(jié)，邊界清楚毳毛變粗皮膚粗厚，可覆以疣狀物似象皮腿,Myxedematous skin changes,四、實驗室檢查(Lab Work)㈠血清甲狀腺激素測定Thyroid hormones (THs) T3 (3,5,3'-triiodothyronine 三碘甲狀腺原氨酸)T4 (3,5,3‘,5’-tetraiodothyronine , thyrox

29、ine 甲狀腺素). iodinated forms of the amino acid thyronine,結(jié)合型——甲狀腺球蛋白(thyroglobulin) 甲狀腺素結(jié)合球蛋白 （ Thyroid binding globulin ,TBG) 甲狀腺素結(jié)合前白蛋白(TBPA)

30、 白蛋白游離型(Free) ——T3、T4，有生物學作用⒋血清反T3（rT3）：⑴甲亢早期或復發(fā)僅有rT3↑ ⑵T3綜合征診斷指標,㈠血清甲狀腺激素測定Thyroid hormones (THs),㈡促甲狀腺激素測定：（ thyroid stimulating hormone , TSH）敏感TSH(sTSH),,,,Radioiodine uptake甲狀腺攝碘131率,,,3h 5% ~ 25%；

31、 24h 20% ~ 45%,,Thyroid Axis Regulation,Thyroid,Hypothalamus,Pituitary,㈢促甲狀腺激素釋放激素興奮試驗( thyroid releasing hormone ,TRH),㈤T3抑制實驗：,,,,㈥甲狀腺刺激性抗體（TSAB或TRAb）測定 未治甲亢陽性檢出率為85～100%，有早期診斷意義，也可作為治療后停藥的重要指標,,,Imaging Studi

32、es in Thyroid Disease,超聲檢查(Ultrasound)核素掃描 (Radioactive Scintigraphy)MRICT,The Thyroid Scan,NormalHot nodulesCold nodule,,㈠功能診斷: 典型病例診斷不難,不典型病例,尤其是輕癥、老年、兒童易誤診或漏診㈡病因診斷: 自主性高功能甲狀腺結(jié)節(jié)、多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

33、伴甲亢、毒性腺瘤、甲狀腺癌等,五、Diagnosis(診斷),㈢鑒別診斷: 1單純性甲狀腺腫 2亞急性甲狀腺炎，喬本氏甲狀腺炎 3結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫，甲狀腺高功能腺瘤 4神經(jīng)官能癥 5浸潤性突眼與其它原因突眼 6其它結(jié)核、腸炎、冠心病,六、治療(Treatment)㈠一般治療 休息、營養(yǎng)、鎮(zhèn)靜、心動過速可加用β受體阻滯劑(Beta-blocker therapy):心得安(Propranol

34、ol) ㈡甲狀腺功能亢進癥的治療 有三種主要方法:藥物、放射性同位素、手術(shù),優(yōu)點：療效肯定安全、經(jīng)濟不導致永久性甲減缺點：療程長復發(fā)率高,Antithyroid Agents抗甲狀腺藥物治療,甲狀腺激素的合成 Synthesis of thyroid hormones,1). 腺泡聚碘 2). 碘的活化與 酪氨酸碘化3). 碘化酪氨酸的縮合Inhibit thyroid per

35、oxidase catalyzed reactions:,ClO4-, SCN-NO3-,,藥理(Pharmacological effect)抑制過氧化物酶 抑制免疫反應(yīng)減少TRAb生成 PTU抑制 5’脫碘酶而抑制T4→T3轉(zhuǎn)化,Antithyroid Agents抗甲狀腺藥物治療,適應(yīng)證：病情輕、中度 甲狀腺輕、中度腫大 20歲以下孕婦或年老體弱或嚴重心、肝、腎病不宜手術(shù)

36、術(shù)前和131I治療前準備術(shù)后復發(fā)不宜 131I治療,Antithyroid Agents抗甲狀腺藥物治療,常用藥物(Drugs)：methylthyioracil（甲基硫氧嘧啶） propylthiouracil (丙基硫氧嘧啶， PTU) 50mg/片血漿半衰期60分鐘，必須6～8小時一次在外周組織抑制T4轉(zhuǎn)化為T3，通過胎盤和乳汁少。methimazole tapazole (甲巰咪唑，他巴唑，MMI）

37、 5mg/片 血漿半衰期4~6小時，可每天一次carbimazloe（卡比馬唑，甲亢平）,用藥方法：療程 1.5~2年初治期 PTU 300~450mg/d ，分三次口服， 6～8周，臨床癥狀緩解減量減量期 PTU 50~100mg/2~4w ， 3～4月維持期 PTU 50~100mg/d， 1～1.5年 注意事項: 一般不宜中斷在減量、維持階段可加左甲狀腺素，特別在甲狀

38、腺腫及突眼加重時,Antithyroid Drug Therapy,副作用(Side effects include)：粒細胞減少( agranulocytosis )（低于1.5×109/L停用）藥疹 （5％）肝損害其它少見復發(fā)、停藥問題癥狀消失，維持藥量小甲狀腺腫消失、TSAb、T3抑制試驗,Antithyroid Drug Therapy,Other considerations其

39、他治療,禁碘復方碘口服液術(shù)前準備甲狀腺危象ß受體阻滯劑 改善甲亢初始癥狀131I治療前后甲狀腺危象 哮喘選用ß1受體阻滯劑,Radioactive Iodine (131I),優(yōu)點：簡單有效 85%適應(yīng)癥(Therapeutic application) ：成人Graves甲亢伴甲狀腺中度腫大藥物有反應(yīng)不能續(xù)用或無效或復發(fā)術(shù)后復發(fā)或

40、不愿手術(shù) 甲心病或合并其它心臟病 甲亢合并血細胞減少 老年甲亢 甲亢合并糖尿病 毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)并甲亢,,相對適應(yīng)癥 青少年和兒童甲亢藥物治療失敗，有手術(shù)禁忌 心、肝、腎等疾病不宜手術(shù)

41、 Graves眼?。ㄟM展期，治療前后加潑尼松）,禁忌癥(Taboo)：妊娠、哺乳期婦女（絕對禁忌證）年齡嚴重心肝腎衰、活動性肺結(jié)核白細胞<3×109/L、粒細胞<1.5×109/L重度浸潤性突眼甲狀腺危象,,Radioactive Iodine (放射性131I ),,原理甲狀腺有高度聚碘能力 131I釋放 ? 射線(beta rays,99%) 劑

42、量 70~100 ?Ci/g并發(fā)癥(complications)甲減(Hypothyroidism) 放射性甲狀腺炎，個別誘發(fā)危象突眼的變化,Radioactive Iodine (131I),Surgical intervention手術(shù)治療,適應(yīng)證：甲狀腺巨大有壓迫癥狀胸骨后甲狀腺腫伴甲亢結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢中、重度甲亢,Surgery,禁忌證：較重或進展快浸潤性突眼較重

43、心、肝、腎、肺疾病不能耐受者妊娠早期（3月前）及晚期（6月后）輕癥可藥物治療者,Surgery,術(shù)前準備(Preparation for thyroid surgery) 甲狀腺次全切并發(fā)癥(complications)甲旁減(Hypoparathyroidism)甲減(Hypothyroidism)甲狀腺危象(Thyroid Storm) 出血、感染、損傷喉上喉返神經(jīng)、呼吸道梗阻,thyro

44、toxic crisis A high mortality even when treated甲狀腺危象,針對誘因治療抑制TH合成首劑PTU500-1000mg口服或胃管，后250mg，q4h抑制TH釋放復方碘液（PTU后1hr） 5滴，q6h使用3～7天,Thyroid Storm甲狀腺危象,抑制組織T4轉(zhuǎn)換T3、抑制T3與其受體結(jié)合氫化可的松首劑300mg，以后100mg靜滴，q8h心得

45、安(Propranolol) 60~80mg天口服，q4h對癥治療（吸氧、抗感染、降溫等）支持治療降低血TH（透析等）危象控制后選擇適當甲亢治療方案,浸潤性突眼防治,保護眼睛：戴有色眼鏡、夜間遮蓋滴眼液/膏高枕臥位、低鹽、利尿劑、戒煙調(diào)整HPT軸功能L-T4或甲狀腺片 與抗甲狀腺藥聯(lián)合,浸潤性突眼防治,免疫抑制劑：強的松(steroids)，甲潑尼松龍環(huán)磷酰胺等其他免疫抑制劑眶減壓手術(shù)