cea的術(shù)前及術(shù)中超聲評價

1、頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù) （CEA）的術(shù)前及術(shù)中超聲評價,,,血管超聲測量規(guī)范,一、概述,外周血管多普勒頻譜采集技術(shù)要點,（1）多普勒取樣容積概念,多普勒頻譜所顯示的血流信息來自一個特定的立體空間范圍，稱為取樣容積。,一、概述,外周血管多普勒頻譜采集技術(shù)要點,（1）多普勒取樣容積概念,多普勒取樣容積有以下三個特征：①取樣容積是三維立體的。取樣容積的三維形狀取決于超聲聲束的形狀。②多普勒超聲二維圖像并未顯示取樣容積的三維立體形狀和大小，僅

2、顯示了取樣容積的長度。因此在臨床應(yīng)用中，有時就可能發(fā)生取樣定位誤差。超聲檢查時，有的血管在灰階超聲上并未顯示，但這些血管可能在取樣容積內(nèi)，因此，采集的多普勒頻譜信號可以部分有來自這些血管。③多普勒頻譜顯示的僅是取樣容積內(nèi)的血流信息。因此，如果取樣容積放置不當，可能會漏掉關(guān)鍵的信息。,一、概述,外周血管多普勒頻譜采集技術(shù)要點,（2）取樣容積大小設(shè)置,,外周動脈超聲檢查中，取樣容積大小的設(shè)置可以劃分為3大類：A 用于診斷動脈狹窄時，

3、需要進行頻譜波形分析并準確測量血流速度：為此目的采集多普勒頻譜時，取樣容積應(yīng)該盡量小，通常將其長度調(diào)至1.5 mm，而非血管內(nèi)徑的1/3、1/2或與管徑一樣寬等。,主要原因如下：①外周動脈狹窄時，狹窄處的血流束往往很細，只有使用小的取樣容積才能敏感地采集到最高流速；②正常動脈從動脈壁到動脈中軸線的血流速度呈從零到最高值的梯度分布，如果取樣容積過大，則取樣容積內(nèi)有各種流速的紅細胞，血流速度差很大，在多普勒頻譜上表現(xiàn)頻帶增寬。這樣可能會錯誤

4、地判斷異常波形；③血管橫截面上不同點的血流動力學(xué)表現(xiàn)不同，如頸總動脈分叉處，只有采用小取樣容積才能詳細分析血管中復(fù)雜的血流動力學(xué)變化。,一、概述,外周血管多普勒頻譜采集技術(shù)要點,（2）取樣容積大小設(shè)置,,外周動脈超聲檢查中，取樣容積大小的設(shè)置可以劃分為3大類：B 用觀察血流方向或頻譜波形特點（如是否為三相波等），或測量動脈的阻力指數(shù)、搏動指數(shù)等：多普勒取樣容積的大小可不進行嚴格要求，取樣容積的長度可以為動脈內(nèi)徑的1/3、1/2等。,

5、主要原因如下：從多普勒原理來講，取樣容積較大時，其涵蓋的紅細胞數(shù)量多，可能比較容易采集到多普勒頻譜。,一、概述,外周血管多普勒頻譜采集技術(shù)要點,（2）取樣容積大小設(shè)置,,外周動脈超聲檢查中，取樣容積大小的設(shè)置可以劃分為3大類：C 測量血流量時：目前的超聲儀采用脈沖多普勒測量血流量時，則取樣容積的長度調(diào)為取樣線與血管內(nèi)壁的交叉點之間的距離。,一、概述,外周血管多普勒頻譜采集技術(shù)要點,（3）取樣容積位置設(shè)置,①取樣容積的置放必須在彩色多

6、普勒指導(dǎo)下完成。在灰階超聲指導(dǎo)下置放取樣容積，具有盲目性。例如，在彎曲的動脈中，血流速度最快的地方并不在血管中軸線；②正常動脈頻譜的采集：對于較直的正常動脈，采集頻譜時應(yīng)仔細調(diào)節(jié)探頭，以同時達到兩個目標：首先，超聲切面與血管長軸平行，這時在圖像上血管內(nèi)徑均勻一致；其次，顯示出血管最大內(nèi)徑，動脈前、后壁內(nèi)膜顯示最清晰。同時達到上述2個目標，超聲切面即穿過血管的中軸線，這時，在彩色多普勒指導(dǎo)下將取樣容積置放在血管中心處，就可以采集到血管中

7、軸線處的多普勒頻譜，測量到動脈的最快血流速度；③動脈狹窄處頻譜采集：取樣容積必須準確放置在最狹窄區(qū)域，采集最高血流速度。在實際工作中，一般在彩色血流圖像引導(dǎo)下，將取樣容積放于“最窄處”，然后再緩慢移動取樣容積，直到探測到最高血流速度。,一、概述,外周血管多普勒頻譜采集技術(shù)要點,（4）增益大小,增益大小直接影響到多普勒頻譜質(zhì)量，以合適為宜，增益過高或過低均會影響血流速度測量的準確性。增益過高使測量的血流速度增大，評估動脈狹窄程度時，

8、可能高估動脈狹窄程度。同時增益過大還可能造成頻譜頻窗變小或消失，頻帶增寬，將正常動脈的層流狀態(tài)判斷為異常的湍流。相反，增益過低，頻譜顯示不清，也影響分析和測量的準確性。,增益過高,增益過低,一、概述,外周血管多普勒頻譜采集技術(shù)要點,（5）多普勒角度θ的校正,①多普勒角度校正時的參考標桿：在平直的正常動脈，最高血流速度在動脈中軸線，多普勒角度校正可以以血管壁為參考標竿，與血管璧平行即可。在動脈狹窄時，由于動脈粥樣硬化斑塊多為非對稱性，

9、狹窄處血流束的方向往往與血管璧并不平行。此時，角度校正應(yīng)以血流束最窄處的血流束長軸為參考標竿，而非血管壁。②多普勒角度θ必須≤60°：采集多普勒頻譜時，多普勒角度必須≤60°,這已經(jīng)成為血管超聲檢查的規(guī)范。,流速測量的誤差與多普勒角度的關(guān)系示意圖,血管走形分叉水平,,二、頸部血管的概況,二、頸部血管的測量與評價,1.頸動脈測量,（1）血管腔徑,測量點：頸內(nèi)、外動脈水平上下方1～1.5cm范圍內(nèi)測量頸總動脈遠段（

10、分叉下方）、頸總動脈球部（分叉部）、頸內(nèi)動脈近段（分叉上方）直徑,正常頸動脈灰階圖像,IMT,內(nèi)膜：內(nèi)皮細胞-等回聲中膜：平滑肌細胞-低回聲外膜：致密結(jié)締組織-強回聲內(nèi)中膜厚度，intima-media thickness，IMT——內(nèi)膜內(nèi)緣與外膜內(nèi)緣之間的垂直距離,IMT,,,,內(nèi)膜,中膜,外膜,,,正常頸動脈彩色多普勒,層流管腔中部色彩明亮的高速血流，靠近管壁處色彩略暗淡,,二、頸部血管的測量與評價,1.頸動脈測量,（4）

11、血流動力學(xué)參數(shù),采用脈沖多普勒超聲測量頸總動脈（近段、遠段）、頸總動脈球部、頸內(nèi)動脈（近段、遠段）、頸外動脈的峰值、舒張末期血流速度并計算頸內(nèi)動脈與頸總動脈(或狹窄遠端頸內(nèi)動脈)流速比值，,頸總動脈：介于內(nèi)外動脈之間（RI=0.68）,頸動脈阻力指數(shù)（RI）,頸內(nèi)動脈：頻譜低緩（RI=0.53）,頸外動脈：頻譜高尖（RI=0.76）,二、頸部血管的測量與評價,1.頸動脈測量,（5）狹窄百分比,狹窄內(nèi)徑百分比 =（a－b）/ a×

12、;100% 狹窄面積百分比 = （A1-A2）/ A1×100%,二、頸部血管的測量與評價,1.頸動脈測量,（6）頸動脈狹窄診斷標準,目前國際采用的標準是2003美國放射年會超聲會議公布的標準 表1 頸動脈狹窄超聲評價標準,二、頸部血管的測量與評價,2.椎動脈測量,（1）血管腔徑,椎動脈的檢測應(yīng)包括頸段（V1段）、椎間段（V2段）、枕段（V3段），觀察椎動脈的灰階圖像，測量V1段（特別是開口處）、V2段

13、（C2～C6）血管直徑,二、頸部血管的測量與評價,2.椎動脈測量,（2）血流動力學(xué)參數(shù),以脈沖多普勒超聲檢測V1、V2、V3段血流頻譜及測量V1、V2段的峰值及舒張末期流速。,二、頸部血管的測量與評價,2.椎動脈測量,（3）椎動脈狹窄診斷標準,椎動脈狹窄目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的評價標準，表2為參考標準,表2 椎動脈起始段狹窄評價標準,,,三CEA術(shù)前顱外段頸動脈超聲評價,頸動脈超聲檢測,灰階超聲 管腔、管壁腔內(nèi)回聲 血管結(jié)

14、構(gòu),彩色多普勒 血流影像 血流充盈 血管結(jié)構(gòu),頻譜多普勒 血流動力學(xué) 血管功能 狹窄程度,,,,,,,,,,,,術(shù)前評價,IMT增厚,定義為IMT≥1.0mm除厚度之外的表現(xiàn)：內(nèi)中膜融合內(nèi)膜回聲增強、中膜低回聲消失,,,,A,B,頸動脈斑塊的超聲定義,IMT≥1.5mm或大于周圍正常IMT值至少0.5mm或大于周圍正常IMT值50%以上且凸向管腔的局部結(jié)構(gòu)變化,動脈粥樣硬化斑塊的病理與超聲

15、,低回聲—脂質(zhì)、炎性細胞、斑塊內(nèi)出血等回聲—纖維成分為主強回聲（可伴聲影）—鈣化,頸動脈斑塊超聲分類,形態(tài)學(xué)分類規(guī)則型、不規(guī)則型、潰瘍型表面是否光滑、纖維帽是否完整、斑塊是否有缺失聲學(xué)特征分類均質(zhì)回聲斑塊（低、等、強回聲）不均質(zhì)回聲斑塊（需除外鈣化部分）綜合分類穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊（易損斑塊）：薄的纖維帽和大的脂質(zhì)核心，纖維帽斷裂,頸動脈斑塊的超聲描述,部位大小回聲性質(zhì)形態(tài)數(shù)量：單發(fā)/多發(fā),,,,,,,,,,前

16、壁(R),外側(cè)壁,內(nèi)側(cè)壁,后壁,R,扁平斑：均勻的中等回聲，突出于內(nèi)膜表面,軟斑——低回聲斑塊,,,灰階,CDFI,,,,,透聲斑——無回聲斑塊,,斑塊內(nèi)出血：斑塊內(nèi)出現(xiàn)不規(guī)則低回聲,斑塊內(nèi)出血,,潰瘍斑：斑塊表面呈“火山口”樣,,潰瘍斑:潰瘍處可見血流穿入,,,鈣化斑,術(shù)前評價,頸動脈狹窄分級標準,正常 ＜50%狹窄 —— 輕度狹窄 50‐69%狹窄 —— 中度狹窄

17、 70‐99%狹窄 —— 重度狹窄閉塞準確評估顱外段頸動脈狹窄程度有助于臨床醫(yī)生把握CEA的手術(shù)指征！,頸動脈狹窄的檢測,管徑法——適用于斑塊環(huán)形規(guī)則分布面積法——適用于不規(guī)則斑塊血流動力學(xué)法面積法及管徑法均存在一定的計算誤差，應(yīng)與血流動力學(xué)法相結(jié)合,頸動脈輕度狹窄,輕度狹窄顯示血流束變窄,頸動脈中度狹窄的CDFI,血管腔內(nèi)顯示彩色明亮血流信號,頸動脈中度狹窄的頻譜,狹窄處血流流速明顯上升，波形高尖，PSV大于15

18、0cm/s,頸動脈中度狹窄——狹窄遠段,狹窄處PSV/狹窄遠段PSV =182/54=3.37（2.0‐4.0）,頸動脈重度狹窄,血流明顯變細，色彩呈“五彩斑斕”,頸動脈重度狹窄頻譜,頻譜明顯高尖，PSV大于230cm/s,,頸動脈重度狹窄——狹窄遠段,狹窄處PSV/狹窄遠段PSV ＞4.0,頸動脈接近閉塞時,血流參數(shù)不適于診斷病變處流速或高、或低或探測不到可有一股纖細彩色血流通過接近閉塞的管腔,頸動脈接近閉塞,ICA長軸面上顯示為

19、血流信號中斷，僅在橫斷面上見到少量血流信號,頸動脈閉塞,頻譜、彩色及能量均無血流信號,狹窄遠端血流頻譜與手術(shù)效果,低阻遠端未閉塞，手術(shù)效果較好高阻遠端閉塞可能，手術(shù)效果受影響,TCD/TCCD評估顱內(nèi)血供,評價大腦中動脈血流動力學(xué)情況了解顱內(nèi)側(cè)枝循環(huán)途徑,四,,CEA術(shù)中頸動脈超聲評價,術(shù)中血管超聲評估,通暢率： 與術(shù)前比較（CEA成功率）是否殘余：內(nèi)膜、斑塊、縫合等血流速度：與術(shù)前比較血流頻譜形態(tài)：與術(shù)前比較,TCD/T