2016.4.6直腸癌新輔助治療后腹腔鏡手術(shù)體會(huì)

1、直腸癌新輔助治療后腹腔鏡手術(shù)體會(huì),恩施州中心醫(yī)院胃腸外科 吳泉峰,外科手術(shù)一直以來都是治療直腸癌的主要手段，但單純的手術(shù)療法效果不盡人意。近年來隨著TME、新輔助治療等技術(shù)的引入，世界范圍內(nèi)在直腸癌的治療上取得了顯著進(jìn)展，特別是在提高直腸癌根治性切除率和保肛率及降低腫瘤局部復(fù)發(fā)率等方面均取得了明顯進(jìn)步。,結(jié)合近年腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，我們開始探索腹腔鏡在新輔助放化療后直腸癌切除方面的運(yùn)用，現(xiàn)將我院在該方面做的一些工作談?wù)勼w會(huì)，與大家

2、共同學(xué)習(xí)。,新輔助治療,新輔助治療：也稱術(shù)前輔助治療。是指在惡性腫瘤實(shí)施手術(shù)前應(yīng)用的全身化療和局部放療。近年來，隨著前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究方法的介入，新輔助治療顯示出良好的應(yīng)用前景，越來越受到重視，已成為多種惡性腫瘤多學(xué)科綜合治療中的重要組成部分。 新輔助化療：?jiǎn)嗡?、?lián)合、靶向新輔助放療：腔外、腔內(nèi)新輔助放化療,新輔助放化療的適應(yīng)癥,NCCN 指南中指出：T3,N0 或任何T，N1~2 的病人，應(yīng)當(dāng)采用新輔助治療。 與之相對(duì)，

3、高位或體積較小，腫瘤浸潤(rùn)深度在T1 ～ 2期范圍內(nèi)，或伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的直腸癌，則無法從新輔助放化療中明顯受益。,新輔助治療的注意事項(xiàng),（1） 新輔助治療要注意個(gè)體化，充分考慮患者的體質(zhì)、病期、依從性和就醫(yī)條件。（2） 要加強(qiáng)治療后隨訪，及時(shí)處理并發(fā)癥，提高治愈率和生活質(zhì)量。,新輔助治療的注意事項(xiàng),（3）單純新輔助放療或化療其作用都弱于同步放化療，因?yàn)椴糠种蹦c癌患者在病灶切除時(shí)已有遠(yuǎn)處微轉(zhuǎn)移灶，并最終導(dǎo)致死亡，因此在對(duì)原發(fā)癌灶放療的同時(shí)

4、，需聯(lián)合行化療。同時(shí)化療能增加放療的敏感性，增強(qiáng)進(jìn)展期直腸癌的局部控制。但聯(lián)合放化療不良反應(yīng)可能更大些，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)癥支持治療。,新輔助治療的優(yōu)勢(shì),術(shù)前腫瘤血運(yùn)未破壞，有氧細(xì)胞較多，對(duì)放射線較敏感。直腸癌多屬腺癌，具有一定的放射敏感性，其中腫瘤細(xì)胞增殖指數(shù)較高者對(duì)放療較敏感。術(shù)前放化療可使腫瘤降期，使部分原本不能進(jìn)行保肛手術(shù)的直腸癌患者也能采用保肛術(shù)式，保肛率明顯提高; 甚至有些局部浸潤(rùn)較廣泛、認(rèn)為不可切除的腫瘤仍可再行根治術(shù)，切除率增

5、加。,新輔助治療的優(yōu)勢(shì),放療后骶筋膜纖維化增厚，對(duì)骶前血管保護(hù)作用加強(qiáng)，減少術(shù)中骶前靜脈損傷出血風(fēng)險(xiǎn)，尤其對(duì)局部進(jìn)展期病變手術(shù)安全性相對(duì)提高。術(shù)前小腸未降至盆底，因放療而受到照射范圍明顯縮小，放射性小腸損傷的發(fā)生率也明顯減少。術(shù)前殺滅癌細(xì)胞可減少術(shù)中播散和術(shù)后轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。,新輔助治療的優(yōu)勢(shì),與術(shù)后放化療相比，術(shù)前放化療的患者耐受性和依從性均較高，不良反應(yīng)患者多能承受，或經(jīng)對(duì)癥處理后患者基本能完成治療劑量。 通過新輔助治療前后腫瘤分

6、期的變化、切除的腫瘤標(biāo)本的病理學(xué)改變，可以分析化療和放療對(duì)腫瘤的敏感性，從而有利于術(shù)后選擇合適的治療方案和評(píng)價(jià)預(yù)后。,新輔助治療后手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇,術(shù)前輔助放療引起組織細(xì)胞DNA 損傷，短期內(nèi)造成直腸及周圍組織的急性炎癥反應(yīng)，包括炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、腸壁充血、黏膜上皮壞死脫落、隱窩消失、纖維組織增生等，因此放療結(jié)束后需休息4 ～ 6 周，目的是等待放療對(duì)局部組織的反應(yīng)消退，同時(shí)充分發(fā)揮放射線對(duì)腫瘤殺傷的放療后效應(yīng)，最大限度達(dá)到腫瘤縮小和降期的目

7、的。,新輔助治療后手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇,過早地進(jìn)行手術(shù)，會(huì)增加手術(shù)難度和手術(shù)并發(fā)癥，同時(shí)也達(dá)不到提高保肛手術(shù)成功率的目標(biāo)。在決定手術(shù)前應(yīng)行直腸指檢及復(fù)查MRI，評(píng)估直腸壁及周圍水腫、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，如消退不明顯則應(yīng)后延手術(shù)時(shí)間。,新輔助治療后手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇,通過對(duì)文獻(xiàn)資料的復(fù)習(xí)，結(jié)合我們對(duì)此類患者的觀察，放療后6-8周左右手術(shù)，腫瘤消退比較明顯，周圍組織放療反應(yīng)基本消退，手術(shù)操作難度明顯降低，是最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)。,新輔助治療后腹腔鏡下解剖特點(diǎn),

8、術(shù)中發(fā)現(xiàn)盆腔腹膜纖維化增厚， 分離盆腔發(fā)現(xiàn)毛細(xì)血管出血減少，考慮與血管內(nèi)皮變性、毛細(xì)血管壁纖維化閉塞、血栓形成有關(guān)。,新輔助治療后腹腔鏡下解剖特點(diǎn),大部分病例盆腔組織仍存在輕度水腫，筋膜間隙欠清晰，用超聲刀分離易出現(xiàn)霧化，難以找到準(zhǔn)確的操作層面，直腸系膜周圍解剖困難。視頻,難點(diǎn),新輔助治療后腹腔鏡手術(shù)與一期手術(shù)有一定的區(qū)別，有其特殊性，這也成為手術(shù)的難點(diǎn)。粘連、水腫、解剖層次的變化都影響手術(shù)的進(jìn)程。熟練的解剖、精細(xì)的操作、以及對(duì)手術(shù)時(shí)

9、機(jī)的把握能夠在很大程度上降低這些手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)。,并發(fā)癥,吻合口瘺： 吻合口瘺是低位直腸前切除術(shù)后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥。而術(shù)前輔助放療可能會(huì)增加吻合口瘺的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。,吻合口瘺發(fā)生可能的原因：（1）放化療后發(fā)生血管內(nèi)皮變性、小血栓形成，影響吻合口處的血液循環(huán)；（2）放療后慢性炎癥反應(yīng)可造成腸壁纖維化和結(jié)構(gòu)破壞，影響吻合口的愈合；（3）放療還導(dǎo)致術(shù)后感染性并發(fā)癥增加，膠原蛋白合成下降而影響吻合口的愈合。（4）腔鏡直腸手術(shù)均為雙吻

10、合。,有鑒于此，我們認(rèn)為對(duì)于新輔助治療后行直腸前切除的患者均需常規(guī)應(yīng)用預(yù)防性回腸/橫結(jié)腸造口， 防止吻合口瘺的發(fā)生。同時(shí)術(shù)后進(jìn)食時(shí)間也應(yīng)比一期手術(shù)者稍有延遲。,并發(fā)癥,會(huì)陰部疝： 可能與盆底腹膜未縫合關(guān)閉及放化療后盆底肉芽組織生長(zhǎng)愈合較慢有關(guān)。其他并發(fā)癥與常規(guī)一期開腹或腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥基本相同：出血、感染、尿潴留、性功能障礙等。,我科開展的情況,新輔助化療：采用持續(xù)5-FU +同步放射治療。備選的方案有5-FU+放療、5-FU+

11、甲酰四氫葉酸鈣或卡培他賓+放療。不選擇其他復(fù)雜的聯(lián)合化療方案的原因是：在新輔助治療階段要最大限度降低化療對(duì)手術(shù)耐受力的影響，不能因新輔助治療而影響手術(shù)這一主要治療，顧此失彼。,我科開展的情況,新輔助放療：第一階段化療開始的同時(shí)即開始進(jìn)行放療，照射野包括原發(fā)癌灶和區(qū)域淋巴結(jié)，放療總劑量46 Gy，分次劑量1. 8 Gy /d，每周5 d，約5周完成放療。,我科開展的情況,新輔助放化療結(jié)束后，根據(jù)患者情況，休息約6-8周再次返院，完善相關(guān)

12、術(shù)前檢查，進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，完善術(shù)前準(zhǔn)備，限期手術(shù)。,我科開展的情況,截止目前，我科共開展直腸癌術(shù)前新輔助治療（參考NCCN）、術(shù)后腹腔鏡手術(shù)（遵循TME原則）共49例，其中8例未達(dá)到降期目的，術(shù)中未能切除腫瘤，僅行乙狀結(jié)腸造瘺；余41例均達(dá)到降期目的，且順利完成腹腔鏡切除，其中25例為直腸前切除（其中15例行預(yù)防性橫結(jié)腸雙腔造瘺，10例術(shù)后肛門內(nèi)留置大口徑肛管），16例為腹會(huì)陰聯(lián)合切除。,我科開展的情況,根據(jù)術(shù)后病檢證實(shí)，41例完整切除的

13、病例中，所有病例術(shù)中快速病檢環(huán)周切緣（CRM）均為陰性，且有10例術(shù)后病檢發(fā)現(xiàn)腫瘤完全消失( complete response, CR)，僅見粘液湖的存在。41例患者術(shù)后恢復(fù)情況尚可，目前隨訪情況均良好。,需要思考的問題,哪些患者對(duì)放化療是否敏感？ 如能在術(shù)前明確哪些患者對(duì)治療敏感, 效果好,而哪些對(duì)新輔助治療不敏感，就不會(huì)作無效的治療而延誤了手術(shù)時(shí)機(jī)。 有研究表明：細(xì)胞周期蛋白D1 ( cyclin D1 ) 基因多態(tài)性

14、被認(rèn)為與人結(jié)直腸癌的遺傳易患性有關(guān), 而cyclin D1 的基因G870A的多態(tài)性在判斷腫瘤對(duì)放療的敏感性以及預(yù)后方面有一定的作用。,需要思考的問題,有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)認(rèn)為, p53( - ) 細(xì)胞接受放療后更易凋亡, p27 基因在細(xì)胞從G2 期到 M 期的過程中發(fā)揮重要作用, 而G2 期和M 期細(xì)胞對(duì)放療更敏感, 故p53( - ) 、p27( + ) 細(xì)胞對(duì)放療更敏感, 這類患者接受新輔助治療后受益可能性更高。,需要思考的問

15、題,增加遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)？ 在低位直腸癌治療過程中, 外科手術(shù)仍然是根治腫瘤的首選方法, 不能因?yàn)樾螺o助治療的良好效果而降低對(duì)手術(shù)的重視。新輔助治療雖然能使局部腫瘤降期, 但因延遲了手術(shù), 有可能增加遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。,需要思考的問題,一項(xiàng)對(duì)10971例患者的研究結(jié)果顯示, 行 新輔助治療后降為T1期的直腸癌患者再行手術(shù)治療, 其長(zhǎng)期生存率仍比原屬T1期行單純手術(shù)治療的患者低。 對(duì)于某些患者, 腫瘤完全消失（CR）也不

16、能作為其預(yù)后良好的判斷指標(biāo), 長(zhǎng)期隨訪仍然必要。,需要思考的問題,環(huán)周切緣（CRM）？在歐洲癌癥治療研究組織的研究中, 研究人員認(rèn)為術(shù)前輔助放化療能夠使腫瘤降期、腫瘤變小, 但不代表CRM 受侵犯程度會(huì)降低。故TME 手術(shù)仍需有足夠的CRM。CRM 陽性是局部復(fù)發(fā)的高危因素。因此, 術(shù)中對(duì)直腸CRM 組織行快速冰凍病理檢查十分必要，尤其對(duì)于新輔助治療的患者。,小結(jié),新輔助放化療聯(lián)合腹腔鏡全直腸全系膜切除術(shù)用于中下段直腸癌的治療是安全可