孤立性結(jié)的處置原則

1、,偶發(fā)性肺結(jié)節(jié)影像診斷,方法評(píng)估與處置原則,復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院 張國(guó)楨,3種影像學(xué)檢查在診斷上的應(yīng)用比較,1. CR / DR胸片是基礎(chǔ)檢查方法.能發(fā)現(xiàn)病變,可作篩選。,2. CT是最常用的、最有價(jià)值的、必不可少的檢查方法。,C T增強(qiáng)掃描可顯示出增強(qiáng)結(jié)節(jié)、邊緣部分的微小血管,特,別在評(píng)價(jià)結(jié)節(jié)的良惡性方面明顯優(yōu)于胸片。,3. PET/CT 對(duì)于鑒別結(jié)節(jié)的良惡性有肯定幫助,其最主要的,價(jià)值是對(duì)腫瘤作TNM分期、預(yù)后及治療評(píng)價(jià)。PET

2、/CT 屬,于必要的補(bǔ)充,但不能作為常規(guī)使用。,2004.3.,2005.3.,2006. 3.,2007. 5.,,1. 多功能增強(qiáng)圖示觀察,2. 結(jié)節(jié)的識(shí)別和確認(rèn),3. 病灶定性定量分析,4. 診斷報(bào)告自動(dòng)匯總,IQQA®-Chest,智能實(shí)時(shí)交互地支持醫(yī)生對(duì)DR/CR胸片,1. 多功能增強(qiáng)圖示觀察,2. 結(jié)節(jié)的識(shí)別和確認(rèn),3. 病灶定性定量分析,4. 診斷報(bào)告自動(dòng)匯總,尤其有助于對(duì)小結(jié)節(jié)的檢測(cè)及診斷，提高診斷的質(zhì)量和確定

3、性。,醫(yī)生在IQQA-Chest 幫助下檢測(cè)出的一個(gè)易被漏診的小結(jié)節(jié),醫(yī)生在IQQA-Chest 幫助下檢測(cè)出的一個(gè)易被漏診的肺癌,醫(yī)生在IQQA-Chest 幫助下檢測(cè)出的一個(gè)易被漏診的小結(jié)節(jié),小結(jié)節(jié)檢測(cè)與定量分析示例,,切簿層 作增強(qiáng) 測(cè)數(shù)據(jù) 用軟件,,,,磨玻璃影 (ground glass opacity,GGO) : 在云霧狀密度影中可見到,含氣支氣管和血管結(jié)構(gòu)者,純磨玻璃結(jié)節(jié) (pure-NGGO),腫瘤細(xì)

4、胞沿肺泡壁生長(zhǎng),無(wú)肺泡塌陷者,混合性磨玻璃結(jié)節(jié)(mixed-NGGO),腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁呈部分實(shí)體性生長(zhǎng),有肺泡塌陷者,,當(dāng)腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁附壁生長(zhǎng)而無(wú)肺泡塌陷時(shí)， CT 表現(xiàn)為,pNGGO；當(dāng)腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁附壁生長(zhǎng)伴有肺泡塌陷、彈性纖維中重度增生、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)斷裂時(shí)，則表現(xiàn)為部分實(shí)性即混合性 的mNGGO；當(dāng)腫瘤完全呈實(shí)體性生長(zhǎng)時(shí)，則呈實(shí)性軟組織密度的局灶性結(jié)節(jié)fNGGO。,fNGGO,腺癌,當(dāng)腫瘤完全呈實(shí)體性

5、生長(zhǎng)時(shí)，則呈實(shí)性軟組織密度的局灶性結(jié)節(jié),,GGO是一種非特異性表現(xiàn)，可以有多種原因造成，如炎癥性病變（包括一般非特異性、結(jié)核及霉菌性）、局灶性纖維化、不典型腺瘤樣增生（atypical,adenomatous hyperplasia，AAH）、細(xì)支氣管肺泡癌、混合型肺小腺癌均可形成肺內(nèi)局灶性磨玻璃密度結(jié)節(jié)(focalnodule ground glass opacity，fNGGO)的改變,,2005

6、2007,20062008,,不典型腺瘤樣增生( atypical,adenomatous hyperplasia, AAH ) 在CT上呈典型的局灶性磨玻璃密度結(jié)節(jié) ( focalnodule ground glass opacity, fNGGO ) 它是BAC的癌前病變，但達(dá)不到BAC的病理標(biāo)準(zhǔn)，通常≤5mm，不伴間質(zhì)炎癥和纖維

7、化。,M 56y,F/U 3y,no smoking,正常細(xì)胞,不典型增生,原位癌,局限性癌腫,轉(zhuǎn)移,,,,偶然發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)Incidentally Detected Nodules,結(jié)節(jié)形態(tài)GGO半實(shí)性實(shí) 性,倍增時(shí)間813 天457 天149 天,普查中發(fā)現(xiàn)肺癌的%18 %

8、63 %,Aoki T et al AJR 2000，174：763,,細(xì)支氣管肺泡癌（bronchioloalveolar carcinoma， BAC）在WHO肺癌國(guó)際組織學(xué)分類（1999）中屬于腺癌的第3型。第1型為腺泡型（acinar），第2型為乳頭型（papillary），第4型為混合型（mixed），這已保留在2004年的WHO分類中，其中混合型是最常見的肺腺癌亞型。而BAC作為腺癌的一種特殊類型

9、，起源于細(xì)支氣管上皮和肺泡上皮，病理組織學(xué)上再分成非黏液性（non-mucinous）、黏液性（mucinous）、混合性（mixed）/不定性（indeterminate）多數(shù)BAC為非黏液性，黏液性占25%，混合性罕見。所有的BAC都必須顯示呈單純沿肺泡壁呈伏壁式生長(zhǎng)，癌細(xì)胞密集排列，形態(tài)多樣，可呈柱立方狀、釘狀、圓頂狀，而無(wú)基質(zhì)、血管或胸膜的侵襲，稱單純性BAC。根據(jù)這一嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)，大多數(shù)以前含有BAC成分的肺腺癌，

10、如今都應(yīng)劃歸為混合型肺腺癌。,,,,,,偶發(fā)性肺結(jié)節(jié)的鑒別診斷,當(dāng)磨玻璃影(GGO)成份>50%的肺,(BAC),在病理上屬于原位癌,3 –5年生存率為 98 - 100%,AAH 隨訪2、3年都可穩(wěn)定不變，而BAC或小腺癌則會(huì)不斷增大，出現(xiàn)胸膜凹陷，此時(shí)應(yīng)采用CT引導(dǎo)下作肺組織活檢、胸腔鏡或手術(shù)切除以明確診斷。,,表現(xiàn)為fNGGO 的BAC 病理上是呈單純沿肺泡壁,呈伏壁式生長(zhǎng)，癌細(xì)胞密集排列，形態(tài)多樣，可呈柱立方,狀、釘

11、狀、圓頂狀，而無(wú)基質(zhì)、血管或胸膜的侵襲，腫瘤,與正常實(shí)質(zhì)分界不清,殘存大量氣腔,可見少量的淋巴濾泡,和萎陷的肺泡，稱單純性BAC。,大多數(shù)這類腫瘤是混合型肺腺癌，有著不同程度的BAC、腺泡、乳頭和實(shí)變。由于大多數(shù)包含BAC成分的肺腺癌多具有侵襲性的傾向，而BAC的特點(diǎn)又是屬于非浸潤(rùn)性的腺癌，因此，僅有小的活檢標(biāo)本（穿刺或纖支光鏡）要作出一個(gè)非常準(zhǔn)確的混合型肺腺癌的診斷幾乎是不可能的。,,2005

12、2007,20062008,,,周圍型肺癌與肺動(dòng)脈、肺靜脈間關(guān)系,血管在腫瘤內(nèi)部穿過、錐狀截?cái)嗷蜃冋?；,在腫瘤邊緣走行，僵直、牽拉,,周圍型肺癌與支氣管間關(guān)系分型,1型支氣管在腫瘤邊緣被截?cái)啵▓D1）2型 支氣管在腫瘤內(nèi)部錐狀截?cái)啵▓D2）3型支氣管在腫瘤邊緣走行（圖3）,4型支氣管在腫瘤內(nèi)部穿過，僵直（圖4）5型支氣管在腫瘤內(nèi)部毛糙、變窄（圖5）,偶然

13、發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)Incidentally Detected Nodules進(jìn)退兩難的困境不同的病灶形態(tài),不同的病灶大小,單個(gè)癌細(xì)胞,Ø1.0cm結(jié)節(jié),不同的病灶數(shù)量1-2年不同的病灶性質(zhì)1立方毫米癌組織含有1,000,000癌細(xì)胞不同的危險(xiǎn)狀況不同的處理意見,,偶然發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié),Incidentally Detected Nodules,處理方法的選擇,忽略不顧,活

14、檢 ( 細(xì)針抽吸,切割針,活檢槍 )外科干預(yù)( open,VATS/B ),CT, PET, PET/CT,CT 隨防,偶然發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié),Incidentally Detected Nodules,現(xiàn)行指南 ( existing guidelines ),對(duì)一切擬有低度惡性可能,但又不能確定的結(jié)節(jié)應(yīng)每隔 3、6、9、12、18、24 個(gè)月作 CT 隨訪,Tan BB.American College of

15、Chest Physicians. Chest.2003,123(1):33,,2003,2003,2005,2004,,,,CT腫瘤微血管征,在周圍型肺癌中我們發(fā)現(xiàn)在腺癌結(jié)節(jié)內(nèi)有異常的微小血管呈放射狀排列，稱“腫瘤微血管征”，屬于腫瘤內(nèi)部血管生成因素。,,GGO是一種非特異征象,在隨訪期間一旦,出現(xiàn)實(shí)性結(jié)節(jié)灶或兼有增強(qiáng)及CT腫瘤微,血管征 三者,應(yīng)停止隨訪,建議手術(shù)切除,,以免延誤早期肺癌的診治,,偶然發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)Incide

16、ntally Detected Nodules現(xiàn)行指南存在的問題推薦的CT掃描的次數(shù)過多推薦的受線劑量(尤其對(duì)年輕人)可能會(huì)導(dǎo)致腫瘤發(fā)生增加醫(yī)療費(fèi)用過度消耗資源放射科醫(yī)生信用喪失,MacMahon. Radiology 2005,237:395,Brenner DJ.Radiology 2004,231:440,,3,偶然發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)Incidentally Detec

17、ted Nodules處置原則 (1)? 處置原則必須建立在對(duì)結(jié)節(jié)惡性概率估算的基礎(chǔ)上,而概率大小是因患者的年齡、吸煙史、結(jié)節(jié)體積、生長(zhǎng)速度及CT影像形態(tài)的差異而有所不同? 當(dāng)評(píng)估結(jié)節(jié)的惡性可能性較小時(shí)，應(yīng)使用CT對(duì)結(jié)節(jié)作隨訪. 結(jié)節(jié)倍增時(shí)間24個(gè)月，應(yīng)認(rèn)為是良性的,< 5 mm 的結(jié)節(jié)5-10mm 的結(jié)節(jié),每6個(gè)月,CT復(fù)查一次CT復(fù)查一次,>

18、10mm,的結(jié)節(jié),1— 2,CT復(fù)查一次,,2006.2.,2006.8.,5-10mm 的結(jié)節(jié),每 3 個(gè)月,CT復(fù)查一次,2006.5.,,,,,三早： T1N0M0(Ⅰa),5年生存率70%,<2cm肺結(jié)節(jié)PET/CTSUV（標(biāo)準(zhǔn)攝取值）在0±即低/無(wú)代謝時(shí),觀察結(jié)節(jié)的CT形態(tài),比結(jié)節(jié)代謝指標(biāo)更為重要!,,,偶然發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)Incidentally Detected Nodule

19、s處置原則 (2)? 高危患者的混合性(部分實(shí)性)結(jié)節(jié)不應(yīng)認(rèn)為是陳舊感染或非特異性,需積極對(duì)待.結(jié)節(jié)的形態(tài)比大小更為重要.? 檢出的非實(shí)性結(jié)節(jié)要仔細(xì)觀察有無(wú)發(fā)展為實(shí)性成份的.? 由于非實(shí)性結(jié)節(jié)生長(zhǎng)非常緩慢,應(yīng)仔細(xì)讀片.根據(jù)結(jié)節(jié)的生長(zhǎng)速度,要調(diào)整或延長(zhǎng)隨訪間隔時(shí)間和總時(shí)間.,Hasegawa M et al. BJR 2000,73:1252,Aoki T et al.

20、AJR 2000,174:763,,,,,,偶然發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)Incidentally Detected Nodules,低危患者結(jié)節(jié)大小4-6mm>6-8mm> 8 mm,處置原則 (3)處理意見不需隨訪12個(gè)月后作CT隨訪,如無(wú)改變不再隨訪首次6-12個(gè)月,如無(wú)改變,再于18-24 個(gè)月后隨訪需3,9,12

21、和24個(gè)月時(shí)CT隨訪,或動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT,PET,PET/CT或活檢,,,2004.7.,2007.3.,,Linlin F 46 右上肺GGO 2005-2007年隨訪 病灶無(wú)變化,2005.3.,2005.7.,,,,,,F 70y 2004-2,F/U 2.5y 2006-9,,偶然發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)Incidentally Detected Nodules,高危患者4-6mm

22、>6-8mm> 8 mm,處置原則 (4)12個(gè)月后作CT隨訪,如無(wú)改變不再隨訪首次6-12個(gè)月,如無(wú)改變,再于18-24 個(gè)月后隨訪首次2-6個(gè)月,如無(wú)改變,再于9,12,24個(gè)月后隨訪需3,9,12和24個(gè)月時(shí)CT隨訪,或動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT,PET,PET/CT或活檢(與低危同),,M 47y H smoker F/U 2y 2004.

23、9---2006.10,,,,腫,瘤,偶然發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié),Incidentally Detected Nodules,結(jié)節(jié)體積的變實(shí)與生長(zhǎng)速度的加快提示為惡性征象,? < 4 mm的結(jié)節(jié) 有 1% 的可能性出現(xiàn)惡性征象，變?yōu)閻盒阅[瘤,? > 8 mm的結(jié)節(jié) 有 25% 的可能性出現(xiàn)惡性征象，變?yōu)閻盒阅[瘤,? 吸煙患者的惡性結(jié)節(jié)生長(zhǎng)速度明顯較非吸煙患者為快,,2003,20042007,,

24、?,?,?,?,?,偶然發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié),Incidentally Detected Nodules,處置原則 (5),3D測(cè)量屬容積測(cè)量較2D準(zhǔn)確已有CAD及成熟的軟件適合短期和長(zhǎng)期隨訪,節(jié)約時(shí)間和提高工作效率,CAD將成為系列隨訪的必需工具,Revel MP et al Radiology 2004，231：453,,F 48y F/U 7y,1999-2006,偶然發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié),Incidentally

25、 Detected Nodules,處置原則 (6),結(jié)節(jié)體積的變實(shí)與生長(zhǎng)速度的加快常提示為惡性征象 .,在FGGON隨訪期間,一旦出現(xiàn)實(shí)性病灶,CT上屬增強(qiáng)結(jié)節(jié),或兼有腫瘤微血管征這三 者時(shí),應(yīng)停止隨訪,建議手術(shù)切除,,以免延誤早期肺癌的診治,,,磨玻璃影小葉中心結(jié)節(jié) (FGGON) 鑒別診斷,1.支氣管肺泡癌(bronchioalveolar,carcinoma ,BAC),2.結(jié)核性增殖結(jié)節(jié)(tuberculous t

26、ubercle)3.肺炎性結(jié)節(jié)(pneumonitis nodule),4.肺炎性假瘤(pneumonitis pseudotumor)5.肺吸蟲病 (paragonimiasis),6.肺淋巴瘤(pulmonary lymphoma),,,,,2.5時(shí)CT的 MPR 矢狀、冠狀面重建比橫斷面觀察更為重要！,,,,,,,,2007.3.28.2007.5.28.