復(fù)合傷的麻醉ppt課件

1、外傷多發(fā)的原因,人口眾多目前汽車的生產(chǎn)和使用量世界第一酒駕自然災(zāi)害：地震 泥石流大量在建建筑勞動保護(hù)措施不完善民眾缺乏基本的急救知識,創(chuàng)傷死亡率和致殘率都很高。創(chuàng)傷給病人留下的殘疾是長久的。處理不當(dāng)，給家庭和社會造成的影響是巨大的。,創(chuàng)傷的治療，是由多科室，多系統(tǒng)，多環(huán)節(jié)結(jié)合而成。包括院外急救，急診科的處理，決定進(jìn)手術(shù)室后麻醉科需要如何準(zhǔn)備。手術(shù)中麻醉醫(yī)生的管理，血庫，檢驗科的配合。手術(shù)科室中，包括普外，腦外，胸外，泌

2、外，整形，頜面外科等。,我院收治的創(chuàng)傷病人中，多是酒后駕車等交通意外，但也有很多是工傷，生活意外等。對于麻醉醫(yī)生來說，無論什么病人，收治方法是一樣的，以搶救為目的，時間就是生命。,初步評估，包括 A，B，C，D，E。A是指氣道和頸椎評估（AIRWAY）B指呼吸和氧和(BREATHING)C循環(huán)情況（血壓、心率、心律、出血）(CIRCULATION)D是指神經(jīng)系統(tǒng)損傷(DISABILITY)E是指暴露。(EXPOSURE),氣

3、道評估,MP分級，甲骸間距，后仰程度明顯的外傷腫脹、瘢痕、出血?dú)饽[氣管偏移頸部疼痛、壓痛所有外傷都要注意頸椎的問題,氣道評估，大家都較熟悉。要特別注意的是，病人氣道本身損傷的程度，避免醫(yī)源性損傷加重。顱底骨折禁止經(jīng)鼻插管、吸痰和插胃管！,呼吸評估,手術(shù)室內(nèi)對呼吸的初步評估很簡單：氧飽和度。進(jìn)一步評估：發(fā)紺、輔助呼吸肌的運(yùn)動、連枷胸等有無皮下氣腫、氣管移位、肋骨骨折雙肺呼吸音是否正常、減弱、消失對于有呼吸窘迫的患者

4、，要高度懷疑張力性氣胸和血胸,循環(huán)評估,心動過速、低血壓、脈搏細(xì)弱、臉色蒼白、四肢發(fā)紺或者濕冷均是循環(huán)不足的表現(xiàn)。改善微循環(huán)的首要措施是控制出血，其次是補(bǔ)足血容量。 急性失血時紅細(xì)胞比容和血紅蛋白往往不能作為準(zhǔn)確的判斷指標(biāo)。,傷殘,對麻醉醫(yī)生來說主要指意識水平的評估包括清醒、對語言刺激有反應(yīng)、對疼痛刺激有反應(yīng)、完全無反應(yīng),暴露,為了查體和操作的方便，需要將患者的衣服脫掉。脫掉衣服后，更應(yīng)該重視保溫。,急診復(fù)合傷病人涉及各科問題:,

5、1.腦外：顱內(nèi)出血以及顱骨骨折與腦干損傷?2.胸外：心肺創(chuàng)傷出血與氣胸,以及大氣管損傷問題?3.普外：實(shí)質(zhì)臟器出血空腔臟器破裂?出血?4.泌外：腎臟出血與輸尿管膀胱損傷?5.骨科：頸椎和胸腰骶椎盆腔與脊髓損傷?6.頜面外科須考慮頜面部骨折等問題.,復(fù)合傷的處理,先處理可危及生命的臟器系統(tǒng)功能問題;繼之處理其他涉及的臟器系統(tǒng)功能問題. 必要時多部位多科室同時手術(shù)對麻醉醫(yī)生來說，急診外傷病人最重要的兩個問題是：循環(huán)和呼吸。任

6、何一處外傷的診斷和治療不當(dāng)都會導(dǎo)致呼吸和循環(huán)的問題，因此，必須對相關(guān)外傷的診斷和處理全面的掌握。,麻醉誘導(dǎo),創(chuàng)傷病人，絕大部分需要?dú)夤懿骞埽阂槐Ｗo(hù)氣道，二保持血?dú)夥€(wěn)定，三創(chuàng)造良好手術(shù)條件所有創(chuàng)傷病人，一律按飽胃處理。大量胃內(nèi)容物誤吸的死亡率相當(dāng)高飽胃病人快速誘導(dǎo)，環(huán)甲膜加壓,全麻前放置胃管？困難、不可靠、危險有胃管者用吸引器吸胃管，盡量多吸。吸引器一定要處于備用狀態(tài)上肢不要固定過緊，最好不固定。反流時可能要讓患者側(cè)臥以減少誤

7、吸量,誘導(dǎo)藥物：鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥、肌松藥鎮(zhèn)靜藥：誘導(dǎo)時靜脈麻醉藥物依托咪酯比丙泊酚安全，因為對循環(huán)影響最小。其次是咪達(dá)唑侖、氯胺酮。鎮(zhèn)痛藥：芬太尼誘導(dǎo)的原則是簡單、快速、循環(huán)盡量不惡化少量多次給藥對循環(huán)影響更小,為了保證病人氧供、避免誤吸、盡快開始手術(shù)，應(yīng)迅速控制氣道。為了迅速控制氣道，需要使用肌松藥，肌松藥可以提高插管成功率。司可林起效最快，肌松效果佳，消失也最快。在氣道不確定，但需要短暫極度肌松的情況下的首選。,司可林,

8、適應(yīng)癥： 飽胃 快速誘導(dǎo)禁忌癥： 腎功能衰竭 高血鉀 燒傷24小時以上 癱瘓 等,有致顱內(nèi)壓，眼內(nèi)壓，胃內(nèi)壓增高危險，但插管不成功，缺氧，低血壓，嗆咳，是更危險的死敵。司可林有禁忌時可用羅庫。,誘導(dǎo),任何麻醉藥物都會導(dǎo)致血壓下降，因此最好緩慢多次給藥。對于已經(jīng)深昏迷的病人，如果有必要，可不給麻醉藥，直接給肌松藥。,所有外傷，除

9、非經(jīng)臨床證實(shí)，要懷疑頸椎損傷對于清醒病人：無神經(jīng)損害無頸部疼痛無頸部壓痛頸部自主活動不受限,對于昏迷病人,體檢不可靠、不滿意，按照頸椎損傷處理CT 檢查是首選，極高的敏感性和特異性 頸部平片，不能看到韌帶損傷。插管時，助手中線固定頸部，往后牽引頭部，盡量不后仰。 手術(shù)不需要等待頸部損傷排除以后再實(shí)施,懷疑和證實(shí)頸椎損傷者,第一次插管成功率90%第二次插管成功率90%喉罩等其他插管措施使用后挽救成功率90%不到

10、1%的病人需要?dú)夤芮虚_,咯血的病人，應(yīng)該用雙腔管進(jìn)行肺隔離?？傊M快控制氣道，也就是盡快插管并把套囊充氣。插好管后再多反流也不怕。插管時病人最好達(dá)到一定的麻醉深度，術(shù)中知曉很麻煩。但和循環(huán)不穩(wěn)和氣道困難比較，有時候不得不放棄麻醉深度。,術(shù)中管理,無論在急診室或手術(shù)室，循環(huán)和呼吸永遠(yuǎn)是最重要的。對于外傷，麻醉誘導(dǎo)前，誘導(dǎo)后，不明原因的意外，如血壓不穩(wěn)定，或缺氧，或通氣困難，都要考慮氣胸的可能。,外傷，就意味著很有可能存在出血性休克

11、。即使外部看不見出血，胸腔、腹腔、盆腔或肢體內(nèi)都可以集聚大量血液。嚴(yán)重骨盆骨折未使用外支架固定時行開腹手術(shù)，可導(dǎo)致嚴(yán)重的腹膜后血腫。,,沒有麻醉時，血壓靠交感維持，表現(xiàn)為心率快，血壓可正?；蛘呱缘?。用了誘導(dǎo)藥物，沒有容量擴(kuò)充，低血容量才能充分表現(xiàn)出來。表現(xiàn)為血壓驟降。由此，誘導(dǎo)前擴(kuò)容很重要、使用對循環(huán)影響小的藥物誘導(dǎo)很重要、術(shù)前血管活性藥物的準(zhǔn)備很重要,有創(chuàng)監(jiān)測必不可少。抽血方便、測血壓方便在誘導(dǎo)前最好能有人穿好動脈測壓。因為

12、誘導(dǎo)后的低血壓會使穿刺困難。外周靜脈的建立最好是雙通道同時補(bǔ)液。麻醉后可穿中心靜脈補(bǔ)液和測壓有創(chuàng)監(jiān)測不應(yīng)延緩手術(shù)和液體復(fù)蘇的進(jìn)程。,主要休克原因是容量：胸腔、腹腔、盆腔、下肢都可容納大量血液容量補(bǔ)足，病人沒有得到應(yīng)有的改善，要考慮到心包填塞、其他活動性出血和胸部損傷。,單純升壓是有害的。外傷傷病人，心肌收縮力和外周阻力，在強(qiáng)大的交感作用下，都達(dá)到了極點(diǎn)。這時候的主要任務(wù)是恢復(fù)容量，升壓藥只是短期的過渡性措施。如果心率和血壓都

13、低，可用多巴胺、麻黃素、腎上腺素，如果心率已經(jīng)很快，這三種藥物不適用。當(dāng)然有心包填塞時除外。,多巴胺？,增加心率：心率過快，影響心臟的充盈導(dǎo)致心率失常增加心肌氧耗受體選擇性低治療劑量時其腎臟保護(hù)作用已被證實(shí)是不存在的,如果病人補(bǔ)足血容量后使用升壓藥效果不明顯，可考慮給予腎上腺皮質(zhì)激素和考慮是否有心臟功能的問題。對血管活性藥物的使用有爭議，不管用什么藥物，只看效果。,對于合成膠體，要注意其過敏和抑制血小板功能作用 － 最好不超過

14、1500毫升，不然會影響凝血功能。,在出血未控制以前，特別是血管傷和內(nèi)臟銳器傷，單純升壓，只會加重惡性循環(huán)。對于銳器導(dǎo)致的穿透傷，過早過多給予液體，有可能反而使病情惡化。,休克的本質(zhì)是微循環(huán)障礙，單純升血壓其實(shí)會加重微循環(huán)障礙。因此血壓控制是容量為主，也就是補(bǔ)足血容量的情況下用升壓藥。如果單純用升壓藥，其結(jié)果也許會更差。保持一個較低的血壓有利于外科止血，當(dāng)然也不能太低。,例外,對于腦組織和脊柱損傷，研究表明低血壓（收縮壓 < 90

15、 mmHg）是有害的，要保持正常血壓。,糾正貧血、凝血功能障礙、血小板減少，改善組織灌注和保溫，是治療休克的有力措施。,容量治療的目標(biāo),維持一個可以讓人接受的血壓和心率HCT在25%以上PT APTT INR 正常范圍（早輸血漿）血小板大于五萬鈣離子濃度正常體溫大于36度預(yù)防酸中毒：靠容量、血液、改善微循環(huán) 不靠碳酸氫鈉,碳酸氫鈉入血后，形成二氧化碳二氧化碳可以進(jìn)入細(xì)

16、胞內(nèi)，而碳酸氫根不進(jìn)入細(xì)胞給了碳酸氫鈉，雖然血漿中過多酸得到中和，但卻加重細(xì)胞內(nèi)酸中毒由此產(chǎn)生的二氧化碳，需要增大通氣量排除。,對于酸中毒，盡可能針對病因進(jìn)行治療碳酸氫鈉的使用：插管后，在PH小于7時，可以緩慢給予碳酸氫鈉，同時需要監(jiān)測呼末二氧化碳濃度,輸血是治療外傷的重要環(huán)節(jié)1/5 的外傷病人，有凝血功能障礙。且凝血功能障礙的程度，和休克嚴(yán)重程度成正比。低血壓時間越長，凝血功能越差。,DIC,外科有效止血液體+輸血盡早使用

17、血漿、血小板,DIC,特別要注意患者的體溫。低溫 ＝ 失血多 ＝ 輸血多。液體加溫是最有效的加溫措施。先要有一個保溫的意識,DIC,DIC的本質(zhì)就是內(nèi)環(huán)境的極度混亂，治療方法重建一個不那么混亂的內(nèi)環(huán)境：紅細(xì)胞、血漿、血小板、冷凝集和凝血因子等都要足量。,關(guān)于輸血，如果確認(rèn)患者有嚴(yán)重出血性休克，輸紅細(xì)胞5個單位后病人的循環(huán)仍然沒有明顯改善，那么血漿就要盡早的輸入目前，甚至有研究采用 紅細(xì)胞：血漿：血小板＝ 1:1:1。采用高比例

18、，可以減少紅細(xì)胞使用量，減少 ICU 和住院天數(shù)，提高存活。新鮮溫血，是最好的血液制品。凝血因子和冷沉淀物也要及時跟上。,術(shù)后,術(shù)后能拔管就拔管，呼吸循環(huán)意識問題嚴(yán)重最好送ICU。,多發(fā)外傷，是青壯年患者的主要死因。嚴(yán)重復(fù)合傷死亡率和致殘率很高，外傷的死亡率和致殘率最能反映一個醫(yī)院的綜合水平。從整個外傷的救治過程看，麻醉醫(yī)生從院前急救，到初診的 ABCDE，到手術(shù)室中生命征的維持，血液制品的使用，內(nèi)環(huán)境的控制，都起到了關(guān)鍵性作用。