口腔急診常見(jiàn)頜面外科疾病臨床處理北大口腔醫(yī)院

1、口腔急診常見(jiàn)頜面外科疾病的臨床處理,北京大學(xué)口腔醫(yī)院 徐訓(xùn)敏,作者簡(jiǎn)介,徐訓(xùn)敏,2002年7月畢業(yè)于北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，獲口腔醫(yī)學(xué)學(xué)士學(xué)位。2004年9月至2007年7月在北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院口腔頜面外科攻讀研究生，并獲口腔頜面外科專(zhuān)業(yè)碩士學(xué)位。2007年8月開(kāi)始在北京大學(xué)口腔醫(yī)院急診科工作，一直從事急診科的頜面外科方面疾病的臨床指導(dǎo)、會(huì)診和治療工作，積累了一定的急診口腔頜面外科疾病的診斷和治療經(jīng)驗(yàn),,,,導(dǎo)讀,,炎癥：冠周炎

2、、間隙感染、癤癰… 外傷：頜面部軟硬組織損傷 出血：口腔黏膜出血、拔牙后出血 其他：拔牙后并發(fā)癥、顳下頜關(guān)節(jié)脫位…,,智齒冠周炎,是指智齒(第三磨牙)萌出不全或阻生時(shí)牙冠周?chē)浗M織發(fā)生的炎癥多見(jiàn)于18－30歲的青年臨床上以下頜智齒冠周炎最多見(jiàn),下頜智齒冠周炎病因,臨床表現(xiàn),局部脹痛不適，咀嚼、吞咽時(shí)，疼痛加重檢查可發(fā)現(xiàn)智齒萌出不全，冠周有一盲袋無(wú)明顯全身癥狀,急性期：,腫痛加

3、重、自發(fā)跳痛、伴張口受限、吞咽困難冠周牙齦紅腫明顯，觸痛，齦瓣下可有膿液溢出患側(cè)頜下、頸深上淋巴結(jié)腫大、壓痛實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加可并發(fā)相鄰間隙感染出現(xiàn)全身癥狀，畏寒、發(fā)熱、頭痛、全身不適等,慢性期：,多無(wú)自覺(jué)癥狀，僅局部輕度壓痛不適 多次冠周膿腫，可由咬肌前緣和頰肌后緣間形成皮下膿腫，穿破皮膚出現(xiàn)經(jīng)久不愈的面頰瘺全身抵抗力下降時(shí)，可反復(fù)急性發(fā)作,治療要點(diǎn),局部治療－－沖洗齦袋（1:5000高錳酸鉀液、生理鹽水等），上

4、藥（碘酚、碘甘油）；如有冠周膿腫形成則應(yīng)切開(kāi)引流藥物治療－－合理使用抗生素（青霉素類(lèi)、磺胺類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)），對(duì)癥處理，必要時(shí)給予支持療法,病灶牙拔除齦瓣切除術(shù)－－為正常萌出期智齒，有足夠位置萌出，且上頜對(duì)應(yīng)牙正常者物理療法：慢性期張口受限、腫脹,,擴(kuò)散途徑,向前－－第一磨牙頰側(cè)瘺向后－－面頰瘺沿下頜支向后擴(kuò)散－－－咬肌間隙、翼頜間隙等,,口腔頜面部間隙感染,是顏面、頜周及口咽區(qū)軟組織化膿性炎癥的總稱(chēng)均為繼發(fā)感染最常見(jiàn)為牙源

5、性感染，如下頜第三磨牙冠周炎、根尖周炎等其次是腺源性感染，多見(jiàn)于幼兒病原菌以葡萄球菌和鏈球菌為主，多為混合感染,炎癥可以局限一個(gè)間隙內(nèi)，也可波及相鄰的幾個(gè)間隙，形成彌散性蜂窩織炎或膿腫，甚至可沿神經(jīng)、血管擴(kuò)散，引起海綿竇血栓靜脈炎、腦膿腫、敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥,（間隙：口腔頜面部知名結(jié)構(gòu)之間的疏松結(jié)締組織或脂肪組織所在區(qū)域，為潛在間隙）,,治療要點(diǎn),膿腫切開(kāi)引流術(shù)全身治療：抗炎補(bǔ)液，支持療法消除病灶：由牙源性感染引起的炎癥治

6、療好轉(zhuǎn)后，應(yīng)治療病灶牙，否則容易再發(fā)作,切開(kāi)引流指征,牙源性感染發(fā)病后3～4天，腺源性感染發(fā)病后5～7天,疼痛加劇，并呈搏動(dòng)性跳痛,有明顯壓痛點(diǎn)、波動(dòng)感和凹陷性水腫,穿刺及膿或膿腫已穿破但引流不暢,全身治療無(wú)效，出現(xiàn)明顯中毒癥狀者,頜周蜂窩織炎累及多個(gè)間隙，出現(xiàn)呼吸和吞咽困難者,淋巴結(jié)結(jié)核經(jīng)抗癆治療無(wú)效，寒性膿腫已近自潰時(shí),,,,,,,,建立引流：通暢、重力低位,切開(kāi)引流要點(diǎn),切口設(shè)計(jì)：隱蔽、美觀、勿損傷重要結(jié)構(gòu),操作輕柔、準(zhǔn)確、快捷

7、,根據(jù)位置、深淺、大小放置引流條,換藥：沖洗、更換引流條、保持引流通暢,眶下間隙感染,,頜下間隙感染,咬肌間隙感染,口底多間隙感染,面部癤癰,癤：?jiǎn)我幻壹案郊募毙曰撔匝装Y,,1,2,,癰：相鄰多數(shù)毛囊及其附件同時(shí)發(fā)生急性化膿性炎癥,,病因及發(fā)病機(jī)制,正常的毛囊及其附件常有細(xì)菌存在（金黃色葡萄菌）局部皮膚不潔或損傷、抵抗力低下或患有全身性疾病時(shí)易發(fā)生癤癰,1、癤的臨床表現(xiàn),,,1,2,,3,初期為皮膚上出現(xiàn)紅、腫、熱、痛小硬結(jié)

8、，呈錐性隆起，有觸痛,2-3天內(nèi)硬結(jié)頂部出現(xiàn)黃白色膿頭，周?chē)鸀榧t色硬盤(pán)，病員自覺(jué)局部瘙癢、燒灼感及跳痛,以后膿頭破潰或膿栓排出，創(chuàng)口自行愈合,2、癰的臨床表現(xiàn),好發(fā)于上唇，男性多于女性初期為波及數(shù)個(gè)毛囊范圍的紫紅色炎性侵潤(rùn)塊皮膚上出現(xiàn)多數(shù)黃白色的膿頭，破潰后流出膿血樣分泌物繼之膿頭周?chē)慕M織亦有破壞，形成多數(shù)蜂窩狀腔洞感染波及皮下組織時(shí)，可使整個(gè)病變區(qū)呈醬紫色侵潤(rùn)塊 周?chē)蜕畈康慕M織呈彌漫性水腫局部功能障礙、全身中

9、毒癥狀明顯、區(qū)域淋巴結(jié)腫大,,,治療,,癰的治療全身抗炎及支持療法局部用高滲鹽水持續(xù)濕敷，促進(jìn)早期癰的局限、軟化、和穿破 在急性炎癥得到控制后，經(jīng)久不破的膿腫，可以切開(kāi)引流，但切忌分離膿腔,癤的治療用2%碘酊涂擦局部，保持局部清潔，嚴(yán)禁擠壓,,腮腺炎,,分為化膿性、病毒性、特異性感染三類(lèi)，急癥以化膿性者常見(jiàn)臨床表現(xiàn)為腮腺區(qū)的紅腫疼痛化膿性者腮腺導(dǎo)管口常有紅腫溢膿急癥以抗炎補(bǔ)液支持治療為主化膿性者膿腫形成后應(yīng)及時(shí)切開(kāi)引流,

10、,,頜面部外傷,分為硬組織損傷和軟組織損傷,,,,,,,處理原則,硬組織損傷（骨折）：開(kāi)放性：急診入院手術(shù)，抗感染閉合性：局部冷敷、制動(dòng)，擇期手術(shù),軟組織損傷：清創(chuàng)縫合抗感染治療,清創(chuàng)縫合步驟（一）,保護(hù)創(chuàng)口，清潔周?chē)つw,,,清創(chuàng)縫合步驟（二）,麻醉下雙氧水和生理鹽水沖洗創(chuàng)口（異物去除可用紗布、尖刀、刮匙）,,清創(chuàng)縫合步驟（三）,消毒鋪巾,,,,清創(chuàng)縫合步驟（四）,清創(chuàng)：去除嚴(yán)重污染及壞死組織，修齊創(chuàng)緣盡量保存組織眼

11、瞼、耳、鼻、唇、舌撕裂或撕脫傷，即使大部分游離，傷后6h內(nèi)應(yīng)考慮將游離組織縫回原處,清創(chuàng)縫合步驟（五）,縫合：分層縫合、消除死腔、關(guān)閉創(chuàng)面 進(jìn)針點(diǎn)一般距創(chuàng)緣2-3mm,,清創(chuàng)縫合步驟（五）,先縫美觀要求高、標(biāo)志點(diǎn)明確的部分,,完成,,思考：在清創(chuàng)過(guò)程中應(yīng)注意注意事項(xiàng)？,注意面神經(jīng)，腮腺導(dǎo)管等重要結(jié)構(gòu)有無(wú)損傷舌體有組織缺損的傷口應(yīng)盡量保持縫合后舌的縱長(zhǎng)度唇傷口注意先對(duì)齊唇紅緣深傷口可置引流條，注意預(yù)防破傷風(fēng)

12、較復(fù)雜的外傷處置后注意復(fù)查動(dòng)物咬傷注意預(yù)防破傷風(fēng)、狂犬病,,口腔粘膜出血,最常見(jiàn)為牙齦出血，一般由牙齦重度炎癥所致去除大塊牙石，3%H2O2沖洗，仍不止血者可用牙周塞治劑或縫合對(duì)應(yīng)牙齦乳頭老年人長(zhǎng)期用抗凝藥后的口腔粘膜出血亦不罕見(jiàn)壓迫不能止血者應(yīng)行局部縫合止血,,拔牙后出血,局部檢查分清是牙槽窩出血還是撕裂牙齦出血清除不良血凝塊，觀察出血?jiǎng)×页潭壬倭砍鲅蓢L試重新壓迫40分鐘后復(fù)查牙齦出血者局麻下縫合后觀察牙槽窩出血

13、者局麻下刮除肉芽若仍出血?jiǎng)t碘紗條填塞，1周復(fù)診緩慢撤去碘紗條,拔牙后并發(fā)癥,,拔牙后并發(fā)癥,拔牙后出血,拔牙后感染,拔牙后疼痛,干槽癥,,拔牙后感染,拔牙窩周?chē)衬ぜt腫、溢膿局麻下刮凈拔牙窩，去除異物，沖洗，讓血凝塊重新充滿(mǎn)拔牙窩下頜智齒拔除后咽峽前間隙感染：開(kāi)口困難、吞咽疼痛、局部紅腫壓痛，下頜角前內(nèi)側(cè)觸痛；膿腫形成時(shí)應(yīng)及時(shí)切開(kāi)引流,,拔牙后疼痛,與干槽癥鑒別 疼痛開(kāi)始時(shí)間（麻藥過(guò)后） 疼痛持續(xù)時(shí)間（3-5天）

14、 疼痛程度不甚劇烈，無(wú)進(jìn)行性加重一般不需處理 創(chuàng)傷大者鎮(zhèn)痛劑,,干槽癥,拔牙后2-3天劇烈持續(xù)疼痛、放散，漸加重。拔牙窩空虛或有惡臭的腐敗壞死物，骨面裸露、觸疼、冷熱敏感清除壞死物；雙氧水或1:5000 KMnO4擦拭牙槽窩至無(wú)臭，生理鹽水沖洗，碘紗條填塞拔牙窩7-10天換藥取出碘紗條一般療程10-14天,顳下頜關(guān)節(jié)脫位,臨床多見(jiàn)單側(cè)或雙側(cè)的急性前脫位,雙側(cè)脫位,大開(kāi)口狀，不能閉口語(yǔ)音、咀嚼、吞咽障礙臉型變長(zhǎng)

15、前牙開(kāi)合，反合,,單側(cè)脫位,耳屏前凹陷,下頜中線(xiàn)偏健側(cè)咬合關(guān)系紊亂,臉型變長(zhǎng)頦中線(xiàn)偏健側(cè),,治療,復(fù)位：口內(nèi)法（最常用） 口外法復(fù)位后限制下頜運(yùn)動(dòng)2-3周，開(kāi)口度<1cm,1,4,3,2,口內(nèi)法復(fù)位,,,,,口外手法復(fù)位,課后總結(jié),頜面外科方面疾病的應(yīng)急處理是口腔急癥治療的重要組成部分。冠周炎在臨床上以下頜智齒冠周炎最多見(jiàn)，以局部治療為主，口腔頜面部感染最常見(jiàn)為牙源性感染，注意區(qū)分面部癤癰以及治療原則，