糖尿病高危人群篩查及三級(jí)預(yù)防

1、糖尿病高危人群篩查及三級(jí)預(yù)防,,糖尿病的嚴(yán)重性和危害性,目前全世界糖尿病人數(shù)已逾一億,其并發(fā)癥已成為主要的和日益嚴(yán)重的健康問(wèn)題2型糖尿病占我國(guó)糖尿病人群的90%以上，它的血管并發(fā)癥使人們喪失勞動(dòng)能力,預(yù)期壽命縮短8-12年糖尿病治療的花費(fèi)也成為許多國(guó)家不堪重負(fù)的壓力美國(guó)1987年糖尿病耗資204億美元美國(guó)1998年糖尿病高達(dá)1000億美元我國(guó)2型糖尿病患者，要想在血糖、血壓及血脂方面得到充分的治療，每月治療費(fèi)用也近1000元人

2、民幣這種花費(fèi)有一半是用于大血管并發(fā)癥治療,糖尿病的危害,,僅靠治療已不能有效地遏制糖尿病預(yù)防，尤其是在高危人群中進(jìn)行糖尿病的預(yù)防極其重要,糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)(1999-10),糖尿病癥狀+任意時(shí)間血漿葡萄糖水平 ≥11.1mmol/l(200mg/dl) 或2. 空腹血漿葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/l (126mg/dl) 或3. 口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）中，2hPG水平 ≥11.

3、1mmol/l(200mg/dl) 兒童的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)與成人一致,血糖測(cè)定,糖調(diào)節(jié)受損IGR------糖尿病前期狀態(tài),,,FPG3.9~6.0mmol/L為正常FPG6.1~6.9mmol/L為IFG(空腹血糖受損)OGTT2hPG＜7.7mmol/L為正常OGTT2hPG7.8~11.0mmol/L為IGT(糖耐量受損)2003年11月國(guó)際糖尿病專家委員會(huì)建議將IFG的界限修訂為5.6~6.9mmol/L,糖尿病高危人

4、群,IGT、IFG是2型糖尿病最重要的高危人群，伴有肥胖、高血壓、脂代謝紊亂、高齡、糖尿病家族史則危險(xiǎn)性更大我國(guó)IGT向糖尿病轉(zhuǎn)化，8-11%/年，居世界前列。,高危人群篩查,重點(diǎn)人群：1。年齡≥45歲者，特別是≥45歲伴有超重者（BMI≥25）。 （BMI =體重kg／身高M(jìn)2)2。年齡小于45歲者，有其他危險(xiǎn)因素：肥胖；糖尿病者的一級(jí)親屬；有巨大胎兒生產(chǎn)史（ ≥4 kg ）或妊娠糖尿病史；有高血壓，高血脂。3。年齡≥30歲

5、的妊娠婦女；有多囊卵巢綜合征的婦女4。常年不參加體力活動(dòng)者5。使用一些特殊藥物者，如糖皮質(zhì)激素、利尿劑等6。以往有IGT或IFG者如果篩查結(jié)果正常，3年后重復(fù)檢查,高危人群的篩查,篩查方法：推薦應(yīng)用口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）進(jìn)行OGTT有困難的情況可僅監(jiān)測(cè)空腹血糖，但僅測(cè)空腹血糖會(huì)有漏診的可能性。毛細(xì)血管血糖只能作為篩查糖尿病預(yù)檢手段,口服OGTT試驗(yàn),早餐空腹取血(空腹8-14小時(shí)后），取血后于5分鐘內(nèi)服完溶于250

6、-300ml水內(nèi)的無(wú)水葡萄糖75克（如用1分子結(jié)晶水葡萄糖，則為82.5克）從口服第一口糖水時(shí)計(jì)時(shí)，于服糖后30分鐘、1小時(shí)、2小時(shí)及3小時(shí)取血（用于診斷可僅取空腹及2小時(shí)血）試驗(yàn)過(guò)程中不喝任何飲料、不吸咽、不做劇烈運(yùn)動(dòng)，無(wú)需臥床,IGT、IFG人群的干預(yù),生活方式干預(yù)*藥物干預(yù)健康飲食和增加體力活動(dòng)為主要內(nèi)容的生活方式干預(yù)將有助于高危人群預(yù)防糖尿病 詳見(jiàn)一級(jí)預(yù)防,糖尿病的預(yù)防,,糖尿病

7、預(yù)防------三級(jí)預(yù)防目標(biāo),一級(jí)預(yù)防------預(yù)防糖尿病發(fā)生二級(jí)預(yù)防------預(yù)防糖尿病并發(fā)癥三級(jí)預(yù)防------減少糖尿病殘廢率和死亡 率，提高生活質(zhì)量,糖尿病的一級(jí)預(yù)防 ——預(yù)防糖尿病的發(fā)生,在一般人群宣傳糖尿病防治知識(shí)在重點(diǎn)人群開(kāi)展糖尿病篩查在高危人群 ：糖調(diào)節(jié)受損 提倡健康的生活方式適當(dāng)開(kāi)展藥物預(yù)防,一般人群加強(qiáng)宣傳糖尿病知識(shí)，如糖尿病的定義

8、、癥狀、體征、常見(jiàn)的并發(fā)癥以及危險(xiǎn)因素提倡健康的行為，如合理飲食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡定期檢查，一旦發(fā)現(xiàn)有糖耐量受損（IGT）或空腹血糖受損（IFG），及早地實(shí)行干預(yù),糖尿病的一級(jí)預(yù)防 ——預(yù)防糖尿病的發(fā)生,重點(diǎn)人群中預(yù)防糖尿病的措施糖尿病教育，特別是糖尿病危險(xiǎn)因素的控制，如肥胖、活動(dòng)減少、不適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)及生活方式等加強(qiáng)篩查，盡早檢出糖尿病前期狀態(tài)及糖尿病利用分期分批進(jìn)行特殊人群體檢，如干部體檢、單

9、位集中體檢利用其它的體檢方式，如司機(jī)體檢、婚前體檢、出國(guó)前體檢通過(guò)各級(jí)醫(yī)院門(mén)診檢查加強(qiáng)對(duì)非內(nèi)分泌專科醫(yī)生的培訓(xùn)，使之能盡早發(fā)現(xiàn)糖尿病對(duì)于一些因大血管病變、高血脂、肥胖及其他與糖尿病有關(guān)的疾病住院者，進(jìn)行常規(guī)篩查,糖尿病的一級(jí)預(yù)防 ——預(yù)防糖尿病的發(fā)生,生活方式干預(yù) 主食減少2-3兩/日運(yùn)動(dòng)增加150分鐘/周體重減少5%～7%改變生活方式的目標(biāo)使BMI達(dá)到或接近24，或至少減少5

10、-7%至少減少每日總熱量400～500卡飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的30%以下體力活動(dòng)增加到250～300分鐘/周,糖尿病的一級(jí)預(yù)防 ——預(yù)防糖尿病的發(fā)生,藥物干預(yù),有相當(dāng)數(shù)量的IGT者對(duì)生活方式干預(yù)療效尚不滿意,需考慮藥物干預(yù)目前在全世界有幾個(gè)藥物干預(yù)預(yù)防糖尿病的臨床試驗(yàn)，涉及的藥物有二甲雙胍、阿卡波糖、胰島素增敏劑、奧利司他和格列齊特藥物干預(yù)對(duì)糖尿病的預(yù)防作用均比生活方式干預(yù)的效果略遜一籌,一級(jí)預(yù)防

11、的目標(biāo),糾正可控制的糖尿病危險(xiǎn)因素，降低糖尿病患病率提高糖尿病的檢出率，盡早發(fā)現(xiàn)和及時(shí)處理糖尿病,糖尿病的二級(jí)預(yù)防 ——預(yù)防糖尿病并發(fā)癥,對(duì)糖尿病病人定期進(jìn)行糖尿病并發(fā)癥以及相關(guān)疾病的篩查，了解病人有無(wú)糖尿病并發(fā)癥以及有關(guān)的疾病或代謝紊亂，如高血壓、血脂紊亂或心腦血管疾病等，以加強(qiáng)相關(guān)的治療措施，全面達(dá)到治療的目標(biāo),代謝控制和治療的目標(biāo),對(duì)所有糖尿病患者，加強(qiáng)糖尿病并發(fā)癥教育，如并發(fā)癥的種類、危害性、嚴(yán)重性及其危

12、險(xiǎn)因素等和預(yù)防措施等。在糖尿病治療方面，強(qiáng)調(diào)非藥物治療的重要性飲食治療是基礎(chǔ)治療對(duì)于每例糖尿病患者，都應(yīng)確立血糖控制目標(biāo)1型糖尿病患者應(yīng)該盡早地開(kāi)始行胰島素治療，在加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上，控制好全天的血糖。同時(shí)，注意保護(hù)殘存的胰島β細(xì)胞功能,2型糖尿病控制目標(biāo) (中國(guó)糖尿病指南，2003),,治療,代謝控制和治療的目標(biāo),在糖尿病治療方面，強(qiáng)調(diào)必須強(qiáng)調(diào)糖尿病治療要全面達(dá)標(biāo)，即除了血糖控制滿意外，還要求血脂、血壓正?；蚪咏?/p>

13、常，體重保持在正常范圍，并有良好的精神狀態(tài)血壓的控制和血脂紊亂的糾正以及戒煙等至關(guān)重要加強(qiáng)糖尿病教育，使患者掌握有關(guān)知識(shí)。積極開(kāi)展和推廣自我血糖監(jiān)測(cè)技術(shù)，教會(huì)患者如何監(jiān)測(cè)血糖以及監(jiān)測(cè)的頻度，對(duì)用胰島素治療的病人，應(yīng)學(xué)會(huì)自己調(diào)整胰島素用量的方法,糖尿病并發(fā)癥篩查,對(duì)于新發(fā)現(xiàn)的糖尿病患者，尤其是2型糖尿病患者，應(yīng)盡可能早地進(jìn)行并發(fā)癥篩查，以盡早發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥篩查眼視力、擴(kuò)瞳查眼底心臟標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖、血壓腎臟尿常規(guī)、2

14、4小時(shí)尿白蛋白定量或尿白蛋白與肌酐比值、血肌酐和尿素氮,并發(fā)癥篩查神經(jīng)四肢腱反射立臥位血壓音叉振動(dòng)覺(jué)或尼龍絲觸覺(jué)足足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)情況和缺血表現(xiàn)皮膚色澤、有否破潰、潰瘍、霉菌感染、胼胝、毳毛脫落等詢問(wèn)有關(guān)癥狀血液生化檢查血脂（膽固醇、甘油三酯、LDL-膽固醇和HDL-膽固醇）、尿酸、電解質(zhì),糖尿病并發(fā)癥篩查,糖尿病并發(fā)癥篩查,必要時(shí)作進(jìn)一步檢查對(duì)于眼底病變可疑者或有增殖前期、增殖期視網(wǎng)膜病變者應(yīng)進(jìn)一步作眼底

15、熒光造影有下肢缺血者行多普勒超聲檢查、血流測(cè)定、肱動(dòng)脈與足背動(dòng)脈血壓比值疑有心臟病變者心臟超聲、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖和血壓監(jiān)測(cè)腎臟病變者肌酐清除率測(cè)定懷疑有神經(jīng)病變者神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定、痛覺(jué)閾值測(cè)定等,完成并發(fā)癥篩查后，決定患者隨訪時(shí)間及下一步處理對(duì)于無(wú)并發(fā)癥的患者，原則上，2型糖尿病患者應(yīng)每年篩查一次。1型糖尿病患者如首次篩查正常，3～5年后應(yīng)每年篩查一次盡可能地利用計(jì)算機(jī)建立糖尿病資料庫(kù)，以便于隨訪和開(kāi)展臨床研究,

16、糖尿病的三級(jí)預(yù)防——減少糖尿病的殘廢率和死亡率，提高糖尿病人的生活質(zhì)量,嚴(yán)格地控制好血糖和血壓可以降低糖尿病患者的死亡率和殘廢率通過(guò)有效的治療，慢性并發(fā)癥的發(fā)展在早期是可能終止或逆轉(zhuǎn)的,預(yù)防失明：定期地進(jìn)行眼底并發(fā)癥的篩查在控制好血糖的基礎(chǔ)上，對(duì)于有激光治療指征的視網(wǎng)膜病變，及時(shí)給予治療視網(wǎng)膜剝離和糖尿病性青光眼可以進(jìn)行手術(shù)治療而避免患者失明糖尿病合并的白內(nèi)障可以通過(guò)手術(shù)治療而使患者重見(jiàn)光明,糖尿病的三級(jí)預(yù)防——減少糖尿病

17、的殘廢率和死亡率，提高糖尿病人的生活質(zhì)量,預(yù)防腎功能衰竭嚴(yán)格控制好血糖和血壓首選的降壓藥為血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或其受體的抑制劑有效地控制好血糖、血壓，適當(dāng)?shù)叵拗频鞍讛z入尤其是植物蛋白的攝入，能明顯地延緩糖尿病腎病的發(fā)生與發(fā)展,糖尿病的三級(jí)預(yù)防——減少糖尿病的殘廢率和死亡率，提高糖尿病人的生活質(zhì)量,嚴(yán)重的周圍神經(jīng)病變?nèi)缤葱陨窠?jīng)病變，患者可在血糖滿意控制并穩(wěn)定一個(gè)時(shí)期后，病情可以得到緩解或好轉(zhuǎn)嚴(yán)重的糖尿病足病變可以導(dǎo)致患者截肢

18、教會(huì)糖尿病患者如何進(jìn)行糖尿病控制和足的保護(hù)，可以使截肢率明顯下降,糖尿病的三級(jí)預(yù)防——減少糖尿病的殘廢率和死亡率，提高糖尿病人的生活質(zhì)量,一級(jí)預(yù)防主要是在社區(qū)完成，在政府有關(guān)部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)和支持下，需要社會(huì)各有關(guān)方面的幫助和支持，加強(qiáng)社會(huì)的組織和動(dòng)員。二級(jí)預(yù)防是在綜合性醫(yī)院糖尿病?？浦笇?dǎo)下，使糖尿病患者得到更好的管理、教育、護(hù)理保健與治療。三級(jí)防治需要多學(xué)科的共同努力社區(qū)醫(yī)療單位的關(guān)心、督促與隨訪幫助，需要綜合防治與?？漆t(yī)療相結(jié)合，確

19、?；颊叩玫胶侠斫?jīng)濟(jì)的有效治療。,預(yù)防的基本原則,,2型糖尿病的治療程序,新診斷的2型糖尿病患者,,飲食控制、運(yùn)動(dòng)治療,,,,超重/肥胖,非肥胖,,,二甲雙胍或格列酮類或α-糖苷酶抑制劑,磺脲類或格列奈類或雙胍類或α-糖苷酶抑制劑,,,以上兩種藥物之間的聯(lián)合,磺脲類或格列奈類+ α-糖苷酶抑制劑或雙胍類或磺脲類/格列奈類+格列酮類*,血糖控制不滿意,血糖控制不滿意,血糖控制不滿意,非藥物治療,口服單藥治療,口服藥間聯(lián)合治療,2型

20、糖尿病的治療程序（續(xù)）,口服藥聯(lián)合治療,以上兩種藥物之間的聯(lián)合,磺脲類或格列奈類+ α-糖苷酶抑制劑或雙胍類或磺脲類/格列奈類+格列酮類*,,,血糖控制不滿意,磺脲類或格列奈類+雙胍類或格列酮類或磺脲類/格列奈類+ α-糖苷酶抑制劑,血糖控制不滿意,,血糖控制不滿意,口服藥**和胰島素（中效或長(zhǎng)效制劑每日1-2次）間的聯(lián)合,,血糖控制不滿意,多次胰島素***,胰島素補(bǔ)充治療,胰島素替代治療,注：*有代謝綜合征表現(xiàn)者可優(yōu)先考慮；