骨科常用的輔助檢查

1、骨科常用的輔助檢查,骨一科 王冠,一、檢查方法,一、X線檢查（一）、X線平片： 1、任何部位，都要用正側(cè)位，某些部位還要用斜位、軸位和切線位等。 2、應(yīng)包括周圍軟組織。四肢長骨應(yīng)包括鄰近的關(guān)節(jié)以便定位。 3、兩側(cè)對稱的關(guān)節(jié)，必要時(shí)還應(yīng)加拍對側(cè)，以便對照，發(fā)現(xiàn)細(xì)小病灶。（二）、血管造影：

2、 多用于四肢動(dòng)脈，主要用于血管疾病的診斷和良、惡性腫瘤的鑒別。,二、CT檢查 主要用于X線診斷有困難時(shí)，或用于軟組織和解剖比較復(fù)雜的部位。（一）、平掃 一般行橫斷面，層厚根據(jù)病變的部位和性質(zhì)而決定，一般采用5mm,或10mm。（二）、增強(qiáng)掃描 常用來確定病變的范圍和性質(zhì)有較大的幫助。常表現(xiàn)為：有無強(qiáng)化、強(qiáng)化的程度和有無壞死。,三、MRI檢查 能夠很好地顯示正常軟組織如：脂肪

3、、肌肉、骨腱、韌帶、軟骨和骨髓以及病變?nèi)纾耗[塊、壞死、出血和水腫等。一般說來，不MRI檢查不作為首選，應(yīng)在X線平片的基礎(chǔ)上進(jìn)行，正確地評價(jià)和應(yīng)用X線、CT和MRI的檢查，對診斷骨關(guān)節(jié)疾病是有十分重要的意義。（一）、平掃 一般而言，對任何一個(gè)部位都應(yīng)包括T1和T2在內(nèi)的兩個(gè)不同方向的切面檢查。（二）、增強(qiáng)掃描 其目的和意義同CT增強(qiáng)掃描，據(jù)此可以了解病變的血液的灌注，有助于對病變性質(zhì)的判定。,二、正常骨骼系統(tǒng)的X線表現(xiàn),

4、1、骨的結(jié)構(gòu)和發(fā)育（1）、骨的結(jié)構(gòu)： 松質(zhì)骨：由多數(shù)骨小梁組成，互相交叉成海綿狀排列。骨小間充滿了骨髓。 密質(zhì)骨：主要由多數(shù)哈氏系統(tǒng)組成。哈氏系統(tǒng)包括哈氏管和以哈氏管為中心的多層環(huán)形同心板層骨。結(jié)構(gòu)密實(shí)。,（2）、骨的發(fā)育（包括骨化和生長） 骨化有二種形式：A、膜化骨 如：顱蓋骨和面骨B、軟骨內(nèi)化骨 如：軀干骨和四肢骨 骨的生長：在骨化的同時(shí)進(jìn)行成骨和破骨，保持一個(gè)動(dòng)態(tài)平衡，使骨進(jìn)行增

5、粗和增長。,2、長骨（1）、小兒骨骼的特點(diǎn)： 1）、骨干：管狀骨周圍由密質(zhì)骨含鈣多，密度高而均勻且中間厚而端薄。 2）、干骺端：粗大，由骨小梁交織成網(wǎng)狀。頂端為一橫行的薄層致密的先驅(qū)鈣化帶。 3）、骺板：居骺和干骺端之間，X線片上稱之為透亮的骺線。 4）、骺：為長骨末發(fā)育的骨端，X線片上不顯影。,（2）、骨齡 定義：每個(gè)骨骼的骺軟骨內(nèi)二次骨化中心出現(xiàn)和骺與骺端結(jié)合時(shí)的年齡。 檢查的意義：

6、 1）、檢查骨的發(fā)育情況。 2）、判斷某些內(nèi)分泌疾病有一定的價(jià)值。,三、骨骼系統(tǒng)的基本病變,（一）、骨質(zhì)密度減低： 1）、骨質(zhì)疏松：是指單位體積內(nèi)正常骨組織減少，亦就是說，有機(jī)質(zhì)和無機(jī)質(zhì)成比例地減少。 X線表現(xiàn)：骨質(zhì)密度減低，骨小梁變細(xì)、減少、骨間隙增寬，骨皮質(zhì)變薄甚至出現(xiàn)分層和囊變和骨折。骨質(zhì)疏松類型： 廣泛性骨質(zhì)疏松如：老年、絕經(jīng)后的婦女、營養(yǎng)、代謝和內(nèi)

7、分泌性疾病等。 局限性骨質(zhì)疏松如：感染、腫瘤和骨折后繼發(fā)性骨質(zhì)疏松等。,2）、骨質(zhì)軟化：是指單位體積內(nèi)有機(jī)成分正常，而礦物 質(zhì)減少。 X線表現(xiàn)：骨密度減低，骨小梁變細(xì)、模糊、骨間隙增寬、骨皮質(zhì)變薄，承重骨常出現(xiàn)變形，同時(shí)還可見假骨折線（表現(xiàn)為寬約1-2mm的光滑透亮線，與骨皮質(zhì)垂直，好發(fā)于恥骨肢、肱骨、股骨上段和脛骨等。） 病因：VitD缺泛所致的佝僂病及其

8、它一些代謝性疾病等。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,3）、骨質(zhì)破壞：是指正常骨組織被病理性骨組織所取代 而造成的骨組織消失。 骨質(zhì)破壞方式: A、囊狀破壞 B、膨脹性破壞 C、溶骨性破壞 X線表現(xiàn)：骨質(zhì)密度局限性減低，骨小梁稀疏消失而形成骨質(zhì)缺損，骨皮質(zhì)呈篩孔狀或蟲蝕狀骨質(zhì)缺損。

9、 病因：常見于炎癥、肉芽腫、腫瘤、或腫瘤樣病變等 骨質(zhì)破壞是骨骼疾病的重要X線征象，觀察破壞區(qū)的部位、數(shù)目、大小、形態(tài)、邊界鄰近骨質(zhì)、骨膜和軟組織的反應(yīng)等，綜合分析，對病因診斷有較大的幫助。,,,多見良性腫瘤,,多見惡性腫瘤,（二）、骨質(zhì)密度增高1）、骨質(zhì)增生硬化：是指一定單位體積內(nèi)骨量的增多 X線表現(xiàn)：骨質(zhì)密度的增高，伴或不伴有骨骼的增大，骨小梁的增多、增粗、密集、骨皮質(zhì)增厚、致密。甚至于髓腔變窄或消失

10、。 病因：局限性的增生多數(shù)為慢性炎癥、外傷、和某些原發(fā)性骨腫瘤，如：骨肉瘤、成骨性轉(zhuǎn)移瘤。少數(shù)為普通性的骨質(zhì)增生硬化，見于某些內(nèi)分泌代謝性疾病如：甲旁低和中毒性疾病如：氟中毒。,2）、骨膜增生又稱骨膜反應(yīng) 是因骨膜成骨細(xì)胞層受炎癥、出血、腫瘤等刺激所引起的骨質(zhì)增加。正常骨膜是不顯影的，一旦出現(xiàn) 應(yīng)視為病理變化。 X線表現(xiàn)：可見與骨皮質(zhì)平行的細(xì)線狀致密影，同骨皮質(zhì)間可見一寬約1-1mm透亮間隙。其形態(tài)

11、各異如：線狀、花邊狀、層狀、日光狀或放射狀等。 病因：多見于炎癥、腫瘤、外傷和骨膜下出血等。,3）、骨質(zhì)壞死：是指骨組織局限性供血中斷，代謝停止，壞死的骨質(zhì)稱為“死骨” X線表現(xiàn)：骨質(zhì)局限性密度增高，其原因有二：一是死骨表面有新生骨的形成，骨小梁增粗，為絕對密度增高；二是死骨周圍骨質(zhì)吸收，或在肉芽、膿胞包繞襯托下形成相對性的骨質(zhì)密度增高。 多見于：慢性化膿性骨髓炎、骨缺血壞死和外傷骨折后

12、等。,4）、骨內(nèi)與軟骨內(nèi)鈣化：原發(fā)于軟骨內(nèi)類腫瘤、骨梗死、關(guān)節(jié)軟骨或椎間盤退變而出現(xiàn)鈣化。 X線表現(xiàn)：為顆粒狀或小環(huán)狀無結(jié)構(gòu)的致密影。對于軟骨類腫瘤的鈣化： 良性：表現(xiàn)為三均一，即形態(tài)完整，密度均勻，境界清楚。 惡性：表現(xiàn)為三不均一：即形態(tài)不完整，密度不均勻，境界不清楚。,此外，骨骼的基本病變還有礦物質(zhì)沉積、骨骼變形和周圍軟組織的改變等。 注意：掌握正常骨骼的X線解剖和熟悉骨骼的基本病變

13、是影像學(xué)對骨骼系統(tǒng)病變進(jìn)行診斷的關(guān)健。必須認(rèn)真地學(xué)好并理解骨骼的基本病變的每一個(gè)概念和X線征象。,四、骨與關(guān)節(jié)創(chuàng)傷,一）、骨折定義：是指骨小梁、骨皮質(zhì)和骨軟骨的連續(xù)性的中斷。二）、骨折線的基本X線征象： 1、骨折線多為一條低密度的透亮線，少數(shù)為一高密線。 2、骨折斷端呈鋸狀，無硬化邊。 3、骨折線走行僵直。,三）、骨折的類型： 根據(jù)骨折的程度分： A、完全性骨折

14、 B、不完全性骨折 根據(jù)骨折線走行分： A、線形骨折 B、星形骨折 C、橫形骨折 D、斜形骨折 E、螺旋形骨折 根據(jù)骨碎片情況分： A、撕脫性骨折 B、嵌入性骨折 C、粉碎性骨折,,四）、骨折的對位和對線關(guān)系： 對位情況：指骨的折斷端相對情況，一般情況下，斷端相對1/2——2/3以上，認(rèn)為對位好。否則對位

15、不良。 斷端移位情況的判斷：在四肢長骨以骨折近端為準(zhǔn)，借以判斷遠(yuǎn)端移位方向和程度。 對線情況：骨折兩斷端的縱軸線是否平行或在同一條軸線上。若平行或重疊，則對線好；否則對線差，成角畸形。成角的方向由成角的頂點(diǎn)的方向來決定。,五）、兒童骨折的特點(diǎn)： 1、骺離骨折：在兒童由于骨骺尚未與干骺端結(jié)合，在外力的作用下，引起骺板損傷，骨骺與干骺端分離，即骺離骨折。 X線特點(diǎn)：表現(xiàn)

16、為骺線增寬，骺與干骺端對位異常， 還可以是骺與干骺端一并撕裂。 2、青枝骨折：在兒童，骨骼的柔韌性較大，外力不容易使骨質(zhì)完全斷裂，僅表現(xiàn)為骨皮質(zhì)發(fā)生皺折、凹陷或隆起，即青枝骨折。,六）、常見的骨折 1、Colles骨折：是橈骨遠(yuǎn)端2-3cm以內(nèi)的不同類型的骨折，遠(yuǎn)側(cè)斷端向橈側(cè)、背側(cè)移位；向掌側(cè)成角。 2、肱骨髁上骨折：多見于兒童，是指骨折線橫過喙突或鷹嘴窩，遠(yuǎn)側(cè)端多向背側(cè)移位。分為：伸直

17、型、屈曲型 。 3、股骨頸骨折：多見于老年人，骨的折可發(fā)生股骨頭下、中部或基底部。斷端常有錯(cuò)位或嵌入。頭下骨折常引起股骨頭缺血壞死。,五、骨與軟組織的感染,,(一)、化膿性骨髓炎 致病菌：多由金黃色葡萄球菌所致。 感染途徑：A、血行性 B、附近軟組織或關(guān)節(jié)直接延伸、 C、開放骨折或火器傷。 其病變涉及骨髓、骨和骨膜的化膿性炎癥，病理過程、性質(zhì)、范圍與致病菌毒力的強(qiáng)

18、弱、患者年齡、機(jī)體抵抗力和及時(shí)治療措施等有關(guān)。,1、急性化膿性骨髓炎 臨床表現(xiàn)：1）、發(fā)病急、高熱和明顯全身中毒癥狀。2）、患肢活動(dòng)障礙和深部疼痛。3）、局部紅、腫和壓痛。 病理： 細(xì)菌栓子經(jīng)滋養(yǎng)動(dòng)脈滯留于干骺端（因?yàn)楦慎慷耍篈、血供豐富；B、血管彎曲且相互吻合；C、血流緩慢）。,,,沿髓腔漫延,,使骨干受侵、范圍廣、髓內(nèi)壓,,,經(jīng)皮質(zhì)哈氏管,,骨膜下形成膿腫,,,骨外膜、與骨

19、皮質(zhì)分離、血管栓,,骨壞死,,穿破皮膚、形成瘺管,病理侵犯過程,干骺端,X線表現(xiàn)：2周以內(nèi) 無骨質(zhì)破壞、主要表現(xiàn)為軟組織腫脹。 特點(diǎn)： 1、軟組織密度增高。 2、軟組織腫脹，是從內(nèi)到外依次腫脹。 3、肌間隔模糊、消失、皮下脂肪與肌肉分界不清。 4、皮下脂肪層呈條紋狀、網(wǎng)格狀影。,2周以后： 1、骨質(zhì)呈大片狀溶骨性破壞；表現(xiàn)為骨小梁破壞、

20、中斷、消失；骨皮質(zhì)中斷；病變范圍廣。 2、死骨形成；表現(xiàn)為小片狀或長條狀高密影。 3、骨膜增生；呈蔥皮狀、日光狀、Codmas三角形成、或花邊狀等。 4、骨質(zhì)增生：表示新生骨形成（一般10天后出現(xiàn)。）,鑒別診斷： 惡性腫瘤：成骨肉瘤、尤文氏肉瘤,2、慢性化膿性骨髓炎 原因：急性化膿性骨髓炎治療不及時(shí)、引流不暢或治療不徹底；骨內(nèi)留有死骨或死腔所致。 1）、廣泛的骨質(zhì)增生、硬化；髓腔變

21、窄、消失；髓腔內(nèi)有死骨及死腔形成。死腔的特點(diǎn)為：呈圓形、類圓形或不規(guī)則形，邊緣光滑、清晰有明顯的硬化緣。 2）、骨皮質(zhì)增厚。 3）、骨膜增生與骨皮質(zhì)融合，使骨干增粗、變形；骨膜增生常呈花邊狀、層狀改變。 4）、軟組織彌漫性腫脹。,（二）、骨結(jié)核 骨結(jié)核是以骨質(zhì)破壞和骨質(zhì)疏松為主要的慢性病。多見于兒童和青少年。系繼發(fā)性的結(jié)核病。原發(fā)病灶在肺部。 感染途徑：結(jié)核桿菌經(jīng)血行到骨或

22、關(guān)節(jié)，停留在血管豐富的骨松質(zhì)骨內(nèi)，如：椎體、骺和干骺端或關(guān)節(jié)滑膜而發(fā)病。 病理過程：以滲出為主，可見大量的巨噬細(xì)胞或中性粒細(xì)胞；增殖以形成多個(gè)結(jié)核結(jié)節(jié)為特征；干酪樣壞死，常伴有不同程度的鈣化。,臨床表現(xiàn)： 病程慢而長，一般以月或年計(jì)算；多為單發(fā)；局部可有腫、痛和活動(dòng)障礙。實(shí)驗(yàn)室檢查為血沉增快。X線表現(xiàn)： 1）、長骨結(jié)核 A、好發(fā)于骺和干骺端。 B、骨松質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)一局限

23、性類圓形或、 邊界清的骨質(zhì)疏松、破壞區(qū)。 C、骨質(zhì)增生硬化不明顯。 D、骨質(zhì)破壞區(qū)內(nèi)可見“泥沙樣”死骨。 E、骨膜反應(yīng)輕。,2）、脊椎結(jié)核 以腰椎多見。病變常累及上、下兩個(gè)鄰近的椎體，附件很少受累。 X線征象：（1）、椎體骨質(zhì)疏松，溶骨性破壞。 （2）、椎間隙變窄，甚至消失和椎體相互嵌入融

24、合而難以分辨。 （3）、椎體塌陷或呈楔形變。 （4）、椎旁軟組織可形成椎旁膿腫，即“冷性膿腫”。 （5）、骨質(zhì)破壞 區(qū)內(nèi)可見沙粒樣死骨。骨增生不明顯。,六、骨腫瘤與瘤樣病變 骨腫瘤臨床上并不少見。正確地診斷對于確定治療方案和估計(jì)預(yù)后有很重要的意義。影像學(xué)檢查在骨腫瘤的診斷中占有十分重要的地位。其主要的要求是： 1、判斷骨骼病變是否為腫瘤。

25、 2、若是腫瘤，是良性還是惡性。 3、如果是惡性，是原發(fā)還是繼發(fā)。 4、骨腫瘤組織學(xué)類型的判斷。 注意：在觀察圖片時(shí)，應(yīng)注意發(fā)生的部位、數(shù)目、大小、骨質(zhì)破壞的方式、骨膜增生及周圍軟組織改變等。結(jié)合臨床病史和實(shí)驗(yàn)室檢查作出診斷。,良惡性骨腫瘤的鑒別,,,,良性 惡性,,生長情況 慢、不侵及鄰近軟組織 快、易侵及周圍

26、 但可壓迫、無轉(zhuǎn)移 軟組織、有轉(zhuǎn)移骨質(zhì)破壞 呈囊狀、膨脹性破壞、境 呈溶骨性破壞，境 界清、銳利；骨皮質(zhì)連續(xù) 界不清，邊緣不整骨膜增生 一般無骨膜增生 多出現(xiàn)不同形式的骨

27、 膜增生，并可破壞軟組織改變 多無腫脹或腫塊 形成軟組織腫塊 境界不清楚,,,,,,（一）、良性骨腫瘤 1、骨巨細(xì)胞瘤 臨床表現(xiàn):骨

28、巨細(xì)胞瘤好于20~40歲青壯年,好發(fā)部位以股骨下端,脛骨上端多見;其次為肱骨遠(yuǎn)端;主要表現(xiàn)為局部疼痛、腫脹和壓痛；較大腫瘤可有局部皮膚發(fā)熱和靜脈曲張。 病理：腫瘤質(zhì)軟而脆，似肉芽組織，血管豐富，易出血；主要由單核基質(zhì)細(xì)胞與多核巨細(xì)胞構(gòu)成；按分化程度不同，可分為：良性、生長活躍和惡性。,,X線表現(xiàn)： 骨端骨質(zhì)呈橫向偏心膨脹性破壞，其內(nèi)可見多房或單房影，多房性者可有細(xì)小骨嵴，可見多層骨殼；一般說來，破

29、壞區(qū)內(nèi)沒有鈣化和骨化，無骨膜反應(yīng)。一旦破壞區(qū)骨殼不完整，出現(xiàn)軟組織腫塊提示腫瘤生長活躍；若腫瘤邊緣出現(xiàn)篩孔狀和蟲蝕狀骨破壞骨嵴殘缺紊亂，出現(xiàn)明顯軟組織腫塊者提示惡性骨巨細(xì)胞瘤。一般腫瘤不侵犯關(guān)節(jié)軟骨。,2、骨囊腫： 為單發(fā)性骨的腫瘤樣變，病因不明。 臨床表現(xiàn)：好發(fā)于青少年，多發(fā)生于長骨干端，尤 以股骨上端更為多見。一般無癥狀。 病理：為一骨內(nèi)囊腔，囊內(nèi)含有棕色液體，外被一層纖維包膜，在骨松質(zhì)內(nèi)包

30、膜周圍為邊緣整齊的薄層骨殼，壁包膜可見厚薄不一的纖維組織及豐富的毛細(xì)血管，還可見散在多核細(xì)胞。,X線表現(xiàn)： 表現(xiàn)為卵園形或圓形，邊界清晰的透亮區(qū)，有時(shí)呈多房狀，其內(nèi)無骨嵴；骨質(zhì)破壞呈縱向偏心囊狀破壞，無骨膜反應(yīng)及軟組織腫塊；一般說來；骨質(zhì)破壞區(qū)邊緣骨質(zhì)增生硬化不明顯。,（二）、惡性骨腫瘤1、骨肉瘤：為起源于間葉組織以瘤骨形成為特征的原發(fā)性惡性骨腫瘤。 臨床表現(xiàn)：多見于青年，以11~20歲，男性最為多見。好發(fā)于股

31、骨下端、脛骨上端和肱骨上端。臨床主要表現(xiàn)為局部進(jìn)行性疼痛，腫脹和功能障礙。局部可皮膚通常較熱并靜脈怒張。病變 進(jìn)展快。實(shí)驗(yàn)室檢查：AKP。 病理：外觀表現(xiàn)不一，多呈魚肉狀，鏡下可見明顯的間變的瘤 細(xì)胞、腫瘤 性骨組織信骨組織。,,,骨肉瘤分型： 成骨性骨肉瘤 溶骨性骨肉瘤 混合性骨肉瘤,X線表現(xiàn)： 骨質(zhì)呈不規(guī)則的溶骨發(fā)生 破壞，邊界不清晰，破壞區(qū)可突破骨皮質(zhì)進(jìn)入軟組織形成軟

32、組織腫塊，同時(shí)可見形態(tài)不的骨膜反應(yīng)或Codmams氏三角，骨質(zhì)破壞區(qū)內(nèi)或軟組織腫塊內(nèi)可見腫瘤骨形成；腫瘤骨可為云絮狀、針狀、和斑塊狀致密影。腫瘤 骨的形成是診斷骨肉瘤最為主要的依據(jù)。兒童時(shí)期，骺軟骨板對骨質(zhì)的破壞有一相對的屏障作用。,CT表現(xiàn): 骨質(zhì)呈大片狀溶骨性破壞或呈蟲蝕狀骨質(zhì)缺損；骨質(zhì)增生；軟組織腫塊常偏于病骨一側(cè)或圍繞病骨生長;病變區(qū)內(nèi)或軟組織腫塊內(nèi)可見瘤骨形成;同時(shí)可見膜增生反應(yīng)和Codmas三角征象;CT能夠

33、更好地顯示腫瘤骨和腫瘤 在髓腔漫延的范圍。,2、轉(zhuǎn)移性骨腫瘤：是惡性骨腫瘤中最常見者，主要是經(jīng)血流轉(zhuǎn)移。 轉(zhuǎn)移性骨腫瘤骨腫瘤按骨質(zhì)破壞的方式分： 溶骨性骨轉(zhuǎn)移 成骨性骨轉(zhuǎn)移 混合性骨轉(zhuǎn)移 其中如：NPC（鼻咽癌）、甲狀腺癌、肺癌、乳腺癌和前列腺癌以成骨性轉(zhuǎn)移多見。,臨床表現(xiàn) ： 轉(zhuǎn)移性腫瘤常發(fā)，多見于胸椎、腰椎、肋骨和股骨上端，其次是骼骨、顱骨和肱骨

34、。膝關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)很少受累。主要表現(xiàn)為進(jìn)行性疼痛，病理性骨折和截癱。血清AKP酶 血鈣 [影像學(xué)表現(xiàn)] (1)X線平片：血行性骨轉(zhuǎn)移瘤的X線表現(xiàn)可分溶骨型、成骨型和混合型，以溶骨型常見。,,,溶骨型轉(zhuǎn)移瘤 發(fā)生在長骨，多在骨干或鄰近的干骺端，表現(xiàn)為骨松質(zhì)中多發(fā)或單發(fā)小的蟲蝕狀骨質(zhì)破壞。病變發(fā)展，破壞融合擴(kuò)大，形成大片溶骨性骨質(zhì)破壞區(qū)，骨皮質(zhì)也被破壞，但一般無骨膜增生。常并發(fā)病理性骨折。發(fā)生

35、在脊椎則見椎體的廣泛性破壞，因承重而被壓變扁，但椎間隙保持完整。椎弓根多受侵蝕、破壞。,成骨型轉(zhuǎn)移瘤 少見，多系生長較緩慢的腫瘤所引起，見于前列腺癌、乳癌、肺癌或膀胱癌的轉(zhuǎn)移。病變?yōu)楦呙芏扔埃庸撬少|(zhì)內(nèi)，呈斑片狀或結(jié)節(jié)狀，密度均勻一致，骨皮質(zhì)多完整，多發(fā)生在腰椎與骨盆。常多發(fā)，境界不清。椎體不壓縮、變扁。,混合型轉(zhuǎn)移瘤 則兼有溶骨型和成骨型的骨質(zhì)改變。,(2)CT: CT顯示骨轉(zhuǎn)移瘤遠(yuǎn)較X線平片敏感，

36、還能清楚顯示骨外局部軟組織腫塊的范圍、大小以及與鄰近臟器的關(guān)系。溶骨型轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為松質(zhì)骨或(和)皮質(zhì)骨的低密度缺損區(qū)，邊緣較清楚，無硬化，常伴有不太大的軟組織腫塊。成骨型轉(zhuǎn)移為松質(zhì)骨內(nèi)斑點(diǎn)狀、片狀、棉團(tuán)狀或結(jié)節(jié)狀邊緣模糊的高密度灶，一般無軟組織腫塊，少有骨膜反應(yīng)?；旌闲蛣t兼有上述兩型病灶,七、關(guān)節(jié) 人體關(guān)節(jié)有三種類型： ①不動(dòng)關(guān)節(jié)，即纖維性關(guān)節(jié)如顱縫等； ②微動(dòng)關(guān)

37、節(jié)，即軟骨性關(guān)節(jié)，可有部分活動(dòng)如恥骨聯(lián)合等； ③能動(dòng)關(guān)節(jié)，即滑膜性關(guān)節(jié)，能自由活動(dòng)，具有關(guān)節(jié)腔，如四肢關(guān)節(jié)等。現(xiàn)以能動(dòng)關(guān)節(jié)為例講述。,四肢關(guān)節(jié)包括骨端、關(guān)節(jié)軟骨和關(guān)節(jié)囊 關(guān)節(jié)有兩個(gè)或兩個(gè)以上的骨端。每個(gè)骨端的骨性關(guān)節(jié)面上覆蓋的關(guān)節(jié)軟骨為透明軟骨，表面光滑，具有較強(qiáng)彈性，在功能范圍內(nèi)滑動(dòng)自如，并能承受重力，對骨性關(guān)節(jié)面的骨質(zhì)有保護(hù)作用。但關(guān)節(jié)軟骨不能再生，一旦破壞或退行性變，活動(dòng)時(shí)就產(chǎn)生摩擦，隨后為纖維組織覆蓋。

38、關(guān)節(jié)囊由外層致密的結(jié)締組織和內(nèi)層較薄的滑膜所組成?；し置谏倭康年P(guān)節(jié)滑液，可潤滑和保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，同時(shí)也為關(guān)節(jié)軟骨營養(yǎng)的主要來源。,（一）、檢查技術(shù)1、X線檢查： X線平片是觀察關(guān)節(jié)首選的影像學(xué)檢查方法。攝片要求與四肢骨骼相同，必須包括正、側(cè)兩個(gè)攝影位置。腔內(nèi)注入低密度(如氣體)或高密度(如有機(jī)碘水)的對比劑，形成人工對比的方法，即關(guān)節(jié)造影對關(guān)節(jié)腔進(jìn)行觀察，以作診斷。但自CT,MRI在臨床應(yīng)用以來，由于對軟組織具有高分辨力，能直

39、接觀察不同的關(guān)節(jié)軟組織結(jié)構(gòu)，一般X線關(guān)節(jié)造影已很少使用。對關(guān)節(jié)病變的觀察，在X線平片的基礎(chǔ)上，一般應(yīng)選用MRI作進(jìn)一步檢查。,2、CT 檢 查： 關(guān)節(jié)的CT檢查技術(shù)，原則上與骨和軟組織的CF檢查技術(shù)相似。關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，一般宜采用薄層掃描，層厚2—5mm。如擬行多平面重建或表面重建，則以1—2mm的層厚作橫斷掃描。,3、MRI 檢 查： 關(guān)節(jié)的MRI檢查的基本原則和方法與骨和軟組織的MRI檢查

40、相同。應(yīng)盡量使用表面線圈以獲得較好的信噪比。一般先作橫斷丁1WI和丁2WI，在此基礎(chǔ)上選作冠狀和矢狀掃描，必要時(shí)應(yīng)行不同方向的斜位掃描。,（二）、關(guān)節(jié)的正常X線表現(xiàn) X線上，由于關(guān)節(jié)軟骨、關(guān)節(jié)囊都是軟組織密度，不能顯示，所以，相對骨端之骨性關(guān)節(jié)面間呈半透明間隙，稱之為關(guān)節(jié)間隙(jointspace)。因此，X線所見關(guān)節(jié)間隙包括了關(guān)節(jié)軟骨及其間的真正微小間隙和少量滑液。兩個(gè)相對骨端的骨性關(guān)節(jié)面光滑整齊，相距勻稱，間隙清晰，寬度均

41、勻。關(guān)節(jié)間隙的寬度因部位和年齡而異。 新生兒的關(guān)節(jié)間隙，由于骨端有骺軟骨，骨化中心尚未出現(xiàn)或很小，而顯得很寬，隨著年齡增長，骺逐漸增大，則間隙逐漸變窄。待骨骼發(fā)育完成，則成為成年的寬度。,關(guān)節(jié)病變的基本X線表現(xiàn) 1．關(guān)節(jié)腫脹 關(guān)節(jié)腫脹(swelling of joint)常由于關(guān)節(jié)積液或關(guān)節(jié)囊及其周圍軟組織充血、水腫、出血和炎癥所致。X線表現(xiàn)都是關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹、密度增高，難于區(qū)別病變的結(jié)構(gòu)，大量關(guān)節(jié)積液可見關(guān)節(jié)間隙增寬

42、。常見于炎癥、外傷和出血性疾病。 2．關(guān)節(jié)破壞 關(guān)節(jié)破壞(destructiono㈠oint)是關(guān)節(jié)軟骨及其下方的骨性關(guān)節(jié)面骨質(zhì)為病理組織所侵犯、代替所致。其X線表現(xiàn)是當(dāng)破壞只累及關(guān)節(jié)軟骨時(shí)，僅見關(guān)節(jié)間隙變窄，在累及關(guān)節(jié)面骨質(zhì)時(shí)，則出現(xiàn)相應(yīng)區(qū)的骨破壞和缺損。關(guān)節(jié)間隙變窄和骨破壞可有程度不同。嚴(yán)重時(shí)可引起關(guān)節(jié)半脫位和變形。,3．關(guān)節(jié)退行性變 關(guān)節(jié)退行性變(degenerationooint)早期改變始于軟骨，為緩慢的軟骨變性、

43、壞死和溶解骨板被吸收，廣泛軟骨破壞關(guān)節(jié)間隙變窄。 4、關(guān)節(jié)強(qiáng)直：可分為骨性強(qiáng)直和纖維性強(qiáng)直 5．關(guān)節(jié)脫位 關(guān)節(jié)脫位(dislocationo㈠oint)是組成關(guān)節(jié)骨骼的脫離、錯(cuò)位。有完全脫位和半脫位兩種,（三）、關(guān)節(jié)外傷 關(guān)節(jié)外傷常見的有關(guān)節(jié)脫位與關(guān)節(jié)軟骨損傷。 (1)、關(guān)節(jié)脫位 在四肢以肩和肘關(guān)節(jié)常見，而膝關(guān)節(jié)少見，外傷只引起其韌帶撕裂。 [臨床與病理] 患者外傷后關(guān)節(jié)局部

44、腫痛，活動(dòng)功能障礙。關(guān)節(jié)脫位常伴有關(guān)節(jié)囊的撕裂，有的還有骨折。,常見的關(guān)節(jié)脫位： 肩關(guān)節(jié)脫位：肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍最大，肩胛盂淺，關(guān)節(jié)囊與韌帶松弛而薄弱，易因外傷而脫位。分為肱骨頭前脫位和后脫位兩種，以前脫位為常見。肱骨頭前脫位時(shí)，常同時(shí)向下移位，位于肩胛盂的下方，稱為盂下脫位。也可向上移位，位于喙突下方或鎖骨下方，分別稱之為喙突下或鎖骨下脫位。肩關(guān)節(jié)脫位常并發(fā)肱骨大結(jié)節(jié)或肱骨頸骨折。肱骨頭后脫位少見，只有側(cè)位才能發(fā)現(xiàn)肱骨頭在肩胛盂

45、的后方，正位易漏診。,肘關(guān)節(jié)脫位：較常見，多因肘關(guān)節(jié)過伸引起，常為后脫位。尺骨與橈骨端同時(shí)向肱骨后方脫位，尺骨鷹嘴半月切跡脫離肱骨滑車。少數(shù)可為側(cè)方脫位，尺、橈骨向外側(cè)移位。肘關(guān)節(jié)脫位常并發(fā)骨折，關(guān)節(jié)囊及韌帶損傷嚴(yán)重，還可并發(fā)血管及神經(jīng)損傷。,(2)關(guān)節(jié)軟骨損傷 關(guān)節(jié)骨端的骨折常引起關(guān)節(jié)軟骨的損傷或斷裂。X線平片和CT不能直接顯示關(guān)節(jié)軟骨的骨折，但如發(fā)現(xiàn)骨折線波及骨性關(guān)節(jié)面甚至骨性關(guān)節(jié)面因此而錯(cuò)位時(shí)，應(yīng)考慮合并有關(guān)節(jié)軟

46、骨骨折。MRI可以直接顯示斷裂的關(guān)節(jié)軟骨，表現(xiàn)為低信號的關(guān)節(jié)軟骨有較高信號區(qū)，甚至關(guān)節(jié)軟骨和骨性關(guān)節(jié)面呈現(xiàn)階梯狀，受損的軟骨下的骨髓腔內(nèi)可見局部的水腫和出血。如有軟骨撕脫，須通過CT關(guān)節(jié)造影或MRI方可發(fā)現(xiàn)。,（四）、關(guān)節(jié)感染 1、化膿性關(guān)節(jié)炎 化膿性關(guān)節(jié)炎(pyogenicarthritis)是較為嚴(yán)重的急性關(guān)節(jié)病，常由金黃色葡萄球菌經(jīng)血液到滑膜而發(fā)病，也可因骨髓炎繼發(fā)侵犯關(guān)節(jié)而致。多見于承受體重的關(guān)節(jié)，如

47、髖和膝關(guān)節(jié)，常單發(fā)。 [臨床與病理] 患者常急性發(fā)病，局部關(guān)節(jié)有紅腫熱痛及功能障礙，并可有全身癥狀如寒戰(zhàn)、發(fā)熱及血白細(xì)胞增多等。病理見關(guān)節(jié)滑膜明顯充血及水腫，關(guān)節(jié)腔內(nèi)有多量滲出液，內(nèi)含較多的纖維素及中性粒細(xì)胞。,[影像學(xué)表現(xiàn)] （1）．X線平片 急性期X線表現(xiàn)為關(guān)節(jié)囊腫脹和關(guān)節(jié)間隙增寬。此時(shí)化膿病變極易破壞關(guān)節(jié)囊、韌帶而引起關(guān)節(jié)的半脫位或脫位，以嬰兒和兒童的髖關(guān)節(jié)最常見。在關(guān)節(jié)內(nèi)膿液中蛋白質(zhì)溶解酶的作用下，

48、關(guān)節(jié)軟骨被破壞，即引起關(guān)節(jié)間隙的狹窄。由于病變進(jìn)展迅速，由于肉芽組織增生并侵及骨端，使關(guān)節(jié)軟骨下骨質(zhì)發(fā)生破壞，以承受體重的部分出現(xiàn)早和明顯。與關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)病緩慢、骨質(zhì)破壞居關(guān)節(jié)面邊緣不同。嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生干骺端的骨髓炎。 愈合期，骨質(zhì)破壞停止進(jìn)行，而出現(xiàn)修復(fù)。病變區(qū)骨質(zhì)增生硬化。骨質(zhì)疏松消失。如軟骨與骨質(zhì)破壞不甚明顯，則關(guān)節(jié)間隙可部分保留，并有一部分功能，嚴(yán)重時(shí)則形成骨性強(qiáng)直。,（2）．CT 可以顯示化膿性關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)腫脹

49、，積液以及關(guān)節(jié)骨端的破壞，CT可以判斷病變的范圍。還可以進(jìn)行CT導(dǎo)引下的經(jīng)皮穿刺活檢。,2、關(guān)節(jié)結(jié)核 關(guān)節(jié)結(jié)核(tuberculosiso㈠oint)為繼發(fā)于肺結(jié)核或其他部位結(jié)核的并發(fā)癥。可繼發(fā)于骺、干骺端結(jié)核，為骨型關(guān)節(jié)結(jié)核，也可是細(xì)菌經(jīng)血行先累及滑膜，為滑膜型結(jié)核。在后期關(guān)節(jié)組織和骨質(zhì)均有明顯改變時(shí)，則無法分型。,臨床與病理 多見于兒童和青年，常單發(fā)，好侵犯髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)。起病比較緩慢，局部疼痛和腫脹，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。時(shí)間長

50、者可伴有相鄰肌肉萎縮。關(guān)節(jié)結(jié)核在大體上滑膜充血明顯，表面粗糙，常有纖維素性炎癥滲出物或干酪樣壞死物所被覆。鏡下可分為兩大類，即滲出型和增殖型。前者見滑膜為大量巨噬細(xì)胞所浸潤，后者見滑膜內(nèi)有較多典型的結(jié)核結(jié)節(jié)形成。,[影像學(xué)表現(xiàn)] X線平片 (1)骨型關(guān)節(jié)結(jié)核：X線表現(xiàn)較為明顯，即在骺、干骺端結(jié)核征象的基礎(chǔ)上，又有關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹、關(guān)節(jié)間隙不對稱性狹窄或關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞等。診斷不難。,(2)滑膜型關(guān)節(jié)結(jié)核：較常見，大多累及一

51、個(gè)較大關(guān)節(jié)。以髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)常見，其次為肘、腕和踝關(guān)節(jié)。早期X線表現(xiàn)為關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，密度增高，關(guān)節(jié)間隙正?；蛟鰧捄凸琴|(zhì)疏松。病變發(fā)展，滑膜肉芽組織逐漸侵犯軟骨和關(guān)節(jié)面，首先累及非承重面，蟲蝕狀骨質(zhì)破壞，常上下骨面對稱受累。關(guān)節(jié)軟骨破壞出現(xiàn)較晚?？砂l(fā)生半脫位。鄰近骨骼骨質(zhì)疏松明顯，肌肉也萎縮變細(xì)。關(guān)節(jié)周圍軟組織常因干酪液化而形成冷性膿腫。晚期，病變愈合，則骨質(zhì)破壞停止發(fā)展，關(guān)節(jié)面骨質(zhì)邊緣變得銳利。骨質(zhì)疏松也逐漸消失。嚴(yán)重病例

52、，愈合后產(chǎn)生關(guān)節(jié)強(qiáng)直，多為纖維性強(qiáng)直，關(guān)節(jié)間隙變窄，但無骨小梁通過關(guān)節(jié)間隙。,CT 表現(xiàn) 可見腫脹增厚的關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)周圍軟組織以及關(guān)節(jié)囊內(nèi)積液，骨性關(guān)節(jié)面毛糙、蟲蝕樣骨質(zhì)缺損。關(guān)節(jié)周圍的冷性膿腫表現(xiàn)為略低密度影，注射對比劑后其邊緣可出現(xiàn)強(qiáng)化。,關(guān)節(jié)結(jié)核與化膿性關(guān)節(jié)炎的鑒別 關(guān)節(jié) 結(jié)核 化膿性關(guān)節(jié)炎病程 慢，以月、年計(jì) 急、以日計(jì)軟組織 腫脹

53、、肌肉萎縮 紅、腫 無肌肉萎縮骨質(zhì)破壞 慢、關(guān)節(jié)間隙可長 早、關(guān)節(jié)間隙變窄或 期保持 消失骨質(zhì)破壞部位 非持重面 持重面 關(guān)節(jié) 強(qiáng)直 少見以纖維強(qiáng)直多見 常見、多為骨性強(qiáng)直竇道形成 易形成且不易愈合 少見癥狀與檢驗(yàn) 輕、常有低熱等結(jié) 明顯、常有高熱、